Tratamentul Obstetrică și Ginecologie a cancerului de san in timpul sarcinii folosind un protocol comun

Cancerul de sân diagnosticat în vremyaberemennosti, poate deveni un adevărat dezastru pentru familia terapia împotriva cancerului bedstviem.Aktivnaya și continuarea sarcinii chaschevsego reprezentat ca două procese care se exclud reciproc, mai degrabă vybormezhdu care determină dorința de a păstra zhiznmateri în loc de copilul ei nenăscut. Având în vedere izvestnyyfakt gormonozawisimae numărul de tumori mamare și takzherezkoe creșterea nivelului sanguin de estrogeni și progesteron în timpul vremyaberemennosti astfel de pacienti de multe ori servește la terminarea sarcinii, pe de o parte previne posibile tumori alte gormonalnuyustimulyatsiyu, iar pe de altă parte - permite, fără nici o antitumoral standard de ogranicheniyprovodit terapie. Cu toate acestea, segodnyanet dovezi convingătoare că întreruperea beremennostisuschestvenno efect asupra supraviețuirii în această categorie de pacienți (1-4).

Cancerul de san este cel mai tipuri de cancer chastoyformoy diagnosticate în timpul sarcinii și cu creșterea vârstei femeii începe să se prevaleze în strukturezabolevaemosti. Având în vedere tendința de creștere a vârstei rozhayuschihzhenschin, cancerul de san poate fi una din onkologicheskihproblem principal la femeile gravide. Cu toate că incidența acestei boli este în prezent 1-3000. Femeile gravide nekotoryeakushery, chirurgi oncologi au experienta acestor pacienți (6).

Tratamentul optim de interventie cancer de san vklyuchaethirurgicheskoe, radioterapie, și lekarstvennuyuterapiyu sistemică. Aceste aceleași metode pot fi utilizate în tratamentul zlokachestvennyhopuholey glandei mamare in timpul sarcinii. In timp ce terapia kakluchevaya este contraindicat pentru femeile gravide, aceasta himioterapiyamozhet fi folosit cu succes fără nici un pericol pentru făt (6-8). Pentru unele citostaticelor stabilit utilizarea deystviepri teratogene în primul trimestru de sarcină. Cu toate acestea, Weibe și Sipila (7) au demonstrat siguranța utilizării medicamentelor bolshinstvaprotivoopuholevyh desemnarea celui de al doilea și tretemtrimestrah sarcinii.

In ciuda tratamentului materialpo retrospectivă a cancerului de sân la femeile gravide astăzi nu sunt standardizate vedetsyanikakih studii prospective pentru a evalua eficacitatea kotoryepozvolili a tratamentului și a fructelor sale efect. Această lucrare prezintă o experiență de 8 ani prodolzhayuschegosyastandartizovannogo studii multidisciplinare privind cancerul la sân problemylecheniya la femeile gravide.

Materiale și metode.

La începutul anului 1992, eforturile comune ale chirurgi, radiologi si oncologi medicale a fost proiectat de cercetare klinicheskiyprotokol privind tratamentul cancerului de sân la pacienții beremennyh.Vse care au participat la studiu au fost oznakomlenys a acțiunilor medico-diagnostic și a dat pismennoesoglasie pentru a participa la studiu.

Inainte de intrarea in studiu, toti pacientii au fost examinate și inspectate bylipolnostyu oncologi si boala hirurgami- imeyuschiesyaproyavleniya (tumori primare și metastaze) ultrasonografia otsenivaliss, mamografie si funktsiyapecheni rentgenografii-, rinichi și hemopoetic determinate folosind sootvetstvuyuschihlaboratornyh teste. În toate cazurile, diagnosticul de opuholimolochnoy mamar malign a fost confirmat morfologic.

După diagnostic specialistul napravlyalask pacient obstetrică și ginecologie, care pomoschyuultrazvukovogo studiu a stabilit data exactă beremennosti.Obyazatelnoy a fost, de asemenea, consiliere genetică, în protsessekotoroy explica pacientului modul în care beneficiile așteptate în sănătate otnosheniiee și potențialele efecte negative asupra fătului din planiruemoyhimioterapii. După aceea, femeia a cerut să facă o alegere sarcina mezhdupreryvaniem și conservarea în legătură cu aktivnoyprotivoopuholevoy sau fara chimioterapie. În fiecare caz, zhenschinapolnostyu a avut loc informații cu privire la potențialul de risc polzyi fiecare opțiune.

