Scanare duplex caracteristică-Terapie comparativă și rentgenokontrastnoyangiografii în diagnosticarea arterelor arterioscleroză obliterantă nizhnihkonechnostey

Scopul studiului a fost de a compara precizia de scanare duplex (DS), cu angiografie cu raze X în diagnosticul de occlusivelesions membrelor inferioare. Examinarea DS a fost utilizat în 207 de cazuri consecutive de leziuni occlusiveatherosclerotic. Rezultatele au fost corelate cu translumbar dataof sau intravenoasă angiografia cu substracție digitală (n = 185) și revizuirile intraoperator și pathomorphology arterelor (n = 180). DS vizualizare activat a vasului de sânge prevaleaza determinarea andconcurrent spectrului fluxului sanguin. Doppler color (CD) și imagistica flux de energie (PFI), cu condiția vizualizare plăcilor isoechoicsoft nedetectabile cu B-mode. În comparație anglography withX-ray, date cu ultrasunete au fost mai precise. Angiographicimaging comune bifurcația arterei femurale a fost de unsatisfactoryquality% la pacienții 49.4. Modificări patomorfologice arterieswere mult mai severă decât au apărut în angiografiei. Diagnosticimportance ecografiei în linibs inferioare ocluzive diseasesis mai mică decât cea a angiografie cu raze X. DS îngustează indicationsfor angiografie și pentru acest motiv, ar trebui să procedeze acesta din urmă. ("Vizualizarea în Clinica"1998, 13: 32-37)Cuvinte cheie: arterele extremităților inferioare, obliteriruyuschiyateroskleroz, scanare duplex, cartografiere Doppler color, angiografie.
Cuvinte cheie: arterele membrelor inferioare, occlusivedisease aterosclerotice, scanare duplex, coduri de culoare Doppler, angiografie.

Printrecele pacienții cu ateroscleroză suferă adesea obliteriruyuschimaterosklerozom semnificative (OA) a aortei și arterelor membrelor inferioare - izchisla 35% dintre persoanele de peste 65 de ani [6]. Boala se caracterizează peste consecințe grave și tragice neuklonnoprogressiruyuschim: incidența cangrena la acești pacienți este de 25% [1] aletalnost după amputații - 40% [2].

Progresul în tratamentul chirurgical al bolilor obliteranta sosudovnizhnih membrelor este în mare parte datorită introducerii de noi sposobovdiagnostiki, puteți alege cantitatea optimă de funcționare iizbezhat erori tactice.

Metoda principală de diagnostic este rentgenokontrastnayaangiografiya, numit "standardul de aur" [4, 5]. Cu toate acestea, nesmotryana foarte informativ, nu este lipsit de dezavantaje semnificative (risc crescut de expunere la radiații, incapacitatea de vizualizirovatsosudistuyu perete, etc.).

Metoda de scanare cu ultrasunete duplex (DS combină toate a fost posibilitatea vizualizării navei în timp real și parametrii izucheniyafunktsionalnyh fluxului sanguin. Scopul nostru issledovaniyayavilos compararea datelor obținute cu X-CP și kontrastnoyangiografii obliterantă la pacientii cu ateroscleroza a nizhnihkonechnostey arterelor.

Material și metode

Studiul se bazeaza pe date pe 207 de pacienți cu OA a arterelor nizhnihkonechnostey care au fost examinate și tratate în otdeleniisosudistoy Facultatea de chirurgie clinică chirurgicală Moskovskoymeditsinskoy Academia. IM Sechenov în perioada 1994-1998.

Ocluzia studiu în segmentul femoropopliteal (de obicei, în conjuncție cu arterele iliace stenoza rezheizolirovannye) diagnosticat la 41, stenoza critica (ocluzie) arterelor iliace sau aortă - y 45, "dublu" sau "triplu"unitate (iliace,, arterele tibiale femural) - U95 bolnyh- complicații realizate anterior operatsiyvyyavleny reconstructive la 26 pacienți.

Vârsta medie a pacienților a fost de 57,26 +/- 7.23 ani și kolebalsyaot 35 la 80 de ani. Bărbați a fost 94,3%, femei - 5,7%. In bolshinstvapatsientov (62,1%) au avut ischemie critică și, prin urmare, au existat indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență.

