Onkologiya-

SA Tjulandin

Rus Cancer Research Center. NN RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Acest curs este dedicat etapele critice ale tratamentului rasprostranennogoraka ovar, care sunt chirurgie, provodimoes pentru cytoreduction maxima, chimioterapia de inducție și boala lechenieretsidivov.

chirurgie cytoreductive.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer ovarian are două vazhneyshietseli:

1) stabilirea stadiului bolii;

2) îndepărtarea tumorii primare și a metastazelor sale maxime posibile rezektsiyavseh.

Experiența cu pacienții cu cancer ovarian face posibil să spunem că astăzi, în timpul intervenției chirurgicale, chirurgii nu sunt udelyayutdolzhnogo atentia de asteptare indiferent unde pacienții operați: în spital statsionarerayonnoy general intervenții chirurgicale sau într-un compartiment specializat de conducere onkologicheskoykliniki. În opinia mea, principalul motiv pentru aceasta este otsutstvieedinogo, în general acceptat în Rusia, protocolul de operare, kotoromuobyazan urmați orice chirurg de operare pentru suspectate rakyaichnikov.

În SUA și Europa se consideră necesar ca următoarele măsuri de diagnostic operativnyhi pentru cancerul ovarian suspectate (a se vedea tabelul 1) [1].

Tabelul 1. Măsuri operative și de diagnosticare la cancer ovarian podozreniina [1].

incizie pe linia mediană.
Luând la examenul citologic al ascitei priori absența ei - spălări cu peritoneului pelvin, diafragma de epiploon mici.
histerectomia, salpingoovarioektomiya bilaterale.
Eliminarea omentul
Apendicectomie.
Examinarea atentă și descrierea stării intestinului subțire și gros, mezenter, parietale și peritoneul visceral, inclusiv kapsulupecheni, vezica urinara, splina, stomac, pancreas, rinichi.
O biopsie a zonelor suspecte.
Îndepărtarea sau biopsie a ganglionilor limfatici din pelvis si nodulii limfatici retroperitoneali (numai palparea este insuficientă).
biopsii multiple ale peritoneului care acopera vezica urinara si stenkitaza, micul epiploon, mezenterul intestinului subțire și gros, diafragma.
stadializarea corectă a bolii face posibilă divizarea pacienților naravnotsennye grupuri de prognostic, pentru a determina strategia de tratament optim etapa dlyakazhdoy și în tratamentul ulterior comportamentul sravnenierezultatov.

Al doilea scop al tratamentului operativ al îndepărtării cancerului yaichnikovyavlyaetsya avansat sau rezecția atât a pervichnoyopuholi maxime și toate metastazele acestuia. Scoaterea vrac opuholiuluchshaet starea generală a pacienților prin reducerea intoxicației normalizarea functiei intestinale. Mai mult, debulking chimioterapie ulterioare povyshaeteffektivnost prin reducerea celulelor chislaopuholevyh, inclusiv cele rezistente la chimioterapie, transfera majoritatea celulelor rămase în faza de repaus a fazudeleniya și elimina site-uri tumorale slab vascularizate, care sunt dificil de a lovi medicamente impotriva cancerului.

Dimensiunile formare a tumorii după operatsiisuschestvenno citoreductiv afecta rezultatele tratamentului și prognozpatsientki ulterioare. Astfel, speranța medie de viață a pacienților cu noduli tumorali razmeramiostatochnyh mai mică de 0,5 cm este de 40 de luni, dar la dimensiuni de 0,5-2, si 18 cm 2 și 6 luni, respectiv [2]. Acesta este motivul pentru performanța optimă a operatsieyschitaetsya citoreductiv care la care dimensiunea maximă a opuholevyhobrazovany rămasă să nu depășească 2 cm. In unele centre sub optimalnoytsitoreduktsiey iau dimensiunile tumorii rămase obrazovaniymenee 1 cm. Pentru a realiza o astfel de podchasprihoditsya cytoreduction chirurg efectua multiple intestinale rezecție, ficatul, splina, vezica urinara, diafragmă, utilizați un coagulant cu laser aspiratoarele cu ultrasunete pentru a elimina disseminatov fine. Este clar că o intervenție chirurgicală cytoreductive sunt considerate a fi punct de vedere tehnic dificil și trebuyutvysokoy calificare de chirurg, specializat în onkoginekologii.Nesmotrya toate acestea, frecvența de performante optime cytoreduction de conducere clinici din intreaga lume este de 23-54%, și numai otdelnyeavtory realiza acest lucru în 75-90% dintre pacienți.

Ramane neclar valoare chirurgia cytoreductive in cancerul ovarian stadiu bolnyhIV. Majoritatea autorilor sunt de acord că la pacienții cu stare satisfăcătoare generale tselesoobraznapopytka îndepărtarea maximă a masei tumorale la chimioterapie prima etapă sposleduyuschim.

