Onkologiya-

H. Mikic

Olanda

sursa RosOncoWeb.Ru

Tumorile contului de rinichi pentru aproximativ 2-3% din totalul adulților zlokachestvennyhnovoobrazovany. În 85% din cazuri tumora se dezvolta izepiteliya proximal si are tubulului o pochechnokletochnogoraka structură. În lume, există o tendință de a crește patologia zabolevaemostietoy. În timp ce rata de supraviețuire de cinci ani pentru toate mediile bolnyhrakom rinichi 60%, rata de supraviețuire de 2 ani pentru carcinom cu celule renale patsientovdisseminirovannym diferite date kolebletsyaot 0% până la 20% (1).

La 20% dintre pacienții cu cancer renal sunt diagnosticate cat mai devreme disseminirovannoystadii, iar 25% din procesul neoplazic are la nivel local rasprostranennyyharakter. Deoarece o treime din pacientii cu metastaze la distanta razvivayutsyav diferite momente după nefrectomie, radicalul disseminirovannyyprotsess în cele din urmă apare în 50% din cazuri, iar în aceste abordări sluchayahlechebny trebuie să fie complexă. nefrektomiyapo Radical este în continuare principala metodă de tratament în absența upatsientov manifestărilor bolii la distanță. În același timp, pacienții loc hirurgicheskogopodhoda în etapa de diseminare rămâne să fie clarificat.

fundal teoretic

Este bine cunoscut faptul că nefrectomie paliativă de execuție la rasprostranennyhformah CCR nu conduce la un tratament, iar pacienții prichinoysmerti este, în general, nu sunt disponibile și de creștere și protsessa.Poetomu metastatice progresivă pervichnoyopuholi pentru nefrectomie oportunism la pasul disseminatsiimozhet văzute numai din punctul de vedere al îmbunătățirii posibilității de a extinde calitatea vieții pacienților.

Există o serie de argumente care, pe de o parte, opravdyvayutprovedenie nefrectomie paliativă în kletochnomrake renal metastatic, iar pe de altă parte - indică posibilele puncte slabe.

Se presupune că nefrectomie reduce opuholevoymassy, ​​care este o potențială sursă plus metastazirovaniya.V, după îndepărtarea accentul principal nu este isklyuchaetsyavozmozhnost de regresie spontană a metastazelor la distanță. Această fenomenmozhet observată la aproximativ 0,7% dintre pacienți (2-3). Cu drugoystorony, chirurgie implica opredelennymriskom complicațiilor postoperatorii și mortalitate (1-5%). In plus, regresia spontană a metastazelor poate nablyudatsyai pacienți fără îndepărtarea tumorii primare.

Unii cercetători au indicat, de asemenea, posibilitatea sistemică a eficienței terapiei povysheniyaneposredstvennoy și pentru a obține răspuns protivoopuholevogoimmunnogo paleativ după nefrectomie (4), într-una din .tak immunoterapiibolnym studiile retrospective pe parcursul căreia prima etapă nefrectomie a fost realizat ca răspuns obiectiv chastotazaregistrirovannyh a atins 32%. Acest zhepokazatel a fost utilizat un grup în care un tratament similar, dar a ramas o tumora primara in situ a corespuns vsego4,7% (5). În același timp, ia în considerare o aktivnostimmunoterapii mai mare ca o consecință "efect biologic"Datorită îndepărtarea tumorii primare, ar fi greșit, pentru că. pacienți în stare proastă somatic palliativnayanefrektomiya efectuate mai puțin frecvent și au fost grupul inițial de prognostic soboyneblagopriyatnuyu.

Un alt obiect nefrectomie in carcinomul renal metastatic - uluchsheniekachestva vieții pacienților datorită reducerii și / sau prevenirea simptomelor asociate cu prezența formării primare (durere, hematurie, gepertenziya arterial) (7). Cu toate acestea, în aceste cazuri pot uspeshnoispolzovatsya și proceduri mai puțin invazive, cum ar fi radioterapia embolizatsiyai. Mai mult decât atât, durerea poate fi tumora obuslovlenvrastaniem care znachitelnouslozhnyaet o intervenție chirurgicală, și, uneori, face țesutul gras și lipsit de sens din jur.

