Terapia Obstetrica si ginecologie chimioradiant pentru cancerul de col uterin primar inoperabil

Cancerul de col uterin (cancer de col uterin), a patra pentru boala locul 7 clasament în structura mortalității din toate onkologicheskihzabolevany. În fiecare an, în Rusia, a relevat aproximativ 12.000 de noi de cancer de col uterin sluchaevploskokletochnogo. Mai mult decât atât, 40% dintre pacienți zabolevaniediagnostiruetsya în stadiile III-IV (1).

radioterapia (RT), naryau cu o intervenție chirurgicală, a fost întotdeauna considerat cel mai eficient tratament de cancer de col uterin-bolnyhmestno comune (2,3). Prin RT nastoyascheevremya vindecat în 65% dintre pacienții cu cancer de col uterin în stadiile I-III. Progressirovaniebolezni în zona pelviană este cel mai frecvent pacientii prichinoysmerti cu infiltrare parametrial și ganglionii limfatici regionali metastaticheskimporazheniem. Efectuarea radioterapie cu doze de iradiere ispolzovaniempovyshennyh conduce la o scădere a frecvenței de recurență dar radiatii leziuni locale la nivelul țesuturilor și creșterea dozei limitiruetdalneyshee pelvine.

O abordare promițătoare pentru creșterea effektivnostilecheniya pacienții cu cancer de col uterin este introducerea in praktikuhimioterapii clinice (HT), în asociere cu radioterapia și / sau o abordare lecheniem.Podobny chirurgicală are un număr de studii teoretice (4). Protivoopuholevyepreparaty spori celulele tumorale schetnarusheniya daune radiatii pentru mecanismul repararea ADN-ului, intrarea opuholevyhkletok sincronizare în ciclul celular luchevomupovrezhdeniyu fază cele mai sensibile, reducerea numărului de celule tumorale in vfaze Quiescent si capacitatea devitalised celulelor rezistente la oblucheniyuopuholevye in hipoxie.

În plus, anti-tumorale se preparatyobladayut efect citotoxic nu numai în ceea ce privește pervichnoyopuholi și metastaze regionale, dar, de asemenea, capabile de vozdeystvovatna metastaze la distanță. Tumora poate fi radioterapie mai himiochuvstvitelnoypered sau operarea și reducerea volumului tumorii datorită HTbudet crește eficacitatea sau promova LT indepartarea tumorii povysheniyuvozmozhnosti. Folosirea riscului HTsnizhaet neoadjuvant de diseminare intraoperatorie a celulelor tumorale (5).

Chemoradiotherapy.

Investigarea Rose și colab. (1999), 526 de pacienți cu cancer de col uterin posvyaschenolecheniyu IIB, III, etapele IVA care provodilasLT în timp ce numirea hidroxiuree (Hydrea) 3 g / m²De 2 ori pe săptămână timp de 6 săptămâni (grupa 1) sau tsisplatinav doză de 40 mg / m² vtechenie săptămânale 6 săptămâni (grupul 2) sau cisplatină 50 mg / m²1 și 29 de zile, 5-fluorouracil 4 g / m²in / in perfuzie timp de 96 ore si 29 de zile 1 și hidroxiureea 2g / m² oral, de 2 ori pe săptămână vtechenie 6 săptămâni (grupul 3) (6). Remote LT provodilasdo doza totală de 40,8 Gy sau 51 Gy urmat 3 săptămâni provedeniemcherez doza de brahiterapie 40 Gy la stadiul IIB sau 30g când etapa III-IVA. Astfel, doza totală focal punctul A a fost de 81 Gy, la punctul B - 55-60 Gy.

De doi ani reaparitia de supravietuire fara a fost znachitelnovyshe în grupuri de pacienți tratați cu cisplatină (65,5%), în funcție de grupa comparisonwith de pacienți tratați cu hidroxiuree (47%). Otnositelnyyrisk moartea pacienților tratați cu cisplatină numai kombinatsiis sau alte medicamente, a fost 0,61 și 0,58, respectiv (risksmerti la pacienții tratați cu hidroxiuree a fost prinyatza 1), adică Acesta a fost redus cu 39% și 42% (Tabelul 1). Luând vovnimanie toxicitate mai mică și ușurința administrării de cisplatină comparativ cu asocierea cisplatin / 5-FU / hidroxiuree, ar trebui acordată preferință mai întâi chimioradioterapie schemă (LLC).

