Onkologiya-
Malygin SE, Malygin RO, SV Sidorov, VV Kondrashov
conținut
Rus Cancer Research Center. Blokhin RAMS, Moscova
sursa RosOncoWeb.Ru
Cancerul de san este acum neoplasmul cel mai frecvent vstrechayuschimsyazlokachestvennym la femei, cu o incidență anuală uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. In ciuda tratamentului mare populyarnostorganosohranyayuschego, utilizarea sa este limitată stadiyamiraka tumorii de sân incipient, cu nu mai mult de 3 cm, absenta klinicheskipozitivnyh ganglionilor limfatici axilari, dimensiunea de sân, lokalizatsieyopuholi și alte câteva motive [2]. De asemenea, există uvelicheniechisla reapariție locale și esteticheskierezultaty adesea nesatisfăcătoare [3]. De asemenea, frecvența de aplicare a calității lecheniyazavisit organ al diagnosticarea unei boli în stadii incipiente konkretnommeditsinskom instituție. Prin urmare, principalul tip de cancer de san vmeshatelstvapri radicală continuă să fie modificată în radikalnayamastektomiya modificarea Madden și un număr mare de pacienți care au suferit acest meshatelstvo chirurgicale, znachitelnyepsihologicheskie se confruntă cu dificultăți asociate cu pierderea sanului. [4]Una dintre principalele metode de reabilitare a acestei categorii de pacienți, în special femeile tinere, reconstructia de san este zhelezy.V trecut, chirurgii au încercat de multe ori să întârzie reconstrucția, astfel încât rezultatele au fost comparate cu reconstrucție "nul"peretelui toracic, după mastectomie. Multe femei găsesc lipsa etosvidetelstvom de efort în procesul de psihologicheskoyreabilitatsii după îndepărtarea sân [5, 6]. In sravnitelnomissledovanii 83 de femei care au suferit o rekonstruktivnayaoperatsiya și 50 pacienți fără reconstrucție a primului grup de 83% a menționat că reconstrucția a fost cuplul Wyżne in recuperarea de leziuni asociate cu diagnosticul de cancer de san [7]. În randomizirovannomissledovanii printre 64 de femei cu cancer mamar operabil, care a fost propusă o singură etapă sau reconstrucție întârziată (12 luni de la mastectomie), în grupul cu o atitudine mai pozitivă simultană rekonstruktsieyimeli a corpului dumneavoastră după 3 luni decât în grupul cu plasticitate întârziată [8]. De multe ori femeile nu hotyatvypolnyat plasticitate intarziata din cauza faptului că pacienții nu doresc să snovastanovitsya și retrăiască trauma emoțională asociate cu diagnosticul initial de cancer de san.
Un alt aspect care a existat mult timp în rândul medicilor - că opinia, reconstrucția chtoodnomomentnaya poate interfera cu mestnyhretsidivov de detecție. O perioadă de așteptare de doi ani a fost adesea justificată de faptul că recurenta este cel mai adesea manifestată în acest timp promezhutke.Tem Cu toate acestea, rata de detecție a recidivelor locale la odnomomentnoyrekonstruktsii este la fel ca după o mastectomie fără reconstrucție [9, 10].
Slavin și colab. Acesta raportează procentul mediu de locoregional retsidivov- 11,7%, cu o medie de urmărire de 5,4 ani într-o serie de 120 de pacienti supusi reconstructie folosind sobstvennyhtkaney la stadiile II și III, cancer de sân a fost efectuat. Astfel, în osnovnomretsidivy observate la pacienții cu stadiul III B [11].
Astfel, punerea în aplicare a reconstrucției simultan cu radikalnymvmeshatelstvom nu afectează prognosticul și evoluția bolii, beneficiile ei prietom în reabilitarea pacienților după mastektomiiochevidny.
Tehnici moderne de reconstructie san dupa radikalnoymastektomii, fie ca este vorba utilizarea implanturilor de silicon iliperemeschenie piele și mușchi clape, care se confruntă cu un complex zadacheyformirovaniya re-forma si marimea sanilor. Addressive În ciuda progresului în chirurgia reconstructivă asociată cu dezvoltarea unui număr mare de tehnici, această problemă și problema de cicatrici vizibile după reconstrucție a crea neobhodimostv îmbunătățirea în continuare abordări pentru a molochnoyzhelezy reconstrucție după mastectomie.
