Dezvoltarea Terapia de protocoale de diagnostic și tratament moderne organovdyhaniya tuberculoza

Lista de abrevieri
AFB - bacili acido-
LU CHI - spitale de rețea globală
MDR - rezistenta multidrug
C90 peremenynachala socioeconomici a aruncat țara noastră în lupta împotriva tuberkulezomna acum 30 de ani. Acest lucru este firesc, deoarece tuberculoza yavlyaetsyane pur și simplu contagioasă și dificil socio-biologicheskimyavleniem și nu poate răspunde la o recesiune profundă, scăderea nivelului de trai, conflictele militare locale, lishenielyudey garanții sociale. Contribuit la răspândirea tuberkulezai finanțarea insuficientă a activităților de control al TB, lipsa unor măsuri eficiente pentru a preveni creșterea tuberkulezav sistemului penitenciar (situat în Ministerul vremyav de Interne), o atenție insuficientă pentru problema lekarstvennoyustoychivosti Mycobacterium tuberculosis [1].
Pe principalii indicatori statistici zabolevaemostituberkulezom Rusia a scăzut la nivelul de la mijlocul anilor '60 [2] .În 1999, aceste cifre a ajuns la 85,2 la 100 mii. Populația (rosts 1991 de 2,5 ori), numărul de înmatriculări noi pacienții sostavilo124 mii. om. Numai sub supravegherea instituțiilor Minzdravasostoit 232 de mii de pacienți care au nevoie de tratament, dintre care bolee122 mii - .. Reprezentarea epidemie amenințare bakteriovydeliteli.Pri acest lucru 30 - 50% din valoarea contingentă a dezadaptirovannyelitsa sociale.
reduce în mod semnificativ eficacitatea bolnyhtuberkulezom tratamentului (în termenii bacteriologic - s87,4% în 1991 la 72,9% în 1999, pentru a închide pauzele cavitatea de la 78,6% la 61,8%, respectiv). În fiecare an, o creștere bolsheechislo pacienți cronici cu fibro-kavernozym tuberculoza (în 1999 -. 31700). Din 1991, aproape de 2 ori a crescut de invaliditate pervichnyyvyhod: de la de persoanele cu dizabilit pe uchetebolnyh sunt 26,9%, din cauza tuberculozei. În 1999. TB în Rusia a ucis 29300. oameni.
Odată cu reducerea bakteriologicheskoydiagnostiki de calitate numărul de pacienți excreting-droguri ustoychivyemikobakterii tuberculoza, ceea ce constituie un pericol nu tolkodlya pacientul, ci și pentru societate în creștere. [2]
Situația dificilă în instituțiile penitenciare ispolnitelnoysistemy Ministerul Justiției din Rusia: în 1999 a relevat 30176 de persoane - 1 / 4vseh identificate la pacienții ruși tuberkulezom- zabolevaemosttuberkulezom în rândul deținuților depășește media pentru Rusia în 40raz (85.2 și 3447 100,000), iar rata mortalității - mai mult de 10 de ori (10 și 238.6-100,000 respectiv) [2].
condiții socio-economice noi diktuyutneobhodimost schimbări semnificative în structura și forma instituțiilor deystviyprotivotuberkuleznyh rusești pentru a dezvolta noi măsuri, ekonomicheskiobosnovannyh de combatere a tuberculozei. În legătură cu rostomuscherba cauzată de tuberculoză a națiunii în ultimii ani podvergnutyperesmotru multe abordari pentru pomoschinaseleniyu TB.
Rezoluția Guvernului Federatsiiot rus 06/11/98 <582 aprobat Programul federal țintă "tuberculoza Neotlozhnyemery în Rusia pentru perioada 1998-2004.". MinzdravomRF a emis o serie de comenzi în zone anumite protivotuberkuleznoyraboty și primăvara 20'00 Ministerul Sănătății a aprobat Uchenymsovetom "Conceptul ajutorului național programmyprotivotuberkuleznoy la populația din Federația Rusă", Kotorayabudet susținută de noul Minister al Sănătății Ordinul reglementează osnovnyeprintsipy și activitățile de control al tuberculozei.
De fapt, vorbim despre nevoia de a shirokomasshtabnogoi, cel mai important, reutilarea rapidă a serviciilor de laborator, tehnologii de diagnostic vnedreniyanovyh și tratamentul tuberculozei, crearea de servicii informatsionnoyinfrastruktury TB, educația și formarea personala.Pri medicale această reorganizare pentru controlul vynuzhdenyprovodit TBC, nu suntem pe fondul recesiunii tuberculozei și a prosperității economice (ca în Europa de Vest și Statele Unite).
Tabelul 1. simptom care necesită tuberculoza obsledovaniyana obligatoriu

