Chirurgie liniile directoare pentru diagnosticul și tratamentul bolilor de stomac grupului glumea „pentru medici si chirurgi prespitalicești spital

URL-

CUPRINS
Introducere ..................... 3
Principii generale de diagnostic și tratament al pacienților cu boli "ostrogozhivota" prespital și spital ...... 5
Apendicita acută .................. 10
colecistita acuta .................. 14
pancreatită acută și holetsistopankreatit acută ....... 18
ulcer gastric și duodenal perforat ...... 26
hemoragie gastro-intestinală acută .......... 30
hernie strangulata .............. .... 35
obstrucție intestinală acută ............ 40
tulburări acute ale circulației mezenterice ...... 45
Sarcina ectopică ............... 48
leziuni abdominale închise și deschise .......... 50
peritonite acute difuze ............... 59
Intră și E
Pacienții cu patologie chirurgicală acută a polostinuzhdayutsya abdominale în caz de urgență medicală.
Pentru a indica caracteristic simptom al organelor abdominale hirurgicheskihzabolevany acute, de multe ori folosesc termenul "ostryyzhivot". Aceasta implică o catastrofă în abdomen, care se caracterizeaza prin simptome dezvoltat brusc boala care necesita asistenta medicala de urgenta, si la majoritatea pacientilor - operativnogovmeshatelstva. Acest grup include boli acute care apar din cauza diferiților factori etiopatogenici:
procese inflamatorii acute și distructive, narusheniyamiprohodimosti ale tractului gastrointestinal, pereții perforație de organe, acută sângerare în lumenul organelor cavitare sau polost.V abdominale Acest grup include, de asemenea, pacienții cu leziuni de leziuni abdominale interne organovpri.
Pentru toate aceste boli, diferite de origine, localizare, picturi dinamikeklinicheskoy sunt caracterizate de unele sindroame comune:
1) acută, dintr-o dată vine la un fundal complet starea de bine Bolivia abdomen;
2) simptome de iritație peritoneală (reducerea sau complet tip respirație otsutstviebryushnogo, tensiune musculară involuntară peredneybryushnoy peretelui Shchetkina pozitiv simptom-Bljumberga) priznakidisfunktsii gastrointestinal tract kishech-TION;
3) tulburări ale sistemului cardiovascular până la colapsul (pancreatită acută), endotoxina (ileus acută) sau hemoragica (profuze sângerare același ludochno-intestinale), șoc și încălcarea tipurilor de bază ale metabolismului.
În semn de recunoaștere a acestui grup de boli de multe ori vstrechayutsyaznachitelnye dificultăți. Erori de diagnostic in timpul tratamentului directii nastatsionarnoe ajunge la mai mult de 20%. Aceste erori și svyazannyes-le mai târziu perioadele de spitalizare afectează în mod negativ boli naiskhodah.
Principalele forme de "abdomen acut" includ:
ulcer gastric perforat și ulcer duodenal,
hemoragie gastro-intestinală acută,
colecistita acuta,
pancreatită acută,
apendicita acuta,
obstrucție intestinală acută,
navele tromboembolism mezenterice,
peritonitei difuze acute,
3 strangulated hernie,
prejudiciu abdominale,
sarcina extrauterina.
forme de bază "abdomen acut" necesară diferențierea altor boli mai puțin frecvente acute ale bryushnoypolosti în care necesită, de asemenea, o intervenție chirurgicală de urgență, și takzheostroy patologie renală și sistem urină genital, leziuni acute organe toracice zabolevaniyamii golovnogoi leziuni și boli ale măduvei spinării, tratamentul este konservativnymimeropriyatiyami limitat.
Liniile directoare sunt destinate medicilor de a-gospitalnogoetapa și spitale. Scopul acestor recomandări - pentru a ajuta medicul skoroyi de urgență medicală, medicul locale, spitalele nespetsializirovannyhselskih doctor, unitățile chirurgicale sub presiune de timp este utilizarea foarte limitată a celor mai recente metode issledovaniyabystree navigați în selectarea și metoda de diagnosticare opțiune aplicare naiboleeoptimalnogo, modul de transport și okazaniyameditsinskoy ajutor prespitalicesc și în spital.
Recomandările reflectă grija cea mai de încredere și eficient metodyokazaniya pacienților cu boli acute chirurgicale primenitelnok condițiile de spitale de ingrijire acuta de lucru.
PRINCIPII GENERALE DE diagnosticarea și tratamentul pacienților cu boli "OSTROGOZHIVOTA" prespitalicească
Evaluarea pacienților cu afecțiuni chirurgicale acute ale cavității abdominale și povrezhdeniyamiorganov are o serie de caracteristici. Acesta ar trebui să vklyuchatizuchenie reclamații, istoricul medical, rezultatele examinării, palparea, auscultație și percuție, instrumentele necesare, datele de laborator rentgenologicheskihi.
Anamneza. Un studiu atent a pervostepennoeznachenie istoricul medical pentru diagnostic corect si tratament informat. Sobirayaego, trebuie să acorde o atenție la începutul bolii (acută sau înrăutățirea bruscă a bolilor cronice), principalele simptome ale activității bolii și tratament efectuate bolnomudo examinate de către un medic.
Clarificarea naturii produselor alimentare, adoptat în ziua a bolii sau cu o zi înainte, este necesar să se elimine intoxicații alimentare. La interogatoriu fiksiruetsyavnimanie pe mișcările intestinale și urinare. Întârziere de scaun, gaz, urinat, sau, dimpotrivă, scaune frecvente si urinari frecvente pozyvyna furniza informații valoroase pentru diferential diagnostiki.Sleduet solicita pacientul despre fostele ultimele operații pe cavitatea organahbryushnoy, traumatisme abdominale, ca adeziunile postoperatorii rubtsyi da de multe ori complicații sub formă de obstrucție intestinală .
De mare importanță este clarificarea obiceiurile proaste: băuturi zloupotrebleniespirtnymi și de eroare în dieta. Astfel neobhodimouchityvat ca alcoolici dezvolta adesea pancreatita, tsirrozpecheni și tulburări în puterea conduce la dezvoltarea diferitelor ostryhzabolevany abdomenului (colecistita acută, pancreatită acută, obstrucție intestinală acută).
Femeile trebuie să fie colectate cu atenție istoricul ginecologice (boala hronicheskievospalitelnye a uterului, menstrualnogotsikla încălcări, secreții vaginale anormale).
Transferate, mai devreme și concomitente boli (tuberculoza, infarct miocardic, angină pectorală) relevante pentru evaluarea corectă a pacientului, alegerea anesteziei și modul de funcționare.
Durere. la "abdomen acut" iar prima priznakompochti permanentă este întotdeauna o durere. Poate fi plictisitoare - apendicita, pumnal - cu ulcer gastric perforat sau organe tubulare, la ileus rezhuschey- mare, crampe - la spasm invaginație. Cel mai adesea se produce fără nici o predvestnikov.Nesterpimye
Durerea, uneori, forțat să geama sau țipe. Pacienții sunt nerăbdători, să ia o varietate de ipostaze. Astfel, atunci când un ulcer gastric perforat și ostrompankreatite se întind pe o parte, picioarele îndoite și presate pe mâini de stomac, obstrucție intestinală de multe ori în liniște culcat pe spate, cu vysokoyostroy strangularea ileus strigăt de la nesterpimoyboli, den sari de pe pat, culcat pe podea, și atunci când ostromvospalenii autoritate (apendicita, colecistita, pancreatita), dimpotrivă, de schimb de stomac și să încerce să se întindă în continuare, din moment ce fiecare neostorozhnoedvizhenie provoacă o durere ascuțită la localizarea vospalitelnogoochaga.
Vărsături. simptom comun "abdomen acut" odnokratnayaili se repetă vărsături. O singură apendicita acută comună, multiplă - în obstrucție intestinală și peritonită. Dinamica Osobennoharakterna conținut emetic în greutate acută neprohodimosti.Rvotnye intestinală conțin inițial alimente consumate, apoi bilă și conținutul intestinal tolkopotom cu miros neplăcut fecale. Vărsături cu sânge, zaț de cafea sangereaza din varikoznorasshirennyhven esofagului (ciroza, sindromul vaselor Mallory-Weiss krovotechenieiz - ulcer gastric și ulcer duodenal).
Întârziere scaunului și a gazelor este o caracteristică importantă "abdomen acut"și este cel mai frecvent observate în obstrucție intestinală acută și peritonită.
examinarea pacientului
Inspecția. Aspectul și starea pacientului, au o mare valoare pentru diagnosticarea bolii. Poziția pacientului, uneori, orientirovochnomozhno își asumă natura și localizarea leziunii. Astfel, bolnyes peritonită minciuna nemișcat, cu picioarele îndoite, pentru colici, invers, există excitație motorie la neprohodimostibolnye intestinală poate lua poziție Bozeman la razryvahselezenki simptom caracteristic, uneori, "Ruladă umplută cu dulceață"La pauze de rect ZTZH motivată poziție posibilă ghemuite.
