Terapiya-

Boleznzheludka peptic si duodenal - boli umane izvestnyeuzhe câteva sute de ani. pași decisivi pentru yazvennoybolezni înțelege și dezvoltarea unui tratament eficient au fost făcute otnositelnopozdno - în ultimul sfert al secolului XX. Producția de acid Rafinament molekulyarnyhmehanizmov și reglementarea acestuia, droguri dezvoltare novyhklassov in primul rand antisecretor, vizualizare leziunilor erozive ulceros gastroduodenalnoyslizistoy shell prin endoscoapelor flexibile, creând tehnicheskoybazy pentru chirurgia endoscopică minim invaziva si deschidere Helicobacter pylori - Toate aceste realizări posluzhilifundamentom să revoluționeze tactici medicale, și cel mai important, pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu ulcer peptic.
Controlul producției de acid și de eradicare a infecțieiH.pylori Acestea sunt în prezent cele mai eficiente lechebnymimeropriyatiyami in boala ulcer peptic. Să le examinăm în detaliu.
Clasic Formula începutul secolului XX "nici un acid fără ulcer" El nu și-a pierdut relevanța. Explicație parietal mehanizmaraboty secreția acidă celulară și reglementarea pozvolilisozdat noi clase de medicamente care acționează la nivel namolekulyarnom și care intervin în vnutrikletochnyeprotsessy intim. Datorită studiile clinice sa constatat ca intre vindecarea ulcerului si capacitatea de a acidității preparatovpodavlyat medicinală există o relație directă. Zazhivlenieyazvy este determinată nu numai durata antisekretornyhagentov de atribuire, dar, de asemenea, capacitatea lor de a "deține" rNvyshe intragastric 3 pentru o perioadă predeterminată de timp. Meta-analiza pozvolilustanovit că ulcerul duodenal se vindeca in 4 Lands 100% Dacă este acceptat de pH intragastric (!): -3 pentru 18-20 h techeniesutok [3].
Tabelul 1. blocante H₂-receptori de histamină - "standard de aur"antisekretornoyterapii

În ciuda faptului că pacienții cu ulcer gastric observat secreție pokazatelizheludochnoy moderată, este necesară și dlyanih terapiei antisecretorii. ulcer gastric se caracterizează printr-o vindecare mai lent decât duodenal. Prin urmare, utilizarea de preparatovdolzhno antisecretorie să fie mai lung. Dacă clinice protocol standard issledovaniyahpo obicei ezofagogastroduodenoskopiyadlya controlul vindecarea ulcerului duodenal atribuite prin 2n urmat de 4 săptămâni de tratament, apoi controlul vindecarea ulcerului stomach- după 4 și 8 săptămâni de tratament. Se presupune că putem ozhidatrubtsevaniya ulcere gastrice în 100% din cazuri, dacă intragastralnyyrN menținut peste 3 timp de 18 ore pe zi techenieokolo 8 săptămâni [3].
Tabelul 2. Inhibitorii pompei de protoni - o nouă clasă

medicamente antisecretorii

Obținerea unor takogokontrolya secreției acide a fost posibil datorită blocantele H₂-receptorii histaminergici ai celulelor parietale (Tabel. 1). Etipreparaty au un impact semnificativ asupra cursului bolii ulceroase: timp redus de ulcer de cicatrizare zazhivleniyayazv crește frecvența, mai puține complicații ale bolii. Ranitidina - naiboleeshiroko utilizat antiulceroase agent - a devenit "standardul de aur"tratamentul ulcerului peptic.
Tabelul 3. Efectul antisecretor inhibitorilor de protoni pompyposle 5 zile de tratament (pe H.E.Scholtz et al., 1995)

Tabelul 4. duodenalnoyyazvy Wound cu omeprazol și ranitidină (în%) (în studii orb rezultatamdvoynyh)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina în primul rând datorită secreției lor de acid deystviemna inhibitoare. efect antisecretor de cimetidină prodolzhaetsyado 5 ore după administrarea medicamentului, ranitidina - până la 10 ore, famotidina, nizatidina și roxatidine - 12 ore.
Când obostreniiyazvennoy boala ranitidina administrat într-o doză de 300 mg pe zi (odnokratnovecherom sau de 2 ori pe zi, 150 mg) la obychnona ulcer duodenal 4 săptămâni cu ulcer peptic la 6 - 8 săptămâni. Famotidina 40 mg administrat vdoze în același timp. În viitor, pentru prevenirea bolilor rannihretsidivov recomandabil să continue să luați podderzhivayuscheydozy de droguri - 150 mg de ranitidină sau famotidina 20 mg.
Tabelul 5. plagilor tratarea ulcerului gastric ranitidina omeprazolomi (în%) (pe baza rezultatelor studiilor dublu-orb)

