Anestezie prin inhalare, folosind gaz proaspăt redus fluxurile de la copii

Cu toate varietate de fonduri imetodov anestezie generală, există două modele printsipialnoraznye proteja pacientul de agresiune chirurgicale: ea vnutrivennayaanesteziya si anestezie prin inhalare. Fiecare dintre aceste metodovimeet avantajele și dezavantajele sale.

terminologie.Clasificarea modernă a circuitelor respiratorii vzavisimosti magnitudinea gazotoka Komissiipo în conformitate cu internaționale de standardizare (ISO) Tabelul predstavlenav. 1 [3, 4].

Tabelul 1. Circuite Klassifikatsiyadyhatelnyh în funcție de magnitudinea gazotoka

În cazul în care svezhegogaza de debit (N₂O + O₂) vkonture decât 4 l / min, apoi un sistem realizat cu gazotokom ridicat nazyvatkonturom. anestezie de inhalație cu vysokimgazotokom (anestezie flux mare) timp donedavnego a rămas în esență de afaceri tradițional, poskolkunashla cea mai răspândită atât la adulți cât și pentru copii.

Circuit redus gazotokav în timpul anesteziei la nivelul mai mic de 1 l / min oznachaetperehod pentru a utiliza debite mici de gaze proaspete. Acest diapazoneprinyato aloca 3 moduri funcționale de bază: anestezie snizkim gazotokom (anestezie scăzută de curgere), anestezia cu gazotokom minimă (anestezie minimalflow) și anestezie pentru zakrytomukonturu (anestezie sistem închis).

Dacă gazotok bucla variază 0.5-1.0 l / min, că un astfel de sistem este de obicei numit un circuit gazotokom scăzut [5]. Acesta este urmat de un circuit de gazotokom minim (0,5 l / min) .În contrast cu sistemele cu gazotokom ridicată care se referă la poluotkrytymkonturam, contururi și scăzut minim gazotokom funktsioniruyutkak semi. În cazul în care debitul de gaz proaspăt este sub „minim“ și este egală cu absorbția totală a gazelor (O₂, N₂O) și anestezicul de vapori (halotan, enfluran si m. P.) La un moment dat, o astfel de buclă închisă se numește.

1. Fluxurile de gaze proaspete scăzute Provedenieanestezii pe bază pot utiliza lishpri circuite reversibile ale căilor respiratorii (tsirkulyatsionnyykontur, circuitul pendul). Datorită designului tsirkulyatsionnyykontur cel mai potrivit pentru anestezie cu snizhennymgazotokom atât pentru adulți cât și pentru copii. meneeudoben oscilatorii circuit în funcțiune și anestezie pentru gazotokomispolzuetsya scăzută rar, deoarece procesele de adsorbție a dioxidului de carbon (CO₂) Afectează în astfel de sisteme este mai puțin eficace și mogutsoprovozhdatsya anumite fenomene negative (amestec peregrevaniegazovoy arsuri faciale grains soda lime).

2. Când umensheniigazotoka bucla crește proporția de amestec recirculant vydyhaemoygazovoy cu un conținut ridicat de CO₂. Astfel, atunci când debitul de gaz proaspăt de 6 l / min la numai 3-5% patsientuvozvraschaetsya exhalat amestec gazos în timpul gazotoke1 l / min - este de 55-60%, în timp ce gazotoke 0,5 l / min - 75-80% .În acest sens mașini de anestezie utilizate pentru gazotokom scăzut provedeniyaanestezii, trebuie în mod necesar adsorbantele bytukomplektovany pentru a elimina CO₂.Lime în absorbantul resursa ar trebui să fie priznanavyrabotavshey și înlocuit cu unul nou, în cazul în care concentrațiile de CO₂ inspirator depășește un semn de 6-7 mm Hg.Uneori, indicatorul sorbent var dobavlyayuttsvetovoy a cărui culoare se schimbă de la alb la roz (sau violet) absorbția progresiei CO₂.În acest caz, adsorbant izmenenietsveta intens este un alt semn important al epuizării sale.

3. respirator Dyhatelnyykontur ar trebui sa fie la fel de strâns: amestec gazos scurgere velichinadopustimoy din circuit cu gazotokomne minim trebuie să depășească 100 ml / min. germetichnostsistemy insuficientă conduce pentru a intra în circuitul de aer ce conține azot liber, în care concentrația de anestezice inhalatorii kislorodai inspiratorie redusă și sootnoshenieN₂O: O₂ Acesta este rupt în buclă. Otutechek gradul necesar de protecție poate fi realizată după cum urmează: cauciuc periodic proveryatdetali si plastic pentru prezența diferitelor leziuni, curățate în mod regulat și să se spele inelul de etanșare din cauciuc, cu atenție, dar fără efort, toate răsucire konnektory- și, în cele din urmă, pentru a încerca să reducă la minimum utilizarea diferitelor dopolnitelnyhadapterov și adaptoare. Cel mai sigur împotriva aparatelor yavlyayutsyanarkoznye scurgerilor cu m. N. sistemul respirator compact, în care toate componentele, cu excepția furtunul de inhalare și expirația ascunse în carcasa mașinii de anestezie.