Paloare, transpirații reci sunt semne de anemie, șoc. O expresie chinuită pe fața cu trăsături ascuțite, dovezi zapavshimiglazami severe ale bolii cu yavleniyamiintoksikatsii și deshidratare (obstrucție intestinală acută, pancreatită necrotică, peritonită). Îngălbenire a pielii și a mucoaselor mozhetnablyudatsya vizibil cu icter obstructiv, colecistită acută și ostrompankreatite, hepatita, ciroza hepatica.
importanță diagnostică Mare este determinarea frecvenței pulsa.Dlya inflamație acută, peritonita ha
puls rapid trăsătură. Intraperitoneală și krovotecheniyasoprovozhdayutsya intralumenală creșterea frecvenței cardiace, scăderea tensiunii arteriale, schimbarea shokovogoindeksa. Un studiu atent al spațiilor intercostale și legkihneobhodimo pentru a exclude nevralgie intercostală, pleurezie, pneumonie, care poate fi însoțită de dureri abdominale.
De mare importanță este măsurarea comparativă a axilare și pryamokishechnoytemperatury. Atunci când există o dezvoltare considerabilă a peritonita le raznitsamezhdu - la 1-2 °. În bolile acute ale cavității abdominale limbii nablyudayutsyasuhost și încălcarea salivație. Odată cu dezvoltarea peritonitei, kishechnoyneprohodimosti limbii uscat ca o perie.
Examinarea abdomenului. Verificați burta, trebuie să-l expune prin ridicarea cămașa la mameloanelor și fixați la partea de jos a treimi rufe granitsyverhnih de ambele coapse, precum și să aibă grijă de iluminare bună.
În urma unei examinări, abdomen să acorde o atenție pentru a forma, participarea la aktedyhaniya examina cu atenție zonele de posibile hernii naruzhnyhbryushnyh te-de mers pe jos.
Abdomenul poate avea o formă și configurație normală asimmetrichnymili să fie umflate, care este imaginea tipică de obstrucție intestinală, ililadeobrazno trase, tensionate, care de multe ori se întâmplă atunci când probodnoyyazve.
In boala abdominală acută apare mușchii neproizvolnoenapryazhenie ale peretelui abdominal anterior. În acest caz, acesta din urmă nu este absolut uchastvuetv act de respirație (cu peritonită difuză) sau parțial (priogranichennom peritonite în cazuri de apendicita acuta, colecistita acuta, t. E. Actul de respirație zone meniurile corespunzătoare proektsiiraspolozheniya organ inflamat).
Palparea. Palparea abdomenului se determină o serie de simptome importante sunt importante pentru diagnosticul leziunilor zabolevaniyi chirurgicale acute ale cavității abdominale. Trebuie să ne amintim că obsledovanieorganov cavitatea abdominală ar trebui să fie planificate. neobhodimos suprafeței radiculare palparea atentă și percuție. Numai cu pomoschyuetih două metode pot detecta napryazhenieperedney musculare involuntare peretelui abdominal - un semn de peritonită. Palpatsiyusleduet profunda pentru a incepe cu zone fara durere si finalizarea examinării opredeleniemsimptomov, armare sau care provoacă durere (simptome Ortner Shchetkina-Blyumber-ha, învierea și alții.).
Când percuție abdomen determinat percuție matitate la nalichiivypota, tympanitis când congestie gaz liber în cazurile de perforare a cavității abdominale sau organe tubulare, în bucle intestinale razdutyhgazami.
Cu auscultație ar putea fi suspectate de obstrucție intestinală acută ("sunet stropire". "zgomotul care se încadrează picături".
"tăcere de moarte", Peristalticheskieshumy metalic de mare). Dispariția sunetelor intestinale ("tăcere de moarte") Caracteristica peritonitei și forme avansate de obstrucție intestinală.
Examinarea rectala necesară la toți pacienții cu organele abdominale hirurgicheskimizabolevaniyami acută. In pelvis protsessahv inflamatorie (inflamarea uterului, retrotsekalnye apendicita, abcese si infiltrează spatiul Douglas) este definit boleznennosttazovoy peritoneu.
In intestinal set obstrucție dehiscență pryamoykishki acută și spotting (invaginație, volvulus sigmovidnoykishki vasele tromboze mezenterialiyh, obturaiei onnaya neprohodimostna sol-tumoral și t. D.).
Studiul Vagnnalnoe ar trebui să fie efectuate în toate femeile. postupayuschihpo bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale.
Atunci când dificultăți în diagnosticul diferențial pe dogospitalnometape nu ar trebui să petreacă timp cu privire la clarificarea anumitor forme ostroyhirurgicheskoy patologie. Pacienții cu această formă de boală sleduetnapravlyat spital cu diagnosticul "abdomen acut".
Tactici medicul ambulanță prespital etapetakova: spitalizare de urgență a pacientului și terapie.
spitalizare de urgență a pacientului se efectuează la bord sau poziția nosilkahv Fowler: este nevoie de mai multe golovnoykonets de ridicare al trunchiului și ușor îndoiți extremitățile inferioare la nivelul articulațiilor genunchiului pelviene-bedrennyhi - într-o poziție stenkarasslablyaetsya abdominal anterior, care ajută subsiding dureri abdominale (victime ranenyhi cu leziuni ale abdominali schimbare cavitate kategoricheskizaprescheno de targa pe targă, chiar vnutribolnichnoytransportirovke deoarece este însoțită de scăderea sânge Postradavshego- de presiune și deteriorarea el ar trebui napravlyatsyav-operare imediat).
Prespital efectuat etiopatogenetică și simptomaticheskayaterapiya. Astfel, in apendicita acuta folosit la rece pe stomac, colecistită ascuțită - și pe abdomen rece, antispastice intramuscular (2 ml dintr-o soluție de 2% din papaverină, 2 ml shpy), regiunea epigastrică-pancreatită acută la rece, antispastice intramuscular (2 ml 2% papaverină -nogorastvora, 2 ml shpy, 1 ml de 0,02% soluție platifillina), antihistaminice, sedative (soluție difenhidramina 1 ml de 1%, 1 ml de soluție 2,5%
pipolfen).
Dacă chirurgicale soprovozhdaetsyakollapsom boala cavitatea abdominală acută, următor este efectuat la tratamentul medicamentos pacientului: injecție intramusculară 1 ml
8
5% soluție de efedrină sau 1 ml de 1% Pas soluție mezato, vnutrivennoreopoliglyukin, polyglukin, zhelatinol, a fost adăugat în cardiacs mediu de perfuzie (1 ml de 0,06% soluție de glucoză 5% (400-800ml) - nogorastvora korglyukona sau 0,3 ml dintr-o soluție de 0,05% din strophanthin).
În obstrucție intestinală acută în cazurile de sostoyaniyabolnogo severa perfuzie a avut loc și terapie simptomatică la pacient protsessetransportirovki în spital. Când strangulată hernia hernie nedopustimovpravlenie - necesită gospitalizatsiyadazhe imediată în cazurile în care dreptul de propria hernie. Atunci când stomacul este atribuit probodnoyyazve rece pe stomacul său, cu o gravă terapie de perfuzie condiție bolnogoprovoditsya.
Utilizarea de analgezice în cazuri "abdomen acut"Prespitalicească inacceptabil!
Tactica chirurg într-un spital de la diferite hirurgicheskihzabolevaniyah cavitatea abdominală acută este descrisă în sootvetstvuyuschihrazdelah.
Aici este o schiță aproximativă a pacientului hirurgicheskimzabolevaniem studiu organelor abdominale acute.
prespitalicească
1. aduna cu atenție istoricul medical și plângerile.
2. Prin inspecție, palpare, percuție, auscultatia pacientului abdomenului și izmeneniyapolozheniya pentru a identifica simptomele caracteristice "ostrogozhivota".
3. Efectuați o examinare rectală, și pentru femei - și toate-Nal.
4. Pentru a exclude patologiyuv boli somatice simulează abdomen acut (diabet zaharat, insuficienta renala, ciroza, hepatita, nevralgie intercostală, pleurezie, pneumonie, etc.), Și Transmisibile.
5. Exploreaza respirator și cardiovascular susudistuyu. La spital
6. examinează și evaluează plângerile, anamneza, date obiective.
7. Asigurați sânge și urină (studii de laborator în dinamică cu formula sângelui și leucocitoza, bilirubina, coagularea sângelui, fosfataza alcalină transaminazyi, urină diastaza etc.).
8. Examinați starea sistemului respirator, și la pieptul neobhodimostiproizvesti cu raze x.
9. Pentru a investiga functia sistemului cardiovascular (frecvența cardiacă, arterialnoedavlenie, dacă este necesar - ECG) ..
10. urologice suspectate trebuie sdelatobzorny rinichi urografia imagine, scopie-hromotsisto, inspecția cateterizare urina vezicii urinare (în cazul în care nu există nici un prejudiciu uretra).

12. Se măsoară rectal și de temperatura axilara (diferența de mai mult de 1 uvelichenieetoy" Aceasta sugerează inflamație vbryushnoy cavitate).
