Terapia cu corticosteroizi Farmacologie la pacientii neurochirurgicale.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institutul de Neurochirurgie, NN Academia Burdenko de Științe Medicale, Moscova

De-a lungul trecut50 ansteroiziHormonii sunt o parte integrantă a stării terapiei bolshinstvakriticheskih în terapie intensivă și intensivnoyterapii. Utilizarea de Neurochirurgie steroizi medicamente într-adevăr a deschis noi posibilitati in bolile oncologice de economie a rezultatelor de lecheniebolnyh CNS printsipialnouluchshiv.

2. Istoriyavoprosa.

În 1945Prados,Strowger și Feindel Primul chtovvedeniem descoperitcorticosteroizi Acesta poate fi prevenit creierului razvitieotoka. In aceste experimente issledovateleyekstrakty impiedicat adrenocortical creierului razvitiyuotoka asociate cu expunerea la emisfera aer naobnazhennoe. Ulterior, datele acestui lucru bylipodtverzhdenyGrenell șiMcCawlaw,Grenel șiMendelsohn, care a constatat că corticosteroizi podvliyaniem la nivelul vaselor cerebrale normale povyshennayapronitsaemost. Aceste issledovaniyapolozhili cerere de începereglucocorticoizi hormoni (corticosteroizi) in neurochirurgie pentru tratamentul edemului cerebral [28-43].

Una dintre primele referiri la utilizarea corticosteroizilor atracțieneurooncological pacienți datiruetsya1950, când stalidostupny practica clinicăACTH șicortizon [15]. În 1968Matson șiCriglera prezentat o descriere detaliată a noilor strategii de atracție bazate pe experiența utilizării de corticosteroizi în 57bolnyh cu>craniofaringiom. Terapiyakortizonom, a primit permis nazvaniezamestitelnoy îndepărtat radicalcraniofaringiom, snizivposleoperatsionnuyu mortalitate semnificativ (aproape 50%) ioznamenovav nouă etapă în tratamentul la dannoypatologii.

70 de ani au fost marcate, pe experiența considerabilă o storonynakopleniem în tratamentul pacienților cu styazheloy TBI acumulat korporativnyhissledovany pe baza, pe de altă parte, peresmotoromosnovnyh poziții critice în tactica de tratament a acestor pacienți. Vchastnosti, se referea la utilizarea obligatorie a corticosteroizilor, falsifică megalodoz număr în TBI acută. Din 1965 până în 1972god, o serie de studii clinice care implica grupuri mai mari de pacienți care nu bylodokazano influență pozitivă asupra rezultatului GCS zabolevaniyapricherpno creier prejudiciu [22-26-37-44]. 80-hgodov o altă serie de studii privind eficacitatea aplicăriiMega-doze GCS (50-100mg / zi) în tratamentul edemelor leziuni cerebrale traumatice mozgapri, de asemenea, nu a evidențiat nici un avantajcorticosteroidPreparate [5-12].

În același timp, cu eksperimentalnyhissledovany aproape în 70-80-e poyavleniepovyshennogo atenția datorită efectului corticosteroizilor în cazul travmespinnogo acute ale creierului [4-17]. Pe baza acestora și mai pozdnihissledovany a fost demonstrat experimental, și apoi utilizați iklinicheskidoze mari de metilprednisolon Perioada de cojit leziuni ale măduvei spinării [6-7] g? o FIG metilprednisolon ogranichenaperiodom aplicare Timp de 8 ore de la debut tardiv spinarii travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno de tratament, în funcție de mezhdunarodnogoprotokola, datorită prevalenței corticosteroizilor pobochnyheffektov negativi.

3.Pokazaniyala lameneniyaGCS vneyrohirurgii.

În prezent, în neurochirurgie, există chetyreosnovnyh indicații de utilizareSCS:

1 - în timpul tratamentului cu zamestitelnoygormonalnoy la pacientii cu endocrine-obmennyminarusheniyami-

2 - în terapia intensivă complexă otokagolovnogo mozga-

3 - protocol de terapie metilprednisolon soglasnomezhdunarodnogo de tratament pentru leziuni ale măduvei spinării Vostro periode-

4 - utilizarea corticosteroizilor în combinație șoc intensivnoyterapii (în sepsis, etal politraumatism.).

Acumulat GKSterapii experiență clinică la pacienții neurochirurgicale pozvolilsformulirovat dispoziții principale etoyterapii.

Principalele prevederi ale terapiiGKS de substituție.

Condițiile de eșec primar korynadpochechnikov (boalaAddison) ar trebui înlocuit ca șimineralocorticoida asa iglyukokortikoidnyegormony. In adrenal insuficienta neobhodimazamestitelnaya terapia usloviyahvtorichnoy GCS, în timp ce sinteza și secrețiahormon mineralocorticoids nu este de obicei schimbat. Vnormalnyh condiții cortexul suprarenal sintetizeaza ot10-25mg.hidrocortizon (De asemenea, cunoscut sub numele de cortizol)și 1,5 - 4 mg corticosteron pe zi. De aici zamestitelnayaterapiya singur (în absența stresului) este - Hidrocortizon 20 mg (dimineața) + 10 mg (seara) sau prednisolon 5 mg (dimineața) + 2,5 mg (seara).