Trebuie remarcat faptul că de mai mulți ani nu am raspolagalidannymi studii prospective randomizate kotoryemogli ar confirma sau negând nefrektomiiu promptitudinii pacienti diseminate. În prezent, a anunțat itogiedinstvennogo multicentric EORTC studiu 30947, problema posvyaschennogoetoy.

Opțiuni de tratament

Atunci când carcinom renal metastatic poate bytispolzovany următoarele abordări:

1) Numai nefrectomie și / sau metastasectomy;
2) chirurgie cytoreductive urmat imunoterapie;
3) imunoterapie și, dacă efectul, - nefrectomie paliativ;
4) Numai imunoterapie.

Abordarea chirurgicala fara tratamente sistemice, din păcate, mozhnoispolzovat în cazuri foarte rare, deoarece majoritatea prihoditsyanablyudat metastaze la plural organe tkaney.Odnako și în prezența metastazelor solitare, udalenieposlednih chirurgicale pot imbunatati ratele de supravietuire. Astfel, 5-letnyayavyzhivaemost într-un grup de 141 de pacienți care au suferit o vypolnenametastazektomiya a fost de 44% (6). In celelalte grupuri, în cazul în care nu radicalul sau hirurgicheskoevmeshatelstvo nu sa efectuat deloc, 5-letnyayavyzhivaemost a fost de 14% și respectiv 11%. Mnogofaktornyyanaliz efectuat a aratat ca favorabil timp de prognostic faktoramina diagnosticul initial de metastaze la distanță sunt:

a) un organism mărginit prevalență proces;
b) b) durata intervalului fără boală după radikalnoynefrektomii (>12 luni) .;
c) radicalitate de chirurgie,
d) metastaza metachronous.
Un număr limitat de pacienți și de analiză retrospectivă rezultatovyavlyayutsya neajuns major al cercetării. Mai întunecat mai puțin, pacienții individuali, care pot fi efectuate metastasectomy au șanse bune în ceea ce privește supraviețuirea.

Este puțin probabil ca nefrectomie cu diseminată protsessebez creșteri ulterioare de tratament pacienți prodolzhitelnostizhizni. Următoarea intervenție chirurgicală obosnovaniyadlya teoretică înainte de începerea tratamentului de pornire:

reducerea massy- tumorale
posibila prevenire a tratamentului ulterior al complicațiilor sistemice;
utilizarea materialului tratat pentru celulele tumorale polucheniyaimmunokompetentnyh la utilizarea lor în procesul de tratare;
bolnogo- îmbunătățire a stării generale
eliminarea posibilelor surse de sângerare și metastază disconfort;
rezistența tumorii primare la terapie.
Dezavantajul acestei abordări este că, în primul rând, prezența probabilităților p si progresia metastazelor in posleoperatsionnomperiode inainte de tratament medicamentos și complicațiile vozmozhnostrazvitiya de chirurgie vmeshatelstva.Dannye volum mare de studii nerandomizate arată că opytnyhrukah complicație rata și letalitatea scăzută (7, 8). În același timp, de la 38% până la 77% dintre pacienți nu au putut să primească sistemnuyuimmunoterapiyu datorită progresiei rapide a bolii (7,9). Desigur, criteriile de selecție a pacienților în aceste cazuri imelireshayuschee valoare. Atunci când se utilizează criterii stricte opredelyayuschihpokazaniya pentru a pune în aplicare nefrectomie paliative, 87,3% -93% oportunitate bolnyhimeyut în viitor, pentru a obține adecvate immunoterapiyu.Konechno același, pacienții cu un curs rapid progresivă a procesului, multiple leziuni viscerale (ficat, oase și kontralateralnayapochka) și severe comorbidități Ei cu greu pot rassmatrivatsyav în calitate de candidați pentru nefrectomie.

În prezent, avem date de la kooperirovannyhissledovany randomizate (EORTC30947 și SWOG8949), care demonstrează un tratament preimuschestvohirurgicheskogo în prima etapă și immunoterapieyinterferonom- ulterioare? (10-12). În studiul EORTC a inclus toate 85patsientov fără îndepărtarea tumorii primare. În primul grup immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 doză în U / m2, de trei ori pe săptămână vtechenie a început la 4 săptămâni după intervenția chirurgicală cytoreductive, în al doilea - zile vtechenie după randomizare fără hirurgicheskogolecheniya. Grupurile au fost bine echilibrate din punct de vedere :. General ECOG Stare Scale (0,1), vârstă etc. Rata obektivnyhotvetov (complet + partial regresie) in cele doua grupuri diferite dostovernone (19% și 12%). Cu toate acestea, indicatorii de boală și obscheyvyzhivaemosti vorbesc în favoarea unei abordări combinate. Medianavyzhivaemosti din primul grup (nefrectomie + imunoterapie) dostigla17 luni, în al doilea (fără nefrectomie) - doar 7 luni.

