Neurologie și neuropatologie strategie si tactici de tratament al bolii Parkinson

Boala Parkinson (PD) - boala neurodegenerativă necrutator progresiva, care se află Vosnove moartea treptată (apoptoza) nigrostriarnyhneyronov. In ultimii ani, a investigat intensiv tulburările sleduyuschiemetabolicheskie în PD: 1) melaninsoderzhaschihneyronov stresului oxidativ din cauza degradării dopaminei, cu ionovzheleza participare, ceea ce conduce la producerea de radicali liberi, snizheniyuaktivnosti proteaze protectoare, creșterea superoxid-2) inhibarea enzimelor ale lanțului respirator cu pierderea mitohondrialnoyDNK cauzând inhibiție fascicul de electroni okislitelnogofosforilirovaniya- și 3) activarea K + -ATP-kanalov- 4) încălcarea gomeostazakaltsiya- 5) active TION elementovs fosforilare a formării citoscheletic a corpi Lewy. Acești factori contribuie la pierderea mecanismelor zaschitnyhkletochnyh împotriva efectelor nocive endogene și exogene, ceea ce conduce la disfuncții neuronale.
substratul biochimic al patogenezei echilibru PD yavlyaetsyanarushenie dintre principalii neurotransmitatori care asigură funktsiibazalnyh ganglionul - dopaminergică și atsetilholinergicheskoysistem. Din cauza degenerarea progresiva a neuronilor se produce deficit de dopamină dofaminergicheskihnigrostriarnyh. neuronilor dopaminergici tormoznoyfunktsii reduse implică activitatea funcțională dezinhibare a dezechilibrului colinergice sistem.Etot îmbunătățit datorită creșterii aktiviruyuschegovliyaniya neurotransmitatorul excitator - glutamat - pe holinergicheskieneyrony prin intermediul receptorilor de N-metil-D-aspartat neuroni colinergici.
Principalele direcții de tratament pentru PD sunt:
1. farmacoterapie:
- Terapia neuroprotector;
- terapie simptomatică.
2. medicale și de reabilitare socială.
3. Terapeutice cultură fizică (LFK), fizioterapie.
4. Tratamentul neurochirurgicale.
5. Terapia adjuvantă (pobochnyheffektov farmacoterapie corecție, tulburări vegetative, cognitive et al.).

terapie de droguri
terapia neuroprotector Acesta promite să reducă rata de progressirovaniyaBP. Prin intermediul unei presupuse efecte neuroprotector priBP includ:
- agenți cu efect antioxidant (tip ingibitoryMAO B, tocoferol, acid tioctic, desferoxamine);
- agoniști ai dopaminei, receptorii (DA);
- inhibitori de transport dopaminei;
- antagoniști de aminoacizi excitatori (amantadina, budipină, remacemida, riluzol);
- Factorii trofici (neyrotroficheskiyfaktor glial, factor de creștere a creierului, factor de creștere a fibroblastelor);
- antiinflamatori (azot ingibitorysintetazy imunofiline oxid, talidomida).
În prezent, în practica clinică a constatat terapia naibolsheeprimenenie inhibitorii MAO agoniști de tip B DA retseptorovi amantadina ca mijloc de a presupusei neyroprotektornymeffektom.
terapie simptomatică BP napravlenana normalizând dezechilibrul neurotransmitatorilor. Pentru acest primenyayutantiholinergicheskie blocante produse- vliyaniyaglutamata excitant asupra receptorului NMDA - precursori amantadiny- dofamina- levodopasoderzhaschie produse- de medicamente care scad katabolizmuzhe dopaminei format intact in neuronii dopaminergici (inhibitori MAO-B, inhibitori ai catecol-O-metiltransferazy- COMT) - DA-agoniști receptori stimuliruyuschiepostsinapticheskie direct receptorii.
Tabelul 2. Formulările amantadina

În principiu, formulările din oricare dintre perechislennyhgrupp poate fi atribuit ca o primă linie pentru etapa lecheniyanachalnoy PD, dar alegerea tratamentului inițial factori vliyaetryad: vârsta, gradul tulburărilor motorii klinicheskayaforma bolii, eficacitatea individuale de droguri, efectele nalichiepobochnyh ale terapiei, boli concomitente, kognitivnyenarusheniya și și pharmacoeconomic și yatrogennyeaspekty subiective.
Tratamentul Printsipetapnogo PD implica folosirea la începutul zabolevaniyamonoterapii, iar în cazul reducerii eficienței sale în progressirovaniibolezni - terapie combinată.
Dacă nu funktsionalnyenarusheniya precoce PD și calitatea vieții nu este deranjat în mod semnificativ poate ogranichitsyanaznacheniem medicamente cu efect neuroprotector putativ (selegilina), terapie exercitiu, si psihoterapie.
În prezența tulburărilor funcționale și uhudsheniikachestva viața într-un stadiu incipient, în funcție de vârsta și încălcările nalichiyakognitivnyh prescrie monoterapia orice protivoparkinsonicheskimpreparatom (vezi. Figura).
Dacă vârsta pacientului sub 50 de ani și negootsutstvuyut tulburări cognitive ca inițial terapiimozhno alege fie DA agonist-receptor sau amantadină, liboholinolitik, sau o combinație a acestora. Dacă bolnogobolee de vârstă 50-60 de ani, terapia ar trebui să înceapă cu DA-agoniști amantadina retseptorovili. La vârsta de 70 de ani, atunci când speranțaviața pacientului este mic, și takzheimeyutsya tulburări cognitive, tratamentul poate începe imediat sDOFA-recipientele care conțin preparate în doza minimă eficace kotoruyupodbirayut treptat.