Angiografie (arteriografie aorto-trepte) a fost efectuat la 185 de pacienți (89,4%). Metoda de alegere în obliterante ateroscleroză 150 (81,1%) pacienți arterelor konechnosteybyla inferior translyumbalnaya angiografie. Intravenos Digital subtraktsionnayaangiografiya (ACD) a fost efectuată în 30 (16,2%) pacienți cu risc sever sau ridicat soputstvuyuschimizabolevaniyami translyumbalnoy puncție prevalența aorty.Znachitelnaya a indicațiilor porazheniyaogranichivala aterosclerotice pentru cateter angiografie metodikeSeldingera, care a fost aplicat numai la 5 pacienți.

Scanarea duplex (DS) este satisfăcută pentru toți cei 207 pacienți, dintre care 73% - un mod Doppler color (CFM) viteza fluxului sanguin și Doppler puterea reflectată (EDI) .DS efectuate pe SIM-500 aparat ("BIOMEDICA"Italia) și SSH-140A ("TOSHIBA", Japonia). Pentru a investiga aorta si iliace arteriyprimenyalis Convex sau senzori sectorizate cu secțiuni periferice frecvență 3.5 MGTs.Vizualizatsiyu lineynogodatchika efectuate utilizând o frecvență de 7,5 MHz.

Rezultate și discuții

Angiografia oferă informații complete despre locație mare magistralnyhsosudov sistemul arterial anatomicheskomstroenii tselomg și garanțiile colaterale, localizarea și amploarea okklyuziruyuschegoporazheniya etc. În acest sens, metoda avantajos diferită de CP, informații evoluat prikotorom din zone individuale scanate care nu depășesc 10 cm lungime.

Cu toate acestea, în unele cazuri, angiografia nu este cerințele otvechaetpredyavlyaemym. Acest lucru se datorează mai multe motive: contrast de calitate destul de bună, prezența caracteristicilor artefacte de localizare a leziunilor aterosclerotice, nevozmozhnostyuotsenit peretelui vascular [1, 3, 7].

Calitatea colorării a fost dependentă de doza de agent de contrast, metoda de contrast, fluxul sanguin în artere. Luchsheekontrastirovanie realizat la translyumbalnoy angiografii.Pri intravenoasa angiografia cu substracție digitală izobrazheniepodvzdoshnyh arterelor sa deteriorat semnificativ la 36% poyavleniyatak datorată numit "artefacte de mișcare"soderzhaniemvozduha Cauzate în intestin sau mișcările respiratorii. În calitate de redare a arterelor generale nashemissledovanii neudovletvoritelnymu iliace a fost de 13,8% dintre pacienți. În prezența unor artefacte sau kontrastirovaniibylo rea imposibil de a determina starea arterelor iliace osnovaniiangiogramm și DS devine singura metodă disponibilă ihvizualizatsii (Fig. 1a, b).

Fig. 1. Vizualizarea arterelor iliace.
și - angiogramma- "artefacte de mișcare" (Gaz in intestin) imaginea nakladyvayutsyana dreapta externe artera iliacă (sageata)
b - imagine cu ultrasunete a aceluiași segment. Modul RDC.

Fig. 1. Imagistica a arterelor iliace.
o - angiogram- "artefacte locomotive" (Gaz Intestinal) superimposingon arteria iliaca dextra imagine (săgeată),
b - ecograma aceluiași segment (CD).

Fig. 2. Vizualizarea ocluzia arterei femurale aorto-podvzdoshnogosegmenta
și - angiogramma- colorare de calitate scăzută (săgeți zona interesaotmecheny)
b - ecograma bifurcare comune stenoza femural arterii- coapsei glubokoyarterii în gură. Modul EDI.

Fig. 2. Imagistica a arterelor femurale, în cazul aorto-iliacocclusion
o - calitate scăzută aortogram- de contrast (săgeți),
b - ecograma de bifurcare comune arterei femurale: stenoza ofthe profunda arterei femurale ostium (PFI).

niveluri distale opacifierea ocluzie ar putea otsutstvovatvovse arterelor din cauza vitezei scăzute a fluxului sanguin colateral. Conform vizualizare etoyprichine artera femurală a fost neudovletvoritelnoyu 24,8% dintre pacienți cu ocluzie a arterelor iliace (Fig. 2a). Dovnedreniya DS pentru a planifica sondaj chirurgul poate asigura pat arterială prigodnostidistalnogo pentru a restabili fluxul de sange lishv in timpul revizuirii intraoperatorie. Atunci când DS poate explora sosudys orice viteza fluxului de sange pentru a realiza bună vizualizare pentru a planifica în avans cursul operațiunii. Un bun arterele vizualizatsiyabedrennyh cu ultrasunete a fost posibilă în 80% dintre pacienții cu neudovletvoritelnymkachestvom colorația lor (fig. 2 b).

