Terapie-Lung micobacterioza: criterii clinice și bacteriologice de diagnostic

După descoperirea R. Koch tuberculozei umane patogen bylipredprinyaty bacteriologice activ mediu predmetovokruzhayuschey, animale, produse alimentare, apă și sol stselyu găsi o singură sursă de micobacterii (MB). Descoperirea Issledovaniyazavershilis a unui număr mare de tipuri diferite de kislotoupornyhmikrobov altele decât Mycobacterium tuberculosis (MBT), dar meditsinskoytochki de ele considerate descoperiri curioase. Numai v1954 Dl. Timpe și Runyon, a adunat o colecție semnificativă de MB, altele decât MBT izolate din material patologic de la pacienți sdelaliepohalnoe descoperire științifică a unei boli importante etiologic rol netuberkuleznyhmikobaktery (NTMB) la oameni și animale. Acest impuls rabotaposluzhila pentru NTMB studiu intensiv și bolile cauzate de acestea, microbiologi, medici si epidemiologi.

angajat în rândul cercetătorilor interni care au luat cu entuziasm zaizuchenie NTMB, trebuie remarcat CTRI (Moscova) N.M.Makarevich, pe care a apărat în 1973 natemu teza de doctorat "micobacteriilor Atipice: metode de identificare a istochnikivydeleniya si importanta in clinica TBC". profesorul MP Zykov (Leningrad) în teza sa de doctorat "Mikrobiologicheskieaspekty tuberculoza in Africa tropicala" (1967), cercetarea takzheprovodil privind identificarea și definiția NTMB lekarstvennoychuvstvitelnosti. Fondator issledovaniyNTMB bacteriologic în institutul nostru este un doctorat TB Ilyin. Pentru bolee30 StPIP ani a lucrat la NTMB de studiu, dezvoltare metodovih identifica, diagnostica micobacterioza, medicii de formare profesionala in identificarea bakteriologovPTD MB. Pe parcursul perioadei de raportare laboratoriiinstituta identificate mai mult de 3500 de culturi NTMB sub clinici nablyudeniemv institut și oraș spitale a fost de 269 plămâni bolnyhmikobakteriozom. În ultimii ani, institutul a lansat numărul vsvet de linii directoare: "micobacteriilor bacteriologică și biohimicheskayaidentifikatsiya" (1994) "Tratamentul de lumina imikobakterioza tuberculoza cu antibiotice beta-lactamice"(1995) "Diagnosticul clinic și prognosticul techeniyamikobakterioza pulmonar" (1997).

Bacteriile din genul Mycobacterium determinantul Manual (1997) naschityvaetbolee 50 specii și subspecii de micobacterii Bergey. Conform capacității de oameni și animale vyzyvatzabolevaniya micobacteriilor pot fi împărțite grupa HA3. Intr-un grup sunt cu siguranță patogen (periculoase) pentru speciile micobacteriene umană și animală M. tuberculosis și M.bovis, care provoacă tuberculoza umană și rogatogoskota mare, M. leprae - agentul cauzator de lepra. Într-un alt mycobacterii -saprofitnye care trăiesc liber în a ambiantă și, de regulă, nu sunt periculoase pentru om. Aceste otnosyatsyaM. terrae - izolate de la sol (pământ), M. phlei - a constatat incita timoftica, M. gordonae (M. aqual) - izolate din vodoprovodnoyvody. Poziția intermediară ocupată în mod convențional printr-o grupare (potențial) micobacterii patogen, care în anumite condiții mogutvyzvat bolilor umane.

termen "mycobacterii nontuberculous" Acesta combină saprofitnyei MB cu potențial patogen sau mai precis, în opinia noastră, caracterizează grupul divers de MB pentru a fi otdelyatot complexului Mycobacterium tuberculosis. boli umane cauzate de NTMB numit micobacterioza. klassifikatsiyabolezney International (Revizia a zecea) cuprinde infecții cauzate NTMB, secțiunea A 31.

Este acum creșterea zabolevaniymikobakteriozom universal celebru, care este, probabil, din cauza creșterii numărului bolnyhs tulburări ale sistemului imunitar, cu plămâni nespetsificheskimizabolevaniyami cronice, precum și creșterea numărului issledovaniyna NTMB și îmbunătățirea diagnosticării acestora. Un rol important este jucat în uvelicheniimikobakterioza otdelnyhregionah degradarea mediului.