Femeile cu forme care pot fi acționate de tumori, sarcina reshivshiesohranit, au fost examinate de către chirurg, și bolshinstvesluchaev, indiferent de vârsta gestațională, el a efectuat modifitsirovannyeradikalnye mastectomie cu disectia axilar ganglionilor limfatici. Posleoperatsionnyymaterial analizate din perspectiva bolii utochneniyastadii post-operatorie, forma histologică a tumorii, gradul de diferențiere a statutului de receptor. Toate probele tumorale obținute la operativnyhvmeshatelstvah în alte spitale, de asemenea, analizirovalisv M.D. Anderson Cancer Center. La pacienții cu stadiul IV sau retsidivomzabolevaniya efectuat, de asemenea, verificarea morfologică a diagnosticului, în cazul în care acesta a fost cerut de situatsiya- clinică în acest bolnyhprovodilas grupul de chimioterapie. Pacienții cu stadiul III zabolevaniyapered care deține tratamentul topic primit chimioterapie neoadjuvantă (până la 4 cursuri).

Chimioterapia a fost administrat în timpul a doua și tretegotrimestrov sarcinii, inclusiv 37 săptămâni și a efectuat ambulatornopo FAC Circuit: ciclofosfamidă 500 mg / m2 / zi la 1, doksorubitsin50 mg / m2 / perfuzie de 72 de ore și două pe / în 5- ftoruratsilapo 500 mg / m2 până la 1 și 4 zile. Ciclurile au fost repetate la fiecare 21-28 administrarea dney.Dlya de medicamente pentru fiecare pacient a fost plasat tsentralnyyvenozny utilizarea cateter prelungit. In timpul tratamentului de laborator osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- prevenirea grețuri irvoty a fost efectuat folosind antiemetice. Tratamentul întârzierea Preryvanieili este permisă numai în cazuri de toxicitate cauzate de chimioterapie, sau refuzul pacientului.

Pentru toate femeile a fost stabilit tschatelnyyakushersky de control, în care un accent deosebit a fost pus nablyudeniyuza funcțiile vitale normale ale fătului. În acest scop, fiecare 3-4nedeli sau mai des, în cazul în care a fost impusă de situația clinică, cercetarea provodilosultrazvukovoe, și între 28 săptămâni și la sfârșitul srokaberemennosti studiat indicatori biofizice funktsionirovaniyaploda. Amniocenteza si livrare timpurie realizate de indicații standartnymakusherskim. În rodovoydeyatelnosti premature idiopatice pentru a reduce efectele măsurilor nașterii nedonoshennogoploda efectuate de tratament activ, care includ tocoliză vnutrivennoevvedenie și corticosteroizi până la 34 de săptămâni de sarcină.

În final, evaluarea au fost supuse complicații obstetricale predrodovyei, muncă activă, donoshennostploda, greutatea, starea de Apgar. Ca prodolzhitelnostzhizni și a evaluat durata perioadei fără recidivă în mama. Statisticheskayaobrabotka realizate folosind parametric și neparametricheskihmetodov.

rezultate.

La data de 26 aprilie 1989 femeile gravide, stradayuschihrakom de san, au participat la studiu. Două patsientkibyli excluse din analiză: unul a primit citotoxice terapiyuv trecut, a doua a fost tratată și observate la o altă clinică și rezultatyterapii nu erau disponibile. Astfel, 24 de pacienti au fost incluse analize. Pacientii si tumori primare predstavlenav Tabelul 1.

La 22 de pacienți cu cancer de san la momentvklyucheniya in studiu a fost stabilit prima dată, 2 femei imelisretsidivy boala. Modificat chimioterapie mastektomiyaposle radical a fost facut 18 din 22 pacienți cu un vpervyeustanovlennym diagnostic (14 - în timpul sarcinii și 4 - poslerodov) și în orice caz, nu a fost însoțită de nici un tratament oslozhneniyami.Operativnoe în primul trimestru de sarcină au fost proizvedenou 4 din 14 femei (29 %) și, în orice caz, nu este însoțită de alte vykidyshami.U 10 femei (71%) a fost de chirurgie vypolnenovo doilea și al treilea trimestru de sarcină și, de asemenea stare fetale otrazilosna și de genul ulterior a ta elf. Bolnymdo două rezectie și axilari limfadenektomiyas sectoriale genuri urmata de chimioterapie si radioterapie in poslerodovomperiode a fost efectuat. Trei pacienti cu stadiul IV hirurgicheskoelechenie bolii nu fac parte din planul lecheniya- o femeie a refuzat terapia otoperatsii și locoregională radiații după naștere.