Evoluția abordărilor chirurgicale de mastectomie radicala Holstedado chirurgie conservarea, permițând o problema mai mare vzglyanutna de tratament chirurgical și să acorde o atenție la operativnyevmeshatelstva care au fost utilizate în principal pentru dobrokachestvennyhzabolevaniyah de san sau ca protsedury.Pri preventiv acest obiectiv principal, desigur, a fost de a îmbunătăți calitatea zhiznibolnyh cancer de san prin optimizarea rezultatelor plasticheskihvmeshatelstv reconstructiva.
O chestiune de a menține pielea de san pentru a îmbunătăți rezultatovrekonstruktsii rămâne nerezolvată încă de la începutul secolului XX,. Opțiuni tranzacții în cadrul cărora îndepărtarea țesutului mamar cu sohraneniemkozhi si complexe mamelonul-areolei pentru a preveni razvitiyaraka în glanda opusă și reconstrucția simultană a început să se dezvolte din 1917, cand Bartlett efectuat mastectomie pervuyupodkozhnuyu cu inlocuire simultana tesut de cancer la distanță tkanimolochnoy liber adipos [12 ]. Rice și Stricklerv 1951 publică datele privind rezultatele mastektomiipo subcutanat bolii benigne [13]. De asemenea, acest problemoyaktivno angajat Freeman [14, 15], care utilizează endoprotezydlya reconstrucție sân, Pennisi și Capozzi [16-18] iWoods [19]. Toate aceste chirurgi a efectua aceeași operație, prikotoroy mobilizat lambouri de piele relativ groase si conduce takzheostavlyaetsya tesutului mamar sub mamelonul-areolyarnymkompleksom pentru a spori aportul sanguin. Denumirea comună etoyoperatsii - mastectomie subcutanat.
Alte chirurgi școală furnizate Thorek [20], Maliniac [21], Bader [22] Horton [23] a pledat pentru utilizarea inoytehniki la care plasturii subțiri alocate, ca în radikalnoymastektomii și atent îndepărtat tot țesutul sub ciuda-mamelon areolyarnymkompleksom riscul de necroză. Acest tip de operațiune nazyvaetsyapolnaya mastectomie glandulară.
Ambele aceste tehnici au fost dezvoltate pentru a efectua preventivnyhoperatsy cu risc ridicat de a dezvolta cancer de san si chaschevsego urmata de reconstructie folosind ca implanturi sobstvennyhtkaney și silicon.
Eficienta in indepartarea tesutului mastectomie molochnoyzhelezy subcutanat a fost interogat și Goldman Goldwyn în 1973, când, după ce a făcut în conformitate cu tehnicile standard de mastectomie subcutanat, țesutul rezidual a fost găsit în 83% [24]. Un alt studiu din 1991 g. Barton și colab. [25], în care tesutul sravnivaloskolichestvo, paraseste mastectomia glandular si complet radikalnoymastektomii modificata prin mare rezultat biopsie kolichestvaintrooperatsionnyh a fost de 5% biopsiypri pozitiv ambele tipuri de operațiuni, în timp ce numărul mediu de frunze tkanimolochnoy glandei 0,2% din volumul inițial. Concluzia este făcută kotoryybyl, rezidă în faptul că mastektomiyayavlyaetsya glandular procedura totala eficienta pentru indepartarea tesutului mamar, comparativ cu mastectomia radicala modificata.
Salvarea areola si mamelonul prin procedura de excizie "biberon-carotare"[26] Potrivit autorilor nu este periculos ca, conductele de opinie poih sunt localizate numai în mamelonului. Cu toate acestea spetsialnoeissledovanie realizat în 1993 godu Schnitt și colab. [27] gdeissledovalos prezența conductelor în zona postmastektomicheskihpreparatah areolar a arătat că epiteliul ductal localizat prakticheskina areola întreaga suprafață, inclusiv calea periferică otdely.Takim pentru a reduce riscul de cancer in acest oblastineobhodimo, de asemenea, elimina complet-mamelon areolar reconstrucție ulterioară komplekss .