Servicii de TB, care sunt tratate și compuse de bolnyemikobakteriozom înregistrat deja familiarizat cu boala, odnakovrachi practic sănătate a populației în ansamblu, nu sunt bine informați cu privire la boala. În același timp trudnostidiagnostiki, rezistență naturală ridicată la NTMB antibakterialnympreparatam conduce la dezvoltarea proceselor porazheniylegkih sau dissemenirovannym distructive cronice. Boala are neblagopriyatnyyprognoz, cu exacerbări frecvente, permanent procentul bakteriovydeleniemi ridicat de decese.

NTMB provoca pulmonar, ganglionii limfatici, piele, țesut moale și osos. În țara noastră cele mai multe ori vstrechayutsyamikobakteriozy plămâni. Ele apar mai ales la persoanele cu starshe50 ani anterioară pulmonare distructive sau obstruktivnyeporazheniya: bronșită cronică, emfizem, bronșiectazie, pnevmokoneozy, pacienții silicoza vindecat de hronicheskihinfektsy, cum ar fi tuberculoza și infecții fungice. Limfangoita vstrechayutsyaisklyuchitelno la copii cu vârsta cuprinsă între 1,5 și 10 ani. Porazhayutsyapodchelyustnye și ganglionii limfatici parotidieni. Rapidă creștere mikobakteriichasto deveni o cauza de infecție a rănilor, transplant de organe posleoperatsionnyhoslozhneny, dialize.V peritoneal sarbatorit recent pentru micobacterioza ca disseminirovannoyinfektsii. Boala se dezvolta pe fondul sostoyaniyaorganizma imunodeficientei asociate cu boala mai devreme sau medicamente primeneniemlekarstvennyh (imunosupresive). Disseminirovannyeprotsessy se dezvolta ca o complicație târzie la pacienții cu ssindromom imunodeficienta.

În cazul în care principala sursă de MTB este o persoană bolnavă, atunci mikobakteriozydo acum considerate ca fiind non-transmisibile zabolevaniya.Schitaetsya că pacientul nu este micobacterioza opasnostidlya alții ca NTMB nu este transmis de la o persoană pentru a studia sursa cheloveku.Epidemiologieskoe NTMB si cai vozbuditelyapokazalo procent ridicat de conținut de pe NTMB obektahokruzhayuschey mediu diferit. Solul și apa sunt naturale NTMB rezervuaromobitaniya, astfel încât acestea sunt numite uneori "micobacteriilor a ambientului". Este cunoscut faptul că habitatul principal al M. avium intracellularesluzhat apă deschisă. Deoarece apa este transferată chelovekuvozdushno M. avium-suportate, prin obrazovaniyaaerozoley naturale deasupra suprafeței apei. Observațiile noastre au arătat sursa chtochasto bolile micobacterioza devin păsări de curte bolnyetuberkulezom care emit M. avium. M. kanssasiiv cantități mari extrase din robinetul de apă și de la nekotoryhvidov animale de companie. M. xenopi a găsit în mod exclusiv apa, sistemele de apă și pitevyhbachkah mai ales la cald, în cazul în care, la temperatura optimă de creștere (43-45 ° C) intensivnorazmnozhayutsya. Creștere rapidă mycobacterii - M. fortuitum și M.chelonai - ies din sol și apele naturale. Astfel boala, pe scară largă rastprostranenie M. avium în natura omului și de multe ori sposobstvuetinfitsirovaniyu le detecta când însămânțarea patologicheskogomateriala.

Izolarea NTMB din materialul patologic nu martor semnificație etiologică necondiționată a acestui microb ca etobyvaet în cazul MBT. Cultura Izolarea NTMB poate proiskhoditvsledstvie mai multe motive:

1. aleatorie NTMB contaminarea din mediul înconjurător a materialului.

2. Transportul NTMB care pot coloniza (coloniza) ale organelor și sistemelor (respirator, kishechnyytrakt gastrointestinal, căile urinare) individuale, de a trăi acolo și să se înmulțească fără manifestări vyzyvayaklinicheskih.