Realizarea în mod satisfăcător perenosilaspatsientkami chimioterapie și nu a fost însoțită de nici o gravă granuloci oslozhneniyami.Razvivavshayasya nu au nevoie de niciun fel de date vmeshatelstv.Osnovnye privind gestionarea medicatie depuneri Tabelul 2.

In tratamentul unui pacient a fost gospitalizirovanaiz de care a dezvoltat diaree și suspectate pielonefrită, kotoryyv nu a fost podtverzhden- în continuare starea ei normalizovalosna fundalul terapiei simptomatice. Un gospitalizatsiyabyla pacient datorită necesității de heparină în legătură cu tromboflebitomglubokih venele membrului inferior, pe care a suferit în trecut. Prezhdevremennyerody a avut loc la 3 (12%) dintre femei: două muncă idiopaticheskoyprezhdevremennoy din cauza, un pacient a fost diagnostirovanapreeklampsiya severă. Nici unul dintre aceste complicații bylosvyazano în timp cu tratamentul chirurgical sau tsitostaticheskimlecheniem. Vârsta medie gestațională la naștere a fost de 38 de săptămâni, la toate grupul. (33-40 săptămâni.). Doi pacienți au avut endometrită postpartum mestorazvitie, care a fost andocat naznacheniemantibiotikov intravenos. Alăptarea bylaoslablena postpartum și alăptarea nu este permis din cauza chimioterapiei posibile neblagopriyatnyhposledstvy.

La nașteri a fost observată de orice complicații liboneobychnyh. stat nou-născut Apgar sostavilo9 de mai sus. Nici unul dintre cei 24 de copii născuți nu a fost otmechenourodstv. Doar un singur copil greutatea la naștere a fost de 10%, sarcina nizhesootvetstvuyuschego. Un nou-născut byladiagnostirovana patologie secundară a membranei hialine. Copilul, născut la 33 de săptămâni de sarcină, ca urmare a preeclampsiei dezvoltat ulterior fără complicații. Doi copii potrebovaloskratkovremennoe inhalarea de oxigen din cauza efemeră rozhdeniya- momentul tahipnoev, în ambele cazuri, Afecțiunea a revenit la normal vtechenie 48 de ore. Singura complicație care mozhnosvyazat într-adevăr cu chimioterapie în curs de desfășurare, dezvoltat la copil prezhdevremennorodivshegosya 2 zile după ultima injecție tsitostatikovmateri- a demonstrat dezvoltarea leucopeniei fără infecție . scădere maximă Prietom a numărului de celule albe din sange a fost similar cu copilul, iar problema nu a necesitat nici unul dintre ele pe droguri lecheniya.Nesmotrya alopecie, dezvoltat ca urmare a umaterey chimioterapie numai in 2 copii remarcat pierderea parului.

La momentul scrierii acestui media copiilor vozrastrodivshihsya a fost de 4,5 ani (interval de 6 luni. Până la 8 ani). Trei femei, care, la momentul includerii în studiu au fost boala IV diagnostirovanyretsidivy sau etapa a murit în termen de 2 ani de posleustanovleniya diagnostic. Pacienții cu boală stadiul I recidivă zafiksirovancherez 37 luni. Cu o medie de urmarire de 44 de luni. (9-88 luni). 6 din 9 (67%) de pacienți cu stadiul II în viață, fără orice manifestări bolezni.Pri mediană de urmărire de 36 de luni. 9 din 11 (82%) dintre pacienții cu stadiul III viu, 8 dintre ele (72%) (14-73 luni.) - fără manifestări bolezni.V grup întreg, cu o medie de urmărire de 40 de luni. totalul femeilor vyzhivaemostdlya cu stadiul II-III a bolii a fost de 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Discutarea rezultatelor.

periodberemennosti în incidența cazurilor de cancer de san de la 1 la 1360-1 pe 3200zhenschin. (10-12). Potrivit lui White, bazat pe femeia de observare za45881, cancerul de san se dezvolta pe fondul sarcinii imediat după livrare la 2,8% (11). În mod similar, 7,3% dintre femeile cu vârste sub 45 de ani, care suferă de cancer de san, yavlyayutsyaberemennymi sau care alăptează (13).

