Terapia secțiune 5. Caracteristica principală grupe de medicamente utilizate pentru a trata CHF

5.3.3.5. Majorarea srodstvakaltsiya la TSC
Această clasă de medicamente, spre deosebire de vsehpredyduschih nu afectează transportul de calciu, dar crește numai ei<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого de droguri în practica clinică atât de departe.
   5.3.4. Efectiv puternic inotrop CHF stimulare serdtsapri?
Trebuie să spun că crearea de inotrop non-glicozid stimulyatorovpozvolilo rezolva prima problemă - performanță (sposobnostiuvelichivat contractilității miocardice) totul nou inotrop namnogoprevoskhodyat glicozide cardiace. A doua problemă nu a putut fi rezolvată prin bezopasnostilecheniya CHF. Practic, toate neglikozidnye inotropnyesredstva au proprietăți negative, principala capacitatea de apel kotoryhmozhno de a crește ritmul cardiac și cauza narusheniyaritma inima. Extrem de popular în practica clinică bylistimulyatory receptorilor beta și inhibitori PDE. Ce este de droguri nedostatkietih? De ce ei nu au îndeplinit așteptările noastre?
În insuficiența cardiacă severă, așa cum sa discutat mai sus, există izmenenieKMTs în funcție de tipul <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
În insuficiența cardiacă severă situația este inversată - într-un giperaktivatsiiSAS ascuțite predomină inotropnyhstimulyatorov chronotropism pozitiv. Creșterea ritmului cardiac este inadecvat în raport cu neznachitelnomupovysheniyu ST. Ca rezultat - riscul de a dezvolta hipoxie stres (oxidativ) și dezvoltarea vieții opasnyhdlya aritmii cardiace. clinicienii calificati cu pacientii critice Delos cu ICC, se combină în astfel de cazuri cu BAB inotropnyestimulyatory, niveluri toxice efect kateholaminovna miocard (vezi. Mai mult secțiunea 5.4). Rețineți că infuzia de dopamină sochetanieBAB sau milrinona este mai justificată decât combinarea lor cu dobutamină. In acest ultim caz, mecanismul niveliruetsyaosnovnoy de acțiune a agentului inotrop, beta-receptori (vezi. Tabelul. 7, p. 114).
Principala speranță a suporterilor neglikozidnye stimulare a inotrop la începutul anilor '90 a fost un milrinonă inhibitor al fosfodiesterazei. Boleechem în 30 de studii clinice și experimentale au eficiență podtverzhdenaego. Și pentru a stabili final provodiloskrupnoe adevăr controlat de studiu privind efectul asupra milrinona vyzhivaemostbolnyh cu CHF. Acest protocol a fost numit PROMISE, care znachitnadezhda. Dar toate sa încheiat în dezamăgire amară: (? Și poate blagodaryaetomu) milrinona, creșterea semnificativă a nesmotryana contractilității, a crescut riscul de deces la pacienții cu insuficiență cardiacă cu primenenii.V prelungită în continuare numeroase issledovaniys controlate mecanism diferit de stimulente inotrop acțiune podtverdiloetu tradiție tristă. neglikozidnye Impactul negativ inotropnyhstimulyatorov prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca a fost dovedit peste 15 chemv multicentric, dublu-orb, randomizat, placebo-kontroliruemyhissledovaniyah. Mai mult, rezultatele negative ale tuturor claselor prodemonstrirovaliinotropnye medicamente (beta-stimulatoare, alfa-stimulatorii, inhibitori ai PDE, medicamente care afectează canalele de electrolit sensitizatorykaltsiya și colab.). Revenind la alegorie noastră, prea silnyyknut îl împinge pe cal obosit de moarte. În cazul în care capacitatea de inotropele usilivatsokratimost pozitive agrava prognozbolnyh cu CHF. Mai puternic efectul inotrop al acestor medicamente, cu atât mai mult crește mortalitatea pacienților cu tratament pe termen lung HSNpri. Sa ajuns la concluzia că utilizarea polozhitelnyhinotropnyh de medicamente puternice în tratamentul insuficienței cardiace este posibilă numai sub formă de korotkihkursov, atunci când aceste medicamente cresc puternic CB permit dobivatsyauvelicheniya diurezei și eliminarea pacientul din starea dekompensatsii.Odnako severă astăzi, chiar și această posibilitate expusă în mod serios creșterea raportului somneniyu.Ob pervertire a frecvenței cardiace și ST în CHF ca teoreticheskoypredposylke, am spus mai sus. Dar astăzi există, de asemenea, un prakticheskoepodtverzhdenie pericol chiar utilizarea pe termen scurt de stimulente neglikozidnyhinotropnyh în CHF.