3. micobacterioza bolii. Prin urmare, alegerea medicului NTMBtrebuet analiza clinică atentă a valorilor pacientului etiologici dlyaopredeleniya culturii alocate. Boala NTMBvyzyvayut pe criteriul clinic, radiologic și patologicheskimpriznakam similar cu tuberculoza, deci principala pentru diagnosticul micobacterioza este pacient bakteriologicheskoeissledovanie pripostanovke cu izolarea și cultura ihidentifikatsiey micobacterii.

În ultimii ani, Sankt-Petersburg și Leningrad oblastiezhegodno înregistrate între 11 și 15 de cazuri de legkih.V micobacterioza în timpul 1994-1998. în regiunea Nord-Vest ca vozbuditelimikobakterioza identifică cinci tipuri de NTMB. M. avium-intracellulareschitaetsya agent cauzal major al bolilor umane la dolyuprihoditsya 57% bolile lor. În locul al doilea pe etiologicheskoyznachimosti nou pentru regiunea agentului patogen nostru M. malmoense -24,5%. Alte boli cauzate de M. xenopi, M. kanssasii și m. scrofulaceum.

Prima evaluare a semnificației etiologică a culturilor izolate medic NTMBlechaschy nu atunci când primesc identificarea MB rezultatele pe care constă în cercetat materialai patologice NTMB tip dedicat. Sa constatat că pentru fiecare patologicheskogomateriala caracterizat prin propria compoziție specifică de MB, care oferă evaluarea preliminară vozmozhnostsdelat microorganismelor selectate și opredelittaktiku pacientului.

Din materialul de diagnostic in bronholegochnoysistemy bolii (sputa, spălări bronșic), în mod tipic patogen vydelyayutsyapotentsialno MB - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (tabel). Că acestea sunt principalele microorganisme NTMB etiologicheskiznachimymi și pot provoca aproape 95% mikobakteriozovcheloveka. În consecință, pentru prima alocare a NTMB vrachusleduet să se gândească la posibilitatea de a micobacterioza și petrece tselenapravlennoemnogokratnoe examenul bacteriologic al pacientului. Odnokratnoevydelenie MB saprofite din tractul respirator în zabolevaniilegkih este aleatoriu și poate fi considerată ca purtător zagryaznenieili. Excepția este în creștere rapidă M. fortuitumi M. chelonai, care poate fi, de asemenea, agenți de micobacterioza cauzali, dar în acest caz, selecția este caracterul repetat.

În 90% din cazurile de incontinenta alocate MB saprofite care ukazyvaetna posibilitate de contaminare semnificativă (contaminare) testele de asamblare materialapri. În același timp, există cazuri de multiple (până la 10 recolte) M. izolarea fortuitum din urina, cultura de creștere soprovozhdayuschegosyamassivnym. La acești pacienți, de regulă, schimbări în rinichi otmechayutsyapatologicheskie confirmate clinic și laboratornymiissledovaniyami. Dar nici unul dintre observațiile clinice sistemul urinar diagnozmikobakterioza nu a fost livrat. În vsehbolnyh NTMB selecție multiplă de urină a fost văzut kaknositelstvo. Material 100% punct de vedere operațional din patogenic vydelyayutsyapotentsialno MB, care este un criteriu incontestabil dlyapostanovki diagnostic micobacterioza. În unele cazuri, selecția imeetmesto NTMB numai în rezecat chtotakzhe țesutul pulmonar indică dificultăți mai mari evidenția aceste tipuri de MB izpatologicheskogo material al pacienților cu boli pulmonare.

Tabel. Gruparea micobacteriilor în funcție de gradul de dlyacheloveka patogenitate (NTMB comună în regiunea noastră)

Pentru stabilirea diagnosticului de micobacterioza pulmonare selecție kriteriemyavlyaetsya convenționale repetate din aceeași specie cu NTMB uchetomsootvetstvuyuschey tablou clinic si radiologic zabolevaniyapri absenta MW pacient. Necondiționat diagnosticheskimpriznakom selecție NTMB considerat din camera închisă a kotorogoproba obținută în condiții sterile (abces, biopsie, operatsionnyymaterial). Cu toate acestea, având în vedere cercetarea imperfecțiune bakteriologicheskihmetodov, precum obsledovaniebolnyh nesatisfăcătoare, alocarea NTMB materialului patologic vstrechaetsyakrayne rare.