Dificultăți studii ultrasunete vasculare, de asemenea, pot bytsvyazany prezența gazului în intestin, localizarea arteriytaza profunda (mai ales la pacienții obezi), unghiul de scanare adverse (> 60 °). Cu toate acestea, în cazul în care DS cu RDC aorta abdominală udalosvizualizirovat nu numai în 2,1% din cazuri, iliac comun - în 9,4% din toate .Vizualizatsiya pat arteriala la nivelul membrelor a fost zatrudnitelnavsledstvie mare lungimea sa. arteriyznachitelno calitatea imaginii deteriorat în prezența leziunilor ocluzive: massivnyeultrazvukovye umbre ale plăcilor calcificate konturysosuda blocate. Acest lucru sa datorat calității slabe a izobrazheniyaobschey ultrasunete arterei femurale in 5,2% din bedrennoyarterii suprafață - 19,8% și arterele crural - în 7,3% din cazuri. Odnakopri comparativ cu angiografie a relevat faptul că parametrii funcționali de curgere obținute priDS (rezistență spectru formă velichinaperifericheskogo) permit în mod indirect, dar semnificativ (p < 0.05) судить о наличии препятствий кровотоку в невизуализируемыхучастках.

Studiu arterele membrelor inferioare are mai multe dopolnitelnyhtrudnostey anatomie cauzate și caracteristici lokalizatsiiateroskleroticheskogo proces. Oblici arterelor accident vascular cerebral pluralitatea anatomicheskihizgibov, deformarea lor aspră, ca urmare a aterosclerozei, localizarea plăcii în principal, la peretele din spate în locații care fac deleniyaartery odnoproektsionnoe angiograficheskoeissledovanie neinformativ. DS poate fi efectuată în mai multe planuri, senzor menyayaraspolozhenie, și a vedea modificările, nu detectabile pe angiogrammah.Krome DS vă permite să studieze fluxul de sange in artera afectata.

Atunci când se compară rentgenoangiograficheskoy și modelul cu ultrasunete ubolnyh stenoză cu opacifierea de bună calitate aorto-podvzdoshnogosegmenta a constatat că, atunci când DS ocluzie sau stenozeartery critice de date si angiografie a coincis complet cu stenoza de 75-90% - în 94% din cazuri, stenoza 50-75% - 86%, mai puțin de 50% condamnate - doar 64% din cazuri. Astfel, stenoza menshestepen, mai puțin sensibil este angiografiyadlya detecție. În cazul în care gradul de discrepanță îngustare, angiografie vyyavlennogopri și DS, imagine cu ultrasunete de distrugere a znachitelnotyazhelee decât cu raze X (fig. 3a, b). Inexactități stenoza traktovkistepeni, detectabile prin angiografie, au fost placi obuslovlenyraspolozheniem pe peretele din spate.

Fig. 3. Determinarea gradului de stenoza a arterelor iliace
și - stenoza angiogramma- a vizualiziruetsyaneotchetlivo arterei iliace comune stânga (săgeată)
b - aceeași segmentare dopplerograms stenoza de stânga podvzdoshnoyarterii comună 50-75%. Modul Doppler pulsat.

Fig. 3. Determinarea gradului de stenoza arterei iliace.
o - imagine angiogram- din stânga artery- iliace comune nu stenosisis vizualizate în mod clar (săgeata),
b - ecograma din aceeași stenoza segment- 50-75%. Dopplermode impuls.

Shallow angiografia de contrast informativ in otsenkesostoyaniya arterelor femurale, datorită faptului că imaginile capturate de proiecție proizvedennyhv anteropoaterioara segmente inițiale artere profunde și se suprapun poverhnostnoybedrennyh. Conform datelor noastre, takoyvariant gasit in 77,8% dintre pacienți.