13. Potrivit produsului mărturie: laparoscopie, paracenteză cu cateter primeneniemsharyaschego vulnerografiyu gastric golire sonda, termografia, raze X și raze X a abdomenului, fibrogastroduodenoscopy.
În cazuri îndoielnice, sau cu nici un efect asupra konservativnoyterapii fi pus indicații la laparotomie, și care pot fi terapeutice.
apendicita acuta
apendicita acută - inflamație a slepoykishki apendice. Singura metodă de tratament sau este o intervenție chirurgicală. Boala Klinicheskiepriznaki sunt în mare parte aranjament cherveobraznogootrostka datorită care poate minți în ceea ce privește cecum în jos, în sus, anteriorly, posteriorly, spre exterior și spre interior și vnutribryushinnoi retroperitoneal. Procesul inflamator se dezvoltă într-o intensitate srazlichnoy proces care depinde în principal de virulentnostimikrobov și reactivitate. Cangrena poate prelucra nastupitcherez câteva ore de la debut.
In functie de severitatea inflamatorii apendicita izmeneniyv apendice se întâmplă:
1) simplu (catarală)
2) distructive (abces, gangrenoasă, perforate tive)
3) complicat de infiltrare apendicular, local sau razlitymperitonitom, pileflebitom.
I. prespitalicească
Boala începe brusc printre sănătate deplină, cu poyavleniemboley în abdomen. Ei inițial nu au avut o locație precisă, dar chiar și atât de frecvent observate în regiunea epigastrică sau în jurul buricului, zatemobychno muta în regiunea iliacă dreaptă.
Natura durerii variază, de asemenea. Acestea pot fi permanente, crampe, ușoară și foarte severă. Young vospalitelnyyprotsess continuă, de obicei, mai intens, și, prin urmare, proyavleniyazabolevaniya clinice acestea sunt mai pronunțate la vârstnici - naoborot.Eto unul dintre motivele pentru care, în appenditsitdiagnostiruetsya acută în vârstă târzie.
Pacienții spun slăbiciune generală, stare generală de rău, gura uscată, senzație de febră sau frisoane, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, povyshenietemperatury organism, scaun întârziat și gaze. Dacă cher;
Yoo
Apendicele veobrazny este situat în apropierea vezicii urinare, tulburări mogutbyt dizuricheskie, rect, - diaree, regiunea lombară retroperitoneale, - iritație a mușchiului psoas (psoas-simptom) .Boli abdominală mai rău, atunci când mersul pe jos sau tuse.
Unii oameni de mers pe jos înainte îndoit, care economisesc zona afectată, încercați să se întindă pe partea dreaptă. Mai aproape un apendice inflamat raspolozhenk peretele frontal al abdomenului, mai pronunțată simptomele locale: durere la palpare, tensiune musculare involuntare peredneybryushnoy de perete si simptom Shchetkina-Blumberg. Acestea sunt semne importante care indică probleme în cavitatea abdominală. Trebuie să fie capabil să ihopredelyat. mâinile calde medic cu atenție și peretele abdominal oschupyvaetperednyuyu foarte ușor și, în același timp, dezvăluie locația și durerea stepenvyrazhennosti, precum și prezența sau absența neproizvolnogonapryazheniya mușchilor peretelui abdominal anterior. palparea Rough zhivotamozhet provoca o contracție a mușchilor peretelui abdominal anterior, dar etonichego comun cu adevărata myshtszhivota tensiune involuntar. La determinarea simptom Shchetkina-Blumberg mâna necesară ostorozhnonadavit pe stomacul său și apoi dintr-o dată-l ia. Aspectul Prietom de durere indică un simptom pozitiv. Este important să nu prostoopredelit dacă există o tensiune a mușchilor abdominali și simptom Shchetkina-Blumberg, dar, de asemenea, pentru a evalua semnele de localizare, severitate și rasprostranennostetih.
Evaluarea comparativă a podmyshechnoyoblasti Informativ temperatura corpului si rect. In diferenta apendicita etihpokazatelyah acuta este mai mare de 1 ° C
Foarte importante metode de diagnostic sunt ulcere deget issledovaniepryamoy si vaginale - la femei. Cu aceste metodovmozhno recunosc locatie pelviană a procesului și eliminarea bolilor ostryevospalitelnye ale organelor genitale interne la femei.
Ca progresia procesului inflamator simptome mai narastayutobschie: slăbiciune, stare generală de rău, frisoane, tahicardie, corp povyshenietemperatury. În același timp, crește uscare și oblozhennostyazyka, crește dureri abdominale în timpul palparea, distensie poyavlyaetsyaego, peristaltismului se oprește sau slăbește a doua zi kishechnika.So, uneori, scade sau dispare tensiunea myshtsperedney peretelui abdominal, dar crește balonare. Oschupyvaniemzhivota, uneori, poate determina infiltratul apendicular. Sleduetpodcherknut că sub progresia durerii abdominale proces umenshayutsyaili dispar (procesul gangrena).
Cele mai puternice și mai pronunțată brusc simptomele menționate mai sus, tyazheleezabolevanie și cu cât mai repede pacientul ar trebui să fie luate pentru a hirurgicheskiystatsionar. În caz de dubiu în diagnosticul pacientului ar trebui să fie, de asemenea, în obyazatelnomporYadke menționate imediat la spital chirurgicale.
La pacienții etapa dogosnitalnom cu apendicita acuta nu lechebnyhprotsedur nu efectuat. analgezice numire sedativnyhpreparatov pot schimba tabloul clinic și complica diagnostiku.Isklyuchaetsya bine ca a mânca și bea. pacienții Transporting quipped patologia chirurgicală a organelor abdominale poziție predispuse osuschestvlyaetsyav și fără întârziere.
Un element important al acțiunilor medicului de documentare yavlyaetsyaoformlenie prespital - hărți de accident și de urgență. nu Etodaleko un act formal. Înregistrarea, medicul din nou analiziruetvse că a văzut pacientul, și în același timp deține differentsialnuyudiagnostiku. Acest lucru ajută la reducerea oshibok.Esli de diagnostic Cu toate acestea, a existat o eroare, o înregistrare detaliată va vposledstviiproizvesti analiza critică, pentru a face retrospektivnyevyvody dreapta, și în cele din urmă îmbogăți asistența de urgență medicul experiență.
11. Spitalul
Într-un spital, după o examinare atentă a pacientului opredelyayutsyadiagnozy principalele boli concomitente și, complicații. Formuliruyutsyapokazaniya pentru chirurgie și încadrate pregătirile pentru ea. Ea vklyuchaetbrite și câmp chirurgical toaletă, premedicatie. Înainte de a clysterize operatsieynelzya și să dea un laxativ.
Există o diferență semnificativă în tratamentul chirurgical al pacientilor cu apendicita complicate si sneoslozhnennym.
In operație apendicita necomplicate este de obicei efectuată sub mestnymobezbolivaniem. Interoperabilitate - incizie oblică Volkovich-Dyakonovav regiunea iliacă dreaptă. Zona obnaruzhivaetsyav Apendicele unghi ileocecală. Made iudalenie de mobilizare.
Este recomandabil să se amintească greșelile pe care, uneori, dopuskayutsya.Ne ar trebui să caute pentru a lega un proces de mezenter ligaturoyvsyu, deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil perezhatarteriyu și a opri sângerarea. Ligatura ar trebui să nakladyvattak de la ea la marginea unei mezenter tăiat a fost de aproximativ 1 sm.Eto reduce riscul de alunecare și ligaturi krovotecheniyaiz navelor mezenterice. În cazul în care eliminarea cecului in rana este dificil de a reduce trauma tesut de operare acest lucru nu ar trebui să caute, și aveți nevoie pentru a face apendicectomie în rană.
După îndepărtarea apendicelui cangrenă modificată și funcționarea perforatsiiego trebuie să termine aplicat pe piele și podkozhnuyukletchatku articulațiile sunt strânse pe provizorii în ziua 2-3rd după inflamație scădere rana.
Chirurgia pentru apendicita complicată este asociată cu znachitelnymitrudnostyami, și este foarte de dorit ca aceasta
12
Am petrecut un chirurg experimentat. Se realizează sub anestezie generală. abordare chirurgicală Neobhodimdostatochny, în special la persoanele obeze. operațiune Prioslozhnenii peritonita de apendicita ar trebui proizvoditiz acces mediana. Acest lucru face posibilă efectuarea unui audit, pentru a efectua operația dorită, pentru a face o bryushnoypolosti corectă toaletă și rațional-l să se scurgă.
La detectarea apendicular se infiltreze în timpul operatsiimozhno ia una dintre cele două soluții. Când pierde sleduetproizvesti infiltratul după îndepărtarea apendicelui de la tampoanele otgranicheniyaego abdomen, fără a distruge nu otgranichitelnyespayki limitată transformată în peritonită difuză. Când plotnominfiltrate appendekto Miei este o eroare - în aceste sluchayahpodvodyat să se infiltreze tampoane de tifon largi.
