Terapia cu antibiotice Chirurgie in tratamentul complex al pacienților cu sindrom piciorului diabetic.

șizvestna că o schimbare a opri pacienții cu diabet zaharat, cu mai mult de 20 de letnimstazhem crește la 80%. Acești pacienți sunt de 22 de ori mai multe sanse de stradayutgnoynymi leziuni sau gangrena extremităților inferioare. picior Gangrenoznoeporazhenie mai mult de 30 - 50% din cazuri finalizate membrelor vysokoyamputatsiey. Potrivit Ministerului rus al Sănătății, în 1993 vypolnenookolo 12,000. Amputații înalte. Dupa amputare de mare in urmatorii 5 ani pentru a supraviețui nu mai mult de 25% dintre pacienți. Svoevremennonachatoe tratamentul conservator și chirurgical adecvat pozvolyaetu 86,8% traduce gangrena umeda uscat si pentru a evita amputatsiynizhnih membrelor în 40 - 60% din pacienți. Cu toate acestea, chirurgul cel mai slozhnyhzadach in tratamentul pacientilor cu diabet zaharat chirurgicale infectie nafone este de a efectua antimikrobnoyterapii adecvate. Problema principală a terapiei cu antibiotice sunt vyborpreparata, dozajul, modul și calea de administrare.
  Departamentul de răni și plăgi infectate hirurgiiim Institute. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe examinate și tratați 93 de pacienți cu diabet zaharat porazheniemstopy necrotic. Dintre acestea, diabet zaharat pervogotipa înrădăcinare 20,4%, al doilea tip - 79,6%. Diabetombolee cu diabet zaharat de 10 ani, 85,5% dintre pacienți. Toți pacienții au avut tyazhelayaforma diabet.
Tratamentul conservator ar trebui să vizeze: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) Terapia antibacteriană chuvstvitelnostimikroflory- bazat 3) ventuze fenomene critice ischemie stopy- 4) terapie simptomatică, ținând cont de însoțire zabolevanij 5) tratamentul local al leziunilor piciorului diabetic cu pansamente ispolzovaniemsovremennyh.
Intervenția chirurgicală pentru protsessahna picior necrotice sunt în prezent, nu doar o amputare etapă podgotovkik la nivelul coapsei sau gambei. Ei au samostoyatelnoeznachenie și care vizează menținerea funcției de susținere a membrului inferior.

Operațiunile de la procese necrotice privind opririle naiboleeeffektivny exprimat în absența edemului membrelor în picior usloviyahlikvidatsii ischemie stabilizează starea generală a pacientului, corectarea metabolismului carbohidraților și al tratamentului cu antibiotice adecvate.

Până de curând, a fost considerat principalii agenți ai picioarelor purulenta nekroticheskihporazheny la pacienții cu diabet zaharat Staphylococcus aureus, Streptococcus spr. et al., care este determinată în mare măsură prin utilizarea la tehnici laboratornyhissledovaniyah menite selectarea aerobic introducerea mikroorganizmov.S în investigațiile anaerob microbiologice tehnologiibyli au primit informații de prezență în asocierile obligã anaerobnyhmikroorganizmov. Ca îmbunătățirea tehnologiei de gard materialadlya examen microbiologic, metode de izolare și identifikatsiivozbuditeley aplicând media și condițiile de cultivare nou pentru nastoyaschemuvremeni convenționale a devenit poziția de gnoynogoochaga natură polimicrobiene, localizate pe piciorului la pacienții diabetici, cu participarea bacteriilor aerobe și anaerobe.
Atunci când efectuează cercetări microbiologice am ispolzovalibioptaty leziuni ale țesuturilor necrotice profunde kotoryeyavlyayutsya mai multe materiale informative, comparativ cu mazkamii zgarieturilor.
Analiza rezultatelor studiilor bacteriologice au aratat ca focare necrotice pe jos la pacienții saharnymdiabetom infecție mixtă aerob-anaerob a fost găsit în 83,3% din cazuri, numai aerobă - în 11,7%. La 5% dintre pacienții cu mikrofloryne creștere a constatat că poate fi asociată cu un tratament prelungit în spitalele provedeniemantibakterialnoy anterioare.
microorganisme de asociere în vatra purulentă cuprinsă între 2 și 14 tipuri de aerobic anaerobă, și facultativ obligã anaerobnyhnesporoobrazuyuschih bacterii.
Cel mai frecvent de microorganisme aerobe în asociații vstrechalasPseudomonas aeruginosa, anaerobe facultative - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-hemolitic, Enterococcus spr., de anaerobi obligã - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. În plus față de asociațiile îndeplinite: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spr., Citrobacter spr., Klebsiella spr.