CHF - În 2000, un studiu multicentric, placebo-kontroliruemoeissledovanie cu milrinona, numit Optime a fost finalizat. pacienții Vnem prins în statsionars agravarea decompensare, la întâmplare <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из spital, morbiditate și mortalitate a acestora în termen de 2 luni. Rezultatele Okazalisneozhidannymi: sa dovedit că chiar de două zile de perfuzie milrinonadostatochno la pacienții din grupul milrinonă lechivsheysya, numărul imelibolshee de complicații (12,6% față de 2,1%),aritmii cardiace, infarct miocardic recurent (1,5% față de 0,4%, nu semnificativ) .Dupa 2 luni CHF rata de exacerbare și mortalitatea au fost mai mari decât controlul. Cu alte cuvinte, acesta poate fi periculos stimulare cardiacă decompensată chiar kratkovremennayainotropnaya.
Fig. 39 Mecanismul de bază care definește inotropele negativnoevliyanie pozitive bolnyhs prognosticul de CHF. Abscisa - contractilității miocardice, pe axa ordonatelor utilizate în această energie. După cum se vede, creșterea de către sokratimostimiokarda și consolidarea funcției de pompare a inimii, atunci când droguri ispolzovaniilyubogo inotrop necesită mai multe ispolzovaniyaenergii. Există mai puțin (glicozide, sensitizatory de calciu) și mai mult"mari consumatoare de energie" medicamente (inhibitori ai PDE receptorilor stimulyatorybeta). Dar, în toate cazurile lungi de droguri ispolzovanieinotropnyh necesita mai mult consumul de energie, și, prin urmare, livrarea de sânge și oxigen.
In CHF, masa și cererii de energie miocardică și astfel a crescut, si de livrare de oxigen, in special in leziunile arterelor coronare este redusă. În aceste cazuri, utilizarea de inotropnyhpreparatov pozitive poate spori hipoxie miocardică, au proaritmicheskoedeystvie si exacerba insuficienta coronariana. Un astfel de risc effektychrevaty crescut de deces (în special bruscă) și influența inotropele obyasnyayutnegativnoe puternice bolnyhs prognosticul de CHF.
Aceste fapte sunt prezentate în formă de rezumat în jurnalul de tratament CHF.

   5.3.5. Inima mecanism de acțiune glikozidy-
Pentru mai mult de 200 de ani de istorie de utilizare în practica clinică serdechnyhglikozidov a avut loc și evoluția vzglyadovna mecanismul lor de acțiune.
1. La sfârșitul secolului al XVIII-lea, după W.Whithering descriere effektdigitalisa contactat diuretic.
2. În secolul al XIX-lea a fost numit digitalice "amortizor inima"și vomitiv.
3. La începutul secolului XX a fost descrisă ": Bun efect naperstyankipri frecvente și ritm neregulat și slab, cu ocazionale si regulate"cuvinte .Inymi, în XIX - începutul secolului XX, importantă acțiune pridavalosotritsatelnomu cronotropică de digitalice.
4. Numai în primele 20-IES a secolului a fost prima obnaruzhenasposobnost Foxglove spori contractilitatea fibrelor cardiace.
5. Numai în serie clasic de studii gruppyE.Sonnenblick descrise complet digitalice ca înseamnă polozhitelnoeinotropnoe anii '60. Cu toate acestea, în același timp, a fost confirmat și efectul digitalis otritsatelnyyhronotropny și a descris capacitatea sa vliyatna nervului vag (acțiunea neuromodulatory prototip).
6. în 70 de ani, o serie de studii, inclusiv departamentul serdechnoynedostatochnosti Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Myasnikov, a dovedit efecte dissotsiatsiyuino- și cronotrop de glicozide.
7. La începutul anilor 90 a fost dovedit capacitatea digitalisablokirovat formarea de stimul simpatic periferic, care a confirmat proprietățile neuromodulatory ale glicozidelor cardiace.
