Hipertensiune Endocrinology in diabetul zaharat: epidemiologie, patogeneza, istandarty tratament

Lista de abrevieri:

Saharnogodiabeta de prevalenta (DM) În ultimele decenii, diabet prinyalmasshtaby epidemii infecțioase la nivel mondial. RasprostranennostSD se dublează la fiecare 10-15 ani. Potrivit OMS, numărul de bolnyhSD la nivel mondial a fost de 80 de milioane în 1990, în 2000 G.- 160 de milioane, iar până în 2025 se preconizează că acest număr va depăși 300mln de persoane. Aproximativ 90% din intreaga populatie de diabetici sostavlyayutbolnye diabet zaharat de tip 2 (anterior numit diabet zaharat insulino-dependent) iokolo 10% - pacienți cu DZ tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent). Mai mult de 70-80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au hipertensiune (AH). Sochetanieetih două patologii înrudite amenință prezhdevremennoyinvalidizatsii și moartea pacienților din cardiovasculare tip oslozhneniy.Pri 2 de diabet fără risc hipertensiune concomitentă de bolezniserdtsa coronariene (CHD) si accident vascular cerebral a crescut de 2-3 ori, de 15-20 de ori de insuficiență renală, o pierdere totală de 10-20 de ori, gangrenă - în 20 de ori. Când vă alăturați un risc de hipertensiune diabet zaharat de aceste complicatii vozrastaetesche de 2-3 ori chiar și la un metabolicheskihnarusheny de control satisfăcător. Astfel, corectarea tensiunii arteriale (TA) devine primordială în tratamentul pacienților diabetici.

Mecanismele de dezvoltare a hipertensiunii arteriale în dezvoltarea SDMehanizmy hipertensiunii în diabetul zaharat de tip 1 și 2razlichayutsya. In diabetul zaharat de tip 1 Development AG 90% neposredstvennosvyazano cu progresia bolii renale (nefropatie diabetică) .u această categorie de pacienți o creștere a tensiunii arteriale observate de obicei, după 10-15 ani de diabet, iar deschiderea coincide cu poyavleniemmikroalbuminurii sau proteinuria, adică cu semne de diabeticheskogoporazheniya renale. Rinichi geneza hipertensiunii la diabet zaharat tip 1 cauzat sistemului renină-angiotensină țesut vysokoyaktivnostyu. S-a stabilit că renale la nivel local concentrațiile angiotensinei II în mii razprevyshaet concentrația în plasmă. Mecanismele de efect patogenAngiotensina II se datorează nu numai vazokonstriktornymdeystviem său puternic, dar, de asemenea, proliferativă, prooxidantă și protrombogennoyaktivnostyu. Activitatea ridicată a angiotensinei II vyzyvaetrazvitie hipertensiune intraglomerular renală, fibroza renală sklerozirovaniyui promovează tesut. Simultan angiotensinei II Efectele okazyvaetpovrezhdayuschee asupra altor țesuturi în care ridicat egoaktivnost (inima, endoteliul vascular), menținând în același timp o tensiune arterială ridicată, provocând remodelarea mușchiului inimii și progressirovanieateroskleroza.
Tabel 1. Riscul de progresie a complicațiilor vasculare ale nivelurilor de glucoza din sange diabet in functie de tipul *

Tabelul 2. Riscul complicațiilor diabetului zaharat progressirovaniyasosudistyh in functie de syvorotkikrovi lipidelor

Tabelul 3. Riscul complicatiilor diabetului zaharat progressirovaniyasosudistyh în funcție de nivelul tensiunii arteriale

Tabelul 4. gruppyantigipertenzivnyh Modern

medicamente

In cazul diabetului zaharat tip 2 dezvoltarea hipertensiunii arteriale în 50-70% din cazuri au precedat uglevodnogoobmena încălcare. Acești pacienți au fost observate pentru o lungă perioadă de timp cu diagnosticul "essentsialnayagipertoniya" sau "boala hipertonică". De obicei, ei imeyutizbytochnuyu greutate corporală, tulburări ale lipidelor, și mai târziu în semne nihpoyavlyayutsya toleranței glucide afectată (răspuns giperglikemiyav la o sarcină de glucoza), care este apoi 40% dintre pacienți preobrazuyutsyav imagine detaliată a diabetului zaharat de tip 2. In 1988 g. G.Reaven speculat că baza tuturor acestor tulburări (hipertensiune, dislipidemie, obezitate, toleranța alterată de carbohidrați) este un singur patogeneticheskiymehanizm - insensibilitate țesuturilor periferice (muscular, adipos, celule endoteliale) la acțiunea insulinei (t chemat larezistența la insulină - IR). Acest simptomomkompleks poluchilnazvanie "sindromul rezistenței la insulină". "sindrom metabolic"sau "sindromul X". IR duce la dezvoltarea hiperinsulinemiei compensatorii, care pentru o lungă perioadă de timp se poate mentine uglevodnyyobmen normale. Hiperinsulinemia la rândul său, declanșează un mecanism kaskadpatologicheskih care conduc la dezvoltarea hipertensiunii, dislipidemie, obezitate. Interconectarea hiperinsulinemie și hipertensiune arterială este atât de puternică încât, în identificarea unui pacient la concentrații mari de insulină prezice dezvoltarea plazmymozhno curând timp AG. Giperinsulinemiyaobespechivaet creșterea nivelului tensiunii arteriale prin intermediul mai multor mecanisme:

• Aceasta crește activitatea de insulină simpatoadrenalovoysistemy-
• Insulina crește reabsorbtsiyunatriya și lichid în pochek- tubului proximal
• insulin-like proliferarea faktorusilivaet mitogenică a celulelor musculare netede vasculare, luminator suzhaetih
• Blocuri de insulină aktivnostNa-K-ATPase și activitatea Ca-Mg-ATPase, crescând astfel vnutrikletochnoesoderzhanie Na + și Ca ++ și creșterea sensibilității vasculare la vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Astfel, hipertensiunea in diabetul zaharat de tip 2 este parte simptom în osnovekotorogo minciuni TS.
Care sunt cauzele dezvoltarea mai R & D, ostaetsyane clar. Rezultatele studiilor de la sfârșitul anilor '90 sugerează că baza pentru dezvoltarea de periferice C & D este Sistemul giperaktivnostrenin-angiotensină. Angiotensina II în kontsentratsiyahkonkuriruet ridicată cu insulină la substraturi receptorilor de insulina (IRS 1 și 2), blocând astfel insulina signalaot postreceptor transmisie la nivel celular. Pe de altă parte, igiperinsulinemiya TS existent activat receptorii AT1 ai angiotensinei II, mecanisme privodyak de punere în aplicare a hipertensiunii arteriale, boli de rinichi si ateroscleroza.
Astfel, la fel ca în diabetul zaharat de tip 1 și 2 priSD rol major în dezvoltarea hipertensiunii, a bolilor cardiovasculare, insuficienta renala si activitatea igraetvysokaya progresia aterosclerozei a sistemului renină-angiotensină și konechnogoprodukta sale - angiotensină II.
Tabelul 5. Efectul antihipertensivele organo *

Klinicheskieosobennosti AG în DM

• Nr noapte snizheniyaurovnya AD

Daily monitorirovanieAD oameni sănătoși dezvăluie fluctuații ale tensiunii arteriale la valori vremyasutok diferite. Presiunea maximă în sânge observată în timpul zilei, iar cea minimă - pe timp de noapte in timpul somnului. Diferența dintre indicii dnevnymii tensiunii arteriale nocturne trebuie să fie de cel puțin 10%. tensiunii arteriale Sutochnyekolebaniya sunt controlate de ambii factori externi și vnutrennihfiziologicheskih, în funcție de activitatea parasimpatic simpaticheskoyi sistemului nervos. Cu toate acestea, în unele cazuri, normalnyysutochny ritmul de fluctuații ale tensiunii arteriale pot fi rupte, ceea ce duce la neopravdannovysokim valorile TA pe timp de noapte. În cazul în care pacienții cu hipertensiune arterială ritm sohranyaetsyanormalny de oscilații de nivel tensiunii arteriale, categoria astfel de pacienți otnosyatk "dippers" (Dippers). Acei pacienți care au otsutstvuetsnizhenie tensiunii arteriale in timpul somnului de noapte, se încadrează în categoria"non-dippers" (Numiți nondipper).
Examinarea pacienților diabetici cu hipertensiune arterială au arătat că cele mai multe dintre ele fac parte din categoria de "non-dippers", Adică nu au un declin fiziologic ADV noapte normală. Sistemul nervos porazheniemavtonomnoy Aparent, aceste tulburări sunt cauzate (polineuropatie vegetativă) uteryavsheysposobnost reglează tonusul vascular.
O astfel de ritm circadian perversă de risc mai ridicat tensiunii arteriale sopryazhens de a dezvolta oslozhneniykak cardiovasculare la pacientii cu diabet zaharat si fara diabet.

