Vyzvannyepotentsialy endogeni și exogeni în diagnosticul com

Acest articol podvoditsyaitog noastre de 20 de ani de cercetare în domeniul înregistrării vyzvannyhpotentsialov (PAC) la pacientii in coma. Cererea EP a bolshoediagnosticheskoe și o valoare de prognostic ca în komah în ostroystadii și la pacienți într-o stare vegetativă sostoyaniiili în moarte cerebrală.

În prima secțiune, ne spune despre metodele noastre de înregistrare hoteliby EP și definiții neyrofiziologicheskihparametrov. A doua secțiune este dedicată descrierii și interpretarea estimărilor de prognoză osnovnyhneyrofiziologicheskih ale parametrilor de com acută anoksicheskihi traumatică. A treia secțiune se concentrează asupra valorii PE în creier diagnostikesmerti. În acest din urmă, a patra secțiune prezintă pacienții VP vozmozhnostiispolzovaniya fiind într-o stare vegetativă.

În practica noastră am ispolzuemregistratsiyu vizuale flare EP-uri de stimulare oboihglaz (VZVP), EP somato (SSEP) - Stimularea mod corect și levogosredinnogo nervoase - si AM stem acustice (ASVP). Parametrystimulyatsii și numărul de înregistrare sunt prezentate în tabelul 1. Ultima 3ani, noi, de asemenea, să efectueze înregistrarea AM cognitive (BIR) în passivnyhusloviyah. Acesta este în continuare cel mai frecvent utilizat metoda ostaetsyaEEG, dar în acest articol nu discutăm această tehnică.

Având în vedere în tabelul metodydayut colecția noastră a unui număr mare de parametri de evaluare a kotoruyumy cu ajutorul a doi parametri de bază: pokazatelyaglobalnogo cortexul (PGFK) și indicele de vnutristvolovogoprovedeniya funcțional [6] (PVSP). Pe baza evaluării VZVP și corticală komponentovSSVP PGFK evaluate de grade de gradație: nivel 0 sootvetstvuetnormalnomu PGFK și aproape niciodată nu a observat în comă,4 - lipsa EP și nivelurile corticale 1 - 3 yavlyayutsyapromezhutochnymi. PVSP evaluată în primul rând cantitativ pe ASVP bază (mezhpikovoy timp de latență) și SSEP stvolovyhkomponentov (ora centrală exploatație) - apoi calitativ, în cazul detectării cantitativă a abaterilor (pentru nivelul bulbar, nivelul de importanță ilidientsefalnom mezencefalic). Metodele de evaluare și PGFK PVSP prezentat în tablitsah№№ 2 și 3.

VP diagnostirovatfokalnye permite încălcări ale ambelor emisfere și trunchiul cerebral. Când fokalnyhizmeneniyah PGFK evaluate de cel mai bun rezultat (scor kompensirovanieza structuri intacte).

Am găsit znachitelnuyukorrelyatsiyu între PGFK și Glasgow Coma Scale, precum și între PVSPi stem reflexe. Această observație în legătură cu faptul că VI nu a modificat sub acțiunea miorelaxante, identifică capacitățile acestei tehnici bolshiediagnosticheskie in randul pacientilor nahodyaschihsyav de stat miorelaxare si examenul clinic nu este disponibil.

1. VP komah acută: ajutor Oportunități prognozas

Parametrii neurofiziologice.

coma anoxic PGFK harakterizuyutsyadissotsiatsiey între alterată și normală PVSP (în factorii otsutstviidrugih care pot afecta conductivitatea unei tulpini, cum ar fi etil otrăvire derivat, diabet, insuficiență renală altă otrăvire). Acest lucru este ușor de explicat cu tochkizreniya fiziopatologia anoxiei cerebrale: trunchiul cerebral, rata metabolismului bazal scăzută blagodaryabolee, este mai rezistent la anoxie, chemkora. PGFK de legare Parametru modificat și PVSPbyl normale numit model 1. Deoarece PVSP relativ rezistente la anoxie, el, spre deosebire de PGFK nu informativ pentru prognostic la pacienții în comă anoxice.