4. anestezice Isparitelizhidkih trebuie să aibă un mecanism termobarokompensatsiii asigura o dozare corectă anestezic într-un gaz diapazonepotokov larg (0.2-15 l / min). Prin reducerea circuitului gazotokav necesită o atentă monitorizare a concentrației galogensoderzhaschihanestetikov în circuitul (concentrația minimă de expiratia) vnezavisimosti cu privire la modul de mare precizie de dozare vaporizatorul, datorită particularităților farmacocineticii volatila circuitului anestetikovv de respirație cu gazotokom scăzută.

Tehnici de anestezie bazate pe fluxurile svezhegogaza scăzute implică abordare specială a intraoperatsionnogomonitoringa probleme. Monitorizarea într-un volum minim ar trebui să includă toate fost măsurarea concentrației oxigenului asupra respirației, expirati uglekislogogaza concentrare și concentrația navydohe anestezic halogenat. În cazul în care una dintre aceste monitorizare dificultăți parametrovpredstavlyaet din anestezie cu nizkimgazotokom trebuie evitată pentru adăugarea din motive de siguranță patsienta.V la acest lucru, este recomandabil să se efectueze o nablyudenieza volum mareelor ​​dinamic, ventilatie minut a plămânilor și căilor respiratorii davleniemv și să evalueze gradul de umplere dyhatelnogomeshka pentru ventilație manuală , prevenind adeziunea sa. Monitorizarea Ostalnyhpokazateley (pulsoximetrie, ECG, invazivă a tensiunii arteriale r. P.) se realizează în mod obișnuit. Sistemele monitoringapo posibil acestea trebuie să fie echipate cu o unitate de alarmă, care funcționează non-conformitate cu parametri prestabiliți.

1. Vobshchem inducerea anesteziei se realizează fie prin inhalare sau urmat de amestec gazonarkoticheskoy inhalare vnutrivennymputem prin litsevuyumasku. amestec de gaz de inhalat pentru inducerea în toate etapele unui contur întredeschisă sluchayahosuschestvlyayut gazotokom ridicată (>4 L / min), m. a. permite să ajungeți rapid anestezii.Na adâncimea dorită etapele timpurii ale sistemului de vypolnyaetsyadenitrogenizatsiya obligatorii de inducție (100% O₂ + anestezic halogenat) îndepărtarea care napravlenana de azot liber (N₂) Din organism. Insuficienta denitrogenizatsiyaprivodit preliminară acumularea excesivă de azot în circuit, care vysvobozhdaetsyaiz tesuturile corpului, ceea ce face dificilă anestezia cu snizhennymgazotokom. Durata denitrogenarea ar trebui să fie 10-20 min.K hrănire protoxid de azot (N₂O) Circuit de inhalare începe numai la sfârșitul lui denitrogenarea, t. e. nu mai devreme de 10-20 de minute de la începutul inducției.

2. După intubarea traheala zaversheniyainduktsii efectuate sau laringian administrate verificare localizare masku.Posle a tubului endotraheal sau etanșare laringealnoymaski manșetei este umflat. Apoi rebenkana convertit ventilator hardware sau anestezie a continuat cu spontannymdyhaniem stocate.

3. snizhayutgazotok în continuare în circuit la nivelul de 0,5-1,0 l / min (nizkopotochnayaanesteziya) <0.5 л/мин (анестезия с минимальным газотоком)или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижениягазотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода (О₂) Și oxid de azot (N₂O) asupra valorii rotametru ajustată pentru potrebleniyaO₂. In general, primind vraschet valoare a consumului de oxigen egal cu 4 ml / kg / min.Naprimer, 30 kg copil (consum 4 oxigen 30 = 120 ml / min) selectat inițial pentru debitul de gaz proaspăt de 9 l / min sootnosheniem6 l / min N₂O și 3 l / min O₂ (N₂O: O₂= 2: 1).După o reducere de 10 ori gazotokado 0,9 l / min (900 ml / min, anestezia cu debit redus) Circuit izdyhatelnogo fiecare minut se extrage cu 120 ml O₂.Astfel, valoarea gazovoysmesi care circulă în bucla va fi de 900 -120 = 780 ml / N raportul min.Pri₂O: O₂2: 1 etosostavlyaet 520 ml / min (2/3 780 ml / min) pentru N₂Oși 260 ml / min (1/3 din 780 ml / min) până la O₂. În acest sens, la un debit de 900 ml / min, raportul N chtobysohranit₂O: O₂= 2: 1postoyannym trebuie administrat în buclă 520 ml / min N₂Oși 260 + 120 = 380 ml / min O₂.Astfel de calcule prezentate dostatochnogromozdkimi, astfel încât pentru comoditatea de a practica anesteziologovvyvedeny constante matematice care vă permit să rasschitatpotoki rapid N₂O și O₂gazotoka o scădere în circuit.