In timpul stresului fiziologic in normalnyhusloviyah creste cortexului suprarenalian sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg pe zi. Nadpochechnikipatsientov care primesc terapie pe termen lung nu zamestitelnuyugormonalnuyu capabil să corespunzător numărul sintezirovattrebuemoe de GCS. Este necesară dezvoltarea diferitelor complicații uchityvatpri sau schimba pacientii usloviyzhizni. Astfel, la pacienții cu hipotalamo-hipofizo-suprarenaleeșec în ceea ce privește dezvoltarea de infecții ale tractului urinar, SARS trebuie obținut udvoitezhednevno dozei la 40 mg de hidrocortizon și a căzut necazuri bolnavi exprimate, cum ar fi dezvoltarea gripei, mici intervenții chirurgicale (fără obscheyanestezii) Doza de hidrocortizon trebuie crescută do50 mg-100 mg pe zi. Condițiile cauzate de expunerea moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonie, sepsis), traumatisme severe, intervenții chirurgicale sub anestezii- generala necesita terapie de substituție la o doză de 100 mggidrokortizona la fiecare 6-8 ore, timp de 3 - reducerea 4 zile sposleduyuschim treptata a dozei de consistență cu o rezoluție de expunere stres [ 24]. Trebuie amintit faptul că tactica snizheniyadozirovok GCS ar trebui să fie o flexibilă, individuală spre pacient, este de dorit să re-opredelenieurovnya cortizol în sânge.

Un aspect particular al problemei substituției utilizării terapiiyavlyaetsya de corticosteroizi in posleoperatsionnomperiode precoce. La pacienții cu leziuni diencefalică Structuri vsledstvierosta tumorale (craniofaringiom, adenom pituitar, et al.), una din perioada oslozhneniyposleoperatsionnogo mai formidabil este o ostrayanedostatochnost funcție hipotalamo-hipofizo-suprarenalesistem. Dezvoltarea acestei complicații în forma sindromaostroy nedostatochnostiproyavlyaetsya adrenal postoperatorie exprimat instabilitate arterialnogodavleniya (OPND) cu slab controlat reducerea acesteia. Vetih terapie condiții de substituție GCS yavlyaetsyaobyazatelnym intensivnoyterapii postoperatorie a componentelor. Hipotensiunea în timpul sindromaOPND de dezvoltare pentru corectarea acestuia, plus și reaprovizionarea kontrolyaOTsK necesită utilizarea unor doze mari de corticosteroizi (pana la 10-15mg / kgmassy pacient din punct de vedere al hidrocortizonului) în sochetaniis administrarea de dopamină (3-15 mg / kg / min) pentru a stabiliza dostizheniyaeffekta tensiunii arteriale . De asemenea, rețineți chtonachalo terapia SCS poate agrava diabetul insipid klinicheskieproyavleniya [13-15], care svoyuochered cauzând pierderea vodyprivodit liber solut la hipovolemie și elektrolitnymnarusheniyam apă.

Reducerea în continuare a dozelor de corticosteroizi efectuate pe foneprodolzhennogo dozat pe / in numerele BP dopaminei pristabilizatsii. Ca o introducere la substituția terapiiispolzuyut complex sredstvpreparatov folosit L-Dopa. Trebuie avut în vedere faptul că scopul compensării pierderii tireoidnyhgormonov cortizol mozhetprovotsirovat, de asemenea, dezvoltarea adrenal criză.

Prelungită postoperatorie sau ambulatornoeprimenenie GCS este o problemă mult mai boleerastyanutoy în timp și a avut loc, de regulă, un endocrinolog, deoarece acesta este asociat cu un număr de spetsificheskihosobennostey și posibilele complicații. Astfel, pe termen lung de utilizare pripangipotpituitarizme cortizol șicorticosteronși conduce la retenția de sare, fluid, hipertensiune și hipokaliemie. În același timp, vdiete eroare, o anomalie a agenților hormonali, impact extern stres indus, corpul osobennostirazvitiya pacientului poate provoca sryvukompensatsii toate posledstviyamikak urmat și perioada postoperatorie acută. În legătură cu utilizarea unui scop etimdlitelnoe substituție trebuetobyazatelnogo controlul hormonal povtornyhissledovany endocrinolog si biohimiikrovi.

4. Preparate GCS Intrerupere.

Utilizarea corticosteroizilor inhibă funcția hipotalamo-hipofizo-nadpochechnikovoysistemy, provocând atrofie corticalei suprarenalei. Esliterapiya steroizi hormoni brusc întrerupt, pot exista semne clinice ale povyrazhennosti insuficienta suprarenala diferite de cele care corespund OPND perioadei rannemposleoperatsionnom. Cu toate acestea, ihvozniknovenie ca slăbiciune, greață, artralgii,anorexie, hipotensiune arterială, amețeli ortostatice, decompensare severă în sostoyaniibolnyh mozhetpredshestvovat până la dezvoltarea Addison activitatea hormonală kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov urmează de obicei funktsiigipofiza recuperare (bazale Nivelul ACTH devine dopovysheniya nivel mai ridicat cortizol).

funcţia de suprimare hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemyzavisit privind caracteristicile și doza de GCS, frecvența egovvedeniya, durata terapiei, rata otmeny.Podavlenie sale hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemymaloveroyatna atunci când se utilizează cel puțin 40 mg de prednison (sau preparatele doză drugihgormonalnyh echivalente) derivate de pacienți adulți ore vutrennie timp de 7 zile. Korynadpochechnikov atrofie pot apărea atunci când se utilizează dozGKS mari chiar si timp de 3-4 zile. sânge pentru măsurarea nivelului kortizolav de pacienți în dimineața poate ajuta la restabilirea functiei otsenkestepeni corticosuprarenală, dar nepozvolyaet judeca reacțiile lor posibile usloviyahstressa [10].

în cazul în care riscul ugneteteniya funcții hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemynevysok (ca în timpul scurt terapiigormonami curs în principal, la pacienții post-operatorie uneyrohirurgicheskih) GCS anula în condiții de siguranță vtechenie 7-14 zile după numirea. Astfel, în cazul în care există vprotsesse anula simptomele descrise anterior, folosind mai mult &ldquo-conservatoare&skhemuotmeny rdquo- (reducerea dozei de medicamente cu glucocorticoizi - 2,5 5 mg de prednison la fiecare 3-7 zile). inclusiv mai mult &ldquo-conservatoare&obychnoprimenyayut Circuit rdquo- atunci când:

Video: Terapia cu antibiotice in practica ORL: o vedere farmacologului clinice

1.narastanii nevrologicheskoysimptomatiki focale legate peritumorous otokom-

eșec 2.simptomah din partea sistemorganov-

infecție 3.prisoedinenii sau neobhodimostilyubogo, chiar hirurgicheskogovmeshatelstva minim invaziva.