Testele au arătat că Mnogochislennyeklinicheskie dispariția durerii și a dispepsicheskihyavleny exacerbarea bolii ulcer peptic apare la 2 nedpriema ranitidină. Pe parcursul celor 4 săptămâni de tratament cu ranitidină (300 mg pe zi), ulcer duodenal se vindeca in 79-82% din cazuri, în decurs de 6 săptămâni - 90-95% .Pentru 8 săptămâni de tratament cu cicatrice ranitidina 85-90% din ulcere gastrice. Stolzhe rate ridicate obținute în tratamentul altor sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tabelul 6. plăgilor ulcere refractare la terapia H₂-blokatoramiretseptorov histamină la 40 mg omeprazol (ca R.Carlssoni et al., 1986), în%

Spre deosebire de cimetidină (de la primul admise la utilizarea clinică blokatorovN₂-receptor de histamină) medicamente mai moderne din acest grup sunt caracterizate de efecte minimumompobochnyh chiar și la recepție extrem de lungi (10-15years).
Tabelul 7. Schema terapia de eradicare a infecției cu H. pylori (de [1])

"

Fig. Rezultate mnogotsentrovyhdvoynyh studii randomizate orb de terapie tripla ulcerului gastric priyazvennoy (GU-MACH, conform P.Malfertheiner et al., 1997) și ulcer duodenal (DU-MACH, conform S.J.O.Veldhuyzen van Zanten și colab., 1999). tratament provodiliomeprazolom (O), sau șapte zile circuite omeprazol 40 mg, klaritromitsin500 mg și metronidazol 800 mg (O40S500M8000) și omeprazol 40 mg, amoxicilină 2000 mg și 1000 mg claritromicină (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - ulcer peptic, DU - ulcer peptic bolezndvenadtsatiperstnoy , HP- -% dintre pacienți cu eradicarea H.pylori, H -% dintre pacienții cu ulcer vindecat după 4 săptămâni de tratament, R-% dintre pacienții cu recidivă de ulcer peptic, după șase luni de observație.

