Obstetrică și ginecologie chirurgie cytoreductive in cancerul ovarian

Este cunoscut faptul că rolul principal în tratamentul de tratamente pentru cancer ovarian prinadlezhattrem: chirurgicale, de radiații și medicamente.

Intervenția chirurgicală acum atașat pervostepennoeznachenie ca o metodă independentă și ca o etapă importantă vkomplekse măsuri terapeutice. Laparotomie permite revizuirea proizvestitschatelnuyu a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, contribuie la verificarea morfologică a diagnosticului, diferențierea tumorii opredeleniyustepeni și, cel mai important, țesutul tumoral pozvolyaetudalit în totalitate sau parțial.

In maligne ovarian selecția tumorilor operație schitaetsyaekstirpatsiya uterului cu adnexa, rezecția mai mare epiploon. Vposlednee două decenii volumul de neskolkorasshirilsya intervenții chirurgicale. Unii cercetători apel pentru proizvoditappendektomiyu în continuare, splenectomie, rezecția intestinului departamentele afectate, precum si limfadenectomie retroperitoneala.

În cele din urmă, aș dori să mă opresc mai în detaliu în detectarea importanței de localizare metastazelor svyazis în etapa pravilnomopredelenii a procesului și, prin urmare, un tratament adecvat evaluarea prognosticului.

Literatura de specialitate sugerează că, chiar și la pacienții cu cancer ovarian I-IIstadiyami cu mai mult de 30% din cazuri și metastaze numai de studiu pritselenapravlennom diagnosticat zabryushinnyelimfouzly locații diferite. De aceea, a dezvoltat klassifikatsiiFIGO și TNM, modificat în mod repetat, nu este pe deplin udovletvoryayutonkologov deoarece în ciuda numeroaselor amendamente oniostayutsya destul de relativă (1.2).

abordare viabilă pentru înțelegerea acestei chestiuni, se poate concluziona că, probabil, există cel puțin două etape de la rakeyaichnikov adevărat în primul rând, la care procesul este limitat la ovar, și al doilea sistem, la care procesul a dobândit deja harakter.Pravda determină linia de demarcație dintre etapa vremyaprakticheski acum imposibil. Și dacă luăm în considerare posibilitatea de rare, dar apar încă apariția ectopică epitelialnyhzlokachestvennyh tumori ovarian, protsessavyzyvaet stadializare dificultăți și mai mari.

Complexitatea palparea și vizuale de diagnosticare vzabryushinnye ganglionilor limfatici metastatice, datorită faptului că, chiar și afectate opuholyulimfouzly nu sunt crescute, consistență plotnoelasticheskoy, liberă sau deplasate relativ. metastaze (3,4,5,6) Mai mult, retroperitoneal zona para aortic are doar 80 la 120 de noduri, iprakticheski fiecare dintre ele poate fi lovit.

Extrem de pronunțat de mai sus punct de vedere clinic. Bolshinstvoissledovateley nota rata ridicată de recurență de la 23% în bolnyhs "stadiile incipiente" Boala, care a fost provedenaoperatsiya urmat pe deplin, deși redusă, chimioterapie.

Având în vedere cele de mai sus, devine clar modul în care slozhnymyavlyaetsya stadiu stabilirea bolii si a cancerului ovarian naskolkovazhnuyu rolul pe care îl joacă în dezvoltarea terapiei adecvate și, în consecință, de asemenea, în prognosticul bolii.

Teoretic Limfadenectomie totală retroperitoneale ar trebui să privoditk cele mai bune rezultate de supraviețuire, cu toate acestea, cei nemnogochislennyeavtory care au suficientă experiență în efectuarea unor astfel de operațiuni, a remarcat o serie de complicatii, inclusiv moartea.

În ceea ce privește tactici de tratament în așa-numitul "rannihstadiyah" boala, trebuie subliniat faptul că, în nastoyascheevremya și, probabil, în viitorul apropiat, terapia ar trebui să nachinatsyatolko cu operarea, indiferent de vârsta femeii și a copiilor ei zhelaniyaimet, pentru că numai după laparotomie poate poluchitmaksimalnuyu informații despre starea bolii (2). Când etomhirurgi ar trebui să încerce să maximizeze radicalismul cu recurenta uchetomchastoty si a metastazelor, așa cum sa discutat mai sus. Zhestkiypodhod așa cum este dictat de rata de supravietuire extrem de scăzută a pacienților cu cancer ovarian.

Desigur, o abordare realistă a problemei de taktikipri medicale stadiile incipiente ale bolii, trebuie să recunoaștem că nu vsebolnye operat radical. În unele cazuri, riscând în mod clar hirurgivynuzhdeny pentru a veni în întâmpinarea dorințelor femeilor tinere, care, Potema sau din alte motive, nu opta pentru un operativnoelechenie radical. In astfel de cazuri necesită operații individuale strict podhod.Organosohranyayuschie sunt posibile, dar numai în cazul în care tschatelnomissledovanii fanere ovar contralaterale materialul tsitologicheskomi Histologic chirurgical cu diferentierea opredeleniemstepeni a tumorii, potentsialai proliferative alți parametrii biologici.