Luând în considerare aceste date, la începutul anilor '90. publicare poyavilispervye, a publicat mai multe chirurgi kotoryekasalis modificări tăieturi tradiționale la rezultate modifitsirovannoyradikalnoy mastectomie, în scopul de a îmbunătăți odnomomentnoyrekonstruktsii de san. În special, prima lucrare privind etoyteme a fost publicat în revista "plastic & ReconstructiveSurgery" în 1990, Toth și colab. secțiune "Idei și inovații"[28]. In aceasta lucrare a fost prezentat cancer de san rekonstruktsiiobeih caz stadiu pe dreapta mucoase molochnoyzhelezy pacientul la riscul de a dezvolta cancer la san alte zheleze.V din cauza faptului că sânii pacientului au fost razmerav mari combinate cu ptoza severa, mastectomie modifitsirovannayaradikalnaya a fost efectuat tăieturi pe tipul de reducere a mastectomie profilactice plastice cu rekonstruktsieybilateralnym lăsat simultan pe deplin cruce deepitelizirovannym recto-abdominale (T RAM) clapă c bun rezultat estetic. Un an mai târziu, același grup de chirurgi publica un raport pe 17 pacienți de sex feminin, efectuat kotorymbyla reconstrucție etapă folosind c podobnoymetodiki, pe care autorul numit "model înțelept" cu tehnici de reconstrucție ispolzovaniemrazlichnyh. În această lucrare, prima dată prozvuchaltermin "mastectomie cu conservarea pielii"Și performante principii byliozvucheny principii similare operaționale vmeshatelstv.Eti incluse: 1) îndepărtarea întregului zhelezy2 țesutului mamar) îndepărtarea complexului sfârcurile areolă 3) îndepărtarea biopsie a pielii în proektsiipredoperatsionnoy 4) capacitatea de a efectua podmyshechnuyulimfadenektomiyu de același acces.
Începând cu acest raport, timp de 7 ani bolshoekolichestvo lucrări publicate consacrate problemelor de securitate în timpul sohraneniyakozhi mastectomie radicală, în special evaluarea veroyatnostirazvitiya recurență locală, precum și abordarea voprosovrekonstruktsii tehnice în aceste condiții [29-33]. Terminalul comun al acestor rabotbylo rezultate semnificative avantaj, în sravneniiso tehnici standard.
În 1997, lucrările au început să apară, dedicat onkologicheskoyotsenke această abordare în reconstructivă glandei hirurgiimolochnoy din plastic. Deci, Carlson în 1997 materialyissledovaniya publicat [34], care a comparat incidența retsidivovi locale complicații postoperatorii la pacienții care au bylivypolneny mastectomie radicala standard (188 operațiuni, supraveghere sredniyperiod 48,2 luni) și mastectomie cu conservare a pielii (327, mediana follow-up 37,5 luni) cu cancer rekonstruktsieymolochnoy simultane din 1989 până în 1994. invazivnogoraka recidivei locale grup de mastectomie standard, au fost de 9,5% și conservarea pielii gruppemastektomii - 4,8%. La 45% dintre pacienții din pervoygruppe nu au nevoie să intervină pe molochnoyzheleze opus, în timp ce în al doilea grup de 65% dintre pacienți au avut dostignutaudovletvoritelnaya simetrie după prima operație. De asemenea, necroza sravnivalsyaprotsent a lambou de piele după mastectomie. Prima gruppeon a fost de 11,2%, și 10,7% în grupul cu conservarea pielii mastectomie, adică Ea nu a fost diferită în mod semnificativ. Din păcate, autorii nu explica ceea ce se poate datora reducerii numărului de recidive este aproape de două ori grupul în care riscul teoretic de recurență ar trebui să bytvyshe.
Hidalgo în 1998, publică rezultatele operațiunilor de 4 ani sosrednim perioadă de observație de 27 de luni, ceea ce nu marchează nici o reapariție odnogomestnogo și, de asemenea, ia act de creșterea numărului oslozhneniyposle reconstrucție [35]. Se subliniază rezultatele estetice znachitelnoeuluchshenie. Autorul predlagaetvypolnyat disectie axilar ganglionilor limfatici de la un acces separat.