Preparatele preparatyDOFA contin contin dopa (DSP) yavlyayutsyanaibolee agenți antiparkinsonieni eficiente. levodopaterapii Srokinaznacheniya depinde de rata de progresie a bolii, tipul de activitate profesională a pacientului și de starea de lucru nastroennostiprodolzhat, familia și comunitatea sa. În general medicamente naznachatDOFA conțin sunt necesare atunci când există încălcări vyrazhennyedvigatelnye nu este oprit alte protivoparkinsonicheskimisredstvami.
În prezent, mijloacele utilizate soderzhaschielevodopu cu un inhibitor al prietom-DOPA decarboxilazei periferice includ formulări cu eliberare susținută și bystrogodeystviya (Madopar GSS și instant Madopar) (Tabel. 3 din noi. 240). Cu programare PAL effektivnostlecheniya stabil adecvat menținut timp de 7 ani sau mai mult, kachestvoi îmbunătățit speranța de viață.
Cu toate acestea, în cursul lung al bolii voznikayutizmeneniya tablou clinic tipic al PD apar dvigatelnyeflyuktuatsii (întărire, uzura fenomen o dată și sutochnoydozy, fenomen "on-off") Și factorii de medicamente diskinezii.Patogeneticheskimi ale acestor fenomene sunt progressiruyuschayadegeneratsiya neuroni nigrostriate, denervare din striatum, receptorii izmeneniefunktsii DA, afectarea capacității levodopa captare neyronovk, sinteza dopaminei de levodopa, hraneniyadofamina depreciate și eliberarea acestuia în fanta sinaptică.
În scopul corectării fluctuațiilor motorii și lekarstvennyhdiskinezy utilizate mijloace de sprijin nivel dofaminav neuronilor dopaminergici intacte - inhibitori MAO-B, inhibitori COMT și agoniști, receptorii DA. În plus, vprogramme fluctuații motorii de corecție utilizând următoarele tehnici:
1) corectarea dozy- unice și zilnic 2) corecție medicație multiplicitate în timpul zilei-3) combinație Corecție preparatov- 4) Atribuirea prolongirovannyhi instantanee formează mijloace Dopa care conțin.
Efectele secundare apar mai frecvent PAL neurologice (dischinezia, agitație, halucinații, dissomnii, depresie), rar - tulburări gastro-intestinale, cardiovasculare.

Inhibitorii KOMTOdnim ai direcțiilor de perspectivă în fluctuațiile terapiidvigatelnyh și diskinezie în PD de droguri yavlyaetsyanaznachenie o fundamental noua clasa de medicamente inhibitor de COMT. Reducerea levodopa și dopamină poate bytrezultatom metilare sub influența enzimei COMT. Protsessmetilirovaniya are loc în tractul gastro-intestinal, și krovenosnomrusle creier. Metilarea poate fi inhibată inhibitorii putemnaznacheniya COMT periferică sau centrală COMT deystviya.Ingibitory crește biodisponibilitatea levodopei umenshayauroven metaboliților săi activi în fluxul sanguin și golovnommozge.
metilare Acesta poate fi inhibată prin atribuirea KOMTperifericheskogo sau acționează inhibitori central. acțiuni inhibitori COMT preimuschestvennoperifericheskogo nu trec prin gematoentsefalicheskiybarer și inhibă metilarea levodopa în kishechnomtrakte gastrointestinal și fluxul sanguin. Astfel de inhibitori se referă entacapona (Tabelul 5).. inhibitori COMT care trece bariera hematoencefalică și acționează la periferie și în creier. Aceste otnositsyatolkapon, a căror utilizare în Europa, din cauza gepatotoksichnostiochen limitate.
Entacapona este administrat într-o doză de 200 mg la fiecare priemomDSP, deoarece perioada de înjumătățire a intervalelor de droguri de la 1,5 la 3 ore. Doza zilnică de entacaponă este dependentă de levodopyi frecvență receptor variază în diferite pacienți 600-1400 mg. Ispolzovanieentakapona ca tratament adjuvant reduce dvigatelnyenarusheniya, prelungi efectul dozei o dată doza pozvolyaetumenshit medicamente care conțin plăci aglomerate Dopa și lekarstvennyhdiskinezy severitate, îmbunătățind astfel calitatea vieții patsientov.Entakapon rareori cauzează efecte adverse (greață, vărsături), nu are nici o hepatotoxicitate.