Un nou oțel boli pas vborbe cu inhibitori ai acidului H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh celule - enzimă însăși furnizează perenosionov hidrogen celulelor parietale în lumenul gastric (tabelul 2). Acești derivați de benzimidazol forma kovalentnyesvyazi stabile cu grupări sulfhidril și vyvodyatee pompa de protoni deteriorat permanent. Acidul este recuperat numai atunci când noua molecula sintetizat H⁺,K⁺-ATPazei. Astfel, aceasta a efectuat cel mai puternic medikamentoznoeingibirovanie secreției gastrice astăzi.
Toți derivații de benzimidazol asigura timpul dlitelnyyperiod în timpul zilei, când pH-ul devine blagopriyatnymidlya vindecarea ulcerului gastric sau ulcer duodenal (Tabelul 3). Consecința unei astfel de reducere activă a producției de acid yavlyaetsyaporazitelnaya eficacitatea clinică a acestor medicamente, prichemrezultaty dublu-orb au arătat că omeprazolul și lansoprazolul și pantoprazolul este superior diferitelor antagonistyN₂-Receptorii de relief viteza gistaminai simptomelor de boala ulcer peptic, precum și frecvența de viteza de vindecare a ulcerului. Takihispytany unele date sunt prezentate în tabelul. 4 și 5, de exemplu, omeprazola.Sleduet remarcat că în cazul în care procentul de vindecare a yazvyza duodenal 4 săptămâni de tratament H₂-histamine și inhibitori ai pompei protonice blokatoramiretseptorov sunt uneori neimeet diferențe statistice (este ridicată în ambele grupuri), rezultatele priotsenke tratament de 2 săptămâni "ghirlandă" okazyvaetsyau derivați de benzimidazol. Aceeași tendință se produce și în care ulcerul gastric.
În cazul în care agravarea bolii de ulcer peptic nu are liboosobennostey (de exemplu, însoțind esofagită de reflux severă), numirea unui grup de medicamente echivalente. Patsientiz economie, poate prefera H₂-blokatoramretseptorov histamina, costul care este de obicei mai mic benzimidazol chemproizvodnyh. Cu toate acestea, există un grup de pacienți kotorymneobhodimy inhibitori ai pompei de protoni. Faptul ca pacientii nebolshogoprotsenta cu boala de ulcer peptic nu poate fi un tratament H₂-blokatoramiretseptorov histamină. În cazurile refractare la terapia antagonistamiN₂-receptori gistaminapokazana eficiență ridicată și omeprazol și lansoprazol, ipantoprazola. Tabel. 6 prezintă rezultatele aplicării omeprazolau pacienți ulcer duodenal endoscopic confirmat (vindecarea nu se realizează pe fondul tratamentului preliminar mediu tsimetidinomili ranitidina timp de 32 de săptămâni), ulcer gastric (bezuspeshnyykurs antagoniști H₂-Receptorii medie 29 săptămâni) și ulcer anastomotic (antagoniști H curs nereușit₂-Receptorii in medie de 46 de săptămâni).
cu H₂-blocante histamină și inhibitori ai receptorilor de medicul protonnoypompy poate rezolva toate problemele pacienților cu ulcer peptic, cu excepția uneia. Aceste medicamente fac mai ușor să se simtă rapid, elimina durerea și dispepsii, imediat ce ulcer srokizazhivlyayut. Cu toate acestea, ele nu scuti pacientul de exacerbare nastupleniyaocherednogo. Chiar si cronica de droguri de administrare podderzhivayuschihdoz nu este 100% garanție fără boală yazvennoybolezni flux. Încetarea tratamentului de întreținere este de obicei oznachaetnastuplenie nouă agravare.
Cel mai important rezultat al eradicării H.pylori- reducerea recurenței ulcerului peptic. Pacienții yazvennoyboleznyu ulcer gastric și duodenal după terapiiinfektsii de succes H.pylori obostreniyazabolevaniya în următorii ani nu mai sunt chem5% pe an, în timp ce fluxul normal (de exemplu, duodenalnoyyazvy) pe parcursul anului de observare se caracterizează prin recăderi în 50-80% din cazuri.
H.pylori - Cauza stabilită a gastritei cronice (numite gastritomtipa cronica In kotoryypo clasificare anterior). Infecția cu acest organism duce la vospalitelnogoinfiltrata la nivelul mucoasei gastrice (care a fost dovedit voluntari UY și în experimentele pe animale). detectare H.pyloriîntotdeauna însoțite de semne morfologice ale gastritei (epiteliului neytrofilnayainfiltratsiya și mucoaselor placă proprie, reflectând activitatea gastritei și infiltrarea mononucleare) .Dupa eradicarea infecției cu aceste caracteristici morfologice ischezayut.Takim mod cronic gastritei non-trofice distrugere izlechivaetsyaposle H.pylori. semnificație etiologic H.pylori pentru prim-planul