Cercetătorii de la Centrul MD Anderson in 1998 godu publica 5 Tratamentul letnierezultaty pacientilor cu cancer invaziv stadiu I-II cu odnomomentnoyrekonstruktsiey împărțirea și pacienții în două grupe de mastectomie tipuvypolnennoy cu reconstructie simultana - cu sohraneniemkozhi (104 pacienți) și fără (27 pacienți) [36 ]. Procentul a fost respectiv mestnyhretsidivov - 6,7% și 7,4%, sistemic progressirovaniebolezni 12,5% față de 25,9% în pokazatelibezretsidivnoy mastectomie standard si supravietuirea globala in primul grup au reprezentat 88,5% și 80,8%, și al doilea 74,1% și 55,6%. Desigur, în acest situatsiimozhno cred că lipsa de imparțialitate a chirurgilor, vybiravshihmetody pentru tratamentul anumitor pacienți atunci când pacienții cu prognoza boleehudshim efectua interventii chirurgicale standard de.
Cu toate acestea, nu există o singură lucrare, care, deși bykosvenno a confirmat deteriorarea rezultatelor la pacienții fără boală și obscheyvyzhivaemosti care au suferit o mastectomie cu sohraneniemkozhi cu reconstructie san simultan.
În acest aspect merită, de asemenea, un interes de lucru Newman [37] dedicat recidivelor locale după intervenția chirurgicală de acest tip. U372 cancer de san pacientii T1, T2, perioada din 1986 do1993 gg., Recidivele au fost raportate la 23 pacienți (6,2%) cu srednimperiodom aspect 25 luni, iar 96% au fost prezentate în piele palpiruemymiobrazovaniyami de san. La 14 pacienți au prezentat recădere bylpodvergnut excizie chirurgicala in asociere cu terapiey.Rezektsiya sistemică reconstruită sân a fost realizată în trei control local bolnyh.Polny a fost atins la 74% dintre pacienți. Nouă (39%) au dezvoltat metastaze la distanță. Cu o mediană nablyudeniya26 luni 14 din 23 de pacienți (61%) sunt în viață, fără semne de boală, 7 (30%) au murit.
Autorii au concluzionat ca procentul de mestnyhretsidivov nu diferă de datele de recurență după standarnoymastektomii, cu toate acestea, aceste date ne fac să se gândească la influența mestnyhretsidivov asupra supraviețuirii globale la acești pacienți. Deoarece cu această abordare pentru a trata recidiva ar trebui să fie la fel ca in recidivat mastectomie radicală după modificare.
Având în vedere aceste informații următoarea etapă a discuției, aparent, ar trebui să fie o întrebare cu privire la fezabilitatea adyuvantnoyluchevoy terapiei în acest grup de pacienți în ceea ce privește esteticheskoytsennosti de reducere propuse metodologie.
O altă lucrare interesantă pe această temă a fost publicat în 1998 g.Slavin si colegii [38]. Discuții suplimentare a mastectomia osobennosteyvypolneniya tehnice cu pielea și rekonstruktsieyloskutom conservare simultană pe dorsi cu endoproteza latissimus, avtoramitakzhe studiu a fost realizat în prezența epiteliului vnedolkovyhprotokov pielii la san limita rezecția rasstoyanii5 mm de areola. In nici un caz de 144 biopsii din 32 celule epiteliale patsientovne a fost găsit conducte. Procent retsidivovsostavil locala 2%, cu o medie de urmarire de 45 de luni.
CRCR RAMS im.N.N.Blohina în chirurgie mastectomie Departamentul de vosstanovitelnogolecheniya cu păstrarea pielii este realizată din anul 1995 a fuzionat goda.V acum date acestui departament, III onkologicheskomotdeleniya orașului Spitalul Clinic? 1 din Novosibirsk, iotdeleniya oncologie generala Spitalul Clinic Regional Tuly.Vsego de februarie 2000 efectuat 58 de operațiuni, 23 dintre ele cu extensoare ispolzovaniemsilikonovyh 35 de reconstrucție efectuate picior musculare loskutomna vizând linia de tramvai.
Astfel, diferitele exemple de realizare au fost folosite pentru a molochnoyzheleze sectiuni in functie de tumora, dimensiunea și forma razmerovi sânului ei (figura 1).