• Hipertensiune arterială Poziția sortostaticheskoy hipotonie

Aceasta este o complicație frecventă observată la pacienții cu diabet zaharat, face dificil de diagnosticat ilechenie AG. Când această stare este determinată de nivelul ridicat al poziției predispuse ADV și o scădere accentuată a tranziției vpolozhenii ședinței de pacient sau în picioare.
Modificări ortostatice ale tensiunii arteriale (precum și ritmul izvrascheniesutochnogo BP) asociate cu complicația caracteristice diabetului -avtonomnoy polineuropatii, datorită cărora innervatsiyasosudov rupte și menține tonul lor. Suspectul prezența ortostaticheskoygipotonii posibil pentru un pacient tipic plângându de întunecare amețeli a ochilor, cu o creștere bruscă din pat. Pentru a nu pierde dezvoltarea acestei complicații și podobratantigipertenzivnuyu corect terapie, a tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat întotdeauna neobhodimoizmeryat în două poziții - culcat și așezat.

• Hipertensiune pe o haină albă

La unii pacienți sluchayahu au crescut tensiunii arteriale numai în prezența personalului medical vrachaili care efectuează măsurătoarea. Când etomv mediul de acasă nivel BP calm nu este dincolo de valorile predelynormalnyh. În aceste cazuri, vorbim despre așa-numitul strat alb gipertoniina, care se dezvoltă cel mai frecvent la persoanele cu sistem de labilnoynervnoy. Neredkotakie fluctuațiile emoționale AD duce la o nejustificate terapii antihipertensive hyperdiagnosis AGI, cele mai eficiente mijloace vremyakak pot fi sedativnayaterapiya ușor. Diagnosticați hipertensiune în haina albă ajută metodambulatornogo monitorizarea TA.
Fenomenul hipertensiunii arteriale strat alb pe un klinicheskoeznachenie și necesită mai mult în studiul aprofundat, deoarece este posibil ca acești pacienți prezintă un risc ridicat de a dezvolta adevărata AGI, respectiv, un risc mai mare de a dezvolta inima sosudistoyi boli renale.

Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici

• obiectivele de tratament

Tratamentul bolnyhSD are ca scop principal - pentru a preveni dezvoltarea sau zamedlitprogressirovanie complicațiilor vasculare severe ale diabetului (diabeticheskoynefropatii, retinopatie, complicații cardiovasculare), kazhdoeiz care amenință pacientul sau dizabilități severe (orbire, amputare) sau fatal al insuficienței renale (stadiu terminal, infarct miocardic, accident vascular cerebral). Poetomulechenie astfel de pacienți ar trebui să fie îndreptate spre eliminarea vsehfaktorov riscului de complicații vasculare. Aceste faktoramotnosyatsya: hiperglicemie, dislipidemie, hipertensiune. Tabel. 1, 2 și 3 oboznachenykriterii maximă și risc minim de diabet sosudistyhoslozhneny în funcție de nivelul de glicemie, spektrakrovi lipidelor și a valorilor tensiunii arteriale.
După cum se poate observa din tabelul. 3, la pacienții cu diabet zaharat de progresie vozmozhnopredupredit complicațiilor vasculare numai tensiunii arteriale pripodderzhanii mai mică de 130/80 mm Hg Aceste date poluchenypri care efectuează controlate randomizirovannyhissledovany multicentric (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). In plus, studiul MDRD retrospektivnyyanaliz a aratat ca pacientii cu insuficienta hronicheskoypochechnoy (CRF) și proteinurie mai mare de 1 g pe zi (indiferent de etiologia patologiei renale) poate încetini doar progressirovanieHPN menținând nivelul tensiunii arteriale mai mică de 125/75 mm Hg

• Alegerea antigipertenzivnogopreparata

alegerea Antigipertenzivnoyterapii la pacienții cu diabet zaharat nu este ușor, pentru că boala numărul nakladyvaettsely de limitări la utilizarea unui lekarstvennogosredstva, având în vedere gama de efecte secundare sale și, mai presus de toate, efectele sale asupra metabolismului glucidic și lipidic. La alegerea optimalnogoantigipertenzivnogo de droguri la pacientii cu diabet zaharat întotdeauna neobhodimouchityvat asociate complicații vasculare. Prin urmare, utilizat antigipertenzivnyepreparaty în practică, pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat, cerințe crescut dolzhnysootvetstvovat:
a) posedă efecte antihipertensive înalte aktivnostyupri secundare minime;
b) nu încalcă metabolismului glucidic și lipidic;
c) posedă acțiune organo (cardio și nefroprotektsiya).
În prezent, antigipertenzivnyepreparaty moderne pe piața farmaceutică internă și la nivel mondial predstavlenysemyu grupe majore. Aceste grupuri sunt prezentate în Tabelul. 4.
Tabel. 5 prezintă clasele harakteristikaperechislennyh comparative ale medicamentelor antihipertensive în otnosheniiih efect organoprotective la pacienții diabetici.
Tabel. 5 se bazează pe analiza mnogochislennyhrandomizirovannyh studiilor clinice și grupurile de ispytaniyrazlichnyh meta medicamente antihipertensive la pacienții cu tip 2 tipov1 și nefropatie diabetică și complicații cardiovasculare.
Din această analiză rezultă că ingibitoryAPF medicamente sunt prima alegere printre bolnyhSD cu hipertensiune, nefropatie diabetică, cardiovasculare ACE oslozhneniyami.Ingibitory încetini progresia patologiei renale la microalbuminurie bolnyhSD la pas chiar și atunci când AD.Eto nivel normal indică prezența acestui grup de medicamente spetsificheskogonefroprotektivnogo efect nu este dependentă de sistemnogoAD reducere . antagoniști de Ca seria Nedigidropiridinovye (verapamil, diltiazem), apropiindu-se de aproape de rezistență nefroprotective inhibitori ACE deystviyak. Activitatea de grup nefroprotector b-diuretice blokatorovi inferior cu inhibitorii ECA la 2-3.