gastritaopredelyaet cronică a microorganismului în yazvennoybolezni patogeneza. Citokinele, celulele inflamatorii joaca vazhneyshuyurol la deteriorarea mucoasei gastrice. atunci când aderența H.pylori pentru a satisface producția de celule epiteliale sunt un număr de citokine, în special interleukina-8. Accentul inflamației de la krovenosnyhsosudov leucocite migratoare. macrofagele activate sekretiruyutinterferon g și factor de necroză tumorală, care atrage ocherednyekletki implicat în răspunsul inflamator. Aktivnyhform metaboliti de oxigen neutrofilelor au un efect dăunător epiteliu nazheludochny. Mucoasa devine mai agresivă acțiune chuvstvitelnoyk factor pepsicheskogo de acid.
In ultimii ani, a descifrat unele molekulyarnyemehanizmy asociate cu prezența bacteriilor și a slăbi reparativnuyuregeneratsiyu epiteliului gastric, astfel încât infecția H.pyloriAcesta încetinește vindecarea ulcerelor gastroduodenale. Sa dovedit că H.pylori c este conectat direct cu factorii de yazvennoybolezni agresiune. H.pylori,probabil în mod direct, probabil indirect prin tsitokinymonotsitov și limfocite ale inflamatorii rezultate se infiltreze kdisgarmonii "în relațiile" G-celule producătoare de gastrină și D-celule producătoare de somatostatină, care joacă un celule cruciale care funcționează parietale Regulamentul Rolv. creșterea Gipergastirinemiyavyzyvaet în masă a celulelor parietale și de a crește kislotnoyproduktsii. eradicarea H.pylori însoțită de o scădere semnificativă a nivelului syvorotochnogogastrina și a produselor acide.
În ciuda faptului că valoarea H.pylorimodul în care agentul patogen nu este încă pe deplin clar, datele dennauchnye disponibile în prezent indică în mod clar necesitatea unichtozheniyamikroorganizma și ulcer gastric și ulcer duodenal cu yazvennoybolezni, și atât în ​​timpul exacerbare și remisiune timp. Antigelikobakterna tratament imeetsovershenno anumit obiectiv - distrugerea H.pylori, dar din moment ce eliminând astfel unul dintre patogeneza veduschihfaktorov de ulcer și skhemyvklyucheny eradicare medicamente peptice cunoscute pentru activitatea lor antiulceros (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni), se decide și alte probleme care apar in aceasta boala: ameliorarea simptomelor ulcerului cicatrici profilaxia ulcerului complicații. Posibilitatea de eradicare predupreditretsidivy ulcer peptic de avansuri de infecție H.pyloriprimul loc în tratamentul acestei boli. În ciuda raznyemneniya că există în literatura de specialitate, autorul consideră exacerbarea tselesoobraznympri ulcerului peptic după șapte zile antibakterialnogokursa continua tratamentul, cum ar fi medicamente antisecretorii.
Datorită faptului că antigelikobakterna lechenienahoditsya în dezvoltarea și îmbunătățirea, pentru prakticheskogozdravoohraneniya ar trebui să fie strict standardizate: în țările mnogihevropeyskih și în Statele Unite ale Americii au elaborat recomandări pentru medicii de a stabili cu exactitate medicamente, dozele și durata de eradicare a acestora primeneniyadlya de bacterii. Cerințele de bază pentru eradikatsionnoyterapii - este abilitatea de a distruge studiile clinice controlateH.pylori ca 80% minimumv sluchaev- efect secundar rare (circuit anularea efectelor permisibile zapobochnyh mai puțin de 5%) - durata effektivnostpri a cursului nu mai mult de 7-14 zile (cu importante tochkizreniya costul tratamentului și siguranța).
antigelikobakterna regimuri, utverzhdennyeRossiyskoy gastroenterologice Association, incluse în "Diagnosticul Rekomendatsiipo și infecției cu Helicobacter pylori în tratamentul vzroslyhpri peptic zheludkai ulcer duodenal" (Tabelul 7.) [1]. scheme eradikatsionnoyterapii incluse necesare în tratamentul boleznisoglasno peptic "Standarde (protocoale) diagnosticarea și tratamentul bolilor digestive bolnyhs"Aprobat comanda MinzdravaRF [2].