Tabelul 2. Categorii naseleniyas risc crescut de tuberculoza

Sovershenstvovanievyyavleniya, diagnosticul și tratamentul tuberculozei este prioritetnymnapravleniem sistemului de îngrijire TB [3] .Razrabotka noi și actualizarea documentelor de orientare existente, inclusiv un ghid medical, necesită luarea în considerare sovremennyhrossiyskih condițiilor socio-economice și utilizarea experienței internaționale otechestvennogoi. Rossiyskihi pentru o cooperare eficientă a experților străini în formarea politicii și strategiiborby tuberculozei Ministerul Sănătății al Federației Ruse și Organizația MondialăSanatate a fost format la nivel înalt Rabochayagruppa TB. În consens cu ei resheniyudlya construi pe probleme cheie protivotuberkuleznoypomoschi sunt formate grupuri tematice de experți.
Un astfel de grup de experți rassmatrivalaproblemy depistarea, diagnosticarea și tratamentul tuberculozei. Pomimoavtorov acest articol din grup au fost în mod activ uchastiekoordinator OMS program pentru lupta împotriva tuberculozei în limba rusă de e-rVeslav Jakubowiak si Dr. Michael Kimmerling (Universitetshtata Alabama, Statele Unite ale Americii), care a fost invitat în calitate de expert al OMS. Razrabotannyena în conformitate cu dispozițiile "Conceptul Programului Național ..." si algoritmi rekomendatsiyVOZ pentru diagnostic și tratament al tuberculozei este planificat bază polozhitv pentru noi protocoale pentru pacientii cu TB, în conformitate cu Ordinul UE al Ministerului Sănătății RF din 03.08.99 numărul 303.

Tabelul 3. Medicamente ispolzuemyedlya tratamentul cauzal al tuberculozei

Tabelul 4. chimioterapie standard rezhimyetiotropnoy tuberculoza

algoritm de detectare și respirator diagnostikituberkuleza (Borisov).

Detectarea și diagnostic în conformitate cu tuberkulezaV "Conceptul Natsionalnoyprogrammy ..." [3] identificarea pacienților TB se desfășoară în rețeaua generală lechebnyhuchrezhdeniyah medicale (CHI LU) uman aceste uchrezhdeniy.Diagnoz tuberculoza ar trebui să fie confirmată în instituția spetsializirovannomprotivotuberkuleznom. În acest caz, scopul tuturor meropriyatiyyavlyaetsya posibil identificarea persoanelor cu podozritelnymiv tuberculoză clinică și / sau rentgenologicheskimisimptomami care ar trebui sa fie testati pentru confirmarea diagnosticului TB si excludere.