Diagnosticul tardiv al bolii în perioada beremennostiyavlyaetsya situație tipică. Hipertrofia și molochnyhzhelez umflarea ca răspuns la stimularea hormonală face dificilă examinate prin mamografie. Creșterea de sân zhelezyvo de masă în timpul sarcinii și alăptării nu sunt întotdeauna luate în considerare poate fi privit ca un fenomen fiziologic normal (6). Adăugați la faptul că reticența medicului și pacientului de a efectua orice proceduri libodiagnosticheskie, cum ar fi o biopsie, și devine clar pochemus debutul simptomelor pana cand o diagnozau femeie gravidă se execută un timp mult mai lung decât în ​​obychnoysituatsii 11 și 4 luni. respectiv (13). Între timp, neobhodimopomnit ca indicatii pentru mamografie, puncție și cancerul biopsiimolochnoy, inclusiv deschis, pentru gravide și kormyascheyzhenschiny sunt absolut la fel ca și în onkologicheskoypraktike obișnuite.

Se crede că prognosticul cancerului coroborat molochnoyzhelezy cu sarcina, în general, mai rău. Cu toate acestea, în ciuda țesutului tumoral nachuvstvitelnost la stimularea hormonului sarcinii vperiod și alăptării, atunci când se compară grupele povozrastu echivalente și etapa a srediberemennyh pacientii cu boala de supravietuire si femei neînsărcinate a fost similară (4,14,15) .Pokazano, de asemenea, ca chimioterapie avort urmat provedeniemstandartnoy nu îmbunătățește prognosticul bolii (16) .Chiar cu forme comune ale bolii, cu ulterioara castrare preryvanieberemennosti selectiv prevenit suschestvennouluchshit supraviețuire (17,18). Astfel, întreruperea sarcinii, o femeie care suferă de cancer de san nu este măsură effektivnoyi adecvată pentru a combate boala.

Deoarece terapia cu radiatii poate duce la defecte vozniknoveniyurazlichnyh unui copil ar trebui să fie limitată ispolzovanierentgenovskih de diagnosticare (19). Am folosit radiografia toracică ekranirovaniepri, reduce fasciculul totală a fructelor nagruzkuna 0,00008 Gy, care este mult mai puțin frecvente dopustimoyvelichiny de 0,05 Gy (20). Examinarea zhelezv lactate datorită sensibilității lor ridicate la iradiere predpochtenieotdavalos tomografie cu ultrasunete. Trebuie remarcat, totuși, că mamografie de screening adecvate la crearea de expunere minimalnyyrisk a fătului. Evaluarea metastazelor la distanță în pelvis abdomenului fără nici un risc pot fi realizate cu pomoschyuultrazvukovoy si imagistica prin rezonanta magnetica (21). Skennirovanieskeleta, deși relativ rar efectuate, transportă vsego0,00194 Gy expunerea la radiații la făt (6). În ciuda faptului că luchevayaterapiya utilizate frecvent în onkologicheskoypraktike obișnuită, pacientele gravide, aceasta poate provoca chrezmernyepovrezhdeniya, în legătură cu care această metodă nu a fost inclusă în planul lecheniyav studiul nostru.

chirurgie volumetrica nu yavlyayutsyastandartnymi la femeile gravide. Cu toate acestea, ele nu sunt exclusive și sleduetschitat. Deci, Naagensen și Stout (22) au arătat că performanța mastectomie este destul de acceptabil în timpul alăptării sarcinii. Această declarație a fost ulterior verificat de multe ori, și mulți autori au confirmat faptul că, la momentul beremennostibezopasna mastectomie, nu prezintă nici un risc pentru fat si avortul privoditk Dezvoltare (1,11,18,19,24). Anestezia generală în vremyamastektomii este, de asemenea, în condiții de siguranță atât corpul mamei cât și pentru făt (25).