Figura 1. Cele mai frecvente incizii pentru mastectomie zhelezepri de san cu conservarea pielii.
piele mastectomie cu păstrarea simultană rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 pacienți cu cancer de sân, în care bolnyes stadiile IIA și IIB au reprezentat majoritatea. Reconstrucție takzhevypolnyalas un număr limitat de pacienți cu stadiul III rakamolochnoy de prostata, care neoadjuvantă chimioterapie soprovozhdalasznachitelnym efect clinic. Pentru fiabilitate cercetarii stadiu poluchennyhdannyh III pacienți au fost excluși, iar takzhebolnye în care perioada de observație de mai puțin de 6 observare mesyatsev.Period a variat de la 7 la 52 de luni și până luni srednem25,8. Aproape toți pacienții au primit kombinirovannoei de tratament complet, cele mai multe soderzhaschayaneoadyuvantnaya antraciclină chimioterapie (tabelul 1) a fost efectuată.
Tabelul 1.
Caracteristicile de observații clinice
| Număr de pacienți | 49 |
| Etapele de cancer de san | T1-2N0-1M0 |
| Chirurgie singur | 2 |
| TPC chirurgical + | 19 |
| A / T + PCT + CHIRURGICAL | 8 |
| chimioterapie neoadjuvantă (inclusiv Y 2 + X L / T) | 20 |
| Valoarea mediana de urmarire | 25,8 luni |
| momentul observării | 7 - 52 luni |
| recurență locală | 1 (2%) |
| CANCER În alte glande | 1 (2%) |
| metastaze la distanță | 7 (14,2%) |
| pacienți au decedat | 1 (2%) |
Figura 2. Modelul cu ultrasunete recurenței zona reconstructie de cancer mamar (marcată de linia de delimitare punctată a endoproteza).
Complicațiile, am constatat că este necesar să se împartă în două grupuri de metodamrekonstruktsii. Astfel, într-un grup de reconstrucție silikonovyhekspanderov folosind numărul total a fost complicatii semnificative si sostavilo34,7% si a fost prestavlen cea mai mare parte gri în rekonstruktsiis infecția ulterioară. Astfel, complicații povlekshieza o îndepărtare expandor au totalizat 21,7%. Acest protsentoslozhneny ridicat am asociat cu drenajul insuficient al pielii extensor-myshechnogokarmana când suprafața rănii este crescută, precum și condițiile aseptic nefavorabile și funcționare rannegoposleoperatsionnogo perioadă. Procent complicații comune ale rekonstruktsiis folosind TRAM - flap, ceea ce a dus la uhudsheniyuesteticheskih rezultate a fost de 14,2%, inclusiv pozdnieoslozhneniya ca prolabatsiya peretelui abdominal anterior. Aceste cifre arată cu siguranță avantajul de a folosi pacientii Tram-loskutau după mastectomie cu conservare a pielii ca propriul implantatiz tesut are un avantaj semnificativ față de condițiile sinteticheskimv de risc crescut de cancer mamar aprovizionare insuficientă de sânge sohranennoykozhi. Ar trebui să fie suportate posledstviyaoslozhneny atunci când reconstrucția expandere silicon, cele mai multe complicatii au fost fatale pentru reconstrucția rezultatelor, adică. Expandor a trebuit să fie îndepărtat, în timp ce minoră necroza pielii seromyili la reconstrucția Tram-clapă nu okazyvalisuschestvennogo influențează rezultatele estetice rekonstruktivnogovmeshatelstva.
În cele mai multe cazuri, am primit o îmbunătățire semnificativă esteticheskihrezultatov comparativ cu reconstructia de san-o singură etapă modificată mastektomieys radicale.
Principalele avantaje ale abordării propuse pentru reconstrucție molochnoyzhelezy rezidă în faptul că, dacă pielea de sân și în special în submamar pliaza sohranyalisestestvennye delimitare de san care stepenioblegchalo substanțial modelarea reconstruită glandei (Figura 3) Atunci când se utilizează TRAMVAI - lambou noi mai multe cazuri vypolnyaliodnomomentnuyu reconstrucție a mamelonului, eliminând astfel nevoia de a re patsientkuot vnutrikozhnayatatuirovka de intervenție reconstructiva Réole efectuate pe o baza in ambulatoriu (Figura 4).