Deși utilizarea de corticosteroizi in neurochirurgie pediatrica ca un întreg are aceleași indicații și limitări ale vârstei vovzroslom, dar părerea Andrews [1], eliminarea de corticosteroizi vdetskom de vârstă, uneori, necesită boleedlitelnogo perioadă de timp decât la pacienții adulți. Kaki la pacienții adulți, orientarea de bază pentru snizheniyadozy și eliminarea ulterioară a GCS este dinamikaklinicheskoy imagine a zonei de boală și edem peritumorous conform CT, RMN. Doza recomandată: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (în / sau / M) apoi 0.25-0.5mg / kg pe zi, 4 administrarea razdelennyena.

6.GCS perparaty în tratamentul golovnogomozga edem.

Gravitatea afecțiunii neurooncological pacienți, indiferent dacă tumora primară este ilimetastaticheskaya, mai obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo și edemul asociat cu etimsindroma hipertensiune intracraniană, decât influența tumorii [30-34-41-42].

edem cerebral poate fi patofiziologic bytrazdelon tip 3 (Vasogen, citotoxice, interstițială). In stabilirea etopodrazdelenie clinic destul de arbitrare, deoarece este oprevalirovanii unei componente edinogoprotsessa edem cerebral.

"vasogen" edem. Dezvoltarea unor leziuni vrezultate snarusheniem tesutului cerebral hematoencefalică Bariera [31-41] .În baza mecanismelor fiziopatologice ale creierului de dezvoltare edem mecanism lezhatsleduyuschie: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- crește acumularea de presiune vkapillyarah- wșidkosti în spațiul interstițial. Pervichnoepovyshenie permeabilității capilare ale creierului care rezultă din activarea celulelor membranendoteliya daune mozgaproiskhodit endoteliale pinocitoză, articulatii daunelor intre celulele endoteliale. Povrezhdenieendoteliya este primar, neposredstvennoytravmy datorată sau secundar, datorită bioaktivnyhveschestv acțiune precum bradikinina, histamina, acid arahidonic hidroxil radicali conținând oxigen liber [11-20-21-29-35-41]. secvența de implementare Takoytip de evenimente harakterendlya de dezvoltare peritumorous de edem în care gradul vnaibolshey exprimate effektivnostprotivootechnogo acțiune de corticosteroizi. Eficacitatea terapiei gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii fost, de asemenea, prezentate într-o serie de stări patologice însoțite de formarea de edem perifocal, în principal &ldquo-vasogen&mehanizmarazvitiya rdquo-. Acestea includ: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg dexametazonă pentru intervenție presurgical 1 oră, apoi 10 mg deksametazonana dimineața următoare vmeshatelstva- chirurgicale

2.Tsistitserkoz creier - GCS severitatea umenshayutstepen de edem perifocal în cererevermifugx preparate. doza16 recomandate mg dexametazonă pe zi, cu retragere treptată vtechenii 14 zile [32].

hemoragie 3.Vnutrimozgovye cu perifokalnymotokom în jurul zonei hemoragie. mg doza4 recomandată de dexametazonă la fiecare 6 ore in timpul otmenoyv treptată 14 zile [3].

4.În creier abcese GCS în general, nu se aplică, deoarece dlyaantibakterialnyh reduc permeabilitatea preparatelor capsulei. Cu toate acestea, este posibil cu ihprimenenie expres efect de masă și edem perifocal [39].

5.Pri glucocorticosteroizi meningita reduce reacția vyrazhennostvospalitelnoy, reducerea eliberării de toxicecitokine. Utilizarea lor în bakterialnommeningite recomandată în prezent de Academia Americana de Pediatrie. adyunktivnayaterapiya pentru copii dexametazona schema de 0,15mg / kg la fiecare 6 ore in primele 4 zile provedeniyaantibakterialnoy terapie reduce riscul de pierdere a auzului iotstavaniya dezvoltării mentale fără a afecta infecția-proliferare. În prezent, cercetarea și provodyatsyadopolnitelnye până la rekomendovanoispolzovat dexametazona numai la copiii mai mari de 2 hmesyatsev. La adulți, utilizarea de corticosteroizi in obychnone meningita recomandat [38].

analogi sintetici de corticosteroizi, majoritatea terapie effektivenv peritumorous (Vasogen) edem cerebral dexametazona, care vyrazheneffekt reducerea maximă în zona perifocal golovnogomozga edem. Tabelul prezintă diferitele sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabel.

razlichnyhGKS eficacitate comparativă.

antihydropic upreparatov efect maxim este exprimat cu o activitate ridicată de GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg dexametazona prima administrare, apoi 6 mg.kazhdye 6 oră în timp ce reducerea gradată a dozei în decurs de 7-10 zile după operație.

Odată cu dezvoltarea peritumorous edem curge ICP spovysheniem și dezvoltarea fenomenelor de dislocare (lateral sau axial) recomandată terapia sleduyuschayaskhema dexametazona :

- primă introducere 1 mg / kg apoi podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg la fiecare 6 ore. Această doză este reținut vtechenie 3x zile, apoi scade rapid. Otmenaproizvoditsya tot drumul prin W zi, când otsutstviiklinicheskogo efect. În alte condiții, însoțită de dezvoltarea de edem cerebral cu preimuschestvennotsitotoksicheskim și interstițialmecanism m egoformirovaniya a primit otterapii efect pozitiv distincte GCS [9-36].

O serie de caracteristici are terapia de substituție GKSv în perioada postoperatorie precoce udaleniiopuholey diencefalică domenii:

hidrocortizon administrat într-o doză în combinație zamestitelnoyterapii cu dexametazonaom în doză antiedematos.

