Obstetrica si ginekologiya-

AS Ancira

Centrul Științific pentru Obstetrică, RAMS ginekologiiiperinatologii

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Doctrina microflorei normale a corpului uman în nastoyascheevremya este punctul central al microbiologie clinica. Etosvyazano că pe fondul urbanizarea obschestvai umane în creștere probleme de mediu în epoca antibioticelor și a usloviyahdeystviya alți factori care afectează statutul imun al gazdei, există schimbări semnificative în organism mikrobiotsenozahchelovecheskogo evolutiv predominant. Ca o consecință a acestui proces poate rassmatrivatvozrastayuschuyu rolul de agenți patogeni oportuniști (UPM), boli priinfektsionnyh, inclusiv progresul științific și tehnic obstetricale și patologii.Dostizheniya, în special la nivel vozrosshiymetodichesky de cercetare in microbiologie clinica sa permis re-evalua valoarea microflorei normale a dlyaorganizma umane . Sa demonstrat că microflorei normale vlagalischaobespechivaet așa-numita rezistenta colonizare (CR) a aparatului genital. KR presupune un set de mecanisme pentru a asigura constanța microflorei sostavanormalnoy cantitative și specii, prevenind astfel colonizarea patogennymimikroorganizmami vaginului sau multiplicarea excesivă a TPC incluse în sostavnormalnogo microcenosis și să le răspândească dincolo de nise svoihekologicheskih.

Ca și alte microcenosis, microcenosis vaginale la femei reproduktivnogovozrasta constă în mod normal, în mod constant de microorganisme vii (o, microflora indigenă autohtona) și tranzitorii (alohtone, microflora aleatoare). microfloră indigenă este dominat de chislennostipopulyatsii, deși numărul de specii care este mică, spre deosebire de diversitatea speciilor tranzitorie a microorganismelor, numărul total de care în mod normal nu depășește 3-5% din vsegopula microcenosis constituind. KR svyazyvayutimenno de stat a vaginului cu microflora rezident, care la femei reproduktivnogovozrasta un grup extins de lactobacili. Blagodaryaspetsificheskoy adeziune la celulele epiteliale se formează biofilmelor, constând din microcolonii lactobacili înconjurat de produse ihmetabolizma - glycocalyx.

Ideea veche a microflorei din vagin, cu vremenDederleyna predominante ca uniformă și constantă, kardinalnoperesmatrivayutsya în prezent, care este asociat cu microorganismele moderne vozmozhnostyamikultivirovaniya metodologice. Rezultatele issledovaniypozvolyayut moderne caracterizează mikroekosistemu vaginale cum compoziția vesmadinamichnuyu și speciile multicomponent. estrogenzavisimostyavlyaetsya Strict trăsătură distinctivă și explică dinamicheskuyuizmenchivost în diferite perioade ale vieții unei femei (copilărie, pubertate, perioada de reproducere, postmenopauză) și ciclu menstrual naprotyazhenii în vârsta reproductivă.

Descifrarea și înțelegerea mecanismelor oferind fiziologicheskuyurol microflorei indigene din vagin, a deschis calea spre profilaktikerazlichnyh stări patologice.

Acesta trebuie să ia în considerare faptul că cercetătorii în studiul sostavamikroflory vaginale folosind diferite (non-standard) probe metodyvzyatiya au fost incluse în studiu și un alt set de metode mediu kachestvupitatelnye și cultivare de microorganisme izolate din vaginal kotoryepozvolyali particular detașabil, nu chastodaleko spectru complet de microorganisme. Prin urmare, sravnitelnyyanaliz funcționează în mare măsură dificilă. În cazul în care acest dobavitesche trebuie să țină cont de factori cum ar fi vârsta, zile menstrualnogotsikla, utilizarea contraceptivelor, intensitatea activității sexuale, cu exceptia sarcinii si a bolilor somatice, care nivelul vliyaetna de hormoni sexuali, devine evident modul în care trudnoopredelit parametrii medii Microecosistem vaginale.