În prezent, iztreh recomandată asociere sau chiar patru medicamente, iar antigelikobakterna deystviemobladayut nu numai antibiotic, dar, de asemenea, "de bază" preparatyskhemy. Cele mai multe utilizarea pe termen lung în săruri clinice praktikesochetanie de bismut, în principal kolloidnogovismuta tetraciclină subcitrat și metronidazol. toate componentele "clasic"terapie triplă sunt eficiente la un pH scăzut (adică, în obychnyhusloviyah stomac). Subcitrat de bismut coloidal nu a tolkotsitoprotektivnym în raport cu efect celulele epiteliale, dar, de asemenea, previne adeziunea bismut bakteritsidnym.Sol H.pylorila complexele formele epiteliul de suprafață bakterialnoystenke-depuneri pe și în spațiul periplasmic, inhibă ureazei, catalaza și fosfolipaza microorganism care îi conferă zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "clasic" tripla terapie cu un inhibitor protonnoypompy numit „cvadruple“ și este considerat ca naiboleemoschnaya schema antigelikobakterna arsenalul medicului. de patru ori Rekomenduetsyanaznachat în cazul eșecurilor anterioare de eradicareH.pylori.
pentru a distruge H.pyloriîn combinație cu antibiotice este utilizat și H₂-blocante, histamina și noul preparat combinat ranitidina ranitidina- citrat de bismut.
În prezent, cel mai bun este schema, medicamentele de bază care acționează blocante H⁺,K⁺-Celulele ATFazyparietalnyh. Cei mai puternici inhibitori ai secreției gastrice, acestea creează condiții optime pentru realizarea schemei efectului antibakterialnyhkomponentov. În plus, ele sunt inerente în antigelikobakternyesvoystva corespunzătoare: în experimente in vitro au demonstrat că, în ceea ce privește ingibiruyuschayakontsentratsiya minimă H.pyloripentru inhibitori ai pompei de protoni comparabile cu cea a sărurilor de bismut.
Pentru a clarifica sensul tratamentului tripla terapie de ulcer peptic, ia în considerare rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, studiu clinic multicentric în care numai o distrugere otsenivaline procent H.pylori, dar, de asemenea, rata de vindecarea ulcerului, iar incidența retsidivovyazvennoy precoce ulcer duodenal (cercetare DU-MACH, 146 de pacienți) și gastric (GU-MACH, 160 de pacienți) (vezi. fig.). Omeprazol40 mg ulcer gastric și 20 mg în boleznidvenadtsatiperstnoy ulcer peptic utilizat ca monoterapie, comparativ vgruppah. Schema de șapte zile de terapie tripla au fost după cum urmează: 40 mg de omeprazol în asociere cu claritromicină 500 mg și metronidazolom800 mg sau 1000 mg claritromicină și amoxicilină 2000 mg.Posle curs saptamani de tratament este continuat inchiderea omeprazolom20 mg de ulcer duodenal la 4 săptămâni, ulcer gastric la 4, 8 sau 12 săptămâni în ulcere cicatrizare zavisimostiot. Procentul de eradicare în DU-MACH, si GU-MACHotvechal cerințele pentru antigelikobakterna notă terapii.Sleduet că aproape toți pacienții din duodenalnyeyazvy de control vindecat după 4 săptămâni. ulcer gastric nedzazhili 4 pentru toate grupurile de 80% din cazuri, și după 8 și 12 săptămâni patsientys ulcere vindecate făcute în toate grupurile de 95%. În cazul în care în termen de șase luni de observație, pacienții tratați cu succes infecția H.pylori, Am fost în remisie a bolii de ulcer peptic, în timp ce pacienții care primesc kaksredi omeprazol singur sau cu persistentaH.pylori neudachnogokursa după tratament, au fost observate recidive precoce destul de frecvent -până la 50% pentru localizarea ulcerului duodenal. Astfel antigelikobakternayaterapiya medicamente antisecretorii sprijinite ofera un tratament vozmozhnostuspeshnogo agravarea bolii ulcer peptic și predotvraschaetretsidivy.
Care este locul tratamentului chirurgical al yazvennoybolezni? Succesul impresionant de tratament de droguri chirurgi ostaviliza complicat doar forme ale bolii. Accentul în etomsluchae este pe chirurgia minim invaziva - opri zheludochnogokrovotecheniya folosind tehnica endoscopica este manipularea pe scară largă rasprostranena.Laparoskopicheskie cu ulcer perforat literatura de larg obsuzhdayutsyav. În curs fără complicații ale bolii numai in boala sluchaepolnoy refractar ulcer peptic la întrebarea modernă lecheniyustavitsya de vysokoselektivnoyvagotomii laparoscopice.
Referințe:
1. Recomandări pentru diagnosticul și tratamentul adulților infektsiiHelicobacter pylori în ulcerul gastric ulcer peptic idvenadtsatiperstnoy. // Rusia. Zh. Gastroenterologie, Hepatologie, Coloproctologie 1998- VIII (1): 105-7.
2. Standarde (protocoale) diagnostic si lecheniyabolnyh cu boli digestive. // medici de referință rukovodstvodlya "P-MEDIC". Supliment la Jurnalul "Remedium. Zh. rossiyskomrynke despre droguri" 1999- 3: 12-7.
3. legate Modlin I.M. bolile, Sachs Acid G.: biologie si tratament. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.