Printre acestea rentgenoangiograficheskie semne de stenoza glubokoyarterii coapsei (AGI) au fost absente la 23% - de la 26,4% ateroskleroticheskieblyashki situate în această zonă, vizualizată neotchetlivo.Rentgenokontrastnaya angiografia a fost u49.4 neinformativ% dintre pacienții cu leziuni ale comune și profunde arterele femurale. Dimpotrivă, dispune de un GAB de descărcare este extrem de favorabilă pentru departament și zona de bifurcare a arterei femurale comune DS eenachalnogo. ChuvstvitelnostDS pentru diagnosticul stenoza comune femurale si otdelaGAB primar a fost de 99,7%.

Inabilitatea de a studia peretele vascular este suschestvennymnedostatkom X-ray angiografie de contrast. Stenkimozhno de stat judecat indirect prin prezența defectelor de umplere marginale"ruginit" contururi inegale contrastante [3] .DS este disponibil numai un issledovateleymetodikoy gamă largă care să permită să studieze peretele arterial și ateroskleroticheskieblyashki structura lor. Soft placa (liposkleroticheskaya) pe UZplotnosti practic nu diferă în mișcare de sânge și vyyavlyaetsyatolko în RDC prin prezența "defect de umplere". Fibrotice structură mai densă blyashkiimeyut. Incluziunile da calciu cu ultrasunete teni.Osobo alocate plachete complicate cu hemoragii si izyazvleniyami.Dannye cu ultrasunete au fost confirmate în morfologia issledovaniyaudalennyh placa (fig. 4a, b).

Fig. 4. placi aterosclerotice ulcerate (uchastkiizyazvleniya indicate prin săgeți)
și - ecograma. Modul EDI,
b - macropreparations.

Fig. 4. placi aterosclerotice ulcerate (săgeți).
a - ecograme (PFI),
b - examinarea morfologică.

Incapacitatea de a vizualiza peretele vasului reduce drastic razreshayuschuyusposobnost angiografie în diagnosticul de anevrism aortic au bolnyhOA. În prezența maselor trombotice în dimensiunile lumenul kontrastiruemoypri angiografie cavitate nu corespunde mărimii adevărata anevrizmyu 35,7% dintre pacienți. In cazurile in care anevrism trombozat pochtipolnostyu furnizat doar la centrul ei au ramas in fluxul sanguin prosvetdlya angiografia aortei abdominale privit nerasshirennoyu 21,4% dintre pacienți (Fig. 5a). Când DS tromboticheskihmass în ciuda prezenței în lumenul anevrism, dimensiunile sale au fost stabilite cu tochnostyudo 2-3 mm (Fig. 5 b). Studiul are nu numai prezența ustanovitfakt de anevrisme, dar, de asemenea, pentru a identifica zonele de rarire a zidurilor sale modificări distructive în trombul, duce la ruperea, la 5bolnyh. Diagnosticul la timp a anevrisme aortice abdominale cu primeneniemDS posibile pentru a evita dificultățile neprevăzute în operatsiyahpo despre OA arterelor membrelor inferioare. Sensibilitate dlyadiagnostiki anevrisme DS a fost de 100%, angiografie - doar 78,6% și o specificitate - 99,1% și respectiv 100%.

Fig. 5. Rentgennegativnaya anevrism aortic abdominal
și - o angiogramă. aortă infrarenal arata neexpandat (limitele de anevrism sunt indicate prin săgeți)
b - imagine cu ultrasunete a aceluiași segment. Diametrul anevrismală meshka42 lumenul mm diametru, fără mase trombotice - 17mm. Modul RDC.

Fig. 5. anevrism Roentgen-negativ al aortei abdominale
o - angiogram- parte infrarenal a aortei nu arata extins (frontierele de anevrism sunt marcate cu săgeți),
b - ecograma aceluiași segment. Diametrul anevrism is42 mm. Diametrul arterial lumenului liber de cheaguri este de 17 mm (CD).

Avantajele studiilor cu ultrasunete, comparativ cu aorto-arteriografieyotnositsya și posibilitatea de a studia segmente "decupa" Rezultatul krovotokav de ocluzie, grefe arterei trombozată Visualise judeca masa ocluziv și densitatea rațiunii obliterarea.