Cu toate acestea, studiile arată că femeile de vârstă reproductivă uzdorovyh secreție vaginală totală mikroorganizmovv este de 6 - 8,5 lg CFU / mL (sau g AN1) și constă din diferite tipuri, care pot numara dostigat40 sau mai mult. Bacteriile dominante ale mediului vaginal yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%) - un grup mare de bacterii, osnovnommikroaerofilov. Un procent mult mai mic de lactobacili anaerobnyevidy obligatorii. În ciuda diversității compoziției speciilor de lactobacili extrase din vagin de femei sanatoase (peste 10 tipuri), nu udaetsyaopredelit nici un fel, care ar fi prezentă în toate zhenschin.Chasche toate sunt următoarele tipuri de lactobacili: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Potrivit lui V. Muraviova [1] în cadrul examinării 40 sănătoase zhenschinobnaruzheny 7 specii lactobacili. Printre tulpinile selectate L.acidophilusAcesta sa ridicat la 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Alte tipuri de cazuri izolate. Vstrechalisv E.Magliano și colab. [2], studiind chastotuvydeleniya microorganisme diferite din vagin de femei sanatoase, a stabilit prezența lactobacili în 94% dintre pacienți. Atunci când identifikatsii135 tulpini de lactobacili 88,9% atribuită L.acidophilus minte drugievidy mult mai rar: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Capacitatea Estrogenul lactobacililor de a adera la epitelialnyhkletkah vaginale, producerea de peroxid de hidrogen și antibiotikopodobnyhveschestv capacitatea prin clivaj enzimatic glikogenaobrazovyvat acid lactic, reducerea pH-ului la 4,0 - 4,5, oferă cele mai favorabile condiții pentru atsidofobnyh zhiznedeyatelnostilaktobatsill și pentru a preveni multiplicarea bacteriilor. Prietom marcate țesut potențial redox scăzut kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh acizilor grași superiori, o concentrație scăzută de oxigen, care creează condițiile pentru anaerobioză relative și ogranichivaetrost care însoțește numeroase specii de lactobacili TPC kolichestvokotoryh de obicei 2-5 ordine de mărime mai mici decât grupul dominant de lactobacili.

Printre microorganismele tranzitorii udaetsyavydelit vaginale mai multe alte coagulazo-negativi stafilococii (CBS), în primul rândStaphylococcus epidermidis. În plus, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno prezente în cantități moderate (până la 4 lg CFU / ml). Stolzhe de multe ori, dar în număr mai mici sunt găsite Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Rar comparativ (mai puțin de 10% din pacienți) detectareaClostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli și alte bacterii coliforme, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

După cum se poate observa din lista de mai sus, diversitatea speciilor de combinații vaginalnoymikroflory mari și posibile de microorganisme stolmnogochislenny că putem vorbi doar despre unele tendentsiyah.Tak comune, cei mai mulți cercetători cred că lactobacili zhenschinkrome sănătoase în vagin găsi de multe ori CBS nepatogennyekorinebakterii și - 60-80 % dintre pacienți. Printre obligately atenția anaerobnyhbaktery plată în primul rând la grupul Bacteroides- Prevotella, datorită semnificației lor ridicate ca etiologicheskihagentov boli inflamatorii a organelor genitale. Aceste bakteriivstrechayutsya în titruri scăzute, în 55% dintre femei sanatoase.

La femeile sănătoase, de cele mai multe ori în obnaruzhivayutlaktobatsilly vagin, Corynebacterium nepatogene si koagulazonegativnyestafilokokki. Dintre bacteriile anaerobe si prevaliruyutBacteroides Prevotella obligatorii ai.

În ceea ce privește modificarea compoziției microflorei în funcție de fazymenstrualnogo ciclu, pot fi observate următoarele. În primul dnitsikla redus potențial redox si creste tesut soderzhimogovlagalischa pH la 5,0 - 6,0. Acest lucru se datorează apariția de celule endometriale chisladegenerirovannyh mari și celule sanguine. Pe etomfone scade numărul total de lactobacili și bacterii anaerobe relativ uvelichivaetsyachislennost facultativi și stabilesc standarde. Posleokonchaniya menstruale sângerare populație de lactobacili, rapid și atinge un nivel maxim în faza seredinesekretornoy atunci când conținutul de glicogen în epiteliului vlagalischasamoe mare. Acest proces este însoțit de un acid soderzhaniyamolochnoy creștere și reducerea pH-ului la 3,8 - 4.5. În a doua fază menstrualnogotsikla dominată total de lactobacili și numărul de bacterii coliforme și obligatnyhanaerobov redus. Aceste motive dannyedayut să creadă că în menstrualnogotsikla prima fază (proliferativă) susceptibilitatea la infecții de sex feminin poate vozrastat.Etot concluzie este confirmată prin observații clinice. frecventa vospalitelnyhoslozhneny dupa histerectomie pentru femeile operate in ciclu menstrual pervoyfaze a fost de 31,6%, în timp ce faza a doua operirovannyhvo - 18%.