Probleme controversate sunt securitatea și vozmozhnyepobochnye acțiunea medicamentelor citostatice în timpul chimioterapiei în periodberemennosti. Weibe și Sipila (7), în recenzia sa descrie corpul de acțiune al unei femei gravide și a fătului chastoispolzuemyh fiecare dintre citostaticele în această situație. Din păcate, această revizuire va servi osnovoydlya rapoarte retrospective și concluzii. Vomnogih analizate cazuri au apărut mnogihtsitostatikov efecte în asociere cu radioterapia în diverse srokiberemennosti. Cel mai mare risc de malformații la făt voznikalpri chimioterapie în asociere cu radioterapia în timpul sarcinii pervomtrimestre. În contrast, nici unul nu a fost înregistrat sluchaene apariția de malformații la făt, dacă spetsificheskoelechenie efectuate în a doua sau a treia (nu primul!) Trimestrahberemennosti. Alegerea medicamentelor citotoxice și regim de dozare de chimioterapie acestui studiu corespunde cu protocolul standard lecheniyaneberemennyh femeile care suferă de cancer de san. Edinstvennoeogranichenie vizat timpul terapiei (sarcină a doua tretiytrimestry). Doar un singur pacient din întregul grup himioterapiyabyla început în primul trimestru (11 săptămâni). Toate medicamentele de studiu ispolzovannyev fac parte din categoria D, și anume, prodemonstrirovaliteratogennoe efect asupra animalelor. Cu toate acestea, nici unul dintre ei ficțiune evaluate în studii prospective la om. date Privedennyezdes a arătat că regimul FAC în numirea sarcinii a doua tretemtrimestrah nu conduce la dezvoltarea unor dezvoltări viitoare și anomalii fetale. In plus, incidenta de nastere prematura si preeklampsiiu pacientilor nostri au corespuns cu cele din populația generală, indicând absența efectelor adverse akusherskogoharaktera (26,27).

In 1968, Nicholson (28) au raportat o reducere cu 40% în greutate, nou-nascuti ale caror mame au primit chimioterapie in vremyaberemennosti. Spre deosebire de aceste date, nu sunt cazuri otmetiliuchascheniya, pierdere în greutate, cu nou-născut nostru.

Similar cu situația din populația generală, au pacienții bolshinstvanashih au fost diagnosticați cu ductal adenokartsinoma.V cele mai multe cazuri, aceste tumori sunt slab diferențiate și neimeyut receptori de estrogen sau progesteron sau (3). Formele Chastotainfiltrativno-edematoase de cancer de san in grupul nostru (4,2%) sunt, de asemenea, în concordanță cu literatura de specialitate (1,5-4,0%) (29-31), incidența .Bolshaya cu limfouzlamitakzhe axilar pozitiv aproape de cifrele raportate în literatura de specialitate ( 13,17,30) și este cel mai probabil la dificultăți de diagnostic în timpul sarcinii, ca uzhegovorilos de mai sus.

După cum sa menționat deja, prognosticul cancerului combinat sarcinii rakamolochnoy este considerat a fi cel mai rău. Cu toate acestea, mulți autori au raportat același lucru într-o singură etapă vyzhivaemostisredi femeile gravide si non-gravide care suferă de această boală (3,13,15). Durata de viață a pacienților noștri obnadezhivaet.Pri trebuie amintit că doar 8 femei cu II-III, ne stadiyaminablyudayutsya timp de 5 ani. Fără îndoială, este necesar bolsheekolichestvo pacienți și o perioadă de urmărire mai nimii copiii lor de a face ceea ce orice concluzii serioase.

Munca noastră este primele studii care arata ca standartizovannymprospektivnym de san lechenieraka poate fi realizată cu succes în perioada beremennostibez orice deteriorare a corpului mamei și a copilului. Nesmotryana presupusa risc a fătului, în orice caz, Namine a fost înregistrat de malformații sau alte patologie Vrana postpartum. nablyudenieza multidisciplinară atentă în acest grup de femei a permis să păstreze sarcina. Când takoyorganizatsii îngrijire medicală posibilă o glandă eficientă de tratament rakamolochnoy, fără nici un pericol pentru corpul mamei și a copilului.

Literatura.