Studiul Morris et al. (1999) au fost vklyucheny388 pacienți cu cancer de col uterin in stadiul IB-IV, care a fost efectuat distantsionnayaLT pelvine la doza totala focala de 45 Gy, icherez 2 săptămâni după închiderea acesteia - brahiterapie. Dozaoblucheniya totală combinată de la RT la punctul A a fost de 85 Gy (7). LTbyla a avut loc 193 de pacienți și 195 pacienți poluchaliHT simultan cisplatină 75 mg / m²1 zi și 5-fluorouracil, la o doză de 4000 mg / m²constant pe / în perfuzie de la 1 la 5 zile. Un astfel de curs de chimioterapie povtoryalina 22 zile și apoi un alt curs de chimioterapie, în același timp provedeniembrahiterapii. 5 ani ratele de supravietuire fără boală au fost de 40% și 67% în grupul de LT și LLC, respectiv, 5 ani global vyzhivaemost58% și respectiv 73% (p = 0,004). Carrying HT znachitelnoumenshilo Incidența metastazelor la distanță (13% comparisonwith 33% în grupul de radioterapie) și a redus riscul de deces la pacienții cu cancer de col uterin cu 48% în comparație cu LT. Toxicitatea combinației a două metode terapeutice bylaumerennoy.

In cadrul studiului, Keys et al. (1999) pacienți RShMIb pas în prima etapă au primit fie LT sau LT sovmestnos cisplatină (8). Doza totală de iradiere pe pervichnuyuopuhol a fost de 75 Gy., Pentru zonele regionale metastazirovaniya- 55Gr. Cisplatina la o doză de 40 mg / m²administrat zilnic, timp de 6 săptămâni, pe parcursul kursaLT. Studiul a inclus 183 de pacienți care poluchalihimioluchevoe tratament (LLC) și 186 pacienți care provodilitolko RT. Administrarea concomitentă de citostatic si radioterapie udovletvoritelnoperenosilos pacienti si a redus semnificativ mestnogoretsidivirovaniya incidență (16% comparativ cu 39% în grupa LT), care a dus la o creștere semnificativă a speranței de viață. Pokazateli3 ani de supravietuire in grupul LLC si LT, respectiv sostavili84% și 74% (p = 0,008). Utilizarea combinată a iradierii și tsitostatikovumenshilo riscului de deces de cancer de col uterin cu 46% (Tabelul 1).

Astfel, datele de fezabilitate svidetelstvuyuto unei radioterapie si chimioterapie numirea in comun la pacientii cu local rasprostranennymRShM. Este greu de spus care regim de chimioterapie trebuie utilizat rekomendovan.Nezavisimo citostaticelor, LLC risksmertnosti redus cu 40% sau mai mult în comparație cu controlul gruppoy.Ochevidno care hidroxiureea semnificativ tsisplatinui inferior combinație cu alte medicamente citotoxice în potențare effektaoblucheniya. În absența oricărei combinații de droguri, randomizat, date issledovaniyo avantaj lecheniyaetoy pentru un grup de pacienți poate recomanda vvedenietsisplatina săptămânal la o doză de 40-50 mg / m²ca tratamentul cel mai puțin toxic.

Tabelul 1.
Rezultatele studiilor randomizate asupra primeneniyuHT comun si radioterapie, la pacientii cu cancer de col uterin.

chimioterapie preoperatorie urmată de o intervenție chirurgicală.

Dovezi pentru eficacitatea bylimnogoobeschayuschimi chimioterapie preoperatorie de la începutul cercetării. La sfârșitul anilor 1980 godovneskolko grupuri de cercetători din întreaga lume (Argentina, Australia, Coreea și Italia) au prezentat combinații preliminare rezultatyprimeneniya platină la pacienții cu stadii la nivel local rasprostranennymiformami CC IB2-IIIb. Monitorizarea și evaluarea "opuholevyyotvet"Care se corelează cu datele clinice, sa observat la 66,6% -89% dintre pacienți. Histologic observate vyrazhennayaregressiya in cele mai multe tumori pe manșeta vaginale mascarea colului uterin si parametrii. Deși răspunsul global histologică dokazannyyuroven complet a fost destul de redus (de la 0% la 13%), frecvența de detectare a metastazelor în ganglionii limfatici după operatsiiu acest grup de pacienți a fost observată la 8% -33% din cazuri comparisonwith 40% -80% în grupuri de pacienți fără tratate cu chimioterapie neoadjuvantă (Nacht).

Dat fiind faptul că agresivitatea limfadenectomie nemozhet să fie aceeași în toate stadiile bolii, acestea același nahodkivse sugerează că CT poate influența limfogennyemetastazy precum tumorii primare. În cazul în care acest deystvitelnotak, pacienții cu infiltrare parametrial pot udalyatpotentsialno buzunare rezistente, îmbunătățind astfel bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Cu toate acestea, este necesar să se efectueze confirmarea issledovaniyadlya randomizat a acestei ipoteze este cu siguranță demn de atenție.