În prima fază (proliferativ) a ciclului menstrual vospriimchivostorganizma femeilor la infecții poate crește ca urmare a umensheniyakolichestva lactobacili din vagin și creșterea numărului de fakultativnyhi obligã anaerobi.

Este interesant de menționat B.Langrem de lucru, care, pentru ciclurile dvuhmenstrualnyh examinate 7 polovyhpar fertil sănătos: femeile intervievate secreții vaginale, bărbați - nu a fost stabilită identitatea uretry.Chetkoy microflorei de parteneri sexuali că dovezile împotriva transmiterii sexuale a microflorei normale.

In timpul sarcinii, corpus luteum sub influenta hormonilor slizistayaobolochka vaginal este deosebit de gros. strat de elasticitate Kletokpromezhutochnogo este crescută sinteza glicogenului în ele osuschestvlyaetsyas intensitate maximă. Favorabil usloviyadlya viață lactobacili. Deoarece numărul de microorganisme tranzitorii beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo și lactobacililor. Datorită pokazatelyamirN constant redusă (3.8 - 4.2) creează condiții favorabile pentru microorganisme kolichestvennogouvelicheniya unele grupa tranzitorie takihkak genitale mycoplasma și drojdie cum ar fi fungi. frecventa ihvydeleniya gestante diferite risc crește la 25 până la 30%. Pe masura ce sarcina progreseaza, si mai ales de termenul rodovsnizhaetsya specii aerobe, cum ar fi bacteriile coliforme, iar acestea obligã anaerobi, ca Bacteroides și peptostreptokokki, și crește numărul lactobacili. Astfel, de nivelul rodovsnizhaetsya termen de contaminare microbiană a canalului de naștere în timpul lactobacili maksimalnomdominirovanii și copilul se naște într-o bacterie preobladaniyaatsidofilnyh care furnizează canalul de nastere KR. În primele întâlniri rodahplod cu microflora materne care koloniziruetkozhnye și membranele mucoase ale nașterii copilului.

Percepție microorganisme, cum ar fi nou-nascuti "propriu" Formarea svyazanos tolerantei imunologice fetale la normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4], pe baza analizei operelor străine proprii date experimentale formulate formarea gipotezuo toleranței imunologice la mikroflore.Soglasno normală această ipoteză, memoria imunologică a utero normale mikrofloreformiruetsya și complet depinde de compoziția mikroflorymateri. antigene bacteriene sunt eliberate din kletokv metabolismul microbian rezultat vospalitelnyhprotsessov fiziologic sau diferite pătrund în fluxul sanguin al unei femei gravide și cad bariera cherezplatsentarny în circulația fetală. Vizarea antigene timusaploda induce supresoare specifice de stimulare predshestvennikovT care poate recunoaște aceste antigene. In kakomnapravlenii dupa nastere va dezvolta un răspuns imun tip -prin tolerantei imunologice (se va produce microflora prizhivlenienormalnoy) sau a răspunsului imun sinteza LGA (reaktsiyana antigeni străini) - în funcție de numărul de apariție în precursori timusekletok și specificitatea lor. Și aceasta în doza de antigen ocheredopredelyaetsya masivitate care a atins timusul fatului, gradul de similitudine a antigenelor microbiene și tisulare, vârsta gestațională (adică. Durata expunerii la celulele microbiene ale timusului) .În procesul celulelor de dezvoltare migriruyutiz progenitoare fetale ale timusului în țesutul limfoid al tractului digestiv. După microorganisme rozhdeniyarebenka prinse in tractul digestiv al nou-născutului, contactul cu precursori specifici ai T-supressorovi promovează diferențierea acestora în celule T-supresoare. Etikletki și să ofere toleranță la microorganismele kotoryevnutriutrobno indusă formarea celulelor fetale microorganismelor predshestvennikov.Allohtonnye (conținutul microbian al unui câmp este neglijabil zdorovoyberemennoy feminin), la care precursorii T-supressorovne format utero induce răspuns primar tip makroorganizmapo răspuns imun cu sinteza LGA care predotvraschaetadgeziyu aceste microorganisme și le elimină din organism.

Astfel, în funcție de compoziția beremennoyzhenschiny microflorei (normotsenoz sau stare dysbiosis) și formarea funktsionalnogosostoyaniya placentare apar sistemul mikroflorynovorozhdennogo (reprezentanți normali colonizare mikrofloryili IMOD) și formarea sistemului său imunitar. Studiul acestei voprosatolko începe, cu toate acestea, datele disponibile permit deja sarcina schitatvazhneyshey de normalizare a microflorei gravide ante- prevenirea infecțiilor zhenschindlya și postnatale.

