Evaluarea eficienței metodei de anestezie cu debit redus la copii

În literatura rusă, nu am întâmpinat lucrări posvyaschennyhosobennostyam folosind metoda de anestezie cu debit redus în practică pediatricheskoyanesteziologicheskoy, prin urmare, în sarcina lui de studiu mypostavili pentru a evalua eficacitatea și siguranța dannogosposoba anesteziei prin inhalare la copii, pentru a compara anesteziologicheskooposobiya costurilor și consumului de anestezice inhalatorii atunci când se lucrează cu debite mici vysokimii de gaz proaspăt, și pentru a evalua dinamica temperaturyi de umiditate în timpul anesteziei cu flux redus la copii.

Video: Tratamentul cariilor dintilor temporari prin impregnare cu argint (argint)

Material și metode

Studiul a fost realizat pe baza Departamentul de Anestezie numărul de resuscitare DGKB 13 pentru a le. Filatov (Moscova) și ohvatilo98 pacienți cu vârsta între 1 și 14 ani, cu diferite hirurgicheskoypatologiey (hipospadias, epispadias, fistule uretrale, hidronefroză, rinichi potcoavă, exstrophy vezica urinara). Operativnoevmeshatelstvo efectuate sub gaz- proaspete anestezieys generale reduse de spălare combinate menținând metoda anesteziei osuschestvlyalosingalyatsionnym Schema N2O: O2 = 2 :. 1 halothane + 0,4 vol% (n = 78) sau N2O: O2 = 2 :. 1 + 0,6 vol% enfluran ( n = 20).

În funcție de greutatea corporală, toți pacienții au fost împărțiți noi grupe principale Ha3. Primul grup a inclus pacienți cu o greutate corporală? 15 kg de vtoruyu- de la 16 până la 22 kg, tretyu- cântărind? 23 kg. Grupul de control a constat din 86 de pacienți a căror vmeshatelstvou aleatoare efectuată sub anestezie generală schemă combinată poanalogichnoy cu debit mare de gaz proaspăt. velichinymassy corporală medie, vârsta pacienților și durata anesteziei tabelul 1.

Anestezic efectuat folosind narkoznogoapparata Dra ger SA2 ventilator acționat electric (în gaz proaspăt etomapparate alimentat în bucla numai în ekspiratornuyufazu ciclul respirator). Indicatori de ventilație și gemodinamikiissledovalis noi folosind anestezie monitor respiratornyhfunktsy Dra GER RM 8050 (Germania) și monitorizează hemodinamic Cardiocap (Datex, Finlanda). Măsurarea temperaturii și umiditatea absolută a circuitului respirator al monitorului efectuat cu ajutorul NTM-902 ( „Servisinstrument“, Rusia), care senzor este montat pe inhalarea kontseshlanga proximal la punctul de racordare la Wye pacientului.

In timpul anesteziei la fiecare 5 minute urmărite și parametri registrirovalissleduyuschie: presiunea parțială a navdohe dioxidului de carbon (PinCO2) și expirația (PetCO2) [în termeni absoluți, cât și în curba videgraficheskoy], concentrația de oxigen din inspirație (FiO2) ivydohe (FexO2) [Procente] concentrația de oxid de azot inhalat (FiN2O) și expirația (FexN2O) [Procente], concentrația de halotan / inhalare enflyuranana (hAL / ENF in) și expirare (ex hal / ENF ex) [în obemnyhprotsentah]. Mai mult, am fixat un aparat mareei volum zadavaemyyna și senzorul de debit înregistrat la expirarea furtunului (pentru evaluarea scurgerilor din tubul endotraheal) minut ventilyatsiyulegkih [în litri], presiunea inspiratorie maximă (PIP), presiunea vkontse expirator (Pex) [ în cm H2O], temperatura și linia inspirator absolyutnuyuvlazhnost, ritmul cardiac și pulsoximetrie pe dannymEKG, tensiunii arteriale neinvaziv si saturatsiyu.Utrom ziua operației și în fiecare oră în timpul anesteziei mostre osuschestvlyalsyazabor arterializirov sânge capilar constant de evaluare dinamică paltsadlya CBS, Hb, Ht, pCO2, pO2, COHb. Înainte de fiecare nachalomraboty teste de timp au fost efectuate pe iutechku etanșeitatea la gaze a circuitului de respirație. În toate cazurile, 98 de circuit de respirație mașină anestezie srednyayautechka a fost de 60 ± 20 ml / min la 30 cm H2O. Scurgerea efectiv din circuit a fost neskolkonizhe ca ventilator hardware pentru toți pacienții a fost efectuat ghimpat presiune inspiratorie în interiorul 11-18 cm H2O.