Putem spune că glicozide cardiace unice sostoitimenno disponibile au trei mecanisme diferite de acțiune, situații clinice diferite kotoryi poate juca un mai mare sau menshuyurol prin determinarea efectului cumulativ al tratamentului.

   Această situație proillyustrirovanana Fig. 42. După cum se poate observa, soldul înclinat spre partea stângă. La greutățile perevesivsheychashe efect cronotrop negativ în glicozide situatsiiopredelyayuschy eficiența. Semnificativă (până la 30%) snizhenieChSS la pacientii cu fibrilatie atriala este asociata cu o atrioventrikulyarnogoprovedeniya încetinire și scăderea numărului de impulsuri atingând zheludochkovserdtsa. Ca rezultat, sokratimostisoprovozhdaetsya o creștere semnificativă (datorită reducerii frecvenței cardiace) umensheniempotrebleniya oxigen miocardic. Această situație este protivopolozhnatoy direct cu cea observată inotropnyhpreparatov neglikozidnye puternic. Prin urmare, Digoxin poate fi considerată indispensabilă sredstvomdlya tratarea cu succes a insuficienței cardiace cronice, care apar pe fondul aritmii.Prichem atriale, cu atât mai mare frecvența ritmului inițial, glicozide de acțiune în special vyrazhenopolozhitelnoe.

   Această situație predstavlenana Fig. 43. Pe partea dreaptă a scala deystviedigoksina inotrop pozitiv, a cărui expresie nu este diferită de predyduschegoprimera (Fig. 42). Cu toate acestea, spre deosebire de fibrilatie atriala otritsatelnoehronotropnoe efect al digoxinei în acest caz este foarte slabă. UmenshenieChSS poate fi asociată cu activarea sistemului parasimpatic sub vliyaniemdigitalisa. Ca rezultat predomină acțiunea inotrop de digoxină, solzi aplecate în direcția corectă și este aproape de situația în care cererea mynablyudaem neglikozidnye puternic inotrop utilitatea stimulyatorov.Poetomu de glicozide cardiace în lecheniiHSN care apar pe sinusovogoritma fundal, pare îndoielnic.
Este de remarcat că cronotrop negativ effektuv explicând acțiunea digoxina este dată nu mai puțin importantă decât inotrop pozitiv.
Cu toate acestea, în afară de efectul pe termen scurt a avut digoxină izuchitvozdeystvie asupra supraviețuirii. Acest lucru a fost deosebit de importantă situație în care agentul inotrop pozitiv cu un alt mehanizmomdeystviya demonstrat impactul negativ asupra priHSN prognostic. La sfarsitul anilor '80 meta 9 kontroliruemyhissledovany placebo mici privind aplicarea digoxin la pacienții cu CAD, CHF sinusovymritmom și a arătat o tendință de agravare a prognosticului la pacienții tratați cu digitalice. Acest lucru a condus la faptul că, în glicozide godovserdechnye începutul anilor 90 (împreună cu alte inotropnymisredstvami pozitiv) au fost supuse unor critici severe.
5.3.7. Reabilitarea glicozide cardiace în anii '90
Deja în anii '90, o serie de studii privind glicozide primeneniyuserdechnyh la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și ritm sinusal.
În primul rând, în două studii, cunoscut iRADIANCE S-au dovedit, a investigat efectul anulării (dublu orb), glicozide cardiace asupra manifestărilor clinice și caracteristici techeniyaHSN. Când este inclus în studiu (toți pacienții din acest momentuuspeshno luați digoxină timp de cel puțin 6 luni) de stat otsenivaliklinicheskoe, PV și toleranța de sarcină. După etogopolovina pacienți au continuat luați digoxină și alte placebo polovina-. Acei pacienți care, după includerea în issledovanieostavalis la recepția de digoxină, au fost de aproape 6 ori mai puțin decompensare riskobostreniya. Toleranța la sarcinile schimbate în grupul digoksinane și în grupul placebo au scăzut semnificativ: la 28c la CHF moderată (III FC) și 112 cu ICC severă (III-IVFK). fracția de ejecție a ventriculului stâng a rămas nemodificată în grupul digoxină și a fost redus semnificativ la naznacheniiplatsebo. Cu toate acestea, diferențele în gradul de padeniyasokratimosti miocardic în subgrupe de pacienți cu moderată (I-IIFK) și grele (III-IV FC) a fost CHF.