Mai complex com traumatică neyrofiziologicheskieharakteristiki, care reflectă, de asemenea, patofiziologicheskieaspekty TBI. patru model calitativ descris [6]:

• Model 1 1 identichenPatternu corespunde traumatice și anoxice izolat narusheniyamPGFK că, în experiența noastră, nu depășește două urovn.My interpreta acest semn ca un simptom al golovnogomozga edem fara raspandire a trunchiului.
• Modelul 2 se referă la mezentsefalnoypatologii și indică leziuni ale creierului posterolateral otdelasrednego superior la mecanismul CCT decelerare. PGFK poate bytiskazheny în grade diferite. După cum vom vedea în curând, tsennostPatterna 2 constă în faptul că aceasta indică adesea tulburări clinice ovazhnyh (PGFK ~ 4) și capabile de dinamica otrazhatpolozhitelnuyu.
• Modelul 3 este caracterizat sochetaniemglubokih încălcări PGFK (3-4) și înfrângerea clinicii protuberantsa.On reflectă conexiunile-dientsefalo mezencefalic de decuplare.
• Pattern 4 este în moarte cerebrală. Harakterizuetsyaotsutstviem corticală și stem activitate. Noi vernomsyak special această problemă în secțiunea cu privire la moartea creierului.

Vom discuta sleduyuschiemomenty:

• Posibilitatea unui com iskhodaanoksicheskih favorabil scade pe măsură ce nivelul de PGFK. Blagopriyatnyyiskhod observate la 65% dintre pacienți Nivelul 1 (care este mai important decât în ​​întregul grup), 40% dintre pacienți Nivelul 2 (nu grupă suschestvennogorazlichiya), 15% dintre pacienți Nivelul 3 (care este mai puțin semnificativă decât în ​​ansamblu grup) și nici un pacient Nivelul 4.
• Un prognostic mai bun pentru același urovnePGFK observate în comă traumatică - Model 1 decât comă prianoksicheskoy. rezultat favorabil observat la 90% și 80% din nivelul 1 și 2, respectiv. Această diferență între anoksicheskoyi Comele traumatice poate fi explicată prin diverse patofiziologicheskimimehanizmami: leziuni neuronale anoxia când un citotoxic, ireversibil, în timp ce neyronovrazvivaetsya edemul cerebral traumatic care rezultă, prin urmare, poate bytobratimym.

Prezența Model 1 priUrovne 1 comă anoxice și Nivel 1-2 traumatice yavlyaetsyaveroyatnym coma, dar nu un predictor absolut favorabil, inutil. 20-35% dintre acești pacienți au un rezultat slab. În schimb, nici unul din observațiile noastre, fie în literatura de specialitate nu a fost o recuperare odnogosluchaya de pacienți în comă timp de 4 nivele, PGFK zile dlyascheysyabolee. Cu toate acestea, în cazul în care termenul de comă anoxice 4 zile PGFKmenee nivel, am observat încă favorabile rezultate: trei la bolnyhv primele ore de comă anoxice și trei pacienți tineri posleepizoda anoxie în anestezie. Observațiile recente ne-au condus ksleduyuschemu: Dacă pacientul este în comă anoxice 4 urovnyaPGFK mai puțin de o zi, este recomandabil să se organizeze o kontrolza sistematică a dinamicii lor cu o durată mai mare de 24 de ore.

Prognosticul pentru pacienții cu Patternom2 mult mai variabile și depind de patologia mezencefalic legate de gradul polusharnyhrasstroystv. Dacă aceste narusheniyaserozny (PGFK? 3), doar 20% dintre pacienți pot blagopriyatnyyiskhod- pentru încălcări ale moderate (PGFK? 2) 67% bolnyhvozmozhen rezultat favorabil. Este important să subliniem două momenta.Vo În primul rând, modelul 2 poate prezice rezultatul favorabil, în ciuda clinica aproape fără speranță (PGFK între 3 și 5) în faza acută. Aparent, predictor decisiv al acestor pacienți este gradul de emisfere aksonalnogopovrezhdeniya difuze ale creierului coroborat cu patologiey.Poetomu mezencefalic vom efectua sistematic un RMN de urgență atunci când postupleniipatsientov pentru a determina dimensiunea emisferelor leziunii mozga.Vo În al doilea rând, un prognostic favorabil la pacienții cu Pattern2, acesta nu poate fi detectată o perioadă suficient de lungă de timp (săptămâni, luni), timp în care se crede că este într-o STATUS chtopatsient vegetativă și.

Toți pacienții din travmaticheskoykome cu model 3 (impactare transtentorialnoe) a murit. Povsemu vizibilitate, model 3, caracterizat printr-o stare extrem de grele în care unele reversibilitatea procesului este posibilă după hipertensiune ustraneniyavnutricherepnoy.