Metodologia anesteziei cu debit redus. Având în vedere faptul că reducerea debitului de gaz proaspăt necesară pentru N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 în circuit pe baza valorii consumului de oxigen prin modificarea debitului de oxid de azot și oxigen pentru rotametru, ne razrabotaliskhemu, permițând să aleagă debitul corect de oxid de azot și kislorodavo în timpul anesteziei cu debit redus la copii ( raportul de N2O: O2 vkonture- 2: 1), care este prezentată în tabelul 2. calculele zaosnovu valorii consumului de oxigen adoptat egal cu 4 ml / minut GFP. Sub concentrarea protocolului kislorodavo amestec respirabilă în timpul debitului scăzut de anestezie dolzhnabyla nu scadă sub 30% (N2O: O2 Circuit 2: 1) - în cazul în care acest lucru este scăzut pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Protocolul nostru propus de generale combinat anesteziis debit redus de gaz proaspăt la copii este după cum urmează:

1) inducerea anesteziei generale a fost realizată fie prin inhalare (100% O2 + Halotanul sau enfluran) sau intravenos (diprivan2 mg / kg corp / la copii mai mari), urmat amestec ingalyatsieygazonarkoticheskoy (100% O2 + Halotanul sau enfluran) masca cherezlitsevuyu . După 15 minute de la începutul inducției a început ingalyatsiyuzakisi azot într-un raport de N2O: O2 = 2: 1, astfel încât svezhegogaza debitul total (O2 + N2O) a fost de 6, 9 sau 7,5 l / min, în funcție de vesarebenka. Astfel, în primele 15 minute ale circuitului anestezie prin inhalare alimentat cu oxigen pur, care a permis obespechitmaksimalnuyu eliminarea azotului din corpul copilului (denitrogenarea).

2) intubație traheală a fost realizată folosind tuburi manzhetkoy.Posle finalizarea intubare și verificarea mestoraspolozheniyaintubatsionnoy tub de manșetă umflat pentru a reduce la minimumuutechki din tub.

3) imediat după intubare și transferul copiilor la apparatnuyuIVL valoare reglată evaporator tamburului de 0,4 vol.% Sau dlyaftorotana 0,6 vol.% Pentru enfluran.

4) În urma intubație și hardware de transfer de copii IVLrebenku efectuat epidural (sau caudală poyasnichnymdostupom în funcție de nivelul dorit de anestezie) cu ispolzovaniemrastvora anestezic local (lidocaina 2,1% sau 0,25% bupivacaină), promedol (0,2 mg / kg) și adrenalină (1: 200.000).

5) Lucrând cu gaz proaspăt redus fluxurile continuat tolkoposle plus, după cum va fi finalizat complet de inducție și rebenokbudet pus pe masa de operație la o concentrație fiksirovannoepolozhenie- staționară de oxid de azot, halotan sau enflyuranana inhalare și expirația va intra într-o stare de echilibru dinamic (FiN2O = FexN2O, hal in = ex hal, ENF în = ENF ex) - și nu mai devreme chemcherez 15 minute de la începutul furnizării de oxid de azot în circuitul respirator.

Video: Efectul placebo. Cum să-l folosească? Nu fi Păcăliți

6) Apoi, trece la fluxul redus al fluxului de gaz proaspăt gaza.Obschy proaspăt (N2O + O2) în timpul nizkopotochnoyanestezii a fost 1/10 din cea utilizată în timpul inducției (m. E. 600, 750 sau 900 ml / min, în funcție de greutatea copil).