Figura 3 A, B - dupa ce pacientii cu mastectomie tip sohraneniemkozhi, reconstrucție TRAM clapa si renovarea mamelonul si areola
Figura 4. Pacient de 49 de ani. Cancerul de san T2N0M0 dreapta.
(A) preoperatorie Marcarea
(B) Tip mastectomie cu -loskutom de conservare si a cancerului de piele rekonstruktsieymolochnoy TRAM, reconstrucție și tatuaje mamelonul-areolyarnogokompleksa și endoproteze plecat de san
a scăzut semnificativ nevoie pentru operațiunile de fier kontralateralnoymolochnoy în legătură cu realizarea de simetrie corespunzătoare după prima etapă de reconstrucție (Figura 5)
Figura 5 A, B - tip pacient dupa o mastectomie si reconstructie cu lambou TRAM sohraneniemkozhi
Mare valoare estetică devine absența decolteului brut rubtsovv, precum și contrastul dintre pielea clapei pielea peretelui toracic, care însoțește în mod inevitabil reconstrucție poslemodifitsirovannoy mastectomia radicală (Figura 6).
Figura 6. Pacient de 42 de ani. Stânga cancer de san T1N0M0.
(A) Pre-marcare
(B) Tipul post-mastectomie cu simultan reconstrucție sohraneniemkozhi și TRAM clapa rekonstruktsiisoska și areola și tatuare areola. 
problema a fost rezolvată cicatrici vizibile pe anterioare intervențiilor chirurgicale anterioare stenkeposle abdominale. Când se utilizează TRAMloskuta după mastectomii radicale, aceste cicatrici peremeschalisv zona de reconstrucție și chirurgie reconstructiva esteticheskuyutsennost în mare măsură redusă. Când salvați un loskutovmolochnoy cancer de piele a fost întotdeauna capabil să închidă cicatricile (Figura 7).
Figura 7. Pacient de 43 de ani. Cancer de san T2N1M0.Sostoyanie dupa 4 cure de chimioterapie. În istoria nizhnesredinnayalaparotomiya despre livrare operativă.
(A) Tip preoperatively
(B) clapă deepitelizatsii cu o cicatrice transversală.
(B) Tip mastectomia maintaing piele rekonstruktsieymolochnoy glanda TRAM clapă și niplu reconstrucție simultană.
In cazul expandere tisulare, în special, de asemenea, anatomicheskoyformy reușit să îmbunătățească forma molochnoyzhelezy reconstruit prin menținerea pliu submamar (Figura 8), rata de complicație hotyavysoky vorbește despre tehnici necesitatea sovershenstvovaniyahirurgicheskoy si abordari la pacientii vedeniyuetoy postoperatorii.
Figura 8. Pacientul a fost de 39 de ani. Cancer de san T2N1M0.Sostoyanie dupa 4 cure de chimioterapie.
(A) preoperatorie Marcarea.
(B) Tipul de post-mastectomie cu conservarea pielii si tkanevogoekspandera implantare
(B), pe tipul de masă de operație după înlocuirea expandor la endoproteze, reconstrucția mamelonului și endoproteze din stânga san
Pe baza acestor date, desigur, ar trebui să recunoaștem intervențiile perspektivnosthirurgicheskih de acest tip, cu molochnoyzhelezy precoce de cancer într-un mediu în care conservarea terapie poate bytprovedeno pentru indicatii de cancer, sau în legătură cu rezultatele neudovletvoritelnymiesteticheskimi, și mastectomie radicală, fiabilitate nesmotryana, creează un număr mare de probleme suplimentare.
Apariția posibilității rezultatelor chirurgie reconstructiva stakimi ajută nu numai să promoveze cancerul rekonstruktsiimolochnoy in randul medicilor si pacientilor, dar, de asemenea, creează tehnica chirurgicală neobhodimostsovershenstvovaniya și stăpânirea metodelor plasticheskoyhirurgii oncolog chirurgicale reconstructive.
Desigur, există încă evaluări în sus, odnakopredvaritelnye date demonstrează în mod convingător podobnyhpodhodov legitimitate la problema reabilitării pacienților cu cancer de san.
Cancerul de sân la bărbați