Prima linie de chimioterapie.

Datorită pacienții cu cancer citoreductive cunoscut non-radical caracterul operatsiivsem ovarian IC-IV este prezentat etapele provedeniehimioterapii. În ultimii ani, a existat o combinație intensă de căutare naiboleeeffektivnoy pentru prima linie himioterapii.V Tabelul 2 prezintă rezultatele cele mai importante randomizirovannyhissledovany publicate în literatura de specialitate sau experimentele raportate în predvaritelnomvide la conferințe și convenții internaționale. La analiza rezultatovlecheniya izbitoare creștere semnificativă a prodolzhitelnostizhizni la pacienții cu cancer ovarian avansat. Dacă la sfârșitul anilor '90, începutul anilor 80-media H- speranța de viață luni sostavlyala18-24, în cele mai multe dintre studiile de mai sus, această pokazateluvelichilsya de până la 30-38 luni.

Puteți oferi două explicații pentru acest fenomen. În primul rând, uluchshiloskachestvo efectua operațiuni citoreductive, rezultând în mărime redusă a formațiunilor chegosuschestvenno reziduale și a masei tumorale obemostatochnoy după operațional motivul vmeshatelstva.Vtoraya este legată de apariția unor noi medicamente anti-cancer cu activitate in cancerul ovarian. Astfel de medicamente includ, în special, taxani (paclitaxel și docetaxel).

Tabelul 2.
Rezultatele studiilor randomizate opredeleniyuoptimalnoy prima linie de tratament al cancerului ovarian avansat.

Cercetare (anul de publicare) [Ref] Mod (doză în mg / m2 sau ASC))	Timpul până la progresia bolii	Cont. viață
GOG-111 (1996) [3] Cisplatina, ciclofosfamida (75/750) cisplatina-paclitaxel (75/175)	13 luni. * 18 luni. *	24 de luni. * 38 de luni. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatina, ciclofosfamida (75/750) cisplatina-paclitaxel (75/135)	12 luni. * 17 luni. *	25 de luni. * 35 de luni. *
GOG 132 (2000) [5] Cisplatin (100) Paclitaxel (200)	16 luni. * 11 luni. *	30 de luni. 26 de luni.
Cisplatina-paclitaxel (75/135)	14 luni.	27 de luni.
Neijt J. P. (2000) [6] Cisplatina-paclitaxel (75/175) Carboplatin-paclitaxel (AUCx5 / 175)	16 luni. 16 luni.	30 de luni. 32 de luni.
AGO (1999) ** [7] Cisplatina-paclitaxel (75/185) Carboplatin-paclitaxel (AUCx6 / 185)	16 luni. 17 luni.	Netdannyh
GOG-158 (1999) ** [8] Cisplatina-paclitaxel (75/135) Carboplatin-paclitaxel (AUCx7,5 / 175)	22 luni. 22 luni.	Netdannyh
ICON-3 (2000) ** [9] Carboplatin (ASC x 6) sau CAP (50/50/500) Carboplatin-Paclitaxel (AUCx6 / 175)	17 luni. 16 luni.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Carboplatin-Paclitaxel (AUCx5 / 175) carboplatina-paclitaxel-epirubicin (AUCx5 / 175/60)	18 luni. 18 luni.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Carboplatin-paclitaxel (AUCx5 / 175), carboplatin, docetaxel (AUCx5 / 75)	aceeași	aceeași

CAP-cisplatină-ciclofosfamida-doksorubinin
* Este o diferență semnificativă statistic
** - date preliminare
Inițial, studiile GOG 111 și OV-10 a fost prezentat chtopaklitaksel în asociere cu cisplatină îmbunătăți semnificativ rezultatylecheniya comparativ cu cisplatină-ciclofosfamida. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatină-paclitaxel a făcut cisplatină aktualnymzamenu și carboplatin. Mai multe studii [NeijtJ.P., AGO, GOG-158], sa demonstrat că o astfel de înlocuire este ireductibilă la rezultate slabe pe termen lung și în mod semnificativ uluchshaetperenosimost tratament. Apoi GOG-132 studiu a constatat că, atunci când atribuirea ca o combinație de paclitaxel și utilizarea secvențială aceeași cisplatină a celor două medicamente (cisplatină și paclitaxel linia dlyapervoy pentru a doua linie), pacienții prodolzhitelnostzhizni aceeași. Astfel, încă o dată a fost utilizarea podcherknutaneobhodimost taxanilor în diferite stadii lecheniyadlya cele mai bune rezultate.