7) Menținerea anesteziei a fost efectuată prin diagrama de flux redus de anestezie prin inhalare (inhalarea N2O: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 vol% sau 0,6% în volum enfluran), la poverhnostnyyuroven astfel anestezia generală ... Prin reducerea FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) ventilator Aparat în etapa a menține anestezia modul provodilasv hiperventilație moderată (PetCO2 32-33 mm Hg) cu sootnosheniemvdoh: un expirația (I: E) = 1: 2 lime soda în adsorber considerată resursă vyrabotavsheysvoy și înlocuit cu unul nou, în cazul în care CO2na presiune parțială inhalare (RinCO2) a depășit marca de 3 mm Hg.

9) După operație timp de 5 minute înainte de perevodarebenka programate la ventilator manual am trecut de a lucra cu gaz de înaltă și manșetă potokamisvezhego suflat. Apoi, inhaleaza azotaprekraschali de azot și transferat copilului ventilație manuală cu oxigen pur.

10) detubare efectuate numai după restabilirea adekvatnogosamostoyatelnogo respirație, tonusul muscular și reflexele provedyapredvaritelnuyu igienizarea arborelui traheobronșic.

Rezultate și discuții

1) În timpul fluxurilor scăzute de pokazatelioksigenatsii proaspete de gaz, de schimb de gaze, funcția respiratorie și gemodinamikiostavalis stabile și nu depășesc norma de vârstă, orice complicații în timpul anesteziei și în posleoperatsionnomperiode remarcat. Când reducerea fluxului de gaz proaspăt 97.96% din timp, nu a fost înregistrată nici o, chiar minimă, reducerea minut de ventilație pulmonară și / sau davleniyana inspiratorii de vârf și creșterea asociată davleniyauglekislogo parțială a gazului la sfârșitul expirației (PetCO2) în comparație cu iskhodnymivelichinami (p< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Rezultatele obținute în cursul rezultatelor cercetării au arătat că, atunci când procedura de mai sus anestezie provedeniinizkopotochnoy in 90,6% sluchaevkontsentratsiya oxigen inspiratorie (FiO2) nu este redusă sub 30%, ceea ce nu este permis să efectueze protoxidul de azot korrektsiipotokov suplimentar suplimentar și oxigen de către un rotametru. Astfel, fluxul de corecție suplimentară de oxid de azot și oxigen bylavypolnena de contact doar 2 pacienți din grupa 2 (medie ± 21,2 cherez155.0 min din momentul în care debitul de gaz reducător) și 7 copii naiboleetyazhelovesnyh (52,9 ± 7,9 kg) din cele 3 grupe ( cherez146.4 medie ± 54,1 min), ceea ce demonstrează eficacitatea predlagaemoymetodiki anesteziei cu debit redus.

Stabil minut de ventilație performanță, vârf davleniyana inhalare, presiunea expirația, presiunea parțială a CO2 în aerul expirat la sfârșitul lui expirația, precum concentrația de oxigen din respirație (în comparație cu valorile inițiale) dau un motiv pentru a încheia o metodă de securitate anestezie cu debit redus la copii. fapt Nemenee trebuie subliniat faptul că în timp ce lucrează cu gaz proaspăt nizkimipotokami la copii sub schimbul obligatoriu de gaz de monitorizare neobhodimtschatelny și funcțiile respiratorii (la o concentrație minimă de CO2 exhalati, concentrația de O2 în amestec vdyhaemoygazovoy și concentrația de anestezice halogenate navydohe). Dacă, din orice motiv ukazannyhparametrov de monitorizare este dificultatea efectuării nizkopotochnoyanestezii trebuie evitată, din motive de siguranță a pacienților.

2) Debitul total de gaz proaspăt în timpul debitului scăzut anesteziipo schema propusă a fost 1/10 din rabotes utilizate în bucla flux ridicat convențional care a permis: consum suschestvennosnizit oxigen, oxid de azot, halotan, enfluran și de a reduce gradul de contaminare a anestezicelor de operare prin inhalare, reduce costul anesteziei.