7.Primenenie SSC la subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (CAA).

la SAK utilizarea de corticosteroizi are sleduyuschieosobennosti: a) dexametazona reduce vyrazhennostbolevogo sindrom, cu toate acestea, impactul acesteia asupra priSAK nu dokazano- edem cerebral b) în dezvoltarea vasospasm rekomenduyutprovodit terapie GCS ca formare reducerea protivootechnogosredstva radikalnyhproduktov liber [16] - a) în timpul la protocol lecheniyuvazospazma folosind CAA (terapie 3H) mozhetbyt numit fludkortizon (2 mg / zi în 10 doze razprevyshaet pentru terapia hormonală de substituție) [2].

8.GKS în mozgovoytravme traumatică.

Numeroase lucrări cu ispolzovaniemprospektivnogo metoda dublu-orb a fost pokazananeeffektivnost atât dozglyukokortikoidov convenționale și mari în tratamentul de grave leziuni cerebrale traumatice. Perioada de aplicare a acestora Vostro TBI severă determină hiperglicemie, crește procesele catabolice, hipertermie, povyshaetchastotu hemoragii gastro-intestinale, sistemul ugnetaetimmunnuyu, promovarea complicațiilor-razvitiyugnoyno inflamatorii [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Dimpotrivă, atunci când o leziune a măduvei spinării în rezultatele cercetării seriiklinicheskih uluchshenierezultatov au fost demonstrate la pacienții cu utilizarea metilprednisolon în cazul în care primul medicament vvedeniedannogo nu a fost mai târziu de 8:00 posletravmy[8]. Este posibil să se includă terapiyumetilprednizolonom ca primar inseamna protocol vmezhdunarodny pentru regim travme.Rekomenduemaya spinarii de metilprednisolon pritravme maduvei spinarii urmeaza: 1. Doza inițială de 30 mg / kgdolzhnaya se introduc în 15 minute (soluție ar trebui să imetkontsentratsiyu 62.5 mg/ ml) - 2. Acesta este urmat de 45 minute pauza- 3.Dalee continuă constantă infuzieeu metilprednisolon 5,4 mg / kg / chasv timp de 23 ore. După aceea, hormoni nu este cazul.

9. Efecte secundare terapiiGKS.

Cel mai adesea complicații steroizi Terapia vstrechayutsyapri tratament pe termen lung, dar poate apărea și în terapiikorotkim curs [33]. Aceste complicații includ:

1. gastrită și steroizi ulcer: frecvența ihvozniknoveniya este redusă atunci când se utilizează H2 și antatsidnyhsredstv -blocante (Cimetidina, ranitidina) -

2. Dezvoltarea sindromului Cushing atunci când dlitelnomprimenenii hormoni includ obezitatea, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya cu posibil proces razvitieminfektsionnogo inclusiv gribkovoyetiologii-

4. diverticul perforație sigmoid ulcer - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. agitație psihomotorie ("psihoză steroizi") -

6. osteonecroză (Avasculară) de obicei, cu condiția utilizării prelungite kortikosteroidov-

7. hypercoagulation din cauza inhibiție activator plazminogena-

8. Suprimarea hipotalamo-hipofizo-suprarenalesistem, cu riscul de cazuri nadpochechnikovoynedostatochnosti glucocorticoizi preparatov-

9. sughiț (uneori în mod eficient opritclorpromazină) -

10. Utilizarea în timpul sarcinii poate provocahipoplazie uploda- suprarenale

11. In copilarie, primenenieglyukokortikoidov lung cauzele zaderzhkurosta-

12. Tulburările trofice, zazhivleniyaran-

Video: Irina Vilevna Hubetova - k.med.n., șef al departamentului neurologice de OOH - "STROKE"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. Slăbiciunea mușchilor, în special în distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. Dezvoltarea katarakty-

17. Dezvoltarea lipomatoză epidurala cu creierul kompressieyspinnogo (găsit otnositelnoredko) -

1. Segmentarea leucocitelor din sânge în bakterialnoyinfektsii absența razvitiemleykotsitoza.

10.Zaklyuchenie.

medicamente GCS ocupă în prezent prochnoemesto în arsenalul de ingrijire intensiva pacientilor uneyrohirurgicheskih. În cazul în care utilizarea lor upostradavshih cu leziuni cerebrale traumatice și pacienți snarusheniyami circulația cerebrală de atitudine ishemicheskomutipu nu este fără echivoc, există opredelennyeogranicheniya, că la pacienții cu tumori cerebrale și, în special, care afectează hipotalamo-gipofizarnuyusistemu, precum și în leziuni acute ale măduvei spinării, GKSyavlyayutsya obligatoriu componenta terapii.Nakoplenny de experiență clinică intensivă cu întrebări GCS rezerve prineyrohirurgicheskoy patologie nevyyasnennymimnogie Fiziopatologie eff pozitiv fektovgormonov. Elucidarea acestei, precum și sovremennoyfarmakologii progres conduce acum la apariția mai multor fonduri effektivnyhlekarstvennyh noi, practica vklinicheskoy din grupul de corticosteroizi și imsredstv similare. Toate acestea determină derivații klinicheskoeprimenenie ulterioare de corticosteroizi în ubolnyh terapie intensivă cu patologie a nervnoysistemy centrale.

L & T E R A T U R E

1.Andrews B.T. Pediatric Neurosurgical IntensiveCare. 1997. 310 p.

2.Aring C.D. Tratamentul Aneurismal SubarachnoidHemorrage.// Arch. Neural. 1990. V.47p.450-461.

3.Batjer H.H. Nerespectarea de Chirurgie la ImproveOutcome în hipertensivă Putaminal hemoragie: AProspective randomized Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: spinali experimentale inmonkeys prejudiciu din cordonul ombilical: Compararea steroizi și p.409 hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22.

