Psihologie si psihoterapie abordari la problema tratamentului medicamentos la pacienții cu somatoformnymirasstroystvami

introducere
Una dintre sarcinile-cheie în crearea de clasificare sovremennoydiagnosticheskoy tulburărilor mentale ICD-10 bylostremlenie pentru a forma recomandări clinice omogene populații dlyaterapevticheskih și farmacologice issledovaniy.V în același timp, se pare, nu poate fi sigur că această vazhnayarabota răspunsuri exhaustive la toate voprosy.Opyt clinice relevante utilizarea acestei clasificări arată că pacienții kotorymvystavlen același diagnostic în sistemul modern de diagnosticare, nu este neapărat valabil TION au patologie similare itrebuyut aceeași abordare terapeutică.
pentru pacienții a căror suferință este reprezentată în principal punct de vedere clinic somaticheskimisimptomami, calea de diagnostic si terapeutice de selecție oslozhnyayutsyaizvestnoy "concurență" între internisti si psihiatri. Și-dlyain spinoasă și psihiatri pentru acest grup de pacienți rămâne plohoponimaemoy, în ciuda încercărilor regulate de a stabili un consens.
Internisti Poziția sleduyuschihsostavlyayuschih constă din:

• Tulburare, nu a găsi ischerpyvayuschegoobyasneniya în timpul examenului medical, se califica kakfunktsionalnye.
• În ciuda căutarea substrat spetsificheskihnarusheny, aceste studii nu reflectă vterapevticheskih abordări la tratamentul tractului zabolevaniyzheludochno funcțional.
• Simptomele somatice sunt punctul central al analizainternista de diagnosticare, în timp ce psihicheskiesimptomy devalorizate sau tratate ca vtorichnyhpo la somatice.
• Formal a declarat svyazmezhdu simptome psihice și somatice, de fapt, etasvyaz considerate ca fiind asociative (în uzkomsmysle comorbidități), dar nu funcțională.
• Interesul cercetătorilor smeschaetsyaot probleme de clasificare a naturii abordari terapeutice simptomaticheskimpo.

psihiatrii Poziție:

• Simptomele somatice fără nahodyaschieischerpyvayuschego explicație atunci când un examen medical, ca predpolozhitelnorassmatrivayutsya somatized.
• stare consistentă a pacientului, pentru a înțelege psihiatrul, dincolo de somaticheskihzhalob actual.
• plângerile somatice yavlyayutsyaznakom pacientului suferințe psihice.
• Psihiatru tulburări rar ogranichivaetsyakonstatatsiey somato conformist (CP), care doresc să se stabilească"nozologică" starea domeniului de aplicare: nevrozei, ciclotimia, isterie, ipohondrie, etc. Prin urmare, CP este de a psihiatraproizvodnym unei tulburări psihice primare ...
• Accentul conjecturilor poiskanahodyatsya de diagnostic legate de un alt CP "primar" psihicheskomurasstroystvu.
• Abordări terapeutice opredelyayutsyadiagnosticheskoy ipoteza.

Astfel, până în prezent nu există nici o obschemeditsinskayapozitsiya convenită în detrimentul tratamentului pacienților cu acest tip de tulburare.
Medicii generaliști sunt de multe ori rezultatele tratamentului razocharovannymineubeditelnymi, precum și lipsa de medicamente, pentru a preveni cronice ekzatserba-TION a condițiilor actuale. zi Nasegodnyashny, se pare că nu este o aprobare în comun boli metodovterapii funcționale.
În ceea ce privește sănătatea mintală, recomandările CP poterapii, de asemenea, sunt preliminare și nu sunt susținute de cercetare psihofarmacologic korrektnymikontroliruemymi.

Baza teoretică a psihofarmakoterapiiSR Cele mai multe linii directoare pentru biologicheskoyterapii secțiune tulburări mintale privind tratamentul CP sau soderzhitnegativnuyu informații cu privire la absența metodovterapii dovedit a fi eficient sau o coloană existentă. Deci, în Psychopharmacology rukovodstvepo vasta, editat de Schatzberg și Nemeroff (1998) cu privire la tratamentul necunoscute CP. Kaplan și Sadock (1997) recomandă cu precauție la acești pacienți psihotropnyesredstva. Chiar și în lucrări dedicate în mod special acestei problemeKellner (1996), a indicat că recomandările de tratament în acest oblastiyavlyayutsya doar preliminare și se va schimba în timpul dalneyshihissledovany în acest domeniu.
nemulțumire terapeutică zakonomernosoglasuetsya cu nemulțumire de diagnosticare. Acest neudovletvorennostvyrazhaetsya în mai multe puncte de vedere:

• Izolarea CP ca "nadnozologicheskoypatologii" Ea are o parte negativă, în sensul că predpolagaetprovedenie tratamentul tulburărilor asociate, cu excepția ihnozologii. Această abordare Susținătorii acestei tulburări vedere terapiyupsihicheskih considerate eronate.
  Majoritatea cercetătorilor de bază manifestări mishenyuoboznachayut psihofarmacologică de tulburari de dispozitie si simptome de anxietate komorbidnyesomatoformnym. concept "comorbiditate" - curs udachnyymetodologichesky pentru cercetători, oferindu-i pozitsiyuneytralnosti pe link-uri de calitate între simptomamisimptoma. Ca parte a acestei abordări este controlul primar zadachapo "coexistent" simptome somatice mentale.
• Următoarea abordare a problemei CP psihotropnoyterapii se bazează pe înțelegerea simptome fizice, cum ar fi klinicheskogofasada "mascat" Sindromul psihopatologica. Obychnorech vine vorba de depresie sau anxietate. Astfel, în cadrul takogopodhoda nici o diferență semnificativă între tratament și CP le klinicheskiskrytogo sindrom.
• Un alt grup issledovateleypredlagaet modul de abordare a conceptualizării clinice rasstroystvv sens larg numit somatizare. Și ca urmare a acestor concepte, constituie recomandări terapeutice.

Caracterizeaza toate spektrissledovany pe problemele afecțiunilor menționate anterior mozhnovydelit două tipuri de astfel de lucrări. Primele sunt teoria posvyaschenyeklinicheskoy de lucru. Ei ocupă probleme podchinennoepolozhenie farmacoterapie. Al doilea include de lucru în care eficacitatea și siguranța unui anumit lekarstvennogopreparata, care nu răspunde chiar la întrebarea despre psihofarmakologicheskihvozmozhnostyah generală în acest grup de pacienți opisyvayutsyarezultaty.

Clinical-terapeutică faktyPri analiza diferitelor poterapii date CP sunt următoarele grupe clinice aparent printsipialnorazlichno care răspund la terapia psihotropă: 1) pacienți udovletvoryayuschiekriteriyam de tulburare de tip somatizare conform kriteriyamMKB-10 (sunt tratate în același mod ca și pacienții cu tulburare prezentatsieytrevozhnogo somatice sau tulburare de dispoziție) - 2), pacienții a căror afecțiune poate fi caracterizată ca somatoformnayabol rezistente ICD-10 (acești pacienți sunt adesea tratate ca patsientovs durere idiopatică-CAL) - 3) pacienți cu somatoforme vegetativnoydisfunktsiey ICD-10 (pacienți cu preponderență în imaginea boleznifunktsionalnyh tulburări somatice).
Pacienții cu tulburare de tip somatizatsiiyavlyayutsya, aparent, subiectul cel mai frecvent de cercetare psihiatroviz grup întreg Miercuri Este cunoscut faptul că această tulburare are o tendentsiyuk cronică, curentul de fază. Agravari au tendința de primăvară prihodyatsyana și toamna. Ipoteza clinică este asociată cu depresia etisostoyaniya recurente, dar în același timp, imeyutsyaubeditelnye date privind contribuția semnificativă a formării tulburărilor de personalitate și de tulburare.
Particularitatea tratamentului la acești pacienți cu praktikesvyazano răspunsul total de inconsistent la terapia simptomatică:

• de relief paradoxal otdiagnosticheskih manipulyatsiy-
• tendința de a schimba somaticheskogosindroma de conducere (de la acuta de a exacerba și, uneori, în cadrul odnoyfazy) -
• instabilitate terapevticheskogoeffekta- rezultată
• înclinația spre idiosinkrazicheskimreaktsiyam.