Compararea a vysokimpotokom anestezie prin inhalare și debit redus de gaz proaspăt cu oxigenul, oxid de azot, anestezic halogenat (halotan și enfluran) și adsorbentamozhno demonstrează exemplul următor. Să presupunem că o reducere de 10 ori mai mare în fluxul de gaz proaspăt de la un pacient cu massoytela 50 kg se efectuează după preliminară 15 minute denitrogenarea ulterioare inhalare 15 minute de raportul de azot amestec de oxigen de 2: 1 (N2O 6 l / min, O2 3 L / min). Raportul dintre N2O: O2 = 2: 1ostaetsya circuitul constant dacă fluxul de oxid de azot și funcționare kislorodapri în modul de debit scăzut este respectiv 470 și 430ml / min. Să presupunem, de asemenea, că un ingalyatsionnogoanestetika principal utilizat sau enfluran, halotan, kontsentratsiyakotoryh medie pe evaporator în timpul inducerii sootvetstvenno1.5 vol.% Și 2% vol., Și în trepte menținerea anestezii- sootvetstvenno0.4 vol.% Și 0,6% vol. .

Tabelul 3 prezintă date comparative privind debitul de oxigen, oxid de azot, halotan și enfluran pentru astfel de pacient provedeniiingalyatsionnoy în timpul anesteziei cu un debit ridicat și scăzut de date gaza.Privedennye proaspete din nou confirmă faptul chtoprovedenie anestezia cu debit redus poate atinge oxigen suschestvennoyekonomii, oxid de azot și halogenati anestezic, mai ales în timpul procedurilor chirurgicale lungi. În plus, reducerea fluxului de oxid de azot, halotan și enfluran rabotes la debite mici de gaze proaspete face posibilă reducerea funcționare stepenzagryaznennosti acestor anestetikamii inhalatori optimiza condițiile de lucru ale personalului care lucrează în sala de operație.

Datele privind valoarea comparativă a anesteziei prin inhalare scăzută cu debit mare de gaz proaspăt pentru un pacient de 50 kg de la primerapredstavleny nostru în figurile 1 și 2. Figura 1 arată că provedenienizkopotochnoy anestezie N2O / O2 + 0,4 halotan schema vol.% Pozvolyaetdobitsya duble economii de comparativ cu traditsionnymvysokopotochnym buclă după 1,5 ore de la începerea anesteziei, economiile devine și mai evidentă atunci când dlitelnyhoperativnyh intervenții. Figura 2 demonstrează că, în ciuda totfakt diferenței de două ori în mezhduftorotanom valoare (fabricat de ICN, Rusia) si enflyuranom (Compania Abbott) Circuit anestezie provedenieingalyatsionnoy N2O / O2 + enfluran 0,6 vol.% La debite mici de gaz proaspăt este mai ieftin decât la schema N2O / O2 + halotan 0,4 vol.% cu potokovgaza ridicată convențională.

3) Conform datelor recente, microclimat respirație konturemozhet în timpul anesteziei poate fi considerată optimă dacă absolyutnayavlazhnost amestec de gaz inspirat nu este mai mică de 17 mg H2O / l, iar temperatura variază între 28-32 ° C [7].

Umiditatea în circuitul de respirație. Au fost anesteziați prin poluotkrytomukonturu gazotokom ridicat, am constatat că grupul de 65 de copii izkontrolnoy cu o greutate corporală medie de gaz 28.9 ± 12.4 kg absolyutnayavlazhnost la linia inspirator medie 5,6 ± 1,2 mg H2O / l, variind între 3.7-8.2 mg H2O / l, iar sub kakihusloviyah nu a atins valori optime. Prin reducerea gazului potokasvezhego o creștere rapidă a amestecului absolut gaz vlazhnostivdyhaemoy, în care copiii cu o greutate medie ± tela25.8 13,4 kg (n = 77) a atins optimalnyhznacheny umiditatea absolută (> H2O 17 mg / l) după 23,4 ± 3,1 minute nachalanizkopotochnoy din anestezie. Valoarea maximă a umidității absolute, fixat pe furtunul inspirator atunci când se lucrează cu gaz potokamisvezhego scăzută a fost H2O 44,4 mg / l. Dinamica umiditatea absolută a circuitului de respirație cu gazotokom înaltă și joasă a reflectat narisunke 4. Prezentat pe ea date sugerează că în comparație cu flux ridicat-konturomdinamika umiditate convențională absolută atunci când se lucrează cu copii mici svezhegogaza flux este o mult mai fiziologice (razlichiyamezhdu absolută valori de umiditate în principal și kontrolnoygruppah de încredere (p<0.05)).