Astfel, sa concluzionat:

• Mari glicozide effektivnostserdechnyh clinice conservate la pacienții cu ICC, chiar și atunci când sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov un impact pozitiv asupra portabilitatea sarcinii este mai pronunțată CHF chemtyazhelee.
• deystviedigoksina inotrop pozitiv (efect asupra PV) este independent de gravitatea CHF și efectele parallelnoklinicheskim ale digitalei.

    vliyaniyadigoksina Ulterior pentru evaluarea asupra supraviețuirii pacienților cu insuficiență cardiacă și ritm sinusal byloprovedeno multicentric, dublu-orb, placebo-kontroliruemoeissledovanie DIG, care a evaluat rezultatele pe termen lung (de până la 5 ani), tratamentul cu digoxin 7788 sau placebo pacienți.
Cel mai important rezultat a fost studiul DIG a concluzionat că Digoxina nu a afectat prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă în ritm sinusal.
Nici mortalitatea totală (1%) sau cardiovasculare (+ 3%), nismertnost de la CHF (-10%), progresia bolii nu a fost semnificativ menyalis.Hotya trebuie remarcat faptul că, după 12 luni de urmărire tratamentul riscului smertipri cu digoxină a scăzut semnificativ cu 13% (p = 0,032).
Astfel, digoxina a redus semnificativ incidența și chislogospitalizatsy asociată cu agravarea insuficienței cardiace, cu 28%.
Predictori de o acțiune bună de digoxină au fost:
- FW < 25%
- index cardiotoracic de peste 55%
- etiologie nonischemica de insuficiență cardiacă
   Astfel, prin 1997, glicozide cardiace au fost tratament reabilitirovanykak pentru insuficienta cardiaca, care apar în ritm sinusal. Cu toate că această categorie de pacienți, și digoxina nu a imbunatati supravietuirea, dar are ca rezultat o ameliorare clinică, creșterea sarcinilor tolerantnostk și a redus riscul de decompensare acuta. Cu alte cuvinte,glicozide cardiace - un grup de medicamente care reduc incidența mortalității nu se schimbă pacienții decompensată. aritmie Primertsatelnoy - este o prima linie, iar la sinusovomritme - unul dintre principalele mijloace de terapie CHF.
   Doza 5.3.8.Optimalnye de glicozide cardiace
La un moment în glicozide cardiace au fost singurul decompensării sredstvomlecheniya, tactica de aplicare a acestora a fost de doze dostizheniivysokih și concentrațiile de medicament în sânge. Medicii rekomendovalosdigitalizirovat pacienți, încercând să obțină glicozide maxim inotropnogodeystviya. Aceasta, desigur, a crescut riskrazvitiya reacții adverse, dintre care cele mai grave au fost viata opasnyedlya ventriculare aritmie cardiacă, pacienții vnezapnoysmertyu de tensionată. Așa cum a devenit <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно viguros, dacă nu o încercare de a realiza dozydigitalisa terapeutică completă. ... Dacă vrem să obțineți un efect în 90% dintre pacienții cu risc de a dezvolta o jumătate prihoditsyaidti dintre ei intoxicației>.
In anii '90, când, împreună cu digoxină în complexul utilizat terapiiHSN alte medicamente pentru îmbunătățirea performanței, în special inhibitori ai ECA, beta - blocante și diuretice, necesitatea de a atinge maksimalnogoinotropnogo glicozide acțiune s-au retras. În glavuugla pune siguranța și reduce riscul de glicozidic intoksikatsii.Mozhno spun saturarea pacientului inimii glikozidamiili digitalizării (în special rapid și moderat rapid) ostalisv trecut. Problema tratamentului cu digitalice azi - ispolzovanienevysokih doze. Ar trebui să ne amintim doar că, în orice concentrație maximă izbrannoydoze Digoxin de medicament în sânge dostigaetsyak 8 - 10-a zi de tratament continuu. Fig. 44 arată skhemapostepennogo creșterea concentrațiilor de digoxină sanguine la doze naznacheniidvuh - 0,25 mg / zi (prezentat în gri) și 0,5 mg / zi (prezentat în negru) linii .Sploshnymi prezintă asignarea dozelor zilnice, întreruptă - excreția acesteia. După cum se vede, în ambele cazuri situatsiyaodinakovaya - 8 - 10-a zi de tratament starea de echilibru se produce atunci când doza de medicament administrată este acel organism care vyvoditsyaiz. Înainte de a ajunge la o stare de echilibru (1st nedelyuterapii) doza prescrisă digoxină considerată saturare. K tratament 8-10 mudnyu digoxina doza zilnică devine de sprijin.Cu toate acestea, concentrația maximă atinsă atunci când asignați digoxina 1 comprimat, în mod natural, un 2 ori mai mică decât cu ispolzovanii2 tablete. După cum se poate observa, cu o singură întâlnire vsutki concentrare digoxin fluctuație este de 33% din valoarea maximă (excreție zilnică chtosootvetstvuet a medicamentului). Aceste oscilații mogutbyt înjumătățit în timpul divizat dvukratnyypriem doză zilnică.