5.Braakman R ,, Schouten HJA, et al:. Megadosesteroids în leziuni craniene severe. Rezultatul unui trial.// clinic prospectivedouble-orb J. Neurosurg. 1983.V.58p.326-330.

6. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF ,, et al.:ARandomized, Trial controlata de metilprednisolon in theTreatment de acuta maduvei spinarii Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Collins WF Freeman DF, et al.Efficacy de metilprednisolon in acute cordinjury.// spinarii JAMA.1984.V.251 p.45-52.

8.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.Methylprednisolone sau Tratamentul naloxonă după AcuteSpinal Cord Injury. 1-Year Follow-Up Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, Sala ED: Aplicarea actuală a"Doze mari" Terapia Steroizi pentru CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R.L. Retragerea din glucocorticoidTherapy.// N. Engl. J. Med. 1976. V.295p.30-32.

11.Chan P.H., Fishman R.A. Inducerea brainedema după injectarea intracerebrală arachidonicacid.// Ann. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper P.R., Moody S., Clark W.K., et al.Dexamethasone și severă Cap Injury: Rezultat aProspective clinic dublu-orb p.307-316 Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51.

13.Cozzi R. Testele endocrine și Hormonal Therapyin Craniopharyngioma.// In: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Broggi G., Springer-Verlag, 1995. p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Gibson J.S. , McDowall D.J.Effects doză mare de Dexametazonă asupra rezultatului fromSevere Cap Injury.// J. Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald D., Matson M.D., Crigler J.F.Jr.Management de Craniopharingioma in copilarie .// J.Neurosurg. 1969. V. 30. p 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock P.A. Considerații în proiectarea ofclinical studiile de terapie neuroprotectoare in accident vascular cerebral acutestroke.//. 1996.V.27p.1507-1515.

17.Ducker T.B. Tratamente experimentale de J. Neurosurg injury.// măduva spinării. 1969. V.30p.693-698.

18.Eisenberg H.M., Barlow C.F., Lorenzo A.V.Effects de dexametazonă pe creier alterată vascularpermeability.// Arch. Neural. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., Reulen H. J., Muller D., și colab. studiu dublu-orb, onthe efecte ale steroizilor asupra capului închis severă injury.//In: Pappius H.M., Feindel W. (eds): Dinamica BrainEdema. New York: Springer-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. Forcontrol utilizarea de steroizi a edema.// cerebral In: Clinical Neurosurgery.Baltimore, Maryland. Williams & Wilkins, 1962.p.212-223.

21.French L.A. Utilizarea de steroizi în thetreatment de edema.// Bull cerebral. NY Acad. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota S.L., Wiess M.H, Apuzzo L.J HighDose Glucocorticoizii în Managementul sever HeadInjury.// J. Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, Bock W.J., Liesgang J., et al :. Tratamentul edem acutecerebral cu doze mari de dexamethasone.// In: Beks JWF, Bosch D. A., Brock M. (eds): IntracranialPressure III. New York: Springer-Verlag, 1976. p231-235.

24. Greenberg M.S. Manualul de Neurochirurgie, Thirdedition, 1993, p.854.

25.Gudeman S. K. Miller J. D., Becker D.P. Failureof terapia cu steroizi în doze mari pentru a influenta intracranialpressure la pacientii cu cap severe injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman P. Prognostic Caracteristici în recoveryfrom decerebration.// traumatică

J. Neurosurg. 1970. V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The neuroprotector ofmethylprednisolone.// farmacologie

J.Neurosurg. 1992. V.76 p.13- 22.

28.Hench P.S. Efectul corticosuprarenală (17-hidroxi-11-dehydricorticisterone: Compus E) și hormonul adrenocorticotrop ofpituitary pe artrită reumatoidă. // Proc. Ședințele de personal ale MayoClinic.1949. V.24 Problema 181. p 277-298.

29.Ikeda Y., lung D.M .. Baza moleculara ofbrain prejudiciului si creier edem: rolul freeradicals.// oxigen Neurochirurgie. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo I .. Aspecte neuropatologice ale brainedema.// J. Neuropathol. Exp. Neural. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H. A., Wei E.P. productie superoxid inexperimental injury.// creier

J. Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc R., Knowles K.F. Neurocysticercosis: chirurgicale și de management medical. // Neurochirurgie. 1986.V.18 p. 419--27.

33.Marshall L.F, regele J., Langfitt T.W. TheComplication doză mare de Corticosteroizii Terapie inNeurosurgical Pacienții: un studiu prospectiv Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 p. 201-203.

34. Merritt"s manual de neurologie .-- 9th.1995. ed. L. P. Rowland.

35 Miller J.D. post-traumatic creierului umflarea andedema.// In: Cooper P.R. (ed) .Head Injury. Treia ed.Baltimore, Md: Williiams & Willkins, 1993, p.331.

36.Pitts L.H., Katkis J.V.// In: IntracranialPressure IV. Shulman K., Marmarou A. (eds.), Springer-Verlag :. Berlin. 1980. p.638-642.

37.Ransohoff J. Efectele steroizilor asupra brainedema in man.// In: Reulen H.J. (Ed). Steroizii și BrainEdema. New York, Springer -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers M. C., Helfaer M.A.// In: Manual ofPediatric terapie intensivă. Williams & Wilkins. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M. L., Hoff J. T., Norman D., et al.:Nonoperative Tratamentul Brain Abcesele in SelectedHigh risc Patient.// J. Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker T.B., Salcman M., et al :. steroizii prejudiciu severehead. Un studiu prospectiv trial.//J clinic randomizat. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W.R., Hiesiger E.M., Cooney G.A., et efectele al.Temporal ale dexametazonei asupra andblood-to-tumoare de transport de sange-creier de 14C-alfa-aminoisobutyricacid in C6 sobolan glioma.// J. Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W.R., Posner J.B. Corticosteroidhormones. Efecte în creier experimental tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 p. 217-221.

