Sepsis chirurgical: caracteristicile clinice, diagnostic și tratament

Analiza datelor literaturii moderne arată că, în cazurile sub sepsis podavlyayuschembolshinstve înseamnă acele intervenții chirurgicale vospalitelnyeoslozhneniya și leziuni traumatice în care severitatea manifestărilor sistemice direct proportsionalnarasprostranennosti inflamatie sau zona leziunii, cu alte cuvinte, există o dependență directă a focarului makroorganizmaot reacție de infecție. Trebuie subliniat faptul că, în astfel de situatsiyahvozbuditelyami infectii sunt de obicei gramootritsatelnyemikroorganizmy și rareori observate apariție vtorichnyhpiemicheskih focare, cu excepția, poate, cazuri obrazovaniyasolitarnyh metastaze pulmonare sau metastaze terminalnomperiode stări de boală maranticheskogo umirayuschegoorganizma circulator ( „terminal ale lui Pius“ a A . N. Avtsynu [1]). La pyosepticemia zhevremya în cele mai multe cazuri se dezvoltă pe bolile foneostryh purulente chirurgicale (furuncule, furunculelor, panarițiu, abces, endometrita, mastita și altele asemenea. P.) Ca activator, leziuni supurative insamantate și sânge, în timp ce de obicei aureus yavlyaetsyazolotisty . Astfel, comuna clinica etiologia patogenezai permite să aloce nosologică separat septicopyemia stafilococică edinitsu- acută, boala vstrechayuscheesyaznachitelno mai putin de febra-pyo resorbtiva - GRL (Clasificarea ilisepsis conform Consensus Conference [2]) septicopyemia Frecvența de 20 ani perioada spetsializirovannomotdelenii. chirurgie purulentă a fost de doar 0,1% din totalul bolii chislagnoynyh, în timp ce a fost observată o diferite manifestări grad vyrazhennostiobschih de infecție în majoritatea na cients sobshirnymi răni purulente sau focare, care a condus la GRL kpostanovke bază sau diagnostic de sepsis. Având în vedere că, nu în contrast cu septicopyemia otGRL stafilococică obicei nablyudaetsyasootvetstviya reacție generală sau sistemică pervichnomuochagu infecție microorganisme (pătrat și întinderea leziunii), mozhnopredpolagat neobișnuit în această situație naobychnye răspuns germeni patogeni infecție purulentă organismului.

Trebuie subliniat faptul că, deși clasificarea sepsis Conferința predlozhennayasoglasitelnoy în 1991, vistoricheski nu se potrivesc destul de predominante în țara noastră, o interpretare gnoynoyinfektsii comună, în general, aceasta reflectă cu siguranță razvitiefaz etape succesive sau infecție chirurgicală.

Potrivit ca stratificarea riscului pacienților în funcție de ballnymsistemam care determină necesitatea unui anumit nivel intensivnyhlechebnyh evenimente. Această abordare este de cercetare cele mai ratsionalnympri și mai ales la rezultate publikatsiiih.

Se pare că astăzi este versiunea de folos rassmatrivatdva de sepsis.

În primul rând, opțiunea frecventă - infecții, cum ar fi sepsis oslozhneniehirurgicheskoy, când „mai rău topic (gnoynomochage), mai rău starea generală a pacientului.“ În acest situatsiisepsis reflectă, în esență, realizarea unui anumit grad de tyazhestisostoyaniya pacientului. În astfel de cazuri, diagnozasepsis formularea ar trebui să ocupe un loc adecvat, de exemplu, necroza pancreatică, abces retroperitoneal, sepsis. Acest ordin definește diagnosticheskuyutaktiku și tratament - prioritate nu încearcă să imunomodulare și ekstrakorporalnoydetoksikatsii, și drenaj adecvat de focalizare purulente.

A doua întruchipare - sepsis ca o boală rară - pyosepticemia când criteriul determinant este apariția metastatic (piemicheskih) septice foci. Apoi, formularea Epilog diagnostic „sepsis“ ar trebui să fie urmată de desemnarea infektsiis focus primar piemicheskih locații de transfer ulterioare (secundar) septic focare.

Clinica si diagnostic de sepsis chirurgical

Principalul obiectiv al sepsis poate fi nu numai vospalitelnyeprotsessy în organe și țesuturi, dar corpurile străine infectate dispozitiv de protezare implantat (endoplastit) și sosudistyekatetery (sepsis cateter). În plus, sursa de boli prityazhelyh sepsis poate fi translocarea bacteriilor intestinale.