Din cele de mai sus rezultă că prognostic slab bine definit dostatochnoregistratsii AM extrem de modificat exogen (nivelul 4 anoksicheskoykomy, model 3 coma traumatica), dar pentru blagopriyatnogoprognoza absența lor nu este suficient. În unele studii, publicate în anii '90 [2-9-10], se presupune că registratsiyakognitivnyh VP poate rezolva această problemă. Pentru pacienții în faza acută de comă kotoryhv conservate VP cognitive, în cele din urmă vosstanavlivalossoznanie. În plus față de potențialul de activitate conștientă de prognostic de înregistrare interes kotoryypredstavlyaet în komatoznyhbolnyh, sugerează, de asemenea, abilități nivelul sohranivshihsyamyslitelnyh.

Timp de trei ani am registriruemkognitivnye AM (stimulare în situația care rezultă din întâmplare Event- „Paradigma Odd-ball“ - modalitate auditive) în pasive usloviyahu toți pacienții noștri în faza acută de comă. În studiile noastre myprishli la două concluzii principale [7]. În primul rând, înregistrarea endogennyhVP a pacienților comatos este posibil și eficient. In astfel de VP prisutstvuyutpolozhitelnye și vârfuri negative, mezhpikovaya latență kotoryhkorreliruet cu scala Glasgow coma. Este dificil de a da o activitate de nume registriruemymvidam, dar acestea ar putea fi fie de vârf diskordantnomuotritsatelnomu, după vârful R3a sau ekvivalentukompleksa N340-P460, înregistrate în traverse sănătoase [11-12] .Vo În al doilea rând, am ajuns la concluzia că prezența uvelichivaetshans PAC endogene salva activitate reziduală conștientă: 75% - esliprisutstvuyut piki- negativ de 95% - în cazul în care polozhitelnyepiki înregistrate. Astfel, VI cognitiv în această situație sunt de naiboleepoleznymi VI endogene. Dar, cu toate acestea, recuperarea soznaniyazavisit în mare măsură volumul funcției cognitive. În neskolkopatsientov recuperat niciodată soznatelnayaaktivnost chiar minimă, în ciuda prezenței VP cognitive în faza acută.

Veroyatnostivosstanovleniya studiază problema conștiinței la pacienții în comă cu prezența kognitivnyhVP, am făcut următoarea concluzie:

obținerea MMN-P3a (sau N340-P460) complex în condiții pasive sugerează chtomozg capabile să diferențieze stimulare frecvente și rare, noni în nici un fel sugerează că această differentsiatsiyasoznatelna. Vom reveni la această problemă vorbind despre vegetativnyhsostoyaniyah.

Funktsiygolovnogo pierderea ireversibilă a creierului ca un întreg, și anume, emisfere, tulpina și cerebel, definite ca moartea cerebrală. Prin urmare, dispare elektricheskayaaktivnost toate structurile creierului, in timp ce vnemozgovayaaktivnost periferice salvate. Practic, aceasta înseamnă că doar VZVP svodyatsyatolko componentelor retiniene ASVP - vârf I, tulpina korkovyei (P14) SSEP absentă. Potentsialydeystviya stocate numai activitatea (PD) a nervilor periferici și măduvei cervicale otdelaspinnogo [3-5].

Diagnosticul de deces mozgaosnovyvaetsya în primul rând pe comă nelumesc diagnostic (comă „de Passe“, comă lipsă de reacție, absenta reflexelor trunchiului cerebral, apnee de somn). În plus, se intenționează să se stabilească exact tipul de daune, care a dus la apariția comă „de passe“. La începutul acestui dlyapodtverzhdeniya diagnostic necesar clasic poluchenieodnoy sau două EEG izoelektricheskh. Problema este că, în unele situații există un tablou clinic si registriruetsyaEEG ca in coma „de Passe“, dar reversibil: atunci când intoksikatsiiveschestvami, deprimant sistemului nervos central (barbiturice, benzodiazepine), encefalopatie primetabolicheskih, encefalită, problema gipotermii.Eta profundă în special serios, care de multe ori barbiturice naznachayutsyapatsientam TBI, ca mijloc de patronaj cerebral. In takihsluchayah sau elimina efectul factor dăunător așteptat (eliminarea toxinelor, refacerea normothermia etc.) libopribegayut alte teste vysheperechislennyhfaktorov neafectat. Pentru astfel de teste includ: arteriografie chetyrohsosudistaya, transcraniana Doppler și VP.