Identificarea pacienților tuberkulezomv spitale generalemeditsinskoyseti
Identificarea pacienților cu organisme tuberculoză dyhaniyaprovoditsya asupra pacienților care au solicitat pervichnoymeditsinskoy prin plângeri și / sau simptome de tuberculoză podozritelnymina (Tabelul 1). Precum și cu examenul gruppnaseleniya activ cu un risc crescut de tuberculoză (tabelul 2) și reprezentanții mai multor meserii în conformitate deystvuyuschimzakonodatelstvom cu Federația Rusă și anumite prikazomMinzdrava. Clarificarea trupelor să fie activ tuberculozei obsledovaniyuna, efectuate de către angajații LU CHI și epidemicheskogonadzora sanitare. Centru organizațional și metodologic pentru obsledovaniyugrupp de risc sunt dispensare TBC.
Un studiu efectuat în LU CHI vklyuchaetizuchenie reclamații și istoricul medical, examenul fizic, trehkratnoeissledovanie frotiu (dacă există) pe kislotoustoychivyemikobakterii (KUB) prin microscopie sokraskoy Ziehl-Nelsenu și instituția dannogourovnya de examinare cu raze X accesibilă a pieptului (cu excepția razelor X). Acesta este împărțit în trei osnovnyhvarianta urmeze rețea generală instituții medicale (a se vedea desenul -. Variante A, B și C).
Opțiunea A. La detectarea ar KUBhotya 1 spută și prezența modificărilor radiologice suspectate de a avea tuberculoza, un pacient este trimis la protivotuberkuleznoeuchrezhdenie pentru screening suplimentar pentru diagnosticul de confirmare și excluderea tuberculozei.
Opțiunea B. Dacă KUBne detectată în oricare din 3 frotiului studiat și rentgenologicheskiopredelyayutsya modificări infiltrative efectuate cu spectru larg de testare terapiyaantibiotikami de acțiune de până la 2 Ned.pri este interzisă utilizarea formulărilor cu protivotuberkuleznoyaktivnostyu (streptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, rifampicină , mikobutin, droguri fluorochinolonelor și altele.). Dacă otsutstviyaeffekta de medicamente antibacteriene efectuate de o terapie cu spectru larg, pacientul ar trebui să fie direcționată către dopolnitelnogoobsledovaniya în instalații TB.
Opțiunea C. Dacă KUBne detectată în oricare din cele 3 studiate frotiuri din spută, dar radiologic pulmonar definit diseminarea, formarea roundish polostnoeobrazovanie crește ganglionilor limfatici intratoracice, pleurită, pacientul ar trebui să fie menționate pentru o examinare suplimentară, inclusiv diagnostice instrumentale în scopul morfologic, citologic și verificare diagnostic microbiologic, în protivotuberkuleznoeuchrezhdenie.

Evaluarea pacienților pentru confirmarea și excluderea diagnosticului tuberculozei în TBC uchrezhdeniyahV specializate protivotuberkuleznomuchrezhdenii trebuie să se efectueze mai multe teste, vklyuchayuscheetrehkratnoe examenul microscopic al AFB sedimente spută, culturile din spută fiecărei porțiuni (inclusiv testnaya sensibilitate la medicamente anti-TB), rentgenologicheskoeissledovanie în măsura în care este necesar. In absenta sputei issleduetsyadostupny material diagnostic.
În cazul rezultatelor negative mikroskopicheskogoissledovaniya material diagnostic pentru AFB în prezența rentgenologicheskoysimptomatiki clinice, suspecte de tuberculoză instrumentalnoeissledovanie efectuat cu luarea materialului din zona afectată de dovezi morfologice, citologice și microbiologice sau tuberculoza isklyucheniyadiagnoza.
În absența microbiologice, confirmarea morfologică tsitologicheskogoili a diagnosticului, dar tuberculoza harakternoydlya tablou clinic și radiologic ar trebui nachatprotivotuberkuleznuyu terapie înainte de a primi sputei rezultatele kulturalnogoissledovaniya. În absența creșterii culturii M.tuberculosisvopros pe tactici suplimentare ale pacientului decide vyshestoyaschegolechebnogo Comisiei instituții.

Tratamentul tuberkulezaEtiotropnaya terapia cu antibiotice componenta yavlyaetsyaosnovnym a tratamentului TB și trebuie efectuat tolkokompleksno atunci când mai multe protivotuberkuleznyhpreparatov utilizate simultan. Unul dintre principiile de bază ale tratamentului este strogiykontrol personalului medical pentru primirea pacienților protivotuberkuleznyhpreparatov și formarea atitudinii sale responsabile pentru kursulecheniya [4].
potrivit "Conceptul Programului Național ..."Tratamentul TB se efectuează sub supravegherea unui medic ftiziatraprotivotuberkuleznogo o instituție care este responsabilă pentru corectitudinea și effektivnostlecheniya. Include dezvoltarea de protocoale de predstavlyayuschihstandartnye regimuri de tratament pentru anumite categorii de pacienți, care vor fi disponibile în tactica de tratament individualizare in functie de rezistenta la medicamente, perenosimostipreparatov, prezența bolii de fond și așa mai departe. [3].
Pe parcursul tratamentului sunt alocate faza de intensivnoyterapii (Faza inițială), care are ca scop manifestări likvidatsiyuklinicheskih ale bolii si pentru a maximiza populația expunere Mycobacterium tuberculosis (terminarea bakteriovydeleniyai prevenirea dezvoltării de tulpini rezistente la medicamente), și terapia fazaprodolzheniya, care afectează populația sohranyayuschuyusyamikobakterialnuyu și furnizează modificări ulterioare umenshenievospalitelnyh și involuția procesului bacilară și restaurarea funcționalității pacientului.
În funcție de severitatea bolii, epidemie pericol de viata usloviyego interne a pacientului, materiale și, nivelul de adaptare socială și de condițiile locale veskurs tratamentul tuberculozei sau etape individuale mogutprovoditsya în spital în jurul valorii de ceas sau doar tariful de zi, sanatoriu, ambulator utilizarea usloviyah.Pri oricărei forme de organizare a tratamentului trebuie să respecte cerințele bytstrogo protocoalelor de tratament și monitorizarea implementării acestuia, precum și continuitatea dintre instituțiile medicale la perehodebolnogo de la o formă de organizare la un alt tratament.
Rezultatul tratamentului este evaluat criteriile de performanță ispolzovaniemvseh 1 dată în 3 luni cu sootvetstvuyuscheydokumentatsii de înregistrare și control al protivotuberkuleznogouchrezhdeniya superioare.