43.Shurmann K., Reulen M.J.// In: Steroizi andBrain Edemul. 1972. p. 307.

44.Sparacio R.R. Metilprednisolon sodiumsuccinate în Surg.Gynecol acută trauma.// craniocerebrale. Obstet. 1965.V.121 p. 513-516.

45.Wahl M., Unterberg A., Baethman A. et al.Mediators de sange-creier disfunctie bariera andformation creierului vasogen edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8 p.621-634.

46.Weiner H.L., Rezai A. R., Cooper P.R. Sigmoiddiverticul perforație în patientreceiving neurochirurgicale doze mari de Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33 p. 40-43.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Institutul de Neurochirurgie, NN Academia Burdenko de Științe Medicale, Moscova

1. Introducere.

De-a lungul trecut50 ansteroiziHormonii sunt o parte integrantă a stării terapiei bolshinstvakriticheskih în terapie intensivă și intensivnoyterapii. Utilizarea de Neurochirurgie steroizi medicamente într-adevăr a deschis noi posibilitati in bolile oncologice de economie a rezultatelor de lecheniebolnyh CNS printsipialnouluchshiv.

2. Istoriyavoprosa.

În 1945Prados,Strowger și Feindel Primul chtovvedeniem descoperitcorticosteroizi Acesta poate fi prevenit creierului razvitieotoka. In aceste experimente issledovateleyekstrakty impiedicat adrenocortical creierului razvitiyuotoka asociate cu expunerea la emisfera aer naobnazhennoe. Ulterior, datele acestui lucru bylipodtverzhdenyGrenell șiMcCawlaw,Grenel șiMendelsohn, care a constatat că corticosteroizi podvliyaniem la nivelul vaselor cerebrale normale povyshennayapronitsaemost. Aceste issledovaniyapolozhili cerere de începereglucocorticoizi hormoni (corticosteroizi) in neurochirurgie pentru tratamentul edemului cerebral [28-43].

Una dintre primele referiri la utilizarea corticosteroizilor atracțieneurooncological pacienți datiruetsya1950, când stalidostupny practica clinicăACTH șicortizon [15]. În 1968Matson șiCriglera prezentat o descriere detaliată a noilor strategii de atracție bazate pe experiența utilizării de corticosteroizi în 57bolnyh cu>craniofaringiom. Terapiyakortizonom, a primit permis nazvaniezamestitelnoy îndepărtat radicalcraniofaringiom, snizivposleoperatsionnuyu mortalitate semnificativ (aproape 50%) ioznamenovav nouă etapă în tratamentul la dannoypatologii.

70 de ani au fost marcate, pe experiența considerabilă o storonynakopleniem în tratamentul pacienților cu styazheloy TBI acumulat korporativnyhissledovany pe baza, pe de altă parte, peresmotoromosnovnyh poziții critice în tactica de tratament a acestor pacienți. Vchastnosti, se referea la utilizarea obligatorie a corticosteroizilor, falsifică megalodoz număr în TBI acută. Din 1965 până în 1972god, o serie de studii clinice care implica grupuri mai mari de pacienți care nu bylodokazano influență pozitivă asupra rezultatului GCS zabolevaniyapricherpno creier prejudiciu [22-26-37-44]. 80-hgodov o altă serie de studii privind eficacitatea aplicăriiMega-doze GCS (50-100mg / zi) în tratamentul edemelor leziuni cerebrale traumatice mozgapri, de asemenea, nu a evidențiat nici un avantajcorticosteroidPreparate [5-12].

În același timp, cu eksperimentalnyhissledovany aproape în 70-80-e poyavleniepovyshennogo atenția datorită efectului corticosteroizilor în cazul travmespinnogo acute ale creierului [4-17]. Pe baza acestora și mai pozdnihissledovany a fost demonstrat experimental, și apoi utilizați iklinicheskidoze mari de metilprednisolon Perioada de cojit leziuni ale măduvei spinării [6-7] g? o FIG metilprednisolon ogranichenaperiodom aplicare Timp de 8 ore de la debut tardiv spinarii travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno de tratament, în funcție de mezhdunarodnogoprotokola, datorită prevalenței corticosteroizilor pobochnyheffektov negativi.

3.Pokazaniyala lameneniyaGCS vneyrohirurgii.

În prezent, în neurochirurgie, există chetyreosnovnyh indicații de utilizareSCS:

1 - în timpul tratamentului cu zamestitelnoygormonalnoy la pacientii cu endocrine-obmennyminarusheniyami-

2 - în terapia intensivă complexă otokagolovnogo mozga-

3 - protocol de terapie metilprednisolon soglasnomezhdunarodnogo de tratament pentru leziuni ale măduvei spinării Vostro periode-

4 - utilizarea corticosteroizilor în combinație șoc intensivnoyterapii (în sepsis, etal politraumatism.).

Acumulat GKSterapii experiență clinică la pacienții neurochirurgicale pozvolilsformulirovat dispoziții principale etoyterapii.

Principalele prevederi ale terapiiGKS de substituție.

Condițiile de eșec primar korynadpochechnikov (boalaAddison) ar trebui înlocuit ca șimineralocorticoida asa iglyukokortikoidnyegormony. In adrenal insuficienta neobhodimazamestitelnaya terapia usloviyahvtorichnoy GCS, în timp ce sinteza și secrețiahormon mineralocorticoids nu este de obicei schimbat. Vnormalnyh condiții cortexul suprarenal sintetizeaza ot10-25mg.hidrocortizon (De asemenea, cunoscut sub numele de cortizol)și 1,5 - 4 mg corticosteron pe zi. De aici zamestitelnayaterapiya singur (în absența stresului) este - Hidrocortizon 20 mg (dimineața) + 10 mg (seara) sau prednisolon 5 mg (dimineața) + 2,5 mg (seara).