inhibitori MAO ai acestui grup VPreparaty tip tormozhenieokislitelnogo provoca clivaj dofamina- inhibă revers creșterea zahvatdofamina- conținutului de dopamină povyshayutsoderzhanie striatum- feniletilamina în țesutul cerebral, care stimuliruetvysvobozhdenie și inhibă recaptarea dopaminei. Mai mult, există dovezi de posibil mecanism neuroprotector deystviyapreparata care se leaga cu antioxidant aktivnostyu.Selegilin poate fi administrat ca agent neuroprotector la un stadiizabolevaniya timpuriu, dar este mai eficient ca adjuvant terapiipri tratamentul bolii stadiu tardiv. La unii pacienți cu fluctuații motorii umenshaetsyavyrazhennost, este posibilă doza snizitsutochnuyu de levodopa și reduce severitatea lekarstvennyhdiskinezy. Doza medie terapeutică de selegilină dat vtabl. 6.
Astfel, inițierea tratamentului la un stadiiBP precoce efectuat ca monoterapie, urmată de transferul la kombinirovannoelechenie. Ca monoterapie prescrise inhibitorii MAO agonistyDA receptori, amantadina sau anticolinergice. Când effektivnostimonoterapii insuficientă combinație prescrisă antiparkinsonian adăugat-Dopa care conțin preparate. Cu o gamă de doze individualnoyeffektivnoy nu poate fi grăbit, luat-o încet în techeniemesyatsa. Doza zilnică trebuie să fie în termen de "farmakoterapevticheskogookna". Nu ar trebui să atribuie doza maximă tolerată, doza optimalnoymozhno presupune că oferă funcții uluchsheniedvigatelnyh suficiente și calitatea vieții îmbunătățește aspectul bolnogo.Pri fluctuații motorii și diskineziile korrigiruyutodnokratnuyu de droguri sau o doză zilnică, de dozare preparate de frecvență peresmatrivayutkombinatsiyu antiparkinsoniene adăugat prolongirovannyeDOFA care conțin medicamente și solubile formular. Când akineticheskihkrizah prescrie formă de perfuzie intravenoasă de amantadină.

reabilitare medico-socială
Gradul ridicat de handicap la o pierdere constant progressiruyuscheyBP, sociale și economice pentru societate sunt sistemul neobhodimostsozdaniya responsabile de reabilitare medicală și socială, care dolzhnavklyuchat un examen clinic al pacienților cu un grup de specialiști (neurolog, fizioterapeuți, terapeut, asistent social, meditsinskayasestra) - stabilirea școlilor pentru pacienți și rudele acestora cu programe de vnedreniemobuchayuschih, efectuarea de ședințe de psihoterapie organizatsiyagrupp sprijinul pacienților activi.
De mare importanță este LFK care podbiraetsyaindividualno în funcție de severitatea bolii și pacientul vyrazhennostiposturalnyh tulburări și terapie ocupațională, terapie fizică.

perspective neurochirurgicala lechenieOgranichenie tratament farmacoterapie prisnizhenii eficacitate, apariția flyuktuatsiyi dischinezie cu motor de droguri și alte efecte secundare ale utilizării yavlyaetsyapokazaniem Tratamentul neurochirurgical. Catalizatorii sunt în prezent folosite trei tipuri de intervenție în PD: destruktivnyemetody (Actinolateral paralizie cerebrală, pallidotomy, combinație subtalamotomiyai acestora) Metode de stimulare (implantare elektrodovv structurilor subcorticale cu stimulare electrică cronică ulterioară) și transplant intracerebrala neuronilor dopaminergici mezentsefalonaembriona uman.
Stimularea și distruge stereotaksicheskievmeshatelstva trebuie să pună capăt conexiuni anormal funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih și thalamocortical în PD. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya nuclee talamice are un efect inhibitor și rolul natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu Systems igrayutopredelennuyu în generarea tremorului în PD. Când mezencefal vnutrimozgovoytransplantatsii de tesut fetal se presupune ca neuronii dopaminergici transplantat ei insisi sau cantitate devin produtsirovatneobhodimoe de neurotransmițător sau dopaminei uvelichitsintez capabil de levodopa, pacienții au primit. Acest tip este neyrohirurgicheskogovmeshatelstva până la clinică și experimentală ieffektivnost necesită investigații suplimentare.
În general, toate neurochirurgicale vmeshatelstvapri BP reduce gradul tulburărilor motorii, vyrazhennostlekarstvennyh diskinezie, poate reduce protivoparkinsonicheskihsredstv doza zilnică, severitatea efectelor secundare, adică, perspektivydalneyshey îmbunătăți farmacoterapia PD.
Promițând provocare in tratamentul PD poate statrazrabotka direcții de farmacoterapie pentru mijloace de corectare a stresului oxidativ, precum si medicamente care afecteaza unele parti ale sintezei dopaminei. medicamente Prodolzhaetsyapoisk întârziere capabil progresia bolii.