Multe date pozvolyayututverzhdat că înregistrarea VP este probabil cel mai bun diagnostic metodikoydifferentsialnogo de moarte cerebrală. În primul rând, tipurile de narusheniyVP care apar la pacienții în comă „de Passe“, caracterizat prin tolkodlya ei (lipsa anumitor tipuri de activitate cu sohrannostidrugih simultană). Această din urmă caracteristică vă permite să excludeți tehnicheskihoshibok. Mai mult, EP favorabil cu EEG că poslednyuyuneobhodimo înregistra într-un câștig (1 mV / mm) cu un chastonesovmestimogo foc electric existent în otdeleniireanimatsii. În al doilea rând, ASVP și, într-o mare măsură, factori de SEP ustoychivyk, simulând tabloul clinic si EEG coma „de passe“. În particular, chiar și atunci când intoxicație barbituric la stepenivozniknoveniya EEG izoelectric sau hipotermie la 25 ° C, devine posibil să se înregistreze ASVP. O astfel de vomnogom stabilitate VI se datorează faptului că acestea sunt formate în mod egal vstvole rezistente la factorii de denaturare a maduvei. În al treilea rând, VPmogut să fie înregistrat la noptiera, spre deosebire de arteriografie, comportament care necesită livrarea pacientului în spetsializirovannoeotdelenie. procesul de transport creste opravdannyyrisk etic moartea pacientului, care, prin definiție, nu este moartea cerebrală postavlendiagnoz. Intracraniană Doppler provodyaschayasyaneposredstvenno la noptiera, în viitorul apropiat, alternativ mozhetyavitsya demn.

Uneori VP uprekayutv tehnică este că vă permite să explorați numai departamentul kotoryyotvechaet CNS de cai senzoriale aferente. Asta e adevărat, dar este, de asemenea, adevărat că examinarea clinică și EEG nu sunt pozvolyayutissledovat, în special, trunchiul cerebral. La fel de sleduetpodcherknut care permit multimodale occipital VI testirovaniyakory (VZVP), parietal (SSEP), frontal (SSEP) și fracția temporală (ASVP) și trunchiul cerebral (ASVP). Toate acestea, în konechnomschote permite o imagine completă de funcționare TsNS.Odnako, în câteva cazuri, am fost pus într-o polozhenie.V dificilă unul dintre ei a investigat un pacient cu o rană glonț, în kotorogobyli a trecut atat nervul optic si de col uterin spinarii mozga.K la fel acest pacient a suferit de porazheniemsluha periferice bilaterale. . Un alt caz - pacienții cu encefalopatie, rabie, au observat kotoroyparallelno: encefalita, exercitarea izoelektricheskoyEEG și cu pierderea ASVP poliradiculonevrită, SEP, și reflexele trunculare [8] Cu toate acestea, chiar și în acest ultim caz, simultan otsutstviePD nervului periferic complex și siguranță SSEP VZVP pozvolyalilegko face un diagnostic diferențial.

Unitatea noastră practică sistematicheskiispolzuet Multimodal VI ca un diagnostic de testare dlyapodtverzhdeniya de moarte cerebrala dupa ce factor de ustanovlenpovrezhdayuschy si a gasit coma clinica „de passe“. În contrast, EEG-ul în fiecare zi mai mult și mai rar utilizate în acest scop.

In perioada clasica predstavleniimaksimalnaya comă nu depășește câteva zile câteva săptămâni. La sfârșitul acestei perioade, pacientul în comă, nu permite nici moarte sau de recuperare a conștiinței, otkryvayutsyaglaza restaurat de respirație spontană, apare automatism seriyabessoznatelnyh. Această condiție este uneori opredelyaetsyakak „fara trezire conștiința „și se numește“ vegetativnymsostoyaniem“. Spre deosebire de comă, starea vegetativă poate prodolzhatsyagodami. persistent numita vegetativă sostoyanieprodolzhitelnostyu mai mult de o lună, și permanent - vegetativnoesostoyanie, în cazul în care recuperarea conștiinței este considerată nevozmozhnym.Ponyatie stare vegetativă este un relativ nou, egoopisanie a apărut în urmă cu doar 25 de ani. Apariție pacienți vegetativnomsostoyanii este un produs secundar progres Reanimatologie.

Două probleme majore opredelyayuttrebovaniya la studiile neurofiziologice la pacienții vegetativnomsostoyanii. Vom examina pacienți sau ca parte a examinării posibile Doloris dlyaopredeleniya pretium, sau la cererea echipei rodstvennikovili participa pentru a stabili măsura în care mimikai gesturi făcute de către pacient, soznatelnuyudeyatelnost Express.