In timpul stresului fiziologic in normalnyhusloviyah creste cortexului suprarenalian sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg pe zi. Nadpochechnikipatsientov care primesc terapie pe termen lung nu zamestitelnuyugormonalnuyu capabil să corespunzător numărul sintezirovattrebuemoe de GCS. Este necesară dezvoltarea diferitelor complicații uchityvatpri sau schimba pacientii usloviyzhizni. Astfel, la pacienții cu hipotalamo-hipofizo-suprarenaleeșec în ceea ce privește dezvoltarea de infecții ale tractului urinar, SARS trebuie obținut udvoitezhednevno dozei la 40 mg de hidrocortizon și a căzut necazuri bolnavi exprimate, cum ar fi dezvoltarea gripei, mici intervenții chirurgicale (fără obscheyanestezii) Doza de hidrocortizon trebuie crescută do50 mg-100 mg pe zi. Condițiile cauzate de expunerea moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pneumonie, sepsis), traumatisme severe, intervenții chirurgicale sub anestezii- generala necesita terapie de substituție la o doză de 100 mggidrokortizona la fiecare 6-8 ore, timp de 3 - reducerea 4 zile sposleduyuschim treptata a dozei de consistență cu o rezoluție de expunere stres [ 24]. Trebuie amintit faptul că tactica snizheniyadozirovok GCS ar trebui să fie o flexibilă, individuală spre pacient, este de dorit să re-opredelenieurovnya cortizol în sânge.

Un aspect particular al problemei substituției utilizării terapiiyavlyaetsya de corticosteroizi in posleoperatsionnomperiode precoce. La pacienții cu leziuni diencefalică Structuri vsledstvierosta tumorale (craniofaringiom, adenom pituitar, et al.), una din perioada oslozhneniyposleoperatsionnogo mai formidabil este o ostrayanedostatochnost funcție hipotalamo-hipofizo-suprarenalesistem. Dezvoltarea acestei complicații în forma sindromaostroy nedostatochnostiproyavlyaetsya adrenal postoperatorie exprimat instabilitate arterialnogodavleniya (OPND) cu slab controlat reducerea acesteia. Vetih terapie condiții de substituție GCS yavlyaetsyaobyazatelnym intensivnoyterapii postoperatorie a componentelor. Hipotensiunea în timpul sindromaOPND de dezvoltare pentru corectarea acestuia, plus și reaprovizionarea kontrolyaOTsK necesită utilizarea unor doze mari de corticosteroizi (pana la 10-15mg / kgmassy pacient din punct de vedere al hidrocortizonului) în sochetaniis administrarea de dopamină (3-15 mg / kg / min) pentru a stabiliza dostizheniyaeffekta tensiunii arteriale . De asemenea, rețineți chtonachalo terapia SCS poate agrava diabetul insipid klinicheskieproyavleniya [13-15], care svoyuochered cauzând pierderea vodyprivodit liber solut la hipovolemie și elektrolitnymnarusheniyam apă.

Reducerea în continuare a dozelor de corticosteroizi efectuate pe foneprodolzhennogo dozat pe / in numerele BP dopaminei pristabilizatsii. Ca o introducere la substituția terapiiispolzuyut complex sredstvpreparatov folosit L-Dopa. Trebuie avut în vedere faptul că scopul compensării pierderii tireoidnyhgormonov cortizol mozhetprovotsirovat, de asemenea, dezvoltarea adrenal criză.

Prelungită postoperatorie sau ambulatornoeprimenenie GCS este o problemă mult mai boleerastyanutoy în timp și a avut loc, de regulă, un endocrinolog, deoarece acesta este asociat cu un număr de spetsificheskihosobennostey și posibilele complicații. Astfel, pe termen lung de utilizare pripangipotpituitarizme cortizol șicorticosteronși conduce la retenția de sare, fluid, hipertensiune și hipokaliemie. În același timp, vdiete eroare, o anomalie a agenților hormonali, impact extern stres indus, corpul osobennostirazvitiya pacientului poate provoca sryvukompensatsii toate posledstviyamikak urmat și perioada postoperatorie acută. În legătură cu utilizarea unui scop etimdlitelnoe substituție trebuetobyazatelnogo controlul hormonal povtornyhissledovany endocrinolog si biohimiikrovi.

4. Preparate GCS Intrerupere.

Utilizarea corticosteroizilor inhibă funcția hipotalamo-hipofizo-nadpochechnikovoysistemy, provocând atrofie corticalei suprarenalei. Esliterapiya steroizi hormoni brusc întrerupt, pot exista semne clinice ale povyrazhennosti insuficienta suprarenala diferite de cele care corespund OPND perioadei rannemposleoperatsionnom. Cu toate acestea, ihvozniknovenie ca slăbiciune, greață, artralgii,anorexie, hipotensiune arterială, amețeli ortostatice, decompensare severă în sostoyaniibolnyh mozhetpredshestvovat până la dezvoltarea Addison activitatea hormonală kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov urmează de obicei funktsiigipofiza recuperare (bazale Nivelul ACTH devine dopovysheniya nivel mai ridicat cortizol).

funcţia de suprimare hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemyzavisit privind caracteristicile și doza de GCS, frecvența egovvedeniya, durata terapiei, rata otmeny.Podavlenie sale hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemymaloveroyatna atunci când se utilizează cel puțin 40 mg de prednison (sau preparatele doză drugihgormonalnyh echivalente) derivate de pacienți adulți ore vutrennie timp de 7 zile. Korynadpochechnikov atrofie pot apărea atunci când se utilizează dozGKS mari chiar si timp de 3-4 zile. sânge pentru măsurarea nivelului kortizolav de pacienți în dimineața poate ajuta la restabilirea functiei otsenkestepeni corticosuprarenală, dar nepozvolyaet judeca reacțiile lor posibile usloviyahstressa [10].