Trebuie remarcat un țesut ridicat contaminare microbiană gnoynogoochaga (peste 105 bacterii din 1 g de țesut), care corelat cu inflamatia vyrazhennostyuyavleny tesuturilor moi inconjuratoare si globale intoxicației reactie sursa organizmana.
Multiple gnoynogoochaga dinamic studiu microbiologic a arătat că anaerobă nesporogen mikroorganizmyperestayut obligatorii definite în materialul nativ cu o medie de 10 -14 zile după începerea antibioticului vizate terapiipri oferit un tratament chirurgical adecvat. Clinic acest pacient fiind soprovozhdalosuluchsheniem, stabilizarea nivelului glicemiei, de normalizare clinice și de laborator parametri. La data de 2 - 3-lea ynedele remarcat aderarea la asociații Pseudomonas aeruginosa la 47% dintre pacienți.
Setați vizualizarea microorganismelor, caracteristice, diabeticheskoystopy infectate neuropate-ischemie gangrenoasă și tip mixt, nu este posibil. În același timp, indiferent de tipaporazheniya anaerobnyemikroorganizmy cele mai frecvente non-clostridiană care determină tabloul clinic și prognozzabolevaniya. Pentru un tratament de succes spectru de acțiune de droguri primenyaemogoantibakterialnogo ar trebui să includă agenți patogeni, naiboleechasto eliberate în timpul studiilor microbiologice ale picioarelor purulent nekroticheskihochagov ale pacienților cu diabet zaharat.
Prezența Nonclostridial anaerobilor în purulent concentra trebuetnemedlennogo, de la stabilirea diagnosticului clinic, terapia nachalaantibakterialnoy. Înainte de obținerea rezultatelor mikrobiologicheskihissledovany vizează selectarea agenților patogeni ochagavospaleniya și determină sensibilitatea lor la antibakterialnympreparatam medicamente prescrise empiric deystviya.V spectru larg utilizate ca medicamente de fluorochinolone alegere sau clindamicin I-laktamyi. Pregătirea acestor grupe sunt de toxicitate redusă, bine tolerat de pacienți (incluzând pacienții cu status de grup otyagoschennymobschesomaticheskim la care includ pacienții diabetici cu porazheniyamistopy necrotic purulent, în special în cazurile avansate ale bolii), concentrațiile dlitelnymsohraneniem mari în sânge și țesuturi ale centrului purulentă, care ajută la prevenirea dezvoltării rezistenței la el vozbuditeleyk.
Studiile de sensibilitate izolate din ochagovvozbuditeley purulent a arătat că în mod empiric atribuite antibakterialnympreparatam au fost cele mai sensibile mikroorganizmov.Posle obtinerea de date de testare microbiologică, dacă este necesar, corectează terapia cu antibiotice pe baza selectat mikrofloryi sensibilitatea sa la antibiotice. Schimbare antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) pacienți. Ca vtorogoryada de droguri tsefotetan folosit - cefalosporină generația II cu activitate anti-anaerob, care au fost microorganisme susceptibile izolate din gnoynogoochaga.
In tratamentul 94% dintre pacienții care utilizează antibakterialnuyuterapiyu combinație care cuprinde (împreună cu ciprofloxacina sau tsefotetanom) medicament activ împotriva microorganismelor anaerobe - sensibilitate ridicată klindamitsin.Uchityvaya obligately anaerobă mikroorganizmovk clindamicina, utilizarea sa în timpul tratamentului cu kombinirovannoyantibakterialnoy este chiar mai justificată.
Este nevoie de o discuție separată problema mod rațional vvedeniyaantibakterialnogo de droguri în corpul pacientului care pozvolyaetsozdat concentrația necesară în țesuturile focalizarea purulentă.
Investigarea farmacocinetica medicamentelor antibacteriene administrate prikursovom (ciprofloxacină 200 mg de 2 ori pe zi, tsefotetanapo 2 g de 2 ori pe zi, clindamicina cu 600 mg de 3 ori pe zi) a arătat că concentrațiile tisulare de medicamente nu depinde de calea de administrare.
microbiologice și Efectuat issledovaniyapokazali farmacocinetic că concentrațiile substanțelor antimicrobiene studiate, ating țesuturile bobinate depășesc valoarea minimă podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) pentru izolate din microorganisme fakultativnoanaerobnyh purulent focus.
Din experiență știm că lekarstvennyhpreparatov intramusculară este adesea complicată formarea de postinektsionnyhabstsessov. Dată fiind predilecția pacienților cu diabet zaharat diabetomk infectie dezvoltare purulentă, mai ales în timpul vvedeniipreparatov prelungite, am evitat lekarstvennyhpreparatov intramusculară, inclusiv antibiotice.