Rezultatele studiului au confirmat DIG doza vzaimosvyazmezhdu directă și concentrația digoxin în sânge și riscul smertibolnyh (Fig. 45). După cum se poate observa, linia medie pokazannyypunktirnoy rata de mortalitate a fost de 35,6%. Digoksinamenee la concentrații de 1,0 ng / ml (la doze de până la 0,25 mg / zi) mortalitate bylanizhe medie. În intervalul de 1.0-1.5 ng / ml bylaprevyshena valoarea medie, și creșterea în continuare concentrațiile soprovozhdalsyaneuklonnym digoxină mortalitate crescută, atingând în exces kontsentratsii2,0 ng / ml, care a fost istoric considerat optimalnoydekompensatsii indicativ, 63,8%. Pe baza datelor, mozhnoschitat relativ sigur digoxina doza de 0,25 mg / zi (1 comprimat).
În ciuda faptului că 87,8% dintre pacienții din studiul poluchaline DIG mai mare de 0,25 mg / zi digoxină, digitalice în grupul de tratament decât crește dublu aritmiile supraventriculare zaregistrirovanbolee, 2.5 razachasche dezvoltat bloc atrioventricular II - III măsură 39% creșterea numărului aritmii cardiace ventriculare. Chislogospitalizatsy în legătură cu dezvoltarea cuvintelor intoxicației glicozide are 11,7% mai mare în grupul de tratament, digoxin, în ciuda dozelor nevysokieego.
Pentru prima dată, grupul nostru a publicat date similare, încă din 1985. digoxin Pacienții lechivshimsya, sub medicament optim terapevticheskihkontsentratsiyah în plasmă (media 1,41 ng / ml) klinicheskine au prezentat semne de intoxicație și aritmii și provodimostina ECG convențional a fost efectuat monitorizarea ECG. Prietom 41% dintre pacienții cu ICC FC III și 57,3% dintre pacienții cu ICC III-IVFK identificate pune în pericol viața tulburări ventriculare ritmaserdtsa și conductivitate. Cel mai tipic a fost prezența zi tahicardie probezhekzheludochkovoy (la momentul creșterii sistemului simpaticheskoynervnoy activitate) sau bloc atrioventricular (până la finalizarea) pe timp de noapte și dimineața devreme ore (la momentul sistemului nervos maxim aktivnostiparasimpaticheskoy).
Astfel, risc de glicozid intoxicație supraviețuire iuhudshenie la pacienții cu insuficiență cardiacă poate apărea în doze mici (ispolzovaniidazhe și concentrațiile), glicozide cardiace. Etifakty necesita primeneniyanevysokih extrem de atent (0,25 mg / zi) doze de digoxină la pacienții cu ICC și sinusovymritmom, în special în boala cardiacă ischemică.  5.3.9. glicozide Farmakoekonomikaserdechnyh
glicozide cardiace, s-au dovedit în a doua jumătate a dreptului 90 godovsvoe de a rămâne un mijloc important de tratament serdechnoynedostatochnosti atrag atenția pentru un alt motiv important-Digoxin a fost mult timp disponibil în limba rusă, și este ieftin. Cost odnoyupakovki digoxin, conținând 30 de comprimate de 0,25mg, nu depășește 25 de ruble. Desigur, în conformitate cu principiul ekonomicheskoytselesoobraznosti enunțate în Sec. 5.1.6, trebuie să ne otsenivatne doar costul medicamentului, dar echilibrul dintre preț și effektom.Ved chiar otravă Kopek nejustificată economic, deoarece uciderea.