Video: apendektomiya laparoscopic

Simptomele de sepsis, în funcție de momentul apariției lor poate fi razdelitna precoce, care permite un diagnostic în faza inițială de sepsis, și tardivă care caracterizează următoarea fază a sepsis iego complicații. Simptomele precoce includ primar (100% din cazuri) și (sau) purulentă metastatic focarele soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami inerent toxic-infecțioase ibakteriemiyu sindromul (78,6%). Sub sindromul podrazumevaetsyaryad simptome toxice-infectioase cele mai frecvente care caracterizeaza pacientul obscheesostoyanie septic (vezi. Tabelul) care vyyavlyayutsyasummarno în 100% din cazuri [3].

Rata de detecție (%) a unor trăsături în toxico-infektsionnomsindrome

Prin tardive simptome includ simptome de sepsis svidetelstvuyuschieo sub- dezvoltare sau funcții decompensare isistem ale diferitelor organe ale pacientului cauzate de intoxicație sau septicheskimimetastazami și bacteriemie sau o combinație a acestora. Cele mai multe simptome chastyepozdnie de sepsis - cardiovascular, respirator, pochechnayanedostatochnost, sistemul nervos central (narusheniesoznaniya), insuficiență multiplă de organ.

Astfel, diagnosticul de sepsis clinic este dlyaego bază.

De o mare importanță pentru evoluția clinică și rezultatul sepsis au complicații, care includ afișare eșec funktsiizhiznenno organe importante și sisteme ale pacientului, șoc septic, epuizare, sângerare, tromboză, și așa mai departe. D.

Caracteristicile speciale ale unui pacient cu sepsis studiu se referă ezhednevnoefizikalnoe studiu a avut drept scop evaluarea stării generale, natura modificărilor (localizarea, volumul leziunii) în căutarea posibilă a infecției purulente focare (metastaze) leziuni. Cu acest zhetselyu recomandabil să se utilizeze toate arsenalul disponibile de sovremennyhmetodov de diagnostic (radiografie, ecografie, kompyuternayatomografiya, imagistica prin rezonanta magnetica, angiografie, și altele.).

semne de laborator de sepsis

În ciuda încercărilor de a identifica laboratornyekriterii specifice sepsis patognomonice în prezent pentru testovnet sepsis. Cu toate acestea, datele de laborator sunt, fără îndoială, tsennymdopolneniem tabloul clinic.

Este cunoscut faptul că septicemia este caracterizat prin neutrofile leykotsitozso trecerea la stânga, în unele cazuri, pot fi marcate cu numărul de leucocite leykemoidnayareaktsiya 50-100000 / l și mai sus. Bacteriemie, în special la copii, vârstnici, alcoolici, pot vyzvatrazvitie neutropenie. O manifestare timpurie a infecției latente mozhetbyt trombocitopenie. Trebuie remarcat faptul că, conform literaturii de specialitate, bacteriemie sindromul intravasculară diseminată frecventa svertyvaniyapri este destul de scăzută și este de numai 11%, în timp ce kaktrombotsitopeniya în sepsis poate apare la 56% dintre pacienți. neutrofilele Morfologicheskieizmeneniya in sepsis includ celule de aspect cereale toxice Dole și vacuolizare. producția Prisepsise de celule roșii din sânge este redusă. Potrivit lui M. Cousin și LL Shimkevich [4], anemie în sepsis observate în toate cazurile, iar în 45% hemoglobină bolnyhsoderzhanie sub 80 g / l.

Determinarea de rutină a concentrației de electroliți serici, urovnyamocheviny, creatinina, indicatori hepatice ajută infecția ustanovitistochnik.

Video: Spitalul chirurgical în familia lama, m Lenin Piața

Cea mai importantă metodă de diagnostic sepsis studiu de confirmare yavlyaetsyamikrobiologicheskoe (microscopie și cultură) sânge, urină, lichid cefalorahidian, sputa, separate de răni sau fistulele și vatra tkanignoynogo. Este esențial identifikatsiyaobnaruzhennyh nu numai microorganisme, dar, de asemenea, evaluarea cantitativă (stepenobsemenennosti).