Standuri Apart ICON-3 de studiu, în care pacienții au primit uchastie2039 stadii Ic-IV de cancer ovarian. In gruppebolnye de control a fost obținut la o doză de carboplatină AUC>5 sau secvența de CAP (500/50/50 mg / m2), în grupul de comparatie - tsisplatinai combinatie de paclitaxel (75/175 mg / m2). Tratamentul a fost efectuat la fiecare 3 saptamani pentru ecranul 6 cursuri. Datele preliminare sugerează că timpul până la progresie și durata totală zhiznibyla aceeași, indiferent de chimioterapie aplicate. Bolshinstvobolnyh (57%) carboplatin și taxani CAP grup a fost preparat în a doua linie kachestvehimioterapii, ceea ce explică rezultatele relativ horoshieotdalennye.

Studiul AGO-GINECO, am evaluat fezabilitatea dobavleniyaantratsiklinov la combinația de paclitaxel și carboplatin. Vklyuchenieepirubitsina întărită toxicitate combinație, dar nu sa îmbunătățit rezultatyterapii [10]. Într-un studiu comparativ SCOTROC imeyuschihsyasegodnya la dispoziția noastră taxani paclitaxel și docetaxel [11]. Ambele medicamente in asociere cu rata de răspuns carboplatin prodemonstrirovaliodinakovuyu și timpul pentru progressirovaniya.Kombinatsiya carboplatina-paclitaxel au avut o neurotoxicitate mai severă, în timp ce carboplatin, docetaxel cauzează adesea razvitieneytropenii.

Astfel, astăzi avem un întreg medicamente ryadeffektivnyh si regimuri pentru tratamentul pacientilor cu rasprostranennymrakom ovarian. Ca o chimioterapie de prima linie poate ispolzovatkombinirovannye moduri (carboplatina, paclitaxel, cisplatin, paclitaxel, carboplatin, docetaxel sau CAP) sau medicamente monoterapia cu platină (cisplatină 100 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni pentru 6 cursuri sau 50 mg / m2 pe săptămână, timp de 9 săptămâni, ASC carboplatin x 5-7 6kursov la fiecare 3-4 săptămâni). Pacienții care au primit prima etapă de regimuri de tratament bezvklyucheniya taxani trebuie să primească în mod necesar taxani în chimioterapie vtoroylinii. Atunci când se atribuie preparatele de mai sus ikombinatsy la doze complete și intervalele pot fi recomandate rasschityvatna obținerea unui timp mediu până la progresia bolii, speranța de viață 15-17 monthsa de 30-36 luni.

Întrebarea rămâne despre durata optimă a liniei himioterapiipervoy. Astăzi, putem recomanda podhodv individuale în fiecare caz. În etapa de chimioterapie liniinuzhno încercați mai întâi pentru a obține regresia completă ischeznoveniemvseh manifestări ale bolii, inclusiv nivelurile de normalizare a CA-125, și apoi să se stabilească efectul obținut efectuarea 2-3 dopolnitelnyhkursov. La atingerea regresie parțială prodolzhathimioterapiyu să fie până în momentul în trecut boala două kursovotmechaetsya stabile, evaluarea dimensiunii și greutății concentrației ostatochnyhopuholevyh a markerilor tumorali. Potrivit sobstvennomuopytu pot spune că, în aceste cazuri, majoritatea pacienților chislokursov tratamente va fi de 6 la 12, dar nu mai puțin de 6. În cazul volumului stabilizatsiibolezni de tratament ar trebui să fie limitată la 6 cursuri de terapie zaversheniikotoryh pot fi întrerupte înainte de semne progressirovaniyaili a continuat cu modul de a doua linie zavisimostiot în starea generală a pacientului și relația sa cu provedeniyuhimioterapiya in continuare. Odată cu progresia bolii ar trebui sa fie perehoditna regimuri de chimioterapie de linia a doua.

A doua linie de chimioterapie.

Ani de experiență arată că a doua linie de chimioterapie simptome pozvolyaetkontrolirovat la majoritatea pacienților, în tomchisle și rezistente la derivați de platină, în esență, uvelichivatprodolzhitelnost remitere și de viață la pacienții selectați cu vysokoychuvstvitelnostyu un derivat de platină, dar nu poate vindeca privoditk. Astfel, pentru marea majoritate bolnyhhimioterapiya a doua linie este paliativ în natură. [12]

agenți anticancer Arsenal, folosit neobișnuit de mare pentru a doua linie provedeniyahimioterapii. Acestea includ paclitaxel, docetaxel, topotecan, doxorubicină lipozomală, peroralnyyetopozid, vinorelbin, gemcitabină, oxaliplatin, altretamină, ifosfamid.Stol lista mare de droguri - este mai degrabă un semn că nici unul dintre ei poate atinge majoritatea remissiyu lung de pacienți. Eficacitatea lor variază de la 12 până la 40%, cu o medie a speranței de viață de 9-12 luni.