1. Hubay CA, Barry FM, Marr CC: Sarcina andbreast de cancer. Surq Clin North Am 58: 819-831, 1978

2. Ribeiro G, Jones DA, Jones M: Carcinom ofthe piept asociate cu sarcina. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Nugent P, O`Connell TX: andpregnancy cancer de san. Arch Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: Managementul pacientului thepregnant cu carcinom de sân. Surg Gynecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Ries LAG, Hankey BF, Miller BA, et al (eds): Cancer Statistica Review 1973-1988. Bethesda, MD, National CancerInstitute, NIH Publication 91-2789, III.39, 1991

6. Donegan WL: carcinom de san si sarcina, in Donegan WL, Spratt JS (eds): Cancer de san (ed 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995, pp 732-741

7. Weibe VJ, Sipila PEH: Farmacologie de antineoplasticagents în timpul sarcinii. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J, Weinstein L: Efectele ofcancer chimioterapice asupra fatului in curs de dezvoltare. ObstetGynecol Surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterinegrowth in lungime si circumferinta capului estimată din livebirths la vârste de gestație de la 26 la 42 de săptămâni. Pediatrics 37: 403-408,1966

10. Finn WF: Sarcina complicată de cancer.Bull Margaret Hague maternitate Hosp 5: 2-6, 1952

11. Alb TT: Prognosticul pentru cancerul de san forpregnant si femei care alăptează: Analiza de 1413 de cazuri. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955

12. Parente JT, Amsel KM, Lerner R, et al: cancer mamar asociat cu sarcina. Obstet Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR, Smith LR, DiVencenti F: Carcinomaof sân asociat sarcinii și alăptării. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen PM: Carcinom de sân duringpregnancy și lactație. Br J Cancer 22: 663-668, 1968

15. Peters MV: a efTect sarcinii in cancer mamar, în Forrest APM, Kunkler PB, (eds): Prognostic Factorsin cancer de san. Edinburgh, Marea Britanie, Livingstone, 1968, pp 65-89

16. Bush H, McCredie JA: Carcinom sarcinii breastduring și lactația, în Allen HH, Nisker JA (eds): Cancer in timpul sarcinii: Orientări terapeutice. Mount Kisco, NY, Futura, 1986, pp 91-101

17. Holleb AI, Farrow JH: Relația dintre carcinomaof san si sarcina la 283 de pacienți. Surg Gynecol Obstet115: 65-71, 1962

18. Bunker ML, Peters MV: cancer de san sarcinii sau lactației asociata. Am J Obstet Gynecol 85: 312-321, 1963

19. Theriault RL, Hortobagyi GN: Cand cancer mamar complică sarcina: Ce opțiuni sunt disponibile? PrimCare Cancer 9: 27-32, 1989

20. Brent RL: radiație ionizantă. Contemp Ob / Gyn30: 20-29, 1987

21. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, ETAL: Neoplasticdiseases, în Williams Obstetrics (ed 19). Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1993, pp 1267-1270

22. Haagensen CD, Stout AP: Carcinom thebreast: Criterii de operabilitate. Ann Surg 118: 859-870, 1943

23. Haagensen CD: Boli ale sânilor (ED1). Philadelphia, PA, Saunders, 1956, p 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: Tumorile și tumora-likelesions ale breast` în asociere cu sarcina si lactation.Arch Surg 18: 2079-2098, 1929

25. Mazze RI, Kallen B: anestezie outcomeafter pentru reproducere și funcționare în timpul sarcinii: Un registru studyof 5405 cazuri. Am J Obset Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. RK îndoit: Preterm muncii și de livrare, inCreasy RK, Resnik R (eds): Medicina materno-fetala: Principlesand Practice (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1994, p 494

27. Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie: Hipertensiunea în timpul sarcinii. Buletin tehnic Acog 219. Washington, DC: Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie, 1996

28. Nicholson HO: medicamente citotoxice în pregnancy.J Obstet Gynecol Br Commonw 75: 307-312, 1968

29. Clark RM, Reid J: Carcinom sarcinii breastin și lactație. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Montgomery TL: Detectarea și eliminarea ofbreast cancerului în timpul sarcinii. Am J Obstet Gynecol 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Managementul pacienților withcarcinoma al sânului în timpul sarcinii. Ann NY Acad Sci 114: 851-860,1964

Traducerea Stenina MB 1999