Tabelul 2 prezintă rezultatele Nahta CC Ib-IVastady care conțin date clinice complete și tratamentul gistologicheskomeffekte de droguri.

Un fapt interesant este faptul că dostizhenieklinicheski primar de col uterin de regresie tumora factor complet yavlyaetsyavazhnym in estimarea regionarnyhlimfouzlov leziunii metastatice. Cu alte cuvinte, metastaze nodul limfatic byliobnaruzheny numai la pacienții care nu au un sistem complet de regresie pervichnoyopuholi după chimioterapie (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz efectuat Benedetti-Panici și colab. (9) chtootvet prezentat la chimioterapie neoadjuvantă poate servi ca un nou nezavisimymprognosticheskim de supraviețuire după klinicheskoystadiey, dimensiunea tumorii și implicarea parametrilor. întrebarea Otomi dacă reducerea incidenței leziunilor metastatice limfaticheskihuzlov pot fi reflectate în îmbunătățirea supraviețuirii poate fi razreshenputem de studii clinice randomizate.

Namkoong și colab. (1995) a observat 92 patsientkis local avansat de cancer de col uterin Ib, IIa și IIb etape. Dlitelnostnablyudeniya a fost de 4 ani. Tratamentul combinat zaklyuchalosv chimioterapie preoperatorie (vinblastina / bleomicin / tsisplatinkazhdye 3 săptămâni de la 2 la 5 cursuri) urmat de grupul operatsiey.Kontrolnuyu radical a constat din 138 de pacienți care au o intervenție chirurgicală radicală podvergnutytolko. Frecvența metastazelor limfaticheskieuzly a fost mai mică în grupul de pacienți care au primit Nacht, grupul comparisonwith de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală în monoterapie (17% vs 34%, p = 0,005). Frecvența recăderilor în gruppebolnyh care au suferit o Nacht, sa dovedit a fi: 18,5%% protiv35,5 (p = 0,004), iar perioada de recidivă a fost mai lung (p = 0,0067).

Studiul Serur et al. (1997) pacienți cu cancer de col uterin Ib2stadiey (tumori mai mult de 4 cm în diametru) au fost realizate 3 kursaNAHT (PVB din diagrama) cu o histerectomie ulterioara radical (n = 20), grupul de control a constat din pacienți supuși numai hirurgicheskomulecheniyu (n = 32). Diametrul tumorii primare in grupul Nacht a fost znachitelnobolshe. Procentul de pacienți care au primit adyuvantnuyuluchevuyu postoperatorie sau chimioterapie, ambele grupe a fost aceeași (65% I63%, respectiv). Examinarea histologică a arătat că numărul de nodul limfatic metastaze mai puțin grupul Nahta (10% vs. 37,5%). In plus, embolia tumorale vasele rareori observate parametrial infiltrate tumorale nediagnosticate si glubinainvazii mai mult de 75%. Deși Nahta bolnyeRShM au fost supuse unor tumori mai masive, rata de supraviețuire la 5 ani la pacientii etoygruppe a fost de 80% față de 68,7% în control (p = 0,162).

Tabelul 2.
Rezultatele neoadjuvanta a cancerului de col uterin.

PB = cisplatina, bleomitsin-

RVM = cisplatina, bleomicina, metotreksat-

VOMR = bleomicină, vincristină, mitomicina C, tsisplatin-

VBP = vincristină, bleomicină, tsisplatin-

VP = vincristină, cisplatin.

Scopul tratamentelor noastre de studiu oportunități de optimizare a yavlyaetsyaizuchenie bolnyhmestno-comune forme de cancer de col uterin. Realnyevozmozhnosti spre îmbunătățirea rezultatovlecheniya la distanță această categorie de pacienți, în opinia noastră, sunt ascunse în neoadyuvantnoyhimioterapii. Avem experienta de tratament complex 27bolnyh etape T2bN0M0 si T2bN1M0 ale cancerului de col uterin (IIb-IIIbstadii prin clasificarea FIGO).

La toate etapa I pacienti himioluchevoelechenie suferit care a început cu tratamentul medicamentos (tsisplatin100 mg / m² / Picurare în overhydration pre 1 zi, bleomicina 15 mg / zi cc 1,3,5,8, 5-fluorouracil 450 mg / m²în / în zilele 1 și 8, ciclofosfamidă 400 mg / zi într-un 1,3,5,8 - 2kursa cu un interval de trei săptămâni) - II în etapa (3 nedeliposle închidere chimioterapie) - radioterapie și ODS pentru pervichnuyuopuhol zona regionale metastaze 30-40 etapă naIII operație radicală GR realizată și, dacă este necesar, din nou la terapevticheskihdoz radioterapie programată în mod individual. Grupul de control a constat din 33 de pacienți cu cervix rasprostranennymrakom local (etapele T2bN0-1M0), care în etapa I poluchilipredoperatsionnuyu radioterapie pentru tumorile primare zona SOD metastaze regionale 30-40 Gy. In chirurgia radicală etapevypolnyalas II și III pe scena din nou la luchevayaterapiya doze terapeutice planificate în mod individual.