Pentru digoxina se știe că nu afectează supraviețuirea pacienților, dar reduce incidența (numărul de internări). Prin rezultatamissledovaniya DIG care a durat o medie de 37 de luni, sa constatat ca frecventa de spitalizare in grupul de tratament (doza medie mg digoksina0,25) a fost de 26,8% în grupul placebo - 34,7%. Astfel, digoxin 1000 pacienți cu vârsta peste 37 de luni predotvraschalo79 spitalizări. Pe baza prețurilor de spital lecheniyav Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Myasnikov, economii de la predotvraschennyhgospitalizatsy sa ridicat la 1,738,000 ruble. În acest caz, tratamentul 1000patsientov digoxinei timp de 37 de luni a cheltuit 925.000 de ruble. Tratamentul Vitoge a fost rentabilă și a permis <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Astfel, tratamentul cu digoxină permite punct de vedere clinic, nu numai în mod eficient pentru a reduce numărul de spitalizări repetate, dar iekonomicheski justificate.
5.3.10.Neyromodulyatornoe acțiune digitalei
   În plus, după cum sa menționat mai sus, de o mare importanță este acordată în ultimii ani, nu numai (de exemplu, neuromodulatory) efecte externe și cronotrop, și altele de glicozide cardiace.
Pentru prima dată am vorbit despre asta la începutul anilor '90, când grupul rezultatyraboty A. Fergusson Experimentul a arătat sposobnostdigitalisa reduce impulsurile simpatice pryamymsposobom măsurate în finaluri simpatic periferice. Apoi M.G klinicheskieissledovaniyaheorghiadepokazali că aplicarea Digoxin poate avea loc neurohormonilor izmeneniyakontsentratsii nu sunt paralele deystviyudigoksina inotrop. Acesta a fost motivul pentru publicarea de articole polemice:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Cu toate că, în corectitudine, observăm că efectul nervilor digoxinei nabluzhdayuschy și multe efecte extracardiace au fost horoshoizvestny. În special, numeroase studii din grupul nostru (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) au fost demonstrate snizheniekontsentratsy catecolamine, renină, A II, aldosteron și reglare normalizatsiyabaroreflektornoy în timpul tratamentului de succes al CHF. Slozhnostotsenki Efectele neurohormonali ale digoxinei este chtoneobhodimo neuromodulatoare acțiune directă, separat de NE oposredovannogouvelicheniem și îmbunătățirea generală a sănătății pacientului.
La mijlocul anilor '90 a fost propus conceptul de dissotsiatsiineyrogumoralnyh și efecte cardiace glikozidov.Smysl inima ca in doze mici (0,25 mg / zi) și concentrațiile (1,2 ng / ml) la pacienții cu digoxină cu ICC și ritm sinusal în osnovnomproyavlyaet efect neuromodulatoare, în timp ce depășesc aceste pokazateleynachinaet asigură în mod avantajos inotrop pozitiv effekt.Bolshinstvo proprietăți negative, digoxin tesnosvyazano cu ez (în particular, proaritmicheskoedeystvie pericol risc de moarte subită a crescut) concentrație ridicată și inotropnymdeystviem exprimate. Efectele pozitive clinice ale digoxină în dependente efectele neurohumorale bolsheystepeni și pot nablyudatuzhe atunci când se utilizează doze mici.
Cu toate acestea, pentru a confirma acest concept necesar provedeniespetsialnyh, studii atent proiectate în kotoryhmozhno ar exclude efectul indirect al Digoxinului protocolul neyrogormony.Takoy a fost efectuat de grupul nostru (O.Yu.Narusov). secvențial Digoksinnaznachali în doze de 0,25 mg și apoi 0,5 mg (pe 6ned) pacienți cu ICC ușoară (I-IIFK) și ritmul sinusal. Issledovaniebylo controlate cu placebo și crossover care a permis inexactități izbezhatmaleyshih.