Atunci când diagnosticat la internare infiltratului apendicular (absenta simptomelor de iritare a peritoneului) operare neconductiv pacient - acesta este atribuit lechenies conservatoare complexe folosind antibiotice. Cu toate acestea, cu procesul priznakahprogressirovaniya în curs de dezvoltare, ceea ce indică faptul că abstsedirovaniiinfiltrata, a pus indicația pentru o intervenție chirurgicală. Autopsia rekomenduetsyaproizvodit lui extraperitoneal-dar de tone. E., fără a distruge ogranichitelnyhspaek. În cazul în care rezultatul este razlitoyperitonit infiltrare apendicular, operația trebuie efectuată de acces median, peritonita sursa sudaleniem, ratsionalnymdrenirovaniem abdominale și reajustare.
Cand complicat apendicita, peritonita se infiltreze sau - finisaj operatsiyusleduet rezonabilă drenarea cavității abdominale.
Schimbarea răni purulente pe seros insuficiente atunci când nalichiidrugih date clinice pozitiv este o indicație de închidere Kee a sigiliului secundar.
Un indiciu că procesul de vindecare merge favorabil, sluzhitprogressivnoe `îmbunătățirea treptată a sănătății și sostoyaniyabolnogo: temperatura normală a corpului, există un apetit, limba devine curat și umed. Vino la normal și toate drugiepokazateli: ritmul cardiac, formula de sânge alb dispare balonare, apare peristaltismul intestinal, etc Toate acestea au loc de stat pokazateliuluchsheniya timp de 4-5 zile după operație ... Eslizhe acest lucru nu se întâmplă, este necesar să se caute cauza techeniya.Chasche adverse toate acestea nu este un motiv suficient pentru rană de drenaj împiedicat scurgerea de rană. La cea mai mică podozreniina acest pacient ar trebui să fie cât mai curând posibil, pentru a re-operirovati asigura evacuarea eficientă a rănii pentru întreaga perioadă eeochischeniya.
Indicații pentru tamponadă abdominale:
1) infiltratului apendicular
2), lăsând țesut necrotic în plagă (proces parțial, necroze în mezenter)
13
3) hemostază sau dubii că această insuficientă.
Golirea cavitatea abdominală după osuschestvlyaetsyatakzhe apendectomie la peritonită (local sau difuză) appendikulyarnyhabstsessah expusă.
Postoperator, toți pacienții ar trebui să fie prevenirea obscheizvestnyemeropriyatiya de pulmonare și a altor complicații. Aktivnyydvigatelny regim ar trebui să fie administrat cât mai curând posibil, cu uchetomvozrasta și alte caracteristici ale pacientului, natura bolii, complicațiile acesteia și evoluția postoperatorie. Se extrage bolnyhdomoy cu o perioadă post-operatorie buna poate fi 5-7-yden.
Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului pacienților cu appenditsitomsleduet acută:
mai larg de educație pentru sănătate conduită în rândul naseleniyas pentru a evita cazurile de întârzieri în căutarea meditsinskoypomoschyu,
Diagnosticul precoce si spitalizare la timp a pacientului în spital,
interventii chirurgicale de urgenta la exact stabilirea diagnosticului, diagnosticul în caz de dubiu - aceeași operațiune,
parte în funcționarea doi chirurgi (operat și asistent),
atunci când cazurile complicate punct de vedere tehnic - apel de gestionare de ramură,
operație anatomic, atraumatice,
alegerea dreptul de tactici.
program de tratament postoperator adecvat.
Chirurgia pentru apendicita complicate de peritonita - vsegdaochen complexe și solicitante, și ar trebui să producă chirurg tolkoopytny.
Rezultate bune de tratament al pacientilor cu apendicita acuta vozmozhnytolko anchete exhaustive și cu respectarea tuturor normelor de diagnostic și tratament.
colecistita acuta
colecistita acută între toate formele "abdomen acut" zanimaetvtoroe, și în numărul de decese - unul dintre primii oameni mest.Sootnoshenie și femei în această boală priblizitelnosootvetstvuet 1: 4, domina grupele de vârstă mai mari de mijloc și.
I. prespitalicească
Debutul bolii - dintr-o dată, în timp ce vyrazhennyeboli apar în cadranul din dreapta sus sau regiunea epigastrică, periodicheskiusilivayuschiesya, care radiază spre dreapta over-the-umăr, omoplat și poyasnitsu.Oni însoțite de vărsături repetate, de obicei, cu bilă, frisoane frecvente, și icter.
14
Agravarea bolii este adesea asociat cu luarea izhirnoy alimente abundente. În urma unei examinări a relevat percuție și Palpa-tornayaboleznennost și în progresia procesului - tensiunea myshtsperedney peretelui abdominal, hipocondrul drept pozitiv simptom-Shchetkina Blyumbergav, - epigastru, și în etapele ulterioare - cu vsemuzhivotu. vezica biliară este adesea crescută. polozhitelnyesimptomy marcate Ortner, Obraztsova, Musso. Temperatura corpului povyshaetsyado 37,7-38 ° ..
Odată cu dezvoltarea septica starea pacienților complicații se deteriorează, temperatura corpului crește la 39-40 ° și mai mult prisoedinyayutsyaoznoby.
In procesul inflamator colecistita acuta poate perehoditna rapid organele adiacente și peritoneului pentru a forma infiltrarea paravesical, abces, peritonită cu sub-phrenic abces, pleurezia purulenta sau răspândirea, cu moduri biliari vozniknoveniemgnotspogo colangita-ta, pancreatită, intrahepatic abstsessov.Sledovatelno, pentru colecistita acuta este suspectat obsledovaniene importantă doar hipocondrul drept, dar și în alte părți ale abdomenului și a pieptului. colecistita acuta de multe ori soprovozhdaetsyazheltuhoy. Într-un studiu și de examinare a pacientului ar trebui să fie pe o culoare specială vnimanieobraschat a pielii, sclera, afla fecale osobennostiokraski și urină, precum și eventuala prezență a pruritului.
În cazul în care diagnosticul de colecistita acuta sau suspectate nanego au necesitat spitalizare de urgență a pacientului în hirurgicheskoeotdelenie. Mortalitatea la pacienții din spitale pozzhesutok livrate, este mai mare decât în ​​cazul în care prima instalare admitere chasyot. Pe scenă-dogospi tal cu antispasmodice bolyahnaznachayutsya puternice, reci pe stomacul lui. Noi nu ar trebui să primenyatsyanarkotiki și antibiotice. Pacienții sunt livrate într-un spital de asistență mashinoyskoroy în poziție orizontală, sunt transferate priemnoeotdelenie targă.
II. spital
Este important nu numai pentru a stabili diagnosticul de colecistita acuta, dar identificarea formelor sale complicate (peritonită, colangită, obturatsionnayazheltuha), ceea ce este important în determinarea strategiei de tratament.
Clarifică diagnosticul. Determinarea comparativă se efectuează temperatură rectală podmyshechnoyi. Studia analiza generală a sângelui și urinei.
Efectuați necesare testele biochimice: a bilirubinei din sânge, zahăr, transaminaze, fibrinogenul, protrombina, azotul rezidual. În cazurile în care sunt dificil de diagnosticat, pokazananeotlozhnaya laparoscopie.
15
Indicații pentru o intervenție chirurgicală și momentul punerii sale în aplicare. Când se afișează podtverzhdeniidiagnoza operație colecistita acută. Nu pacienți operatsiilish subiect a cărui manifestări ale bolii prohodyatv 10-15 de ore de la internare la spasmolitice de aplicare, deintoksikatsionnoy, terapie complexa armatură-Robyn Regehr clinice. Când yasnomdiagnoze colecistita acuta si progresia bolii nalichiesoputstvuyuschey patologia nu ar trebui să fie o koperatsii contraindicație.
Operarea la un punct de vedere colecistita acuta de performanta MOGUTbyt de urgenta lor, de urgență și cu întârziere (întârziată).
operațiunile de urgență sunt efectuate la pacienții cu colecistită acută, complicate de peritonita, care nu pot fi excluse perforatsiyuzhelchnogo cu bule. Acestea sunt realizate în primele 2-6 ore de pacient momentapostupleniya in spital dupa ce a efectuat intensivnoypodgotovki.
operațiile imediate sunt efectuate în primele 48 de ore de la pacienți care au nachalazabolevaniya pentru terapia dinamică de monitorizare a ikonservativnoy relevat în mod clar clinica colecistită acută, precum și complicații ultima icter sau pancreatita acută.