Pentru detectarea bacteriemie, culturi de sânge osuschestvlyatlibo preferabil, cât mai curând posibil după începerea ridicării ilioznoba temperaturii corpului sau timp de 1 oră înainte de creșterea temperaturii de așteptat, începând zhelatelnodo antibiotic. Este indicat să se producă 2 w4 prelevarea de sânge la intervale de cel puțin 20 de minute, deoarece culturile uvelicheniechastoty crește probabilitatea de eliberare a agentului. Zaborkrovi realizată dintr-o venă periferică (nu podklyuchichnogokatetera). Se recomandă în general să ia 10-20 ml de sânge, gard prikazhdom copii sub 12 ani - 1-5 ml. Blood recomanda raspredelyatv 2 flacoane pentru incubare aerobe și anaerobe timp de 7 zile [5].

Prin noile metode de eliberare rapidă a agenților din otnosyatsyarazlichnye sângelui variantelor de realizare sistem Bactec bazat pe metaboliții radioactivi de detecție camerei vionizatsionnoy microorganisme posleinkubatsii în mediu marcat izotopic (mediu, astfel kakkolichestvo rămâne constantă, concentrația volumului sanguin bacterii vissleduemom este calculat timpul zatrachennomudlya atinge un anumit nivel de radioactivitate) sistemaIsolator, de asemenea, cunoscut sub numele de liză-centrifugare (după agenți dobavleniyaliziruyuschih flacon cu kro răsucire produc tsentrifugirovanies inoculare ulterioară a unui concentrat într-un mediu nutritiv convențional) și Septi-Chesk și colab.

Current detectare metode de screening de sânge de bacterii și / sau ihantigenov includ colorarea cu galben acridina (pozvolyaetmikroskopicheski detectarea creșterea microorganismelor în kontsentratsii104 / ml) - koagglyutinatsii reacție și lateksagglyutinatsii (pentru polucheniyarezultata durează câteva minute) - metode imunologice (contra-imunoelectroforeza, imunofluorescența, radioimmunologicheskiyi testul immunosorbent) permițând determinarea minimalnyekolichestva antigene bacteriene și diagnostikus moleculare prin reacția de polimerizare în lanț [6] bazat pe vyyavleniispetsificheskih macromolecula unic pentru agentul patogen (ADN și ARN).

tratament

Având în vedere complexitatea și diversitatea de sepsis narusheniypri fiziopatologic, toate sublinia nevoia de clinicieni kompleksnogolecheniya aceasta boala. Măsurile terapeutice constau în obschegolecheniya (antibacterian, imunoterapie, sistemygomeostaza de întreținere) și impactul chirurgicale asupra focar de infecție care.

Tratamentul pacienților cu sepsis și condiții de șoc septic ar trebui osuschestvlyatsyav camere specializate terapiis unitare sau utilizarea intensivă a monitorizării moderne [4, 7].

Tratamentul septice foci primar și secundar

Piatra de temelie a tratamentului sepsisului rămâne drenirovaniegnoynogo vatra și îndepărtarea țesuturilor neviabil (necrectomiei) .Bez de antibiotice și alte tratamente va neeffektivny.Tem putin purulent camera de scurgere este dat naimensheevnimanie. Trebuie subliniat faptul că simpla gnoynikaili „autopsie“ tăiat răni purulente, ca regulă, nu duce la focare de infecție bystroylikvidatsii. In plus, leziunile purulente la hirurgicheskomsepsise joacă un rol important în patogeneza și techeniizabolevaniya clinice ca severitatea stării pacientului este de obicei direct corelată cu starea purulent focarele (primare și secundare). Bazat izvysheizlozhennogo optim fi considerat activ focare septice hirurgicheskoelechenie, ceea ce implică o profundă și vozmozhnopolnoe toate excizia tesutului neviabil, antiseptice protochnoedrenirovanie complete și spălarea rănii, așa cum poate fi boleerannee închiderea plăgilor folosind suturi sau dermic plastiki.Pravomernost această abordare este confirmată de rezultatele tratamentului.

tratament general

Regula generală în septicemie este considerat numirea (înainte de culturi polucheniyadannyh) antibiotice cu spectru larg, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye microorganisme, infecții de stafilococi și streptokokki.Lokalizatsiya ajută clinicianul să sugereze agenți patogeni harakterpotentsialnyh: la pacienții cu intraperitoneală istochnikomsleduet cred că de enterobacterii și Bacteroides, atunci când legochnomistochnike se pot concentra pe cele mai recente date issledovaniyamokroty și așa mai departe. d. durata totală a tratamentului cu antibiotice zile sostavlyaet6-8 sau mai mult. Tratamentul a continuat pana temperaturytela normalizarea timp de cel puțin 4-7 zile și semne de razresheniyainfektsii. Recent, droguri de alegere sunt b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy activitate, aminoglicozide, fluorochinolone și carbapeneme [8].