Vorbind despre deficiențele de angiografie, nu putem să nu mai vorbim de cele legate de particularitățile acestei proceduri -punktsiey arterelor mari, impactul asupra pacientului și mediul de contrast rentgenovskihluchey, de risc ridicat și stoimostiissledovaniya ridicat. În particular, complicații după puncție translyumbalnoyaorto-arteriografie (metoda preferată kontrastirovaniyaartery membrelor inferioare) a fost observată la 12,6% dintre pacienți în tomchisle puncție nereușite - 3,6 la%, perforarea peretelui vasului - u1.2% contrast sub (intra) mural injecție - 2,4 % paravazalnayainektsiya - la 1,2%, exprimată ca un hematom la locul puncției - la 4,2%.

Deoarece până în prezent prin inspecție verifikatsiidiagnoza intraoperatorie finală rămâne pentru îndepărtarea DS rezoluție okonchatelnogosuzhdeniya și date aorto-Arteriografia înainte de operație, în comparație cu nahodkamiu de operare de 180 de pacienți. chirurgie reconstructivă vasculară (aorto-bedrennoeshuntirovanie / protezare, femurala-poplitee by-pass, endarterectomie, profundoplasty) despre OA au fost proizvedenyu 174 bolnyh- 6 pacienți cu intraoperator vypolnenierekonstruktivnoy chirurgie revizuire considerată imposibilă.

În comparație cu datele pentru intraoperator stenoze chuvstvitelnostDS audit diagnostic (ocluzii) în aorto-iliace segmentesostavila 97,3%, pentru detectarea plăcilor aterosclerotice în zoneanastomozov -94.1% pentru a determina compatibilitatea revascularizare a arterialnogorusla distal - 97,5%.

La 20,9% dintre pacienții cu (conform DS) leziuni față-verso lokalizatsiyuateroskleroticheskogo și stenoza angiograficheskiepriznaki clinică a arterei iliace contralateral. In etihsluchayah detectate inainte de operatie folosind stenoza podvzdoshnyhartery DC a fost confirmată de audit.

Din tot ceea ce a fost spus despre otsenkiDS comparative și angiografie, concluzia nu rezultă că DS acum posibilitatea de a înlocui complet angiografiyu.Vozmozhnost vedea sistemul arterial la nivelul membrelor ca întreg, oferite de angiografie, va atrage întotdeauna sosudistyhhirurgov în determinarea tactica de chirurgie reconstructiva. DSmozhet înlocuiți cu raze X angiografie de contrast la volum planirovaniinebolshih glubokoyarterii in chirurgia reconstructivă sau zona de șold cu contraindicații pentru rentgenokontrastnogoissledovaniya. Cea mai mare rezoluție otmechenapri combinate DS CDM cu și aorto-arteriografie (tab.).

Tabel. Evaluarea comparativă a sposobnostiDS rezoluție și angiografie (conform revizuirii intraoperator)

concluzie

Scanarea duplex și perspektivnymmetodom este extrem de eficient în diagnosticul de arterioscleroză obliterantă artere nizhnihkonechnostey. Este necesar să se includă în programul dooperatsionnogoobsledovaniya pacienți, după cum se poate face suschestvennyekorrektivy în diagnosticul de actualitate și, prin urmare, determina optimalnuyutaktiku interventii vasculare reconstructive.

literatură

1. Grishin IN, Savchenko AN Angiologie clinică și angiohirurgiya.Minsk, Medicina 1981.
2. Dryukov NF, Karpenko LN, Turaev PI și colab. Modalități de îmbunătățire a rezultatovlecheniya obstrucția acută a aortei și principalele artere ale pacienților vârstnici konechnosteyu. Klin. Heer 1991, 7: 1-5.
3. Pokrovsky AV boala aortica si ramurile sale. M., Medicina, 1979.
4. Ecografia Color-duplex. (Ed. By K.-J.Wolf, F. Fobbe). GeorgThieme Verlag, 1999, 20-140.
5. Polak J.F. sonography vasculară periferică. Baltimore, Statele Unite ale Americii, Williams and Wilkins, 1992, 364 p.
6. Pujia A., Rubba P., Spenser P. t Prevalența plăcilor și stenosesdetectable prin examinare Doppler ecou în femurale arteriesof o populație în vârstă. Ateroscleroza, 1994, 105 (2): 201-208.
7. Sniderman K.W., Morse S.S., Strauss E.B. Compararea angiografiei substracție intraarterialdigital si filmarea conventionale in boala peripheralvascular. J. Canad. Conf. Radiol, 1986, 37 (2) :. 76-82.