Perioada cea mai optimă de intervenție chirurgicală în colecistita bolnyhostrym este prima zi de la data primirii, în cazul în care procesul nu a fost încă câștigat pe scară largă și oslozhnennogoharaktera. Operațiunea trebuie efectuată în timpul zilei (kromesluchaev de urgență), cu condiția ca masa de naoperatsionnom holedohografiey cu participarea chirurgi cu experiență. Unele bolnyhs un grad ridicat de risc operațional este prezentat laparoskopicheskayaholetsistostomiya, după care ceva timp mai târziu proizvoditsyaholetsistektomiya.
operațiunile tardive (întârziate) sunt efectuate după 48 de ore momentazabolevaniya prezentând risc. Printre acestea se numără intervențiile efectuate refuzul bolnympri al intervenției chirurgicale în primele zile de ședere în spital, precum și pacienți care inițial nu au fost puse în evidență operatsiivvidu manifestări clinice ușoare ale bolii sau c din cauza erorilor de diagnostic.
pregătire preoperatorie. Timpul de ședere al pacientului în funcțiune statsionaredo trebuie utilizată pentru începerea issledovaniyi de diagnostic de tratament, care va fi în același timp predoperatsionnoypodgotovkoy * Volumul și tipul de medicație și infuzie starea terapiiopredelyayutsya a pacientului, natura complicațiilor și soputstvuyuschihzabolevany. Cor-Robyn Regehr terapie intensivă deranjat funktsiyzhiznenno organe importante și sisteme la complicații acute holetsistitene poate fi imediat eficace, așa că ar trebui prodolzhatsyavo în timpul intervenției chirurgicale și ne post-operatorie;
16
IRS. Operația este o componentă majoră în lupta împotriva altor complicații intoksikatsieyi de colecistită acută.
Inainte de operatie ar trebui sa fie efectuate ECG, celulele issledovaniegrudnoy X-ray. inspecția obligatorie a medicului pacientului și anestezie anasteziologom.Vid chirurg datoria responsabil determină sovmestnos anestezist.
stomacul pacientului este eliberat din sonda la conținutul, vezica este golit.
Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. izbiraetsyav Accesul în funcție de vospalitelnogoprotsessa prevalența estimată și experiența chirurgului. Cei mai mulți chirurgi preferă front-bokovoydostup.
După deschiderea cavității abdominale, cu excepția evalua modificările zhelchnompuzyre, sunt examinate vizual și prin palparea ficatului, conductele vnepechenochnyezhelchnye, stomac, duoden și podzheludochnayazheleza. a marcat cu siguranță în istoria bolii naydennyev acestor modificări legate de organe. produs Neaparat funcționează puncția holangiografiyaputem vezicii biliare, duct biliar comun sau canalul cistic.
Operația de bază este la o colecistita holetsistektomiya.Udalyat colecist acut preferat de la gât. fund Holetsistektomiyaot trebuie efectuate la vospalitelnyhizmeneniyah considerabile și cicatriceal, iar când chirurgul de operare nu dostatochnogoopyta în astfel de operațiuni. Cholecystostomy arată prikrayne doar starea gravă a pacientului. Nu ar trebui să proizvoditsyapri gangrenă și perforație a vezicii biliare. Cholecystostomy nebudet de economisire în cazul în care acesta a recurs la perioade ulterioare de la nachalazabolevaniya.
Choledochotomy efectuate în icter, ridicat bilirubinakrovi figuri coledoc largi (mai mult de 1 cm) mai mici incremente în con zhelchnompuzyre, disponibil "nisip", Puroi sau bila turbiditate în canalul biliar comun, restrângerea și obstrucția acestuia. După deschiderea canalului coledoc dolzhnybyt clătite ușor cu soluție novocaină 0,25%. Reviziyaholedoha mai ușor palparea-o la Bugey. Când roci persistente fiksirovannyhi ale distale coledociană neobhodimomobilizovat duodenului prin Kocher. Uneori udaleniyakamney necesară pentru a produce duodenotomiyu și papillotomy. Etioperatsii și corectarea chirurgicală a restricțiilor terminalnogootdela canalului biliar comun ar trebui să producă un chirurg cu experiență, operații bine vladeyuschiytehnikoy asupra tractului biliar. chirurg neexperimentat obnaruzhivslozhnuyu canal patologie biliar comun, necesară pentru a finaliza modalitățile de funcționare drenirovaniemzhelchnyh. Choledochotomy în colecistita acută în toate bolnyhdolzhna scop comun biliar drenarea canalului. Cherezpuzyrny conductă de drenaj este acceptabil atunci când nu există nici o dovadă pentru holedohotomii.Drenirovanie prin canalul cistic nu ar trebui să fie prignoynom
17 colangită. Operațiunea se termină la cutia de însumare puzyrya.holedohu tub de drenaj și tampoane igienice. În peritonita și gnoynikahdrenirovanie efectuate în conformitate cu procesele de localizare și rasprostranennostyuetih.
Perioada postoperatorie. Pe parcursul acestei perioade, efectuat terapie de detoxifiere antibakterialnayai, prevenirea complicațiilor pulmonare, corectarea tulburărilor metabolice și a funcțiilor vitale sisteme Organova. Tampoanele sunt eliminate în ziua 6-7. Tubul rana ostavlyaetsyadrenazhnaya pentru a opri fluxul de descărcare de la glubinyrany.
In peritonită și tampoane abces intra-abdominale eliminate zi na8-9. Drenajul canal biliar comun este îndepărtat la 9-10 zile. Când somneniyahv permeabilitatii normală a bilei în duoden drenazhudalyayut numai după controlul langiografii ho. Dacă ostaetsyasomnenie trecerea normală a bilei în duoden, drenarea trebuie să fie înlocuită cu o altă perioadă de până la 2-3 săptămâni Postoperati. Cu separarea pe termen lung a bilei din rana din cauzele zavisimostiot ale unor astfel de complicații sunt discutate povtornoyoperatsii oportunism și de a determina momentul punerii sale în aplicare.
purulentă din rana trebuie menținută horoshiyottok și pentru a evita închiderea rapidă a serviciilor externe ranevogokanala, asigurând îndeplinirea țesutului sale granulare în interior.
Extras pacienți din spital cu o techeniiproizvoditsya postoperatorie buna timp de 10-12 zile după operație.
pancreatită acută și holetsistopankreatit acută
Diferitele faze și perioade ale acestor boli klinicheskayakartina fi inegale. manifestările lor clinice skazyvayutsyavozrast comorbidități pacient și complicații. Cei ilidrugie activități curative la spital de pre-spital, pentru a promova dispariția sau oslableniyuosnovnyh ascuțite simptome de pancreatită acută și holetsistopankreatitai foarte dificile recunoașterea lor în timp util. datele Obstoyatelstvasleduet luate în considerare în diagnosticul bolilor acute.
Posibilități corect razpoznavaniya pancreatită acută și holetsistopankreatitana diferite stadii de examinare a pacienților (prespital, spital) sunt departe de a fi identice. oportunități minime sunt pe dogospitalnometape pe și puteți face diagnosticul corect, dacă vrachbudet cunosc cele mai importante simptome ale bolii și să ia în considerare anamnesticheskieosobennosti.
18
I. prespitalicească
Diagnostic. Examinarea pacientului, prespital medic obyazatelnodolzhen ia în considerare timpul de la debutul simptom anamneza bolezni.Sredi sunt indicii importante nazabolevaniya tractului biliar și alte organe ale kishechnogotrakta gastro-intestinale, recepția înainte de atacul bolii sokogonnoyi alimente abundente coleretice, abuzul de alcool, predshestvuyuschiestressovye reacții nervos-emoționale. ochenchasto acută pancreatită reapare.
Manifestările inițiale de pancreatită acută sunt caracterizate prezhdevsego colic pancreatice, t. E. bruscă, ascuțite, postoyannoybolyu la nivelul abdomenului superior care radiază spre spate (opoyasyvayuschayabol), umăr și sternul. Fara tratament, dureri severe prodolzhaetsyaobychno câteva ore, dar nu mai mult de 2-3 zile. Durere sochetaetsyas, vărsături de multe ori foarte dureroase multiple, nu pacientul oblegchayuscheysostoyaniya. Temperatura corpului în vsegdanormalnaya pancreatită acută. Culoarea pielii este schimbat de multe ori (paloare, cianoza, marmorat). Rata pulsului este normal sau uvelichena.Zhivot simetrice, de multe ori oarecum umflat. Abdominală ogranichennouchastvuet de perete în respirație și ușoară tensionate în gastrită EPI. Vyyavlyayutsyapalpatornaya și sensibilitate percuție în proiecție departamentul vrehnem zhivotasootvetstvenno a pancreasului, abdominală și vyrazhennyytimpanit epigastrice rapid din cauza nastupayuschegopareza de stomac și piper-colon. sunete intestinale se aud, dar slăbit.
Este important să se facă distincția între colici intestinale pancreatice de la (-koobraznayabol tong), biliar (o durere constanta in cadranul din dreapta sus), rinichi (durere în flanc radiază în jos coapsa în zona abdomenului). Multe zile dureri tolerante la nivelul abdomenului superior, însoțită de arsuri la stomac, vărsături rare, eructații, chaschevsego indică prezența ulcerului gastric al pacientului sau dvenadtsatiperstnoykishki.
În durere ascuțită holetsistopankreatit acute localizate în cadranul superior drept și epigastru însoțită de o creștere a temperaturii hipocondrul drept tela.Bol cu ​​o respirație profundă și tuse accentuată respirație usilivaetsya.Pri marcată limitarea mișcării în peretele abdominal drept verhnemotdele. Peretele abdominal este tensionată în cadranul din dreapta sus. Zdeszhe a arătat cel mai pronunțat palparea și percuție boleznennost.Bol dramatic îmbunătățită prin effleurage pe cadranul din dreapta sus, care nu este marcat pe stânga.