în cazul în care riscul ugneteteniya funcții hipotalamo-hipofizo-suprarenale sistemynevysok (ca în timpul scurt terapiigormonami curs în principal, la pacienții post-operatorie uneyrohirurgicheskih) GCS anula în condiții de siguranță vtechenie 7-14 zile după numirea. Astfel, în cazul în care există vprotsesse anula simptomele descrise anterior, folosind mai mult &ldquo-conservatoare&skhemuotmeny rdquo- (reducerea dozei de medicamente cu glucocorticoizi - 2,5 5 mg de prednison la fiecare 3-7 zile). inclusiv mai mult &ldquo-conservatoare&obychnoprimenyayut Circuit rdquo- atunci când:

1.narastanii nevrologicheskoysimptomatiki focale legate peritumorous otokom-

eșec 2.simptomah din partea sistemorganov-

infecție 3.prisoedinenii sau neobhodimostilyubogo, chiar hirurgicheskogovmeshatelstva minim invaziva.

Deși utilizarea de corticosteroizi in neurochirurgie pediatrica ca un întreg are aceleași indicații și limitări ale vârstei vovzroslom, dar părerea Andrews [1], eliminarea de corticosteroizi vdetskom de vârstă, uneori, necesită boleedlitelnogo perioadă de timp decât la pacienții adulți. Kaki la pacienții adulți, orientarea de bază pentru snizheniyadozy și eliminarea ulterioară a GCS este dinamikaklinicheskoy imagine a zonei de boală și edem peritumorous conform CT, RMN. Doza recomandată: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (în / sau / M) apoi 0.25-0.5mg / kg pe zi, 4 administrarea razdelennyena.

6.GCS perparaty în tratamentul golovnogomozga edem.

Gravitatea afecțiunii neurooncological pacienți, indiferent dacă tumora primară este ilimetastaticheskaya, mai obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo și edemul asociat cu etimsindroma hipertensiune intracraniană, decât influența tumorii [30-34-41-42].

edem cerebral poate fi patofiziologic bytrazdelon tip 3 (Vasogen, citotoxice, interstițială). In stabilirea etopodrazdelenie clinic destul de arbitrare, deoarece este oprevalirovanii unei componente edinogoprotsessa edem cerebral.

"vasogen" edem. Dezvoltarea unor leziuni vrezultate snarusheniem tesutului cerebral hematoencefalică Bariera [31-41] .În baza mecanismelor fiziopatologice ale creierului de dezvoltare edem mecanism lezhatsleduyuschie: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- crește acumularea de presiune vkapillyarah- wșidkosti în spațiul interstițial. Pervichnoepovyshenie permeabilității capilare ale creierului care rezultă din activarea celulelor membranendoteliya daune mozgaproiskhodit endoteliale pinocitoză, articulatii daunelor intre celulele endoteliale. Povrezhdenieendoteliya este primar, neposredstvennoytravmy datorată sau secundar, datorită bioaktivnyhveschestv acțiune precum bradikinina, histamina, acid arahidonic hidroxil radicali conținând oxigen liber [11-20-21-29-35-41]. secvența de implementare Takoytip de evenimente harakterendlya de dezvoltare peritumorous de edem în care gradul vnaibolshey exprimate effektivnostprotivootechnogo acțiune de corticosteroizi. Eficacitatea terapiei gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii fost, de asemenea, prezentate într-o serie de stări patologice însoțite de formarea de edem perifocal, în principal &ldquo-vasogen&mehanizmarazvitiya rdquo-. Acestea includ: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg dexametazonă pentru intervenție presurgical 1 oră, apoi 10 mg deksametazonana dimineața următoare vmeshatelstva- chirurgicale

2.Tsistitserkoz creier - GCS severitatea umenshayutstepen de edem perifocal în cererevermifugx preparate. doza16 recomandate mg dexametazonă pe zi, cu retragere treptată vtechenii 14 zile [32].

hemoragie 3.Vnutrimozgovye cu perifokalnymotokom în jurul zonei hemoragie. mg doza4 recomandată de dexametazonă la fiecare 6 ore in timpul otmenoyv treptată 14 zile [3].

4.În creier abcese GCS în general, nu se aplică, deoarece dlyaantibakterialnyh reduc permeabilitatea preparatelor capsulei. Cu toate acestea, este posibil cu ihprimenenie expres efect de masă și edem perifocal [39].

5.Pri glucocorticosteroizi meningita reduce reacția vyrazhennostvospalitelnoy, reducerea eliberării de toxicecitokine. Utilizarea lor în bakterialnommeningite recomandată în prezent de Academia Americana de Pediatrie. adyunktivnayaterapiya pentru copii dexametazona schema de 0,15mg / kg la fiecare 6 ore in primele 4 zile provedeniyaantibakterialnoy terapie reduce riscul de pierdere a auzului iotstavaniya dezvoltării mentale fără a afecta infecția-proliferare. În prezent, cercetarea și provodyatsyadopolnitelnye până la rekomendovanoispolzovat dexametazona numai la copiii mai mari de 2 hmesyatsev. La adulți, utilizarea de corticosteroizi in obychnone meningita recomandat [38].

analogi sintetici de corticosteroizi, majoritatea terapie effektivenv peritumorous (Vasogen) edem cerebral dexametazona, care vyrazheneffekt reducerea maximă în zona perifocal golovnogomozga edem. Tabelul prezintă diferitele sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabel.

razlichnyhGKS eficacitate comparativă.

antihydropic upreparatov efect maxim este exprimat cu o activitate ridicată de GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg dexametazona prima administrare, apoi 6 mg.kazhdye 6 oră în timp ce reducerea gradată a dozei în decurs de 7-10 zile după operație.

Odată cu dezvoltarea peritumorous edem curge ICP spovysheniem și dezvoltarea fenomenelor de dislocare (lateral sau axial) recomandată terapia sleduyuschayaskhema dexametazona :

- primă introducere 1 mg / kg apoi podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg la fiecare 6 ore. Această doză este reținut numele vtechenie 3a = „OCRUn