Medicamente utilizate pentru medicamente tuberkulezaNabor etiotropnoyterapii în ceea ce privește aktivnostyuv M.tuberculosis, mici. Pe baza principiilor pregătirile de destinație izolate line de droguri (Sau bază), numit în cazul tuberculozei nou diagnosticate și în care cazuri de re-tratament, fără dezvoltarea ustoychivostivozbuditelya de droguri și doua linie de droguri, cazuri limita primeneniekotoryh de rezistență la osnovnymprotivotuberkuleznym preparate (tabelul 3).
Formulările număr principal pot fi atribuite kakrazdelno și o combinație de formulări soderzhaschihot 2 până la 5 componente.

Categoria de pacienți tuberkulezomorganov respirației și a schemelor de lecheniyaKategorii pacienților cu TB, și anume, gruppybolnyh care tratamentul trebuie administrat printr-un singur sistem de antrenare în anumiți termeni la anumite rezultate, în funcție de opredelyayutsyav:
- epidemic pericol (contagiozitate) al pacientului este determinat de rezultatele studiilor microbiologice (mikroskopiimazka spută și cultură);
- Prevalența și severitatea tuberkuleznogoprotsessa;
- istoricul bolii (primul ustanovlennyydiagnoz sau pacienți netratați anterior).
Pe baza acestor criterii alocate pacienților cu TBC chetyrekategorii (Tabel. 4).Pentru Categoria I pacienții repartizați:
- cu organovdyhaniya tuberculoza nou diagnosticată cu eliberarea KUB detectat când microscopia sputei frotiu;
- cu (2 porazheniebolee segmente pulmonare) avansate nou diagnosticate date priotritsatelnyh tuberculoză respiratorie chiar frotiu.
In timpul fazei intensive, pacienții trebuie să primească dannoykategorii 4 principal antituberculoase de droguri izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol sau streptomicină (HRZE / S). Numirea unui al patrulea medicament (streptomicină și etambutol) ar trebui să se bazeze pe date privind tuberculoza de droguri chuvstvitelnostivozbuditelya în regiune: în cazul iskhodnoyustoychivosti de mare M.tuberculosisal patrulea medicament streptomicină, etambutol numit.
Protivotuberkuleznyhpreparatov a primit faza intensivă ar trebui să dureze 2 luni, iar în această perioadă pacientul dolzhenprinyat 60 4 doze combinații principale antituberculos preparatov.V caz de lipsă primirea de doze complete de faza dlitelnostintensivnoy tratament de chimioterapie determinate de numărul de doze luate, de exemplu. 60.
Trecerea la a doua etapă a tratamentului reshaetsyacherez 2 luni de tratament medical al Comisiei asupra manifestărilor-osnovaniikliniko radiografice și tratament microbiologic fază dannyh.Intensivnaya poate fi continuată pentru încă 1 luna (30doz) pentru a continua bakteriovydelenii (mazkamokroty prin microscopie), și menținând în același timp manifestări clinice și zamedleniitempov involuția modificărilor specifice în plămâni.
La încetarea bacteriologice (negativatsiimazka spută) după 2 luni de tratament, precum si o faza de continuare rentgenologicheskoydinamike clinic pozitiv se îmbarcă. În termen de 4 luni bolnyedolzhny ia 2 izoniazida majore de droguri și rifampitsinlibo de zi cu zi (4HR), sau intermitent - de 3 ori pe săptămână (4H3R3). Un mod de continuare fază yavlyaetsyaezhednevny izoniazida alternativă și etambutol timp de 6 luni (6HE).
Durata totală a tratamentului pacienților I kategoriisostavlyaet 6-7 luni.