În ciuda scăderii, și, uneori, chiar și dispariția durerii sub agenți vliyaniemlekarstvennyh, pacienții cu aceste manifestări boleznidolzhny neapărat trimis imediat la spital. i19
Tratamentul. La stabilirea diagnosticului de pancreatită acută sau la această ostrogoholetsistoiankreatita etapă utilizată în principal antispastice (1-2 picături nitroglicerina sublingual, o soluție de 2% din papaverină [1-2 ml) sau Nospanum 2 ml de soluție 2% intramuscular), anticolinergice ( soluție atropină 0,1% a fost fie de 0,05% skopolaminapo intramuscular 1 ml soluție), antihistaminice (difenhidramina 2ml soluție 2% Pipolphenum 2 ml de 2,5% soluție intramuscular).
Când colaps administrată inițial intramuscular sau în interiorul-venno 1 ml soluție 5% de efedrină sau 1 ml de 1% mezatona soluție și 250 mg sau hidrocortizon 60 mg prednisolon. În sluchayahrezko hipotensiune arterială pronunțată aplică antispastice tolkoposle tensiunii arteriale se poate ridica la 100 mm Hg. Art. și mai sus.
11. Spitalul
Diagnostic. Pentru diagnosticarea la timp a pankreatitai cholecystopancreatitis acută acută, tactici fundamentate ale tratamentului lor de chirurgie raționale și pravilnogovedeniya dolzhnybyt spital post-operatorie suportate în mod necesar în urma cli-Niko-biochimice și instrumentalnyeissledovaniya:
de sânge clinică și analiza urinei - determinarea sângelui în urină amilaza, transaminaze (ALT, ACT), Blood, opredeleniekolichestva bilirubinei, glucoza, azot rezidual, protrombină, electroliți,
electrocardiogramă;
fluoroscopie si radiografie a pieptului,
abdomen rentgenosnimok privire de ansamblu.
Dacă este posibil, este necesar să se facă o laparoscopie. La clinica bolnyhs peritonită difuză și enzimatice nevozmozhnostivnyulnit laparoskoniyu efectuate în mod necesar la parotsentez.Poluchenny exudatului în cavitatea abdominală este direcționată Derivatele laboratoriyudlya determină activitatea amilazei în aceasta.
Acestea sunt obligatorii și vaginalpoe tuseu rectal.
La spital, medicul rareori vede toate caracteristicile pankreaticheskoykoliki, dar care colectează cu atenție istoricul medical, poluchaetsvedeniya despre aceasta în clarificarea caracteristicilor la început zabolevaniya.Intensivnost durere la momentul de admitere a pacienților în spital este redusă, în special sub influența tratamentului în faza prespital. În durerea nekotoryhbolnyh dispare complet. Nu pot fi repetate și repetate rvota.Prodolzhenie vărsături și durere sfâșietoare în spital, în ciuda dogospitalpom actuale de tratament pe scena si in spital priemnomotdelenii, de obicei, indică nekroticheskuyuformu pancreatită severă.
20
semne obiective ale bolii depinde de durata bolii
și forme clinice de pancreatită acută. Ar trebui să identifice forme chetyreklinicheskie de pancreatită acută:
1) interstițială acută (edem pancreatic)
2) necrotizanta acuta,
3) necrozantă infiltrativ acută,
4) purulentă acută-necrotice.
Osyi interstitsnalny necrozantă acută și acută voznikayutsrazu aceeași sau în primele ore ale bolii, ultimele două formypankreatita începe să se dezvolte nu mai devreme de 5-7 zile, și mai mult - mult mai târziu de la debutul bolii. În consecință, pacienții vin la spital cu interstitsialnymili acută, de obicei, pancreatita necrozantă acută și extrem de rar - sipfiltrativno pankreatitom.Poslednie necrotice și-purulentă necrotice apar deja în spital.
Pancreatita acută este caracterizată prin interstitsialnyi efemeritate, concizie relativă și trecerea mai ușoară. Bolevoysindrom și vărsăturile sunt foarte rapid sub influența fluxului de conservator. Această formă este diferită expresie slabă obektivnyhpriznakov locală (durere de-a lungul pancreas, stomac distensie tympanitis în zona și colonul transversal, peretele abdominal legkoenapryazhenie la nivelul abdomenului superior, și așa mai departe. D.). Temperaturatela normală. Leucocitoza in cadrul 10``-12- 10- 10"/ L, dar poate fi normal.
necro-and-pancreatită acută yuskny are o techeniemzabolevaniya mai severă. Durere severă și vărsături de multe ori nu dispar în primul denbolezni. În cele mai multe cazuri, modificările de culoare ale pielii (paloare, cianoza, marmorat, icter). Poate nablyudatsyakollaptoidnoe condiție, hepatică și insuficiență renală, indusă de substanțe psihoză. Adesea identificat fermentativnogoperitonita simtomy și alternanță `1-3-în zilele de debut - - fibre de otechnostpodkozhnoy în regiunea lombară. Leucocitoza adesea dostigaet16-YU``-25-10`Ul de mai sus, cu schimbare de neutrofile pronunțată. So2-3 a zi VSH crește semnificativ.
Edemul și necroză a prostatei observată creșterea aktivnostiamilazy urină (358-5871 u) și sânge (538-2537 u). In activitatea amilazei unlikefrom de tripsina (6.33 unități.) Și lipază (2,7 unități). Prinekroze glandei este semnificativ mai mare decât edemul (1,25 și 1,32 unități.). Frecvența de detecție depinde de calendarul gnperfermentempi bolezni.Sama hyperenzymemia majoritatea pacienților este kratkovremennyyharakter. niveluri normale de activitate de sânge și urină fermentovv pancreatice nu exclude prezența pacienților cu pancreatită acută.
Când necrotică pancreatita este de multe ori pe ECG în primele zile zabolevaniyaotmechaetsya insuficiență coronariană focală KRO;
21
voobrascheniya. Pe abdomen simplu de film vyyavlyaetsyaparez tractului gastrointestinal și găsit atelectazia (discoidale) plămâni cu diafragmă ridicată în picioare și pleurită (de obicei stâng) pentru celulele fluoroscopie și rentgenografiigrudnoy.
laparocentesis Prepararea la laparoscopie si hemoragica peritonealnogoekssudata general indică o pancreatită necrotică formă.
Dacă 5-7-a zi a bolii și pacientul mai târziu în epi-gastralnoyoblasti, și, uneori, în canalele laterale și chiar iliac oblastyahopredelyayutsya infiltrare semnificativă, paloare a pielii, creșterea temperaturii corpului - 37,2-37,8 ° C, leucocitoza 9-2-0 ^ / l, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor și în contrast pentru raze X studiu zheludkai duodenul - un simptom de compresie a acestor organisme, torech este o pancreatită acută necrozantă infiltrative.
Principalele caracteristici ale pancreatitei-pyo necrotice yavlyayutsyadlitelnoe starea pacientului severă, a reflectat în slăbiciune bruscă, letargie, pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături de multe ori, se acoperă blednostikozhnogo și t. D., febra prelungită (37,8-38,5 ° C ivyshe) și de multe ori frisoane, leucocitoza lungi și mare (15-17 YU9 / ^ și mai mult), cu o schimbare semnificativă neutrofilie și creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor, anemie severa si simptome locale de lungă definite (umflare durere în regiunea epigastrică, balonare, polovinyili abdominal superior toate, din țesut ek subcutanat în abdomen lateral poyasnitsyi, și așa mai departe. d.). Aceste simptome de obicei poyavlyayutsyacherez 2-3 săptămâni mai târziu, cu debutul bolii si indica tyazhelyygnoyno-necrotice proces in pancreas si zabryushinnoykletchatke.
În holetsistopankreatit acută, pe lângă caracteristicile de mai sus pancreatitei identificate și simptome de colecistită (durere si sensibilitate si takzhenapryazhenie musculaturii peretelui abdominal în hipocondrul drept, usilenieboli ascuțite la pokolachivanii din dreapta arc costal, crescând temperaturytela din prima sau a doua zi a bolii, crescând zhelchnogopuzyrya detectată la palparea, și colab.). 3-5 zile zabolevaniyasimptomy colecistita distructive chiar acută poate fi rezkosmazany. durere de sine poate să dispară, dar unele palparea profundă boleznennostpri în zona vezicii biliare ramane. Neredkoprodolzhaet vezicii biliare în mod clar palpabil. Pokolachivanieio dreapta sus cvadrant provoacă senzația de durere. VSH crescut, leucocitoză neredkovyrazhen.
Cele mai fiabile date ofera laparoscopie. Permite ustanovitobektivnye semne de pancreatită acută (hemoragie, necroză și ochagizhirovogo t. Q.), Natura exudatul peritoneal, semne de colecistită acută sau holeosta de m și. D. 22
Dacă este necesar, orice suspiciune de peritonita pentru a face paracenteza laparoskopiyuili.