Rezultatele prezentate în Fig. 46, în conceptul tselompodtverdili de disociere neyromodulyatornogodeystviya inotrop și digitalice. După cum se poate observa, la o doză zilnică de digoxina v0,25 mg / zi ameliorarea clinică (dinamica FC si sarcina tolerantnostik) se realizează în principal datorită neyromodulyatornogodeystviya scăderea activității și SAS (concentrația de HA). Parallelnoetomu a avut loc și o creștere semnificativă a ritmaserdtsa variabilitate. Odată cu creșterea dozelor de digoxină și 0,5 mg / zi (și dlitelnostilecheniya) contribuie în continuare la îmbunătățirea CHF FC deja face uvelicheniesokratimosti și PV. Și acesta din urmă, astfel cum reiese din explicația de mai sus, aceasta crește riscul de intoxicație glicozid și moarte.
5.3.11. glicozida intoxicației
Deși aderarea la recomandările actuale pentru primeneniyudigoksina folosind doze mici reduce semnificativ riskglikozidnoy intoxicația complet ocolesc problema nevozmozhno.Kak tipic glicozide intoxicație se observă atunci când vysokihkontsentratsiyah medicamentului în plasmă - mai mare de 2,0 ng / ml, deși observat efectul toxic al inogdasimptomy digitalei în timpul primeneniinevysokih și la doze concentrații substanțial mai mici (do1,0 ng / ml). Trebuie amintit că unele importante factoripoate contribui la dezvoltarea simptomelor glicozida intoxicației.Principalele dintre acestea, în ordinea importanței:
- hipokaliemie,
- insuficiență renală,
- în vârstă de vârstă a pacientului,
- infarct miocardic extinse,
- inflamație a mușchiului inimii,
- utilizarea concomitentă a chinidinei, verapamil sau amiodarona (Cordarone).
  Tabloul clinic al intoxicației glicozidic bytraznoobraznoy poate cu toate acestea sunt majore,:
   - simptomy- cardiovasculare
Cele mai comune pot fi considerate ca aspectul (sau lărgirea) a tulburărilor de conducere cu gradul de dezvoltare blokadraznoy atrioventricular, dezvoltarea bradicardie și apariția idioventrikulyarnyhritmov întârziate. În plus, în majoritatea cazurilor, a înregistrat activitatea povyshennayaektopicheskaya, însoțită de dezvoltarea raznoobraznyhnarusheny de ritm cardiac, dintre care cele mai periculoase yavlyayutsyazheludochkovaya tahicardie și fibrilație ventriculară. Practic intoxicației priglikozidnoy se poate aștepta în orice caz izvestnyhnarusheny cardiac combinat cu blocade în tot sistemul otdelahprovodyaschey al inimii;
- simptome gastro-intestinale, reprezentând soboyotsutstvie poftei de mâncare, greață și vărsături dezvolta;
- simptome neurologice sub forma de retard, apatie, rar se dezvolta stare psihotică până la delir;
- simptome de ochi, reprezentând o dublare, poyavlenieobodka în jurul obiectelor luminate, colorarea izobrazheniyv nuante galben-verzui.
Ca regulă generală, cu excepția aritmiilor și conducție, precum greață, alte simptome ale glikozidamiproyavlyayutsya toxicitate cardiacă atunci când se utilizează doze foarte mari (în principal încercări prisuitsidalnyh).
Tratamentul glicozida intoxicație Ar trebui să fie energic, rapid, și se bazează pe următoarele principii:
1. eliminarea imediată a glicozidelor cardiace.
2. Controlul și normalizatsiyaurovnya de potasiu (Când a avut hipopotasemie). De obicei administrat vnutrivennokapelno 2-4 g de potasiu, fie ca clorură de potasiu (2% sau 4) sau panangina. Compoziția unei fiole (10 ml) panangina vhodit0,452 asparaginata g de potasiu și 0,4 g asparaginate magneziu, poetomupreparat trebuie administrat într-o cantitate de cel puțin 60-100 ml. Vvedeniepanangina preferabil în toate cazurile și pentru că sărurile de magneziu compoziția ei soderzhaschimsyav, posedă proprietăți antiaritmice.