In mod semnificativ mai multe probleme inainte de medicii de la lecheniibolnyh in stadiile avansate ale bolii. De aceea podavlyayuscheechislo publicații, autori atât interne și externe posvyaschenoimenno bolnav această categorie. În prezent, nimeni nu se îndoiește de necesitatea nevyzyvaet în tratamentul primar al acestor bolnyhprimeneniya combinate sau integrate metode de tratament meropriyatiy.V, în același timp, anumite aspecte și detalii ale combinate lecheniyaprodolzhayut fi contradictorii din cauza mari kolichestvommneny diferiți cercetători cu privire la tactici, scheme de chimioterapie, eliminarea progresivă, durata tratamentului etc.

Studiind valoarea secvenței de modalități de tratament de la a III-IVstadiyah mult timp în urmă de cancer ovarian, a ajuns la concluzia că opțiunea"chirurgie + chimioterapie" vyzhivaemostpatsientok îmbunătățește semnificativ în comparație cu cele în care prima etapă byloprovedeno medicație (7,8,9). Această afirmație mozhnoobosnovat și teoretic:

1) ineficacitatea agenților farmacologici udaleniemosnovnoy masei tumorale este îndepărtată cu effektivnosthimiopreparatov slab krovotokom- 2) asociat cu o mare activitate mitotică malyhopuholey- 3) și cele mai mici tumori reziduale necesită mai puțin kolichestvakursov chimioterapie, in timp ce pentru matrici mari povyshaetsyaveroyatnost aparitia formei 4 rezistente) mase îndepărtarea osnovnyhopuholevyh Aceasta conduce la o relativă normalizare immunnoysistemy patsientki- 5) sunt îndepărtate în măsura posibilului rezistentnyeopuholevy fenotipic Celulele e.
Mai jos vom încerca să descifreze operațiunile de pe lista scurta citoreductive eficienta kriteriivozmozhnoy.

Pentru tumorile solide, caracterizate prin fluxul sanguin relativ slab, ceea ce reduce concentrația de medicament în opuholevyhtkanyah farmacologic și, în consecință, eficacitatea tratamentului. Osobennoeto manifestată în regiunile centrale ale tumorii unde obshirnyenekrozy frecvent asociate cu trofismul tesutului afectata. Prin furnizarea nekroticheskimuchastkam adiacente a numeroase vase de mici, secțiuni de țesut maligne în special viabile. Takoepredstavlenie confirmat, deși nivelurile indirect, soderzhaniemsvobodnoy scăzut și ridicat de glucoza în acid lactic vnutritkanevoyzhidkosti tumori solide. Toate acestea conduc la o activitate snizheniyumitoticheskoy temporara in celulele maligne si rezultatek reduce eficacitatea DNKkletki izotrop chimioterapie numai anumite faze.

Pentru obținerea unui efect maxim, majoritatea fracției agentovneobhodima farmacologică a celulelor cu creștere rapidă, astfel încât atunci când masele udaleniiosnovnoy insensibile la celulele sensibile la chimioterapie ostayutsyabolee mici buzunare (disseminaty) obladayuschievysokoy activitate mitotică.

Mai mult, îndepărtarea maselor tumorale mari vosstanovleniyuotnositelnoy conduce la organism imunocompetenței purtător de tumoare, in primul rand prin reducerea indutsirovannoyneoplazmoy imunosupresie, și ca urmare, există o creștere a aktivnostikletochnogo imunitate.

După cum se știe, scopul tratamentului chirurgical este posibila udaleniemaksimalno volumului tumorii primare și metastazov.Esli sale îndepărtarea completă a tumorii este imposibilă, eliminat cea mai mare parte chast.Pokazano că supraviețuirea corelează în mare măsură mărimea metastazelor rămase după o intervenție chirurgicală. Astfel, atunci când tumorile razmerahostatochnoy care nu a depășit 5 mm, media corespundea prodolzhitelnostzhizni 40 de luni, la o dimensiune de 1,5 cm - 18mesyatsam, și la pacienții cu metastaze de peste 1,5 cm - luni sootvetstvovala6.

Video: Limfadenectomie despre cancerul ovarian

Prin urmare, în prezent, următoarele standartnyepolozheniya recomandat pentru intervenții chirurgicale:

Operatia citoreductiv primara implica indepartarea maksimalnovozmozhnogo volumului tumorii si metastazelor inainte de lekarstvennoyterapii. Operatia citoreductiv principal este standartompomoschi in cancerul ovarian avansat, mai ales atunci când W stadiizabolevaniya. Scopul ar trebui să fie debulked polnoeudalenie tumorii sau lăsând volumul său minim la okonchaniioperatsii. chirurgie cytoreductive rol în etapa a IV-a FIGOprotivorechiva, dar având doar pacienții cu revărsat pleural, metastaze supraclaviculare ganglionare sau metastazamimogut unică a pielii tratate ca în stadiul III. Nu a fost prezentat pacienți chirurgie dannyyobom cu metastaze la ficat și plămâni. Cu drugoystorony, chimioterapia neoadjuvantă este o operație alternativoytsitoreduktivnoy acceptabilă în stadiul IV de boală sau la pacienții a căror boală nu poate fi redusă în mod optim în svyazis dificultăți tehnice.