Decizia de a alege pregătirile pentru a doua linie de chimioterapie dolzhnobazirovatsya, în primul rând pe derivații chuvstvitelnostiopuholi platină după chimioterapie linii.Interval între primul capăt al primei linii de tratament si progressirovaniemzabolevaniya de peste 6 luni de determinare demonstrează derivați de platină de înaltă chuvstvitelnostiopuholi. Astfel de pacienți pentru tratamentul retsidivovsleduet prescriu derivați de platină combinate și noi numere preparatoviz ca cele folosite pentru a doua linie de pacienti individuali himioterapii.U cu durata remisiunii peste 12 mesyatsevvozmozhno chimioterapie a doua linie de același model care este utilizat în etapa de inducție. frecvență Obektivnogoeffekta prin utilizarea unei combinații de derivați de platină (chaschekarboplatina datorită toxicității sale mai mici) și noi preparatovsostavlyaet 30-50%, cu o medie speranța de viață luni bolnyh12-14.

La pacienții cu rezistență (interval mai mic de 6 luni) sau cisplatină refrakternymik tumori ovariene la chimioterapie medicamente nu sleduetvybirat utilizate anterior în etapa induktsii.Proizvodnye platină acești pacienți nu sunt clasificați. Acest răspuns obiectiv sluchaechastota nu depășește 20-25%, la o medie prodolzhitelnostizhizni 6-10 luni. Referințe:

1. Trimbos J.B., Bolis G. Linii directoare pentru organizarea chirurgicale ofovarian de cancer. Obstet. Gynecol. Surv. 1994, 49: 814.

2. Boente M.P., Chi D.S., Hoskins W.J. Rolul chirurgiei rămâne neschimbată de management al cancerului ovarian: cytoreductivesurgery primar și interval. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF și colab. Ciclofosfamida andcisplatin comparativ cu paclitaxel și cisplatină la pacienții cu cancer ovarian withstage III și IV. NEJM 1996, 334: 1-6.

4. Piccart M. J., Bertelsen K., James K., și colab. Randomized Intergrouptrial de cisplatină-paclitaxel comparativ cu femeile-cisplatin cyclophosphamidein cu cancer ovarian epitelial avansat: trei ani result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F. M., Braly P. S., Brady M. F. colab. Faza a III RandomizedStudy de Cisplatin comparativ cu paclitaxel Versus Cisplatin si Paclitaxelin pacientii cu Suboptimale Etapa III sau IV cancerului ovarian: AGynecologic Oncologie Grupul de studiu. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm S. A., Tuxen M. K. și colab. ExploratoryPhase Studiul III paclitaxel și Cisplatina Versus Paclitaxeland carboplatină în cancer ovarian avansat. J.Clin.Oncol. 2000.18: 3084.

7. DuBois A., Lueck H. J., W. Meier și colab. Cisplatin / paclitaxelvs carboplatin / paclitaxel in cancerul ovarian: actualizarea unui studiu grup de studiu ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (AGO). Proc. ASCO1999, 18: 356A (abst 1374.).

8. Ozols R.F., Bundy B.N., Clarke-Pearson D. și colab. Studiul Randomizedphase III cisplatină (CIS) / paclitaxel (PAC), comparativ cu carboplatină (carbo) / PAC în etapa a III optim epiteliale cancer ovarian (OC): un studiu Oncologie ginecologice Group (GOG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356A (ABST 1373).

9. Colombo N. studiu randomizat paclitaxel și carboplatinversus un braț de control al carboplatin sau CAP (ciclofosfamidă, doxorubicină și cisplatină): International Studiul a treia CollaborativeOvarian Neoplasm (icon3). Proc.ASCO 2000 19: ABST. 1500.

10. Du Bois A., Weber B., PFISTERER J. și colab. Epirubicina / paclitaxel / carboplatină (TEC) vs. paclitaxel / carboplatin (TC) în prima linie treatmentof stadiile ovarian cancer FIGO IIb - IV. Rezultate intermediare ale anago-GINECO intergrupului studiu de faza III. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., în numele Scottish Gynaecologic Cancer TrialsGroup. Rezultatele preliminare ale studiului SCOTROC: o faza III comparisonof paclitaxel-carboplatina (PC) și docetaxel-carboplatin (DC) ca prima linie de chimioterapie pentru cancer ovarian stadiul Ic-IV epitelial (EOC). Proc. ASCO 2001 20: ABST. 804.

12. Tjulandin SA cancer ovarian: a doua linie de chimioterapie. Prakticheskayaonkologiya 2000, N 4, p.32.