Tratamentul conservator. Tratamentul pacienților cu pancreatită acută vstatsionare începe cu un evenimente rapide și kompleksakonservativnyh. Pacienții cu tyazheloystepenyu moderată și în special intoxicației trimis de la recepție la otdelenieintensivnoy îngrijire și resuscitare. Imediat după stabilirea diagnozaostrogo pancreatite pacientului atribuit foame și analgezice administrate (promedol, di pidolor, analgin, Baralginum și colab.), Anticolinergice (atropină, SKO-polamin), spasmolitice (papaverină, no-spa, etc.), Antihistaminic medicamente Nye (difenhidramina, Pipolphenum și colab.). Posleetogo blocada sacrospinal produsă cu introducerea 60-100ml 0,25%, dar th soluție de novocaină pe fiecare parte (soluție vvoditsyapod fascia mușchilor sacrospinous la nivelul celui de al șaselea grudnogopozvonka, a luat două degete transversale pe dreapta și din stânga a proceselor liniiostistyh).
Pacientul este așezat pe pat și introdus într-o gavaj constantă și stomac (regiunea epigastrică) plasate două gheață cu bule care se schimba prin fiecare 45-60 min. În cazul în care pacientul este pe vvedeniezonda sau șederea în stomac reacționează rvotnymidvizheniyami continuă ar trebui să renunțe la această procedură.
Terapia de perfuzie este apoi realizată în funcție de tipul de pacient diureza.Esli forțat primește de sindromul de durere inormalnym pronunțată sau tensiune arterială ridicată, această operatsiyunachinayut cu administrarea intravenoasă de soluție apoasă novocaină 0,25% (150-200 ml). La internare pacientul cu yavleniyamiobezvozhivaniya severe și a bolilor cardiovasculare (arterialnoedavlenie 100 mm Hg. V.) Mai ales în stare să se prăbușească infuzionnuyuterapiyu începe cu introducerea lichidelor care îndepărtează degidratatsiyui îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui (soluții electrolitice, soluție de glucoză 5%, și gemodez și colab.), și apoi polyglukin, albumină, plasmă și alte medicamente proteice. Antienzymes tsitostatikivvodyatsya și numai în primele 3-5 zile de boală. lichid total kolichestvovvodimyh pentru prima zi și diuretice care depind de formypankreatita, gradul de intoxicare, diureza.
Când pancreatită și intoxicație ușoară interstițială stepenibolnomu injectat cu 2-2,5 l apă intramusculară injecție Lasix 2-4ml sau 1 ml novurita. Doze unice antienzymes: trasilolai tsalola - 25.000 unitati, kontrikala - 20000-30000 unități, pantripina- 12-18 unități de ... și mai mult.
În cazul pronunțat adesea hemoragice Interstom-tsialnogoili melkoochagovogo pancreatită necrozantă și intoxicație sredneystepeni 3-3.6 litri de lichid este introdus în combinație cu forsirovaniemdiureza Lasix și soluție apoasă 20 ml de 2,4% din aminofilina. Dozele antienzymes: trasikol și tsalol;
23
50000 e, t, contrycal -. 40000- 60000 de unități, pantripina și mai mult ..
Când necrotic pancreatită și intoksikatsiityazheloy gradul de obicei hemoragic injectat 3.5-5.0 litri sau mai mult lichid în metoda usloviyahprovedeniya diureza forțată. Single doze antienzymes: trasilol si tsalol - 100000-200000 de unități, sau mai mult, contrarevoluționarilor, /! - 60000-80000ed. și mai pantrnpin - 100-120 de unități. și mai mult. Protein preparatyi altele-kruinomo molecular-lichid (plasma, albumina, zhelatinol, poliglyu-kin, etc.) Trebuie să fie de 1 / 3-1 / 2 volume de fluide injectate, iar restul - soluții de electroliți și glucoză.
Terapia de perfuzie in stare critica necesita periodicheskogokontrolya obligatorie (la fiecare 2-3 ore) pentru puls, sânge și venoznymdavleniem, precum și la fiecare oră și diureza zilnic și zilnic - electroliților sanguini kontsentratsieyv, zahar, bilirubinei. In opredeleniyapochasovogo ordine si urina de zi cu zi in vezica urinara necesara cateter vvestipostoyanny. Este necesar să se caute urina cel putin 1,2-1,5l pe zi, cu nu diureza orară mai mică de 50 ml. Tsitostatikivvodyatsya OlDnokratno intravenos zilnic numai în timpul primei tridnya boala-5-fluorouracil (5 ml de soluție 5%).
Indicații pentru o intervenție chirurgicală și momentul punerii sale în aplicare. Toate operațiunile de la ostrompankreatite împărțite în trei grupe:
1) precoce (primele ore și zile ale bolii în razvitiyaoteka perioada acuta si necroza pancreatice)
2) o fază de topitură și sechestrarea podzheludochnoyzhelezy și grăsime focare necrotice retroperitoneal (10/7/14 zi și mai târziu de la nachalazabolevaniya)
3) cu întârziere (întârziat) - în perioada likvidatsiiostryh stihanija sau schimbarea completă a glandei (nu mai devreme de 3 săptămâni de la 2- nachalazabolevaniya).
Aceste recomandări prezentate problemele legate de operațiunile tolkogruppy devreme poskolku- decizia lor în timp util vypolneniesposobstvuet sarcina principală - pentru a opri pristupbolezni ascuțite și pentru a preveni moartea.
Indicații pentru operațiuni timpurii:
1) peritonită difuză enzimatică,
2) dezvoltarea colecistitei distructive holetsistoiankreatit acute,
3) icter, fără o tendință de scădere (necesită zilnic kontrolbilirubina de sânge)
4) lipsa unui efect pozitiv al terapiei conservatoare în decurs de 6 ore de spitalizare.
Trebuie subliniat faptul că, în momentul impactului asupra funcționării sleduetuchityvat clinica și severitatea formei ostrogopankreatita bolii și termenii dezvoltării sale.
Volumul, natura și calendarul de pregătire preoperatorie. Formele Razvitiedestruktivnyh de pancreatită acută, tyazheloystepenyu însoțită de prezența intoxicației endogene
24
peritonită enzimatice, necesită cel puțin un antrenament intensivnoypredoperatsionnoy 6 ore. Este necesar să:
pune pacientul pe burtă (epigaetralnaya regiune) Soldi cu bule și schimbați-l la fiecare 30-60 de minute,
intra în stomac sonda în curs
pentru a determina producția de urină pe oră și de zi cu zi,
efectua terapie de perfuzie în funcție de tipul de diureza forțată,
atribui analgezice, antispastice, inhibitori ai enzimei antihistaminicele preparatyi,
administrate medicamente hormonale și vasoconstrictoare în stare caz vozniknoveniyakollaptoidnogo.
În cazul în care, timp de 6 ore, cu condiția ca pacientul să nu este specificată operație meropriyatiysostoyanie îmbunătățită este prezentată.
Caracteristici de selecție și funcționare a metodei. anestezie generală preoperatorie-provoditsyaobezbolivanie (intubație). intervenție chirurgicală timpurie pancreatită ascuțită ar trebui să fie efectuate numai de importanta etapa de mijloc dostupa.Pervym a operațiunii este o revizuire completă a abdomenului organovverhnego, țesut zabryushinioi în jurul podzheludochnoyzhelezy, în zona rădăcinii mezenterului de colon si intestinul subțire, și canale de takzhebokovyh, glanda mari și mici care indică leziuni harakteraih (edem , hemoragie, necroză și grăsime, etc.). Modificări patologice identificate Priopisanii în zhelezeneobhodimo pancreatice indică în mod necesar, în care părți (cap, corp, coadă), acestea sunt mai pronunțate.
Cele mai frecvente variante ale constatărilor operaționale și neobhodimyemanipulyatsii cu ei:
a) enzimatică difuză peritonită - aspirația exudatului și drenirovaniepravoy sau regiunea iliacă din stânga, în funcție de fier lokalizatsiipatologicheskogo vatra (cap, coadă). În cazul distrugerii totale a subtotalnogoili glandei drenată atât direcția oblastis iliace capetelor interioare ale tubului de drenaj în malogotaza cavitate;
b) obligatoriu omental autopsie cu bursa aspirație soderzhimogo.Pri prezența ei în ea de sac lichid seros este drenat mikroirrigatora tip odnimdrenazhem;
c) în cazul hemoragica sau fibre de parapankrealnoy propityvaniyazabryushinnoy seros-hemoragice în parte și alta dezvăluire este făcută otdelahzhivota-TION retroperitoneal spațiu etihzonah cu aspirație exsudatului și drenaj de ambalare sumkipo marginile superioare și inferioare ale glandei. Ieșire prin intermediul sredinnuyuranu drenuri;
g) în prezența colestază (ocupat, nu golit vezica urinara davleniizhelchny) sau localizarea procesului patologic vgolovke pancreatice efectuate în mod necesar cholecystostomy;
d) se efectuează la o colecistită acută holetsistopankreatit-ektomiyas coledoc drenaj.