Fondurile Ispolzovaniepsihotropnyh aduce beneficiile antidepresiv. antidepresive Vyborgruppy este determinată numai de pobochnyheffektov spectru și tolerabilitatea fiecărui pacient în parte.
Unul dintre puținele studii cu privire la tulburările de dispoziție de medicație și sravnitelnoyeffektivnosti trevozhnogorasstroystva petrecut Z.Lipowski, găsit nici un mezhdupatsientami diferente cu o predominanță a numărului de încălcări somatice comparisonwith grup de pacienți la care proyavleniyarasstroystva emoțională a prevalat.
Referindu-se la efectele secundare ale terapiei, neobhodimootmetit ca pacientii cu CP sunt predispuse de a exagera pobochnyheffektov severitate, luându-le pentru deteriorarea simptomelor fizice, care sunt direcționate terapie. Acești pacienți adesea intoleranță vyyavlyayutsyareaktsii că o analiză detaliată neredkookazyvayutsya episoade acute de anxietate complicate vegetativnoydisfunktsiey și depersonalizarea.
Primele efecte ale terapiei este rar utilizat antidepressantamirazvivayutsya saptamani 2-3rd de tratament, terapevticheskimidozami mediu recomandat pentru depresie melancolică. Terapevticheskiykurs are sens să continue la agravarea de așteptat, în conformitate cu tactici UE de terapie anti-antidepresiv. Orientiromdlya evalua efectul tratamentului poate fi la fel și numărul de tulburări psihice și somatice.
Utilizarea tranchilizante contează stadiul de dezvoltare și formarea de antidepresive, noi general, nu ar trebui să aibă un loc independent în terapevticheskoystrategii.
Pacienții cu bolyuyavlyayutsya somatoforme persistente, probabil, cel mai dificil aspect in asistenta medicala farmakoterapii.Neredko pentru acesti pacienti face mai multe daune decât bine. Acești pacienți sunt supuse proceduri de diagnosticare complexe, medicii au tendinta de multe ori la tratament chirurgical, exista chastysluchai in functie de analgezice.
Pacienții cu durere idiopatică aproape nikogdane capabil să accepte ideea naturii psihice a somaticheskihoschuscheny dureroase. Prin urmare, ele sunt foarte rar cooperează cu un psihiatru. Tesnyyi de contact confidențiale între medicul generalist și psihiatromv acest caz este deosebit de important.
Răspunsul la psychopharmacotherapy diferit de privychnyhstandartov pentru dezvoltarea controalelor asupra antidepresive psihicheskimisimptomami conexe sau en-tipsihotikami. De multe ori patsientypoluchayut scutire temporară de metode netradiționale terapiiili ca urmare a intervențiilor terapeutice invazive (hirurgicheskoelechenie).
Aparent, antidepresive au avantajul uzhepotomu că, odată cu somnul lor udaetsyauluchshit ajutor, pofta de mancare, a atenua tendintele sinucigase, pacientii cu neredkoobnaruzhivaemye pacientii cu durere somatoforme persistente.
În timpul unui curs lung de disociere terapiiotmechaetsya antidepresiv intre mentale si algic ryadamirasstroystv. Ameliorarea simptomelor psihiatrice zachastuyulish conduce la o anumită adaptare la simptomele dureroase.
Din păcate, nu am putut găsi informații despre randomizirovannyhissledovaniyah cu grupurile de control, care ar fi confirmateficacitatea unui anumit terapevticheskoytaktiki. Există o presupunere cu privire la similitudinea terapeutică dinamikibolevogo SR și tulburarea de panică, care este, de asemenea, o terapie provocare slozhnoydlya. Este cunoscut faptul că timpii de așteptare semne kontrolyanad simptome alarmante în tulburarea de panica mogutbyt extins la 12-16 de săptămâni, și pe dezvoltarea și consolidarea effektauhodit mai mult de 6 luni. Mult timp necesară pentru a razvitiyaeffekta, împreună cu preocuparea ridicată a pacientului și somaticheskimsostoyaniem de multe ori razocharovyvayuschimopytom apelurile anterioare la medicii de a face un tratament de astfel de provocare patsientovnastoyaschim pentru medic.
Pacienții cu disfuncție autonomă somatoforme, pot primi ajutor de marcat de la orice mijloc obladayuschihsedativnoy activitate, iar în acest seamănă cu pacienții cu klinicheskoykartinoy tipul de gene ralizovannogo tulburare de anxietate.
În mod obiectiv, starea pacienților, de regulă, este mult mai largă decât plângerile pacientului curent, tulburări sgruppirovannyevokrug a unei funcții. psychopharmacotherapy strategiyadlya terapeutice determinate detectate prin analiza kropotlivomklinicheskom "primar" tulburări mentale.

ZaklyucheniePonimanie limitele terapeutice și vozmozhnosteypsihofarmakoterapii asigura pacientului de probleme iatrogene asociate cu medicamente prescrise nefondate, și medicul otfrustratsii cauzate de așteptări excesive.
Principala problemă în tratamentul acestei klinicheskine grupuri de înțeles rămân dificultăți de diagnostic asociate cu definirea scopurilor terapeutice. În acest sens, aktualnymiyavlyayutsya următoarele întrebări:

• Ce sunt link-uri de calitate suschestvuyutmezhdu rânduri de tulburări fizice și mentale?
• Ce efect psihofarmakoterapiyana aceste conexiuni?
• În ce măsură somatoformnogorasstroystva simptomele sunt realizabile pentru psihofarmakologicheskihsredstv?