gradul II raneelechivshiesya alocate pacienți:
- cu o pauză în cursul tratamentului pentru mai mult de 2 luni;
- cu exacerbarea sau tuberkuleznogoprotsessa recurență;
- eșecul tratamentului anterior;
- primi inadecvat de cauzalitate terapiyubolee 1 luna.
Faza de chimioterapie intensiva naznacheniya5 incepe cu principalele medicamente anti-tuberculoză: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, streptomicină (HRZES). Dupa 2 luni (60doz) 4 continuat droguri terapie (HRZE) pentru încă 1 mes.Takim, durata fazei inițiale a tratamentului pacienților dannoykategorii de 3 luni, iar în această perioadă pacientul trebuie poluchit90 doze combinate de medicamente.
Când să frotiu negativ în 3 luni lecheniyai dinamicii clinice și radiografice faza pristupayutk continuare pozitiv. Până în acest moment, primesc de obicei sensibilitatea dannyelekarstvennoy M.tuberculosis. Când sohraneniichuvstvitelnosti M.tuberculosis la etiotropic de bază himiopreparatamlechenie a continuat timp de 5 luni, cu izoniazida, rifampicina, etambutol (5HRE), în caz contrar decide korrektsiiterapii (cm. De mai jos). Durata totală a tratamentului în categoria bolnyhdannoy este de 8 luni.
Pentru Categoria III vpervyevyyavlennymi pacienți cu tuberculoză respiratorie atribuite mici și otsutstviemKUB atunci când frotiu.
In timpul fazei intensive, pacienții trebuie să primească dannoykategorii 4 principal antituberculoase de droguri izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (HRZE). Faza de Dlitelnostnachalnoy este de 2 luni (60 doze), după care rezolva vrachebnoykomissiey problema trecerea la a doua etapă de tratament. Dinamica clinicoradiologica Pripolozhitelnoy și otsutstviiKUB atunci când veniturile frotiului în faza de continuare, în timpul căreia pacienții trebuie să primească izoniazida și luna rifampitsin4 de zi cu zi (4HR) sau intermitent (4H3R3), luni ili6 și izoniazida etambutol (6HE).
Prin categoria IV includ:
- tuberculoză pulmonară cronică;
- pacienții cu multidrug ustoychivostyuM.tuberculosis (ambele izoniazidă și rifampicină) poluchavshielechenie conform categoriilor I, II și III.
In timpul fazei intensive naznachayutkombinatsiyu de cel puțin cinci produse: etambutol, pirazinamida, ibafloxacină, kanamicina (amikacina) sau capreomycin, prothionamide (etionamidă) și EZFqK / Cappa. Atunci când este instalat ustoychivostivozbuditelya ethambutol și / sau alte medicamente pentru sistemul vozmozhnazamena cycloserine (Cs) și / sau PAS (PAS). Durata nachalnoyfazy ar trebui să fie de 6 luni. Când doza dovedit chuvstvitelnostivozbuditelya medicament activ rifabutină poate fi un tratament podklyuchenk inclusiv medicamente de rezervă.
După 6 luni de chimioterapie cu clinice si rentgenologicheskoydinamike pozitive și rezultatele negative ale culturii issledovaniyamokroty trece la faza de continuare. În faza de continuare naznachayutkak puțin trei medicamente: etambutol, fluorochinolone, protionamid (EFqPa). In cazul rezistentei M.tuberculosis la una sau combinația boleepreparatam posibilă înlocuirea lor cu cycloserine / sau PAS, și / sau pirazinamida. Durata de luni faza de continuare sostavlyaet12. Durata întregului ciclu de chimioterapie pentru pacientii cu IV categories- cel puțin 18 luni.