25
Cand icterul este cheltuit în mod necesar de operare colecisto-cholangiography, iar când coledocolitiază - holedoholitotomiya cu drenirovaniemholedoha extern.
Dacă grav bolnav în momentul intervenției chirurgicale pentru calculi biliari pankreatitaobnaruzhivayutsya acute fara simptome" ostrogoego inflamație, este posibil să se limiteze eliminarea pietrelor de la nalozheniemholetsistostomy. Dacă penetrari în mare kamneproizvoditsya mamelonul duodenal duodenoto cross-Miei, și udaleniekamnya papillotomy.
Timpul de staționare a se scurge în cavitatea abdominală și cantitatea sumkeopredelyaetsya omentală alocată pentru conținutul acestuia. Eslipo tuburi de dren conținutul sunt eliberate, acestea ar trebui să fie eliminate.
Dacă după 3-5 zile și mai târziu, după o intervenție chirurgicală febra nablyudaetsyavysokaya precoce, leucocitoza, și deține bolnogone de stat îmbunătățit, a făcut o a doua operație în timpul necrosectomy kotoroyosuschestvlyaetsya și sac umplutura shirokotamponiruetsya cu introducerea ultimelor câteva drenajele. Shvyna rana a peretelui abdominal sunt impuse doar tampon și drenaje.
Tratamentul postoperatorie. Terapia prodolzhaetsyainfuzionnaya Postoperator prin metoda diureza forțată, apa provodyatsyakorrektsiya si electrolit si metabolismul proteinelor, și sânge svezhetsitratnoy perelivaniekonservirovannoy, plazmozameschayuschihrastvorov.
Extras pacientului din spital ar trebui să fie în sleduyuschiesroki:
Pacienții care au avut pancreatită interstițială poate fi vypisanyne mai devreme de 7 zile de la internare,
calendarul de descărcare de gestiune a pacienților cu formă necrotizantă de pancreatită acută, nu mai devreme de o lună,
cu formă infiltrativ necrotice unui extract de pacienți cu osuschestvlyayutne anterior 1,5 luni,
Pacienții care au suferit o formă necrotice de pancreatită acută, sunt emise nu mai devreme de 2 luni.
ulcer perforat al stomacului și duodenului
ulcer perforat gastric sau ulcer duodenal - un izsamyh complicații severe ale bolii de ulcer peptic. Succesul bolnyhs de tratament ulcere perforate sunt cele mai dependente de o intervenție chirurgicală precoce. Onazhe devine posibilă în primul rând, cu condiția medici boala svoevremennoydiagnostiki faza prespital si pacient bystroytransportirovki într-un spital chirurgicale.
26
Etapa I. Dogospitalnyn
debut acut bruscă a bolii în marea bolshinstvesluchaev determină pacienții să caute meditsinskoypomoschyu imediată și tipicitate, precum și severitatea tabloului clinic, kakpravilo face diagnosticul nu cauzează zatrudneniy.Dlya semnificativă Aceasta necesită cunoașterea exactă a tuturor semnelor de perforație iskrupuleznoe examinare sistematică a pacientului de a iliisklyucheniya identifică aceste semne (care De asemenea, este foarte important și ar trebui să bytdokumentirovano ca caracteristici care lipsesc pot poyavitsyapozzhe, descriind noua sute Boala UW). Cu toate acestea, ar trebui să imetv seama de faptul că, în practică, există cazuri desigur atipică a bolii.
Cel mai adesea este o complicație a bolii ulcer peptic molodomvozraste (20-25 ani), are loc, predominant la bărbați.
Perforarea ulcere cronice ale stomacului și duodenului kishkichasche are loc în primăvara și toamna, atunci când există de obicei obostrenieyazvennoy boala.
Predispusă la perforare și ulcere acute ale stomacului și intestinelor care apare impotriva bolilor grave, în special la pacienții care au primit gormonalnuyuterapiyu.
Debutul bolii - bruscă, uneori, inclusiv zdorovyai complet de multe ori nu au știut despre cazul în care acestea au boala ulcer peptic ("mut"ulcere).
La unii pacienți perforație precede accesoriu pentru suschestvovavsh neskolskihdney"- înainte "ulceroasă" podlozhechnoyoblasti durere sau pr ^ ipohondrie vol`.
Primul semn de perforare - durere în putere și harakteruvozniknoveniya numit pumnal. Cel mai adesea lokalizuetsyasootvetstvenno ulcere de locație, dar în curând cu rasprostraneniempo abdominale emanat abdominale conținutul gastric ohvatyvaetvse, amplificând la cea mai mică mișcare. Adesea bolotdaet în centura scapulară.
Comportamentul pacientului în acest caz este foarte tipic - la prima vedere îi permite să suspecteze un ulcer perforat. obychnolezhit Bolnav pe partea din spate sau pe partea dreapta, de multe ori cu un stomac tonifiat la picioare, nemișcată. Era palid, expresia lui îndurerat, caracteristici ascuțit, respirație superficială, de tip toracic. Starea generală este în general greu. De multe ori (în primele ore) bradicardie. Rvotabyvaet rare. Temperatura corpului este normală sau ușor redusă.
Vedere tipica a abdomenului - peretele frontal al lui ladevidnovtyanuta nemișcat. Chiar și cu palparea superficială a durerii opredelyayutsyarezchayshaya abdomenului și tensiunea musculară de disc, acesta byvaetnastolko pronunțat că devine imposibil să se determine simptomSchetkina-Blumberg. În acest simptomrezko mai puțin pozitiv de tensiune. Percuție a abdomenului pentru a determina perforarea absolyutnyypriznak
27
cav organ - o scădere sau pechenochnoytuposti completă dispariție și, uneori, prezența fluidului în cavitatea abdominală.
De mare importanță este rectală și vaginală issledovanie.Pri această morbiditate precoce și detectate distinct colon stenkipryamoy fata si bolta vaginale.
Diagnosticul diferențial trebuie adesea să-și petreacă apendicita glumea, pancreatita acută, obstrucție intestinală acută, angină, pneumonie lobara, plevritom.V diafragmatica unele cazuri, una sau mai multe caracteristici pot să lipsească, ceea ce face dificil de diagnosticat. Cel mai dificil și mai rar vstrechayuschiesyaprikrytye-pichnye perforație ATI.
Clinica acoperită cu perforații caracterizate semne tipice nachalomi de uzură de perforare ulterioare prekrascheniyapostupleniya datorită conținutului gastric în cavitatea peritoneală prin corpul prikrytoesosednim gaura perforată.
Prin perforații atipice sunt foarte rare yazvzheludka perforații între foile de micul epiploon (fara peritonealnyhsimptomov, progresia lenta a bolii, gradul de infiltrare, apoi un abces în epigastru, un posibil progres în cavitatea svobodnuyubryushnuyu abces).
Clinica Atipice oferă ulcere și perforație în spate grăsimea de perete dvenadtsatiperstnoykishki retroperitoneale (durere epigastrică cu irradiatsieyv spate umflarea dureroasă și crepitus posibilă în poyasnichnoyoblasti mai târziu - dezvoltare retroperitoneal phlegmon).
Boala imagine Șterse poate depinde, de asemenea, areaktivnostiorganizma frecvente la persoanele în vârstă, au fost supuse unor boli grave, etc.
După 2-3 ore după perforarea stadiul clinic apare de obicei menyaetsya- "îmbunătățire imaginară"Cand simptomele de durere iobektivnye devin mai puțin pronunțate. După 6 h poyavlyayutsyapriznaki peritonită, și starea pacientului uhudshaetsyav brusc o intoxicație în creștere.
Volumul de îngrijire medicală în faza prespital trebuie să fie minimă realizată în paralel cu transportul pacientului la spital, cu scopul unic - încălcarea CoR-regirovat a funcțiilor vitale ale organismului. În cazul în care condițiile permit SERD ^ Nu pacient sosudistoysistemy, trebuie să introduceți sonda în stomac și pentru a maximiza udalitiz conținutul său fără a se spăla. Absolut contraindicat bea, manca, utilizarea de tampoane de încălzire pe abdomen și introducerea de medicamente care pot ascunde tabloul clinic al bolii.
Tratamentul ulcerului perforat - numai operativ. Eficiența egozavisit în primul rând, dacă dezvoltat de momentul în care razlitoyperitonit operațiune cu intoxicație severă. Prin urmare, este important pacient nemedlennayagospitalizatsiya în hirurgich;
-28
spital cer chiar și cu cea mai mica suspiciune de ulcer perforat.
transportul pacienților trebuie să se facă pe purtarea în polozheniilezha.
11. Spitalul
Aceste studii clinice și biochimice harakternymitolko nu sunt pentru boala, dar reflectă diferite faze peritonită ilirazvivayuschihsya mai târziu alte complicații piogenice. In cavitatea rentgenogrammebryushnoy prezentare generală (poziția verticală a pacientului sau lateral) m