În ceea ce privește administrarea intra-arterial, artera epigastrică neobhodimostkateterizatsii necesită operativnogovmeshatelstva suplimentară, care poate provoca, de asemenea, la pacienții cu diabet zaharat diabetomnagnoenie in zona plăgii. Chiar și un mic operatsiyau astfel de pacienți pe fondul stării lor comune grave sopryazhenas de risc extrem de ridicat la viață.
În acest sens, având în vedere lipsa diferențelor în kontsentratsiipreparatov pentru diferite căi de administrare, am folosit vnutrivennyyput administrare.
Pentru a evalua eficacitatea terapiibyli antibacteriene folosite constatarile citologice otpechatkoviz contaminarea microbiană a rănilor și țesuturilor de focalizare purulent.
Astfel, atunci când intră în 27% dintre pacienții cu citologie plăgilor otpechatkovsootvetstvovala tip inflamator degenerative, 34% - de-pyo necrotică, 37% --pyo inflamator. In 13 - terapia zi provedeniyaantibakterialnoy 14 (dacă este efectuată în mod adecvat hirurgicheskoyobrabotke și absența necrozei în plagă secundară) ranevyhotpechatkov citologia variat: la 37% dintre pacienții cu un tip inflamator și 39% pentru regenerator inflamator. Continuarea antibakterialnyhpreparatov Administrarea la 23 - 24-zi modifica tipul cytogram regeneratornyyu la 73% dintre pacienți.
Prin acest timp, capabil să realizeze reducerea mikrobnoyobsemenennosti tesutului central supurativă la lg4 - microbiană telv 1 g țesut lg5 la 84% dintre pacienți. Citologice complexă, mikrobiologicheskihpokazateley și tabloul clinic al rănilor granularea pozvolyaliproizvodit închiderea acesteia.
În ceea ce privește durata necesară a pacienților cu diabet zaharat antibakterialnoyterapii în literatura de specialitate nenaydeno recomandări neechivoce moderne. Un număr de publicații predlozhenodlitelnoe administrarea medicamentelor antibacteriene la protyazhenii3 - 4 luni pentru recuperare clinică completă de recăderi scop predotvrascheniyarazvitiya leziuni necrotice ale piciorului (L.Gentry, 1990- J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Pe baza experienței noastre, eliminarea tratamentului cu antibiotice (cu normalizarea temperaturii corpului, rezolvarea fenomenelor vospaleniyaokruzhayuschih purulent focar de țesut, dinamica pozitivă în laboratornyhanalizah și rezultatele negative ale recoltei) la pacienții saharnymdiabetom până la vindecarea completă a plăgii a dus la recidiva a infecției precoce după întreruperea tratamentului. Acest lucru a determinat neobhodimostprimeneniya medicamente antibacteriene în tratamentul menționat gruppybolnyh pana la vindecarea completa rana. În aceste cazuri, prakticheskiisklyuchalis recidiva.
Tolerabilitate terapia cu antibiotice prelungită a fost udovletvoritelnoy.Umerennaya greata in timpul tratamentului a fost observat la 3 (3,2%) pacienți, iar la toate observate au exprimat hipoalbuminemia (23 g / l) Se cunoaște că toxicitatea creștere a medicamentelor poate fi svyazanos proporție tot mai mare de non- proteine ​​(liber) antibiotikovv de sânge, care se observă la hipoalbuminemia.
Atunci când se administrează în doze mari de antibiotice crește veroyatnostproyavleniya efectul toxic al medicamentului asupra organismului. indicatori Normalizatsiyabiohimicheskih terapiei de perfuzie (plasmă, albumină și soluții de proteină) reduce proprietățile probabilitatea proyavleniyatoksicheskih de antimicrobiene.
Antibioticele indicate pentru a efectua cu orice tip porazheniyastopy. Tratamentul rănilor necrotice cu antibiotice fara hirurgicheskoyobrabotki, precum și efectuarea de intervenții chirurgicale bezparallelnogo numirea de medicamente antibacteriene, nu rezultatele de tratament obosnovanno.Nailuchshih poate fi realizată numai atunci când o intervenție chirurgicală parallelnomprovedenii și terapia cu antibiotice.
Odata cu definirea rolului atragerea intervențiilor chirurgicale la pacienții cu leziuni necrotice purulente pe fonesaharnogo diabet zaharat de picior în timp util a lansat terapiyapozvolyaet antibacterian reduce incidența amputații la 6,1%, letalitate - do8,7%. Cu toate acestea, ar trebui subliniat faptul că, chiar și în timp util tselenapravlennoeprovedenie terapia cu antibiotice, folosind medicamente naiboleesovremennyh împotriva nonclostridial anaerobovne duce la succes în cazul hirurgicheskogovmeshatelstva executate prost.