Master class pe chirurgie endovasculare: Video

Terapia de perfuzie în sepsis este menținerea adekvatnoytsirkulyatsii (perfuziei tisulare) și corectarea tulburărilor homeostaziei.

Selectarea tehnicilor de sprijin respiratorii bazate pe încălcarea otsenkestepeni oksigenirujushchej functiei pulmonare. Metabolicheskayakorrektsiya în sepsis este de a satisface energia potrebnosteyv și proteinelor prin enterală (de preferat) și / furnizare iliparenteralnogo (ziua 40-50 kcal / kg și nu menee1,5 proteină g / kg).

Imunoterapia cu sepsis pot fi trimise la vospolnenieili corectare afectarea imunității. Astfel, în cazul defitsitakletochnyh factori (T-system) administrarea leykovzvesi expedient (3-4 doze de 300 ml), doza de leucocite interferonav uman de 10 000-20 000 UI, cu factori de eșec gumoralnogoimmuniteta (B-sistem) - plasma hiperimun specific 5- 7ml / kg la 10 doze pe parcursul [4]. Există date effektivnostiprimeneniya imunoglobuline policlonale (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) la concentrații mari de endotoxina in plasma ubolnyh sepsis [9]. Posibilitatea de a utiliza paciensi prilechenii endotoksinui anticorpi monoclonali la citokine specifice și antagoniști ai receptorilor, interleukina 1 și factorul de activare al trombocitelor, tumori de proteine ​​faktornekroza [7, 10, 11] de legare.

detoxicarea

Numeroase publicații ekstrakorporalnayadetoksikatsiya recomandate (hemosorbția, Hemodiafiltration, plasmafereza, lymphosorption) și enterosorbție, sorbtie intraorală, metaboliți elektrohimicheskoeokislenie indirecte bazate pe eliberarea oxigenului activ (atomic) cu hipoclorit de sodiu, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya oxigenare a corecta tratamentul endotoxemie vkompleksnom de sepsis. Indicații pentru detoxifiere utilizare ekstrakorporalnyhmetodov, conform Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost terapia conservatoare, insuficienta renala progresia ostroypechenochno, manifestări toxice sostorony (SNC intoxicație delir, coma).

În viitor, una dintre direcțiile principale în tratamentul septicemiei poate deveni blocarea citokinelor și negative conservare polozhitelnyheffektov prin introducerea unui „cocktail“ de antitsitokinovyhantitel receptor solubil acționează ca-primankidlya mediatori capcană, agenți care blochează receptorii și mediatorii ingibitorovsinteza [12, 13 ]. Cu toate acestea, este clar că baza pentru tratarea cu succes a sepsisului chirurgical sostavlyayutego diagnostic precoce, detectarea si lecheniepervichnogo chirurgicale active și / sau secundar purulent focare.

Referințe:

1. Imaginea Avtsyn AP Pathoanatomical înfășurată carte sepsisa.V:. sepsis plagilor. 07.31.1947.
2. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Definiție pentru insuficiență de organ sepsisand și liniile directoare pentru utilizarea sepsis therapiesin inovatoare. Piept 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM Clinica, diagnostic și tratament hirurgicheskogosepsisa. Autor. Dis. ... Doctore. miere de albine. Științe, Moscova, 1989.
4. Răni și rana infecție: un ghid pentru medici. Sub red.M. Kuzin, BM Kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D. C. Vlood Tehnica de cultură: curent controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnosticsfor detectarea infecției cu musculo-scheletice. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Marik P. E., Varon J. Sepsis. Ch. 189b în medicine.Eds de îngrijire INTENSIVA. R. S. Irvin și colab. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Terapia curentă pentru sepsis. Infect Dis ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Tratamentul pentaglobin toksicheskihzabolevany septic gram negativ - imunoglobuline cu creșterea soderzhaniemIgM (prospectiv studiu clinic randomizat) .Anesteziol. și reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Current si sepsis aranjamentului treatmentof. Infect Med 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. Tratarea pacientilor cu severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. Sepsis, semnal și sequelae.Arch chirurgicale Aurg 1990-125: 531-6.
13. Anticorpii Wolf S. M. monoclonaii și treanment de gram-negativbacteremia și șoc. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

de editorii
Terapia Programul antibacterian de sepsis

Terapia antibacteriană empirica de sepsis. SV Iakovlev, VP Iakovlev
("Ghid scurt la chimioterapie antimicrobiana", M., 1998)

Terapia cu antibiotice Program sepsis ustanovlennymvozbuditelem