operație intermediară chirurgie cytoreductive se efectueaza poslekorotkogo curs de chimioterapie de inducție (de obicei 2-3 cursuri) operarea .Vypolnenie în această etapă este terapia pacienților podhodomv acceptabili care au fost fie primul test de funcționare sau greu de succes.

operație "În al doilea rând aspect" - laparotomie, care este efectuat pentru a evalua pacientii tumorale reziduale bezklinicheskih manifestări ale bolii după curs himioterapii.Dannaya tactica in prezent nu sunt utilizate pe scară largă, rezultat TKV nu îmbunătățește supraviețuirea.

Video: îndepărtarea uterului, impreuna cu ganglionii limfatici pentru cancerul de endometru textului chirurgie ginecologică

chirurgie cytoreductive secundar. Majoritatea tsitoreduktivnyhoperatsy secundar efectuate cu recurențe localizate care au loc tratamentul poslekombinirovannogo. Analiza preliminară a arătat chtokandidaty pentru efectuarea unor astfel de operațiuni pot fi vedere opredelenys de factori de prognostic. Cel mai adesea este o tumora care retsidiviruyutspustya an sau mai mult după tratamentul inițial și adekvatnootvechali pe efectuate anterior chimioterapie.

chirurgie paliativă sunt produse în principal pentru pacient oblegcheniyasostoyaniya, cum ar fi obstrucția intestinală asupra procesului fonespaechnogo sau progresia bolii.

Cu toate acestea, în ciuda acestor argumente puternice în favoarea operațiunilor efectuate în prima etapă, există, de asemenea, adversarii lor, kotoryevydvigayut o serie de critici, care nu poate fi uncounted (10,11,12). De exemplu, există un complicații de mare protsentposleoperatsionnyh, start întârziat atât de neobhodimogolekarstvennogo de tratament și, în cele din urmă, se susține că kombinirovannayahimioterapiya cel puțin la fel de eficace, și uneori tsitoreduktivnuyuoperatsiyu înlocuiește. Din păcate, corespunzător randomizat pentru a studia fezabilitatea prospektivnyeissledovaniya udaleniyaopuholi primare nu a fost încă realizat. Cu toate acestea, sa dovedit pacienti prodolzhitelnostzhizni cea mai întârziată după îndepărtarea tumorii (după 3 kursovhimioterapii medicamente de platină), comparativ cu pacienții tratați kotorymhirurgicheskoe în general nu au fost efectuate. În plus, în studiile vsehretrospektivnyh au arătat că pacienții prodolzhitelnostzhizni invers proporțional cu timpul opuholik rezidual de inițiere a chimioterapiei (10,11,12).

În concluzie, trebuie remarcat faptul că, până în prezent, metodyoperativnogo tratamentul cancerului ovarian, nu s-au schimbat, cu puține excepții, în timp ce lecheniestalo medicament mai eficient și continuă să se îmbunătățească. Poyavilisnovye metode promițătoare de terapie conservatoare la intersecția genetică, imunologie, chimioterapie și radioterapie. Prin urmare, sleduetpriznat că cancerul ovarian este konservativnoymeditsiny prerogativa.

Referințe:

1) Berek JS, Hacher NF. operații de montare și a doua cu aspect de cancer inovarian. În: Alberts DS, Sur-vit EA, ed. cancer.Boston ovarian: Martinus Nijhoff, 1985-109-27.

2) Cuplu RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, EdwardsBK, și colab. Punerea în scenă laparot-Omy in cancerul ovarian incipient. JAMA 1983-250: 3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Cancer mamar si ovarian incidencein BRCA-1-car-mutatie Ries. Am J Genet 1995-1956: 265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Limfatice Feminin Genitalia.Philadelphia: WB Saun-Ders-1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. pelvine Lymphadenectomyin operative trata-ment de cancer ovarian. Am J Obset Gynecol1986-155: 315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidenta limfei paraaortic si pelvine nodemetastasis in cancerul ovarian epitelial. Gynecol Oncol 1983-1916: 95-100.

7) Skipper HE, chimioterapie adjuvantă. Rac 1978-1941: 936-40.

8) Goldie JH, Coldman AJ. Rac Trat Rep.1979-63: 1727-1733.

9) Bookman M, Berek JS. Biologic si terapia imunologica de cancer ovarian. Hematol Oncol Clin North Am 1992-6: 941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obset Gynecol1992-166: 504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, ColomboN, Favalli G.N Engl J Med. 1995: 332: 629-34.

12) Berek JS. debulking Intervalul de cancer ovarian epitelial: o măsură provizorie. N Engl J Med.1995-332: 675-7.