O analiză detaliată a dosarelor medicale ale pacienților cu concluzia micobacterioza pozvolilsdelat că, în unele cazuri, pot fi diagnosticate prin staviti la un singur NTMB de alocare. Baza clinică micobacterioza bakteriologicheskogokriteriya diagnostic luate simultan poyavleniyakliniko-rentgenolaboratornyh semne de boală, harakternyhdlya proces tuberculozei și izolarea culturii NTMB.

În 70% din cazuri sunt detectate inspecții de rutină pulmonare micobacterioza vperiod sau dispensare nablyudeniya.V aceste conditii, simptomele bolii pot fi șterse sau cu raze X fluorografie Noda obsledovaniyasvidetelstvuyut informat cand un proces specific în plămâni iliego de activare (modificări proaspete focale, infiltrarea cu descompunere, zona de degradare etc. ) .. Un astfel de pacient este trimis pentru tratament în spital TBC doobsledovaniyai în cazul în care acesta trece pervichnoebakteriologicheskoe examinarea prin microscopie și posevana MB. În cazul în care materialul de diagnostic potentsialnopatogennye izolat micobacteriilor, boala să fie considerată kakmikobakterioz, deoarece există o relație temporală strânsă între NTMB vydeleniemkultury și prezența razelor X patologicheskomprotsesse date fluorografie pulmonare. La 60% dintre pacienții cu micobacterioza alocare NTMBnablyudaetsya în primele două luni de la detectarea spetsificheskoypatologii in plamani si face posibila corect verifitsirovatzabolevanie.

În 30% din cazurile de modificari patologice in plamani diagnostiruyutsyapri care solicita ingrijire medicala. Principalul motiv pentru medic obrascheniyak este simptome de exacerbare zabolevaniyaili respiratorie acută a proceselor cronice nespecifice în plămâni, în unele cazuri, prima manifestare a bolii este conexiunea krovoharkane.V cu patologie similar de pacienți, de obicei, napravlyayutna examenul bacteriologic cu material de însămânțare MB.V 64% din data cazurilor accesul la îngrijire medicală și de cultură primară datavydeleniya NTMB la pacienții cu micobacterioza ukladyvaetsyav două luni. Prin urmare, apariția simultană a bolii clinice și izolarea rentgenolaboratornyhpriznakov cultura NTMB se bazează științific criteriu pentru stabilirea diagnosticului mikobakteriozalegkih.

Astfel, în cazul apariției laboratornoysimptomatiki clinice severe (tuse, dispnee, fenomene catarala vlegkuyu, febra, accelerat hematiilor viteza de sedimentare a) și proces specific de model rentgenologicheskoevyyavlenie în plămâni coincide predare alocarea NTMB a materialului de diagnostic, diagnostic mikobakteriozalegkih pacienți nou diagnosticați plasată pe una ori ( primar) NTMB separare. O comparație similară cu data activării datei culturii detecție protsessana NTMB poate să apară la pacienții cu tuberculoză suferit anterior, care la momentul progressirovaniyaprotsessa clinice in lumina pe fondul culturii intensive NTMB TB terapiivydelyayut. În aceste cazuri, diagnosticul poate fi pus pe mikobakteriozatakzhe la un singur NTMB de alocare.

Ar trebui subliniat din nou faptul că NTMB provoca boli umane similare cu tuberculoza, precum și pentru diagnosticul să fie bucurat"Clasificarea clinică a tuberculozei" (Anexa N8 prikazuMZ în Federația Rusă din 22.11.95, The N324), înlocuind termenul "tuberculoză" pe "micobacterioza"în schimb "MBT +" indică NTMB tip izolat de la pacient, cum ar fi: M. avium, M. xenopi, și altele.

În toate cazurile, izolarea NTMB simultan cu MW otdaetsyaklassicheskim prioritate ILO. Izolarea NTMB recunoscut simplu nositelstvomi nu necesita un tratament special în cazurile rare în care bolnyemikobakteriozom infectate cu tuberculoza ca un infektsieyi secundar emite două tipuri de MB, și a tuberculozei și mikobakteriiotsenivayutsya non-tuberculoza, atât etiologic semnificative microorganisme.