Vârsta medie a pacienților din gruppesostavil principal în vârstă de 44 de ani, în grupul de control - 41 ani. etapele Raspredeleniepo dupa cum urmeaza: IIb etapa - 21bolnaya (77,8%), stadiul IIIb - 6 pacienți (22,2%) ca osnovnoygruppe versus 24 de pacienți (72,7%) și 9 pacienți (27,3%) de control respectiv de grup. In principal grupul 1 pacient (3,7%) au murit în timpul tratamentului pacienților cu boli 3-intercurente (11,1%), operațiune se efectuează datorită efectului nedostatochnogoklinicheskogo I și II faze de tratament, ei provedenohimioluchevoe tratament. Astfel, tratamentul complet obemepoluchili 23 pacienți din grupul principal. Printre ei T2bN1M0predstavlena pas la 6 pacienți (26,1%), T2bN0M0 pas - la 17bolnyh (73,9%) în grupul de control - 9 (27,3%) și 24 (72,7%), respectiv.

Regresia și pathomorphosis tumora terapeutică ustanovlenyu toți cei 23 pacienți operați grupul principal și 33 de grupe bolnyhkontrolnoy pe bază de issledovaniyaoperatsionnyh preparate histologice. regresia completă a opuholiotmechena primare 7 pacienți (26%) din grupul principal și 6 pacienți (18,2%) din grupul de control, răspuns parțial (50%) - la 10bolnyh (37%) și 9 pacienți (27,3%), respectiv , umenshenieopuholi minimum 50% - la 5 pacienți (18,5%) și 12 pacienți (36,3%), respectiv, fără semne pathomorphism - 1 pacient (3,7%) și 6 pacienți (18,2%), respectiv. nodulii limfatici complete de regresie metastazovv a fost observată la 1 pacient (16,7%) din principal gruppyi 1 pacient (11,1%) din grupul de control, 50% - în 2 (33,3%) și 1 (11,1%) pacienți, respectiv, mai puțin de 50% - y 1 (16,7) 1 (11,1%) pacienți, respectiv, fără semne patomorfoza- în 2 (33,3%) și 6 (66,7%) pacienți, respectiv.

Principalele grupuri de pacienți care au otmechenapolnaya de regresie a tumorii, post-operatorie terapiyane radiatii efectuate. Complicațiile asociate cu tratamentul Tabelul DEPUNERII 4.

Tabelul 4.
Complicațiile au apărut la pacienți în timpul tratamentului.

* - pe o scară de toxicitate NCI-EORTC

Astfel, datele svidetelstvuyuto dacă să includă chimioterapie vskhemu tratament de rutină a pacienților cu formamiraka de col uterin avansat local.

Referințe:

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, BarminaN.M. Starea de ingrijire a cancerului la populația din țările CSI în 1996 ani. Moscova, CRCR RAMS 1997.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinomaof colului uterin: starea actuală și viitoare directions.Semin Oncol 1994- V.21 (2) (supl 2): ​​43-54.

3. Minagawa Y, Kigawa J, Itamochi H. Theoutcome radioterapiei la pacienții vârstnici cu cancer advancedcervical. Int J Gyn și Obst 58 (1997) 305-309.

4. Rose PG. carcinom de col uterin avansat local: rolul chemoradiation. Semin Oncol 1994, V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen C. Hematologie / Oncologyclinics din America de Nord 1999 V.13? 1 290-303.

6. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB și colab. Concurrentcisplatin bazate pe radioterapie si chimioterapie pentru cancer de col uterin locallyadvanced. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Morris M, Eifel PJ, Lu J și colab. Pelvicradiation cu chimioterapie concomitentă in comparatie cu pelvicand radiatii FR cu risc ridicat de cancer de col uterin para-aortic. NEngl J Med 1999- 340: 1175-1178.

8. Chei HM, Bundy BN, Stehman FB și colab. Cisplatina, radiatii si adjuvant histerectomie comparativ cu histerectomie adjuvant radiationand pentru etapa voluminoasă Ib cervicale carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Benedetti-Panici P, Greggi S, ScambiaG, et al: Experiența UCSCs pe chimioterapie neoadjuvantă (NACT)& chirurgia radicală (RS) in cancerul de col uterin local avansat (LACC): Analiza multivariată a factorilor de prognostic GynecolOncol 41: 212, 1994.