Poate că spetsialnoorientirovannyh a continuat să abordeze aceste studii probleme vor ksozdaniyu recomandări terapeutice valabile pentru pacienții cu lekarstvennogolecheniya Wed.

literatură

1. Organizația Mondială a Sănătății. Clasificarea TheICD-10 mintală și tulburări de comportament. În InternationalClassification a bolilor (revizuire a zecea). Geneva: Divisionof Sanatate Mintala, OMS, 1992.
2. Hollander E. Obsesiv-compulsive relateddisorder // American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. C., 1993.
3. Murphy Clasificarea M. a SomatoformDisorders. În somatizare: Simptome fizice și PsychologicalIllness (Editat de Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. somatoforme si tulburari de personalitate: Personalitate si Soma. J Psychosomatic Research 1995- 39 (4): 395- 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. paindisorder idiopatica: O critică a durerii-predispuse disoder și o revizuire propunere forumuri de categoria tulburare de durere DSM-3 psihogenă. JNerv Ment Dis 1982- 8: 415- 19.
6. Bass C., Murphy M:. Somatoforme și PersonalityDisorders: Comorbiditate Suprapunerea Developmental sindroame Pathways.Journal de cercetare psihosomatice 1995- 39 (4): 4403- 27.
7. Dubovský S. L., Thomas M. Dincolo de specificitate: efectele serotoninei și serotoninergici tratamente asupra psychobiologicaldysfunction. Journal of psihosomatice research1995- 39 (4): 429- 44.
8. Anoufriev AK, ochii ageri de stat VG Pogranichnyepsihopatologicheskie in practica generala, Moscova, 1988.
9. Katon W. Depresie: somatizare si socialfactors // J Fam Pract 1988- 27 (6): 579- 80.
10. Înțelept T.N. Somatising pacient // Ann ClinPsychiat 1992- 4: 9- 17.
11. J. ANGST, Merirkangas K., Sheidegger P., Wicki W. recurent scurt depresie: Un nou subtip de affectivedisorder J // Afectează Disord 1990- 19: 887- 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Aspecte psihiatrice Psychologicaland. Londra: Balliere, Tindalteren Cassel, 1967.
13. Zharikov NM Gindikin VY Aspecte controversate ale problemei somatoforme și a tulburărilor asociate. Zh. psihiatru nevropatol.i. 1996- 96 (4).
14. Mosolov SN sovremennyhantidepressantov aplicare clinică.- S. 428-449.
15. Smulevich AB, Dubnitskiy EB, LV Sokolovskaya Dinamica Psihopatologicheskayaharakteristika și rezultatele de oboseală // Jurnal. nevropatol. ipsihiatr. 1991 91 (5): 100-3.
16. Kellner R. Tratamentul Abordări Somatizingand ipohondru pacienți. Conceptul actual de somatizare: Cercetare și perspective clinice. 1991 american PsychiatricPress, Inc.
17. Kellner R. somatizare și hypohondriasis.- Praeger Publishers Division- Westport, 1986- 401 p.
18. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, S. 1982- 106
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Conceptof Somatization. Conceptul actual de somatizare: Cercetare andClinical Perspective. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P.G., Wycokoff M. Depresiunea-sindromul durerii și răspunsul său la antidepresive // ​​Psychosomatics.1981- 22 (7): 571-7.
21. LIPOWSKI Z J: somatizare și depression.Psychosomatic 1990- 31: 13- 21.
22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis și management. Arch Fam Med 1995 septem- 4 (9): 790- 5.
23. von Knorring L., Perris C., Eisemann M.Et al. Durerea ca simptom în tulburările depresive // ​​Pain. 1983-1915: 19-26.
24. von Knoring L., Perris C., Eismann M., EricssonU., Perris H. Pain ca un simptom în tulburările depresive. 1. Relationshipto subgrupă de diagnostic și simptomatologia depresivă. Durere 1983-1915: 19-26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. Cele effectivenessof cu antidepresivele triciclice în tratamentul co-existente depresie painand. Durere 1979- 7: 331- 41.
26. Lopez Ibor S.S., Masked depresie. Ed.P.Kielholz. Bern, 1973- 97- 112.
27. Shader R.l. Manualul de terapeutice de psihiatrie.- 2^nd. -Micul Brown și Comp. (IUC). - Washington, D.C., p 1994- 378.
28. Ford C.V. Tulburările somatizing. Illnessa mod de viață. - Elsevier Biomedical- New York, 1983- 265p.
29. Maryta T., Vatterott M.K., managementul McHardy M.J.Pain ca un antidepresiv: rezoluție pe termen lung ofpain-asociate depresiei // Durere. 1989- 36: 335- 7.
30. Freyhan F. frontiere aspectspsychopharmacological clinice și de investigare. - Londra. 1959.