Stabilitatea Microecosistem vaginale depinde de multe faktorovendogennogo și de origine exogenă. Sa constatat schimbări chtopatologicheskie în comunitatea microbiană vaginală apare condiții de stres, cum ar fi tratamentul cu antibiotice pritakih (sistem mestnoeili), hormoni, citostaticele, radioterapie, endocrinopatii osobennona de fundal (in special diabet), anemie, malformații congenitale ale organelor sexuale, ispolzovaniikontratseptivov și alte condiții care conduc la starea narusheniyuimmunnogo. Condițiile neadaptare sunt contextul în care evoluează procesele disbiotic, inclusiv microcenosis vvaginalnom. Studiile care au analizat kolichestvennoesootnoshenie Assiociants microcenosis constituind, ubeditelnopokazali că este o încălcare a proporției bakterialnyhvidov conduce la manifestări clinice ale vaginului infectie protsessavo (vaginita, vaginoza). Gradul tulburărilor mikrotsenozamozhet fi diferite și se referă atât Assiociants compoziția speciilor și nivelurile cantitative ale fiecărei specii. Prin urmare, voznikayuschieizmeneniya sunt polimicrobiene in natura de multe ori, deși odinkakoy unele specii pot domina și, prin urmare, joaca veduschuyurol. Deplasarea unei vizualizări oportuniste altă comunitate chlenovmikrobnogo conduce la dezvoltarea simptomelor clinice de vaginita cu reacții locale severe și a leucocitelor inflamația drugimipriznakami.

Cu toate acestea, cel mai adesea în vârsta reproductivă a simptomelor vaginita de tip dysbiosis în curs de dezvoltare, în cazul în care boala are polimikrobnuyuetiologiyu nu sunt însoțite de semne de inflamație. Shematichnomozhno ne imaginăm că se schimbă vaginale prietom microcenosis dezvolta din normotsenoza prin tipul intermediar la vyrazhennomudisbiozu, al cărui simptom extreme este prezentat, având o caracteristici microbiologice clare care pozvolilovydelit nosologică într-o formă independentă. Denumirea Zabolevaniepoluchilo de vaginoza bacteriană (BV). Cu mikroekologicheskihpozitsy BW trebuie considerate ca nevospalitelnyysindrom infecțioase caracterizate prin niveluri excesiv de ridicate ale anaerobnyhbaktery și o scădere obligatorii bruscă a conținutului lactobacili sau descărcării lor vaginale otsutstviemv. Atunci când numărul total de BV bacterii uvelichivaetsyana 3 - 4 ordine de mărime, ajungând la 10 - 11 lg / ml vaginale otdelyaemogo.Pri acest număr redus dramatic lactobacililor (mai puțin de 30% din obschegokolichestva) sau sunt absente, iar TPC domina primul ocheredobligatno specii anaerobe. Așa-numita BV-assotsiirovannymmikroorganizmam includ bacterii aerobe din obligatorii ai genului Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., și microaerophiles Gardnerella vaginalis și Mycoplasmahominis. Astfel, atunci când BV împotriva podavleniyarezidentnoy ascuțite lactoflora o simbioză a unui număr de TPC kolichestvokotoryh depășește zeci și sute de mii de ori acțiunile lor de capital parte a microcenosis vaginale normale.

Conform datelor noastre, frecvența de detecție a BV în grupuri vysokogoriska gravide de 30-37% dintre femeile de varsta fertila este sarcina, plâns de leucoree patologice, - 62,4%, în " sănătos" femei - 24%.

VWD clinic se caracterizeaza prin vydeleniyamiiz vaginale prelungite și grele, de multe ori cu un miros neplăcut ascuțit. Am observat bolshinstvapatsientok dispareunie și dizuricheskie tulburare 25 - 30% dintre pacienți au plâns de arsură și mâncărime în oblastivulvy și dureri în vagin. Aceste simptome pot fi stepenivyrazhennosti diferite și durează ani de zile. Aproximativ 50% dintre pacienții SBV orice nu se plânge.