Corecția chimioterapie sensibilitate de droguri zavisimostiot La identificarea kodnomu rezistenta la agent patogen sau mai multe medicamente anti-tuberculoză neobhodimakorrektsiya tratament în funcție de situația clinică. 1. La terminarea bacteriilor ipolozhitelnoy dinamicii clinicoradiologica:
La pornirea M.tuberculosis rezistenta la izoniazida (ambele izolate și combinate cu streptomicina) terapiyuv fază se realizează în continuare rifampicina, pirazinamida si etambutolomv timp de 6 luni (6RZE) sau rifampicină și etambutol în techenie9 luni (9RE). In aceasta durata tratamentului uvelichivaetsyado 9 sau 12 luni.
La pornirea M.tuberculosis rezistența la rifampicină (ambele izolate și combinate cu streptomicina) fazuprodolzheniya transportate izoniazida, pirazinamida, etambutolul vtechenie 12 luni (12HZE) sau izoniazidă și etambutol în techenie15 luni (15HE). Durata totală a tratamentului uvelichivaetsyado 15 sau 18 luni.
Când rezistența inițială M.tuberculosis etambutolui / sau tratamentul streptomicină în faza de continuare se efectuează rifampicină izoniazidomi timp de 4 luni (4ore). Durata totală a kursalecheniya ar trebui să ajungă la 7 luni.
2. Cu bacterioexcretion a continuat dinamica clinicoradiologica negativ preparate, care a relevat rezistența la medicamente și a anula naznachayutne putin 2 medicamente de rezervă.
3. La detectarea rezistentei multidrugTratamentul (Ambele izoniazidă și rifampicină) continuă IV sootvetstvennokategorii.

pacienții Empirical Mode himioterapiiU adecvați conform definiției Kaki și categoriile II, în cazul în care există prezumția clinică și / iliepidemiologicheskie rezistenței mnozhestvennoylekarstvennoy (MDR) a agentului patogen, chiar înainte de cercetarea polucheniyarezultatov asupra sensibilității la medicament modul empiric. vozmozhnoprimenenie
Indicațiile pentru utilizarea avută în vedere sunt următoarele:
- pacienții cu contact cunoscut cu MDR și / grupurile sociale în care iliprinadlezhnost MDR pe scară largă (închisori, persoane fără adăpost și colab.);
- tratament inadecvat al etapelor anterioare (stabilite prin chimioterapie, durata tratamentului, numărul de doze).
În faza intensivă timp de 3 luni naznachayutkombinatsiyu izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, fluorochinolonelor, kanamicină și capreomycin (3 HRZEFqK / Cap). rezistența la Priizvestnoy medicament poate fi injectată în rezhimprotionamida în loc de etambutol sau orice alt medicament. Faza prodolzheniyadolzhna determinate pe baza datelor sondajului lekarstvennoychuvstvitelnosti M.tuberculosis și efectuate în conformitate skategoriyami I, II sau IV.
Trebuie subliniat faptul că utilizarea empiricheskogorezhima este posibilă numai atunci când un număr adecvat de preparatovrezervnogo de rezervă și protivotuberkuleznoyprogrammy organizare eficientă.

Opțiuni posibile pentru înlocuirea intoleranței lor preparatovpri pacienți bolnymiU I, categoriile II, III în efectele adverse vyyavleniineustranimyh ale tratamentului cu izoniazida sau rifampicina, dar atunci când le salvați la sensibilitatea M.tuberculosis vozmozhnazamena droguri, dar numai pentru analogice, și nu pe celălalt protivotuberkuleznyypreparat. ftivazid Izoniazida poate fi substituit sau metazid Fenazid-rifampicină - la derivați ai rifabutină sau rifampicina.

literatură

Video: Terapia antiretrovirala la etapa actuală: Probleme și perspective

1. Shevchenko YL Borbas tuberculoza în Rusia în pragul XXI Probleme secolului //. tuberculilor. 2000-3: 2-6.
2. Șilov MV Tuberculoza în Rusia în 1999, M., 2000- 48C.
3. Cu privire la Concepția programului național rus de control al tuberculozei // Probl.tuberkul. 2000- 3: 51-5.
4. Chimioterapia tuberculoza pulmonară / Ed. A.G.Homenko. M:. 278s Meditsina.1980-.