• Tactici de destinație în antigipertenzivnoyterapii DM

Schema poetapnogonaznacheniya pacienți terapie antihipertensivă predstavlenana imagine SD.
Atunci când o creștere moderată a tensiunii arteriale (140/90 mmHg) ACE monoterapia desemnează inhibitori titrovaniemdozy progresivă pentru a atinge tensiunea arterială țintă (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
În cazul eșecului tratamentului (în cazul în care nu dostignuttselevoy AD urovne < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-blocante indicat daca tahicardia pacientului (frecvența cardiacă mai mare de 84 de bătăi pe 1 minut) și manifestări ale postinfarktnogokardioskleroza CHD. La pacienții cu diabet zaharat se recomandă utilizarea cardioselectivb-blocante, care sunt mai putin de droguri neselectiv okazyvayutnegativnoe efecte metabolice asupra datelor de cercetare de lipide și carbohidrați, obmen.Po grup maxim de cardioselectivb-blocante are nebivolol.Predpolagayut ca acest medicament va oferi pacienților diabetici mai blagopriyatnoedeystvie datorită capacității sale unice stimulirovatsekretsiyu factorul de relaxare endotelial - oxid nitric. Odnakodlya confirmă această ipoteză este necesar să se efectueze prospektivnyhissledovany. La pacienții cu diabet zaharat de curs labil (tendință de gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Numirea b-blocante medicamente poskolkueti nedorite bloca hipoglicemia senzații subiective zatrudnyayutvyhod din această stare și poate provoca dezvoltarea gipoglikemicheskoykomy.
In unele cazuri, la pacienții cu diabet prezentat sochetanievysheperechislennoy terapie antihipertensivă a-blocante, Prezența osobennopri a concomitente benigne predstatelnoyzhelezy hiperplaziei prostatice. Aceste medicamente reduc și normalizează TS țesutului lipidnyyobmen. Cu toate acestea, utilizarea lor implică un risc de ortostaticheskoygipotonii, ceea ce complică adesea cursul diabetului zaharat.
Agenți cu acțiune la nivel central (Clonidina, metildopa), datorită unui număr mare de efecte secundare nu sunt aplicabile antihipertensiv constant terapii.Ih posibilă cerere de ventuze gipertonicheskihkrizov. Un nou grup de medicamente a acțiunii centrale - agonistyI₂receptor imidazolina (Moxonidina) - pobochnyheffektov lipsa multe clonidină inerente, poate elimina insulina TS povyshayutsekretsiyu, cu toate acestea a recomandat tratamentul medicamentos vyborav al hipertensiunii ușoare și moderate la pacienții cu diabet de tip 2.
In ultimii 5 ani din lume, un nou grup farmatsevticheskomrynke Antagoniștii antihipertensive preparatov- ai receptorilor de tip angiotensină I. Rezultatyissledovany indica medicamente antihipertensive aktivnostetih de mare, similar cu inhibitori ECA, antagoniști ai Sai b-blocante. Rămâne o întrebare deschisă: "Vor antagonistyangiotenzinovyh receptori depășesc sau să fie ponefro- echivalente și efectele cardioprotectoare ale inhibitorilor ECA au bolnyhSD?" Răspunsul la această întrebare va fi obținută după finalizarea studiilor clinice neskolkihkrupnyh privind utilizarea losartanului (issledovanieRENAAL), valsartan (cercetare ABCD-2V) și irbesartan (issledovanieIDNT) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu nefropatie diabetica.
Conform studiilor multicentrice la podderzhaniyatselevogo nivelul tensiunii arteriale la 70% dintre pacienți au necesitat numirea kombinatsiiiz 3-4 medicamente antihipertensive.
Menținerea tensiunii arteriale < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.