BV - o boala care nu reprezintă, în sine, sănătatea femeii pryamoyugrozy lui. Cu toate acestea, la BW în polovogotrakta inferior colectate și depozitate permanent într-o extrem de vysokihkontsentratsiyah UPM, care sunt agenți patogeni majori ai purulent vospalitelnyhzabolevany organe pelvine. Astfel de bacterii ca Prevotellaspp., Bacteroides spp., unele specii Porphyromonasși Peptostreptococcus - cele mai frecvente agenții cauzatori ai chorioamniotita, infecții intra-amniotic, endometrita postpartum, salpingooforita, post-avort și complicații inflamatorii post-operatorii. Mnogimiissledovatelyami marcat ne BV cu nefavorabila munca rezultat beremennosti.Risk prematura si ruptura prematura a okoloplodnyhvod la femeile cu BV crește cu 2,6 - 3,8 ori. Postnatala purulentă vospalitelnyeoslozhneniya la femeile postpartum cu BV apar la 3,5 - 5,8 ori mai probabil.

Trebuie subliniat faptul că, în contextul BV crește brusc riskzarazheniya bolilor cu transmitere sexuală (inclusiv HIV), precum și activarea infecțiilor virale latente, chtopriobretaet o importanță deosebită în timpul sarcinii. Acest potențial obyasnyaetsyanizkim redox și hipoxie tisulară cu și BV conținutul vaginal pH vysokimipokazatelyami.

Un loc aparte este ocupat de complicații asociate cu comuna mnogihantigenov UPM cu antigene de țesut ale gazdei. În special IMOD produc fosfolipaza, fosfolipaza amnionalnogoepiteliya similar, declanseaza biochimice deyatelnosti.Poetomu generice la infectie ascendenta a fatului atunci cand bacteriile pronikayutiz lichidul amniotic în vagin (adesea prin plodnyeobolochki intacte) și se reproduc în ele (dezvoltarea okoloplodnyhvod sindromul infecției), într-o mare fosfolipaze microbiene se acumulează cantități care declanseaza sinteza prostaglandinei E2 și F2a din tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epiteliu. Acest lucru conduce la dezvoltarea rodovoydeyatelnosti în orice stadiu al sarcinii. proiskhoditvnutriutrobnoe Simultan infecție fetală și aspirație iminfitsirovannyh ingerat lichid amniotic. Bacteriană fosfolipaza razrushayuttakzhe surfactant pulmonar tesut fetal, iar copilul se naște cu sindrom de detresa respiratorie klinicheskimiproyavleniyami, geneza nu kotorogosvyazan hipoxie, și reflectă etapele patogenice disbiozagenitaly.

Astfel, aceste date sugerează o condiții spektrepatologicheskih largi care se dezvoltă în timpul încălcări mikrotsenozavlagalischa și necesitatea datklinicheskoe sale de evaluare integrată pentru a concluziona cu privire la statutul habitatului vaginal CD-ul. Catalizatorii sunt în prezent deja inacceptabil să se bazeze diagnosticul vaginalnyhinfektsy numai pe identificarea oricărui microorganism care poate fi potențial agentul cauzal al infecției protsessa.Smeshannye inflamator sau boala care sa dezvoltat pe vyrazhennogodisbalansa fond compus microcenosis avea loc în 25 - 30% sluchaevklinicheski exprimat infecții vaginale. Aproximativ 50% din microcenosis narusheniysostava vaginale apar fără manifestări clinice, cu toate formele asimptomatice ale bolii afecteaza femeile reproduktivnoezdorove aproape mai important decât simptomatic (ca raman nediagnosticate si, prin urmare, netratate) diagnosticarea .Poetomu de boli infecțioase ale vaginului de-a lungul svyyavleniem patogeni absolute (agenți patogeni STI) trebuie să vklyuchatharakteristiku compoziția microcenosis vaginale. În cazul în care rezultatele complexului obsledovaniyadolzhny obnaruzheniipatologii microbiană să fie baza pentru o etiotropnogolecheniya concentrat, al cărui obiectiv final este de a restabili normotsenozavlagalischa.

Referințe:

1. Muraviev VV Diagnosticul microbiologic vaginozei bacteriene la femeile de vârstă reproductivă. Autor. Dis. ... cand. biol. Stiinte. M., 1997- 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / isolamento Ricerche sull“, la guantizzazionee la biotipizzezione della flora lactobacillaredi provenienza Boll Ost Sieroter vaginale Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - concluziile Wadstrom A. microbiana genitalsecretions din șapte cupluri fertile sănătoase. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA ecologia microbiană medicale și funktsionalnoepitanie. Volumul 1 :. microflora oameni și animale și funktsii.M sale, Grant, 1998- 288.