absenta completa korkovoyaktivnosti (EEG si EP date), combinate cu stvolovoyaktivnostyu stocate observate numai la vegetativnomsostoyanii postanoksicheskom. Acest tablou clinic a devenit foarte rare, mai puțin - la pacienți, pe care le-am văzut în komy.Eto faza acută datorită faptului că, atunci când astfel de simptome nachinaetpoyavlyatsya în faza acută de comă, acesta este un semnal pentru prekrascheniyareanimatsionnyh activități înainte de a reușește să dezvolte vegetativnoesostoyanie. De îndată ce descoperim astfel de simptome, am delaemvyvod că anoxie a dus la korkovyhfunktsy semnificative întreruperi, și că, cel mai probabil, pacientul nu are nici o șansă vosstanovleniyasoznaniya. În cel mai rău caz, ne-ar fi imaginat diagnostirovatu rezonabil acești pacienți în moarte cerebrală, în ciuda prezenței stvolovoyaktivnosti. Un fapt care confirmă absența completă a aktivnostigovorit corticale că acest model neurofiziologice kachestvennootlichaetsya alte simptome stare vegetativă, permițând astfel să evite capcanele etice.

Cele mai multe patsientovv stare vegetativă EEG și EP, deși mult mai distorsionat, cu toate acestea, reținute. Într-un număr semnificativ de cazuri determinate PAC komponentyendogennyh timpuriu [6]. In tomografie cu emisie de pozitroni vsegdavyyavlyaetsya un anumit nivel cerebral metabolism salvat [1]. Deoarece nu există nici un nivel acceptabil a activității electrice a metabolismului, sub care nu se poate soznatelnayadeyatelnost, singura concluzie care poate sdelatpo despre acesti pacienti - „este imposibil să se excludă prezența conștiinței ostatochnogosohrannonnogo“ Pentru acești pacienți, am ispolzuemshiroky gama de înregistrări VP cognitive în usloviyahi active, le supune la cea mai profundă issledovaniyu.Poslednee neuropsihologice pentru a determina capacitatea pacientului de a differentsiatsiipovedencheskih reacții, cum ar fi capacitatea de a emoțiilor sub vliyaniemstimulyatsii sau amintiri. Dacă este posibil să se determine endogennyeVP de atenție, sau dacă este posibil să se stabilească reacția differentsirovannyepovedencheskie, în acest caz, putem vorbi cu probabilitate bolshoydoley de conservare a puterilor reziduale de gândire.

L & T E R A T U R E

1.De Volder A.G., MichelC., Guerit J. M. și colab. metabolismul glucozei Brain in postanoxicsyndrome din cauza arrest.// cardiace Acta Neural. Belg. 1994. V.94p.183-189.

2.Gott P. S., RabinowiczA.L., Și De Giorgio C.M. potentialsin coma.// nontraumatic Arch P300 auditiv legate de eveniment. Neural. 1991. V. 48 p. 1267-1270.

3.Guerit J. M. Potențialele evocate: Un sigur Brain Death confirmativ Tool // Eur ?. J.Med.

1992. V.1 p. 233-243.

4.Guerit J. M. Multimodalității interestof potentiale evocate în evaluarea chroniccoma.// Acta Neural. Belg. 1994. V.94 p. 174-182.

5.Guerit J. M. Les PotentielsEvoque s. 3Me e dition. Masson (Paris) 0.1998.

6.Guerit J. M., de TourtchaninoffM., Soveges L., și colab. Valoarea de prognostic a trei-modalityevoked potentiale (TMEPs) în comas.// anoxice și traumatice Neurophysiol.Clin., 1993. V.23 p. 209-226.

7.Guerit J. M., VerougstraeteD., De Tourtchaninoff M. exogen și cognitive în EP-uri coma.// assessmentof Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996. V. 99p. 339.

8.Hantson P., Guerit J. M., de Tourtchaninoff M., și colab. Rabia encefalitei imitarea model theelectrophysiological Eur creierului death.//. Neural. 1993.V. 33 p. 212-217.

9.Kane N.M., Curry S.H., Rowlands C.A., și colab. potențiale legate de eveniment: Neurophysiologicaltools pentru estimarea apariția și rezultatul precoce din traumaticcoma.// terapie intensiva Med. 1996. V. 22, p. 39-46.

10.Mutschler V., ChaumeilC.G., Marcoux L., și colab. Etude du P300 auditif chez les sujetsen comă post-anoxique. Donne es liminaires.// pre Neurophysiol.Clin. 1996. T. 26, p. 158-163.

11.Nielsen-Bohlman L., Knight R.T., Woods D.L., și colab. processingcontinues auditive diferențiale în timpul sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1991.V. 79 p. 281-290.

12.Winter O., Kok A., KenemansJ.L., Et al. potențiale auditivi legate de eveniment în timpul drowsinessand etapa 2 sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1995.V.96p.398-412.