Temperatura din circuitul respirator. Au fost anesteziați prin poluotkrytomukonturu gazotokom ridicat, am constatat ca grup de 50 de copii izkontrolnoy cu o greutate corporală medie de 26.3 ± 10.1 kg temperaturagazovoy amestec în furtun inspiratorie medie de 23,3 ± 0,2 ° C, variind între 23.3-23.6 ° C, respectiv. e. suschestvennonizhe a fost valoarea optimă de 28 ° C. prin reducerea fluxului svezhegogaza o creștere lină treptată a temperaturii pe linia inhalare, iar copiii cu un corp de greutate medie de 24,4 ± 12.8 kg (n = 52), temperatura optimalnyhznacheny amestecului de gaz inspirat atins (> 28 ° C) la o medie de 73,2 ± 4,4 minute nachalanizkopotochnoy de anestezie.

Până la sfârșitul primei ore, temperatura din anestezie konturepo cu debit redus comparativ cu valoarea medie inițială (23,9 ± 0,31 ° C) medie povysilasv de 3,7 ° C până la sfârșitul celei de a doua ore- la 5,3 ° C și la kontsutretego ore- la 6,2 ° C (p<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Astfel, cu condiția o nizkopotochnayaanesteziya de monitorizare suficientă este o metodă eficientă și sigură ingalyatsionnoyanestezii copii, care permite să îmbunătățească în mod substanțial circuitul de respirație mikroklimatv reducând în același timp consumul de anestezice de bază inhalate kislorodai anesteziologicheskogoposobiya costurilor și reducerea poluării aerului în sala de operație. Ekonomicheskayaeffektivnost anestezie cu debit redus devine mai vyrazhennoypri folosind agenți anestezici halogenați mai costisitoare (de exemplu, enfluran).

constatări

1) Asigurarea suficientă monitorizarea anesteziyayavlyaetsya anestezic inhalator eficient și sigur, care poate fi utilizat cu succes în anesteziologicheskoypraktike de rutină pentru copii low-flux.

2) temperatura și umiditatea indicatorilor smesipri de gaz inspirat lucrează la gaz proaspăt redus fluxurile mult mai fiziologică decât în ​​timpul anesteziei cu un vysokimgazotokom buclă semideschis care îmbunătățește microclimat în circuitul respirator.

3) Implementarea anesteziei cu debit redus poate atinge un consum de oxigen suschestvennogosnizheniya și anestezice inhalatorii, ca takzheumenshit costul anesteziei, in special priispolzovanii medicamente mai scumpe pentru ingalyatsionnogonarkoza.

literatură

Erdmann V. Anestezia prin buclă închisă. Aktualnyeproblemy Anestezie și Terapie Intensivă (cursuri răcoritoare, traducere din limba engleză ed. D. M. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995, pp. 108-112.
Aldrete JA, Lowe HJ, Virtutea RW. Debitul scăzut și sistem închis anesthesia.Grune și Strattons, New York, 1979.
Barash PG., Cullen BF., Stoelting RK .. Handbook of Clinical Anesthesia.J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991, pag. 32-39, 40-45.
Baum Jan A. Low Flow anestezie. Versiunea revizuită engleză. Butterworth-Heinemann, 1996, pp. 40-51
Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ: anestezie de debit scăzut. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman Leon. Anestezia Review 2. Churchill Livingstone, 1984, pp. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Wiesbaden (1989)
Lampotang S, Nyland ME, Gravenstein N: Costul anestheticgases irosite. Anesth Analg 71: S151 1991