3. Tratamentul cu digitalice de aritmii cardiace.Cel mai eficient și rapid este utilizarea perfuziei lidocainei (100 ml bolus, urmată de perfuzie cu o viteză de 1-2 mg / m) pot fi g? O FIG amiodarona intravenos (de la rascheta5 mg / kg în termen de 15-30 min), care elimină majoritatea ritmul cardiac zheludochkovyhnarusheny. Cu toate acestea, trebuie amintit vzaimodeystviiamiodarona și digoxină, în care concentrația de această din urmă mozhetpovyshatsya. Dacă se dorește BAB poate fi utilizat vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, încet, la o rată mai mare de 1 mg / min). BAB au proprietăți antiaritmice mai puțin pronunțate, dar speră să permită prevenirea fibrillyatsiizheludochkov de dezvoltare. Dezavantajul este capacitatea lor de a încetini conducerea, care este periculoasă atunci când glicozide intoxicație. Persistă încă în recomandările bolshinstverukovodstv privind utilizarea difenina (difenilhidantoinei de sodiu). Acest medicament se îmbunătățește, împreună cu antiaritmicheskimisvoystvami conducerii atrioventriculare. Atunci când este utilizat doza vnutrivennomvvedenii de 100-150 mg și, dacă este cazul infuziyamozhet se repetă după 20-30 de minute.
Odată cu dezvoltarea utilizării elektricheskuyudefibrillyatsiyu fibrilația ventriculară, care este mai eficient pe fondul ispolzovaniyasoley de potasiu și magneziu și aplicarea difenilhidantoinei.
4. Tratamentul anomaliilor de conducere atrioventriculareAceasta implică stabilirea stimulent temporar, în timpul ostroyborby cu tulburări de ritm cardiac pun în pericol viața, după ce în mod constant la nivelul continuu ridicat al blocadei.
5. Într-o viață în pericol glicozidice intoxicație vozmozhnoispolzovanie anticorpi specifici bovină digoxin. Formularea (digibaynd) produsă în fiole de 10 ml (380 mg de anticorp). Kazhdayaampula permite neutralizarea 25 tablete digitoxina digoksinaili. Desigur, un astfel de tratament este în principal tentative de sinucidere ispolzuetsyapri, în care este primit un glicozide kolichestvotabletok enorme, dar poate fi aplicată și atunci când un dlyazhizni periculos <клинической> интоксикации.
Pentru o lungă perioadă de timp în dezvoltarea glicozidic intoxicației donori rekomendovalosvvedenie ale SH-grupuri, în special unitiola. Trebuie remarcat faptul că acest lucru nu este destul de intoxicație cu tratament specific glicozidic în lista principală a mijloacelor de combatere a acestui oslozhneniemne teribil incluse. Pe de altă parte, introducerea nu unitiola exact pacient prinositvreda cu CHF.
5.3.12. Concluzie de glicozide cardiace
   Pe baza studiilor cu glicozide cardiace, efectuate deja în anii '90, este posibil să se formuleze utilizarea rekomendatsiipo clară a digoxinei în tratamentul CHF.

    Aș dori, de asemenea, de remarcat chtosobytiya ultimul deceniu storonnikovprimeneniya adesea forțate glicozide cardiace susțin cu înverșunare cu cei care prizyvalogranichit răspândirea acestei metode de tratament dekompensatsii.Istina, ca întotdeauna, se află în mijlocul: pe de o parte, neprizyvaet nimeni nu la abandonarea glicozide cardiace, pe de altă parte - sleduetizbegat lor numire fără discernământ a tuturor pacienților care au diagnozHSN.
Ca întotdeauna, practica este judecat pe cont propriu. declin misiuni glikozidov.Prichem inima in SUA a fost observat la mijlocul anilor 90 hgodov în cazul în care acest grup de medicamente supuse la foarte glicozide sereznoykritike sunt atribuite mai frecvent decât în ​​Europa. Astfel, potrivit unui studiu butsindolom BAB pur american (BEST), 92% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă incluși în studiu a luat digoksin.V protocol pur european cu alte bisoprolol b-blocant (CIBIS II) glicozidele asignare a frecvențelor a fost doar de 51%. Vsmeshannom același studiu MERIT-HF (27% dintre pacienți au fost incluși SUA) au avut o frecventa de utilizare a digoxin intermediar pe valoare 63%. Atunci când se compară frecvența bolnyms digoxin CHF incluse în studiu Val-Heft cu valsartan ARA în Statele Unite ale Americii (82,4%) și în străinătate (55,7%), acest model polnostyupodtverdilas. Este demn de remarcat pragmatismul american doktorov- ei cred în utilitatea stimulării inotrop a inimii (?) Și studiu posleitogov DIG, fără îndoială, de securitate lecheniyadigoksinom.
mai mult <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.