Un alt aspect important care trebuie să fie rezolvată privește secvența și immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov în tratamentul combinat al cercetătorilor cancerului pochki.Nekotorye diseminate sunt de părere că prima etapeneobhodimo începe imunoterapie si nefrektomiyusleduet paliativă efectuate numai în cazul eficacității tratamentului sistemic, care este în esență un metoda de bază pentru a dostichremissy unii pacienți cu cancer renal metastatic (13). Studii Odnakorandomizirovannyh pe această temă, pokane realizat.

Și, deși astăzi imunoterapie pare tratament opravdannymmetodom de cancer renal metastatic, ca privoditv 2% -39% din timp pentru a finaliza și remisiuni parțiale, încă vedetsyadiskussiya cu privire la impactul acestui tratament asupra pacienților prodolzhitelnostzhizni (14). Cele mai multe studii sunt dannyeob eficacitatea imunoterapie la pacienții cu recidivă sau bolezniposle efectuate anterior nefrectomie radicale sau după udaleniyapervichnoy tumorii deja în timpul difuzării. Cu excepția patsientovs stare bună performanță (10), imunoterapie rol în prezența formării lecheniibolnyh primare in situ (fără nefrectomie) necesită precizări și în studii prospective randomizate (15).

Astfel, doar imunoterapie hirurgicheskiypodhody sau poate fi utilizat într-un număr limitat în bolnyh.V moment, tratamentul combinat diseminate modelului vklyuchayuschayav terapie pochechnokletochnogoraka mai potrivite în sine ca metode medicamentoase și chirurgicale.

Referințe:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Managementul carcinom metastatic renalcell: Rolul nefrectomie, imunoterapie, insuficienta ofchemotherapy si rezistenta la medicamente. Eur Uroi Actualizare Seria 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. Et al. Metastatic carcinom cu celule renale: spontaneousregression, supraviețuirea pe termen lung și de recurență târziu. Int Uroi Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Supravegherea ca o posibilă opțiune pentru carcinom cu celule renale metastatic managementof. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR și colab. carcinom cu celule renale: biologie de baza comportamentului andclinical. Semin Oncol Uroi 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK și colab. Un studiu de fază II de interferon-alfa, interleukina-2Iar 5-FU în carcinomul cu celule renale avansat: Datele clinice și laboratoryevidence activării proteazei. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP și colab. Rezecția metastatic cu celule renale carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM și colab. chirurgie cytoreductive inainte de terapia cu doze mari de interleukina 2based la pacientii cu celule renale metastatic carcinoma.J Urol 1997- 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS și colab. Rolul potențial al nefrectomie în carcinomul cu celule renale metastatic treatmentof: o retrospectivă analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT și colab. chirurgie cytoreductive pentru carcinom stadiul IV renalcell. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. și colab. Valoarea tumorenephrectomyin coroborat cu imunoterapie în carcinomul cu celule renale metastatic: Rezultatele unui studiu randomizat de faza III, studiu (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. și colab. Tumornephrectomy plus interferon-alphais superior interferon-alfa în monoterapie în cellcarcinoma renal metastatic. J Urol 2000- 163 (supl): 176.

12. Flanigan RC et al. Citoreductiv tumora-nefrectomie in cancerul metastaticrenal: Rezultatele studiului sud-vest Oncology Group 8949.J Uroi 2000- 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R și colab. Impactul nefrectomie adjuvant asupra multimodalitytreatment de carcinom cu celule renale metastatic. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG și colab. Efectul terapiei citokine asupra supraviețuirii forpatients cu carcinom cu celule renale avansat. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR și colab. Interleukina-2 imunoterapie pe bază de carcinom cu celule renale in metastaticrenal cu plase. J Urol 1999- 162: 43-45.