4. Dacă kontsentratsiyakisloroda inspiratorii în timpul anesteziei cu gazotokomopuskaetsya scăzut sub nivelul recomandat în condiții de siguranță (30% pentru inhalare), o corecție suplimentară este fluxuri de gaze transportate: Stream O₂prin rotametru a crescut în timp ce reducerea potokN₂O.

5. gazotokom Dyhatelnyykontur scăzută - sistem este extrem de inert, poskolkupri variind concentrația anestezicului în modificările circuitului kontsentratsiyav evaporator foarte încet datorită amestecului vydyhaemoygazovoy de recirculare. Din aceasta rezultă că inducerea și ieșirea din anesteziidolzhny efectuate pe un circuit întredeschisă cu gazotokom ridicată deoarece asigură dinamica rapid anestetikana concentrația de inhalare și expirația. În acele cazuri în care modificarea nivelului are loc creșterea neobhodimostbystro anesteziei generale gazotok în circuit, și apoi cresc sau scad concentrația isparitele.Po anestezic pe atingerea adâncimii dorite anesteziei vnovsnizhayut debitului de gaz proaspăt. Cu toate acestea, adâncirea rapidă a anesteziei poate osuschestviti gazotoka fără a crește circuitul: este suficient să vvestivnutrivenno un analgezic hipnotic și / sau opioid.

6. Pentru 5 Myndo programată închiderea circuitului anestezie gazotok este crescută, iar apoi alimentarea este oprită și toate anestezice volatile pristupayutk inhalarea de oxigen pur. După respirație recuperare adekvatnogosamostoyatelnogo, tonusul muscular și reflexele germetiziruyuschuyumanzhetku dezumflat și să opereze traheală detubare (laringealnuyumasku eliminat).

- umenshaetsyaveroyatnost anestezice halogenate supradozelor poskolkuv caz evaporator instalare accidentală kontsentratsiyanestetika limitarea concentrației sale în buclă de crește extrem încetinitorul

- riskintraoperatsionnogo trezirea pacientului scade datorită vnezapnogoprekrascheniya circuit de alimentare N₂O și / iliparov anestezic (nr N₂O butelie sau evaporator anestezic și zamerzaniereduktora m. P.). In astfel de cazuri, concentrația ingalyatsionnyhanestetikov în circuit este redus foarte lent, oferind dopolnitelnoevremya pentru a rezolva eventualele probleme;

- provedenieanestezii gazotokom scăzută implică o abordare specială a voprosamintraoperatsionnogo de monitorizare. Zaosnovnymi o monitorizare mai atentă a semnelor vitale în timpul anesteziei pozvolyaetobespechit un mediu mai sigur pentru pacient, anestezie nahodyaschegosyapod.

Îmbunătățirea circuitului mikroklimatav de respirație. microclimat date Soglasnoposlednim în circuitul respirator în timpul anesteziischitaetsya optim prin inhalare umiditate absolută gazovoysmesi de minimum 17 mg H₂O / l, iar temperatura variază între 28-32 °C. Lipsa de umiditate și / sau încălzirea pacientului postupayuscheyk amestecului de gaze, reduce semnificativ eficiența mukotsiliarnogoepiteliya cailor respiratorii. Astfel, în timpul temperaturii smesyukomnatnoy ventilator de gaz și o umiditate relativă a activității ciliare 50% zamedleniedvigatelnoy epiteliul bronsic otmechaetsyauzhe după 10 min de ventilație. După 3 chasa gazotokom apparatnoyIVL ridicată fără umidificator podogrevomv epiteliul cailor respiratorii apar morfofunktsionalnyeizmeneniya semnificativ, ceea ce duce la perturbarea secrețiilor bronșice, evacuarea obstructia bronhiilor și mikroatelektazirovaniyu. Numeroase klinicheskieissledovaniya au arătat că, în timpul temperatura scăzută anestezie iminimalnym gazotokom și umiditatea gazovoysmesi inhalatorie semnificativ mai mare decât atunci când se utilizează gaz de înaltă potokovsvezhego. Acest lucru se datorează următoarelor osnovnymiprichinami: 1) în timp ce reducerea debitului de gaz proaspăt uvelichivaetsyadolya recirculate amestec 2 umed și cald gaz expirat) procesul de adsorbție a CO₂ însoțită de căldură și apă. Tipul de aparat respirator zavisimostiot limite inferioare de temperatură optimă (28 °C) și umiditate (17 mg H₂O / L), amestecul de gaz inspirat poate fi atins deja după 30-60 Minot gazotoka reducerea cuplului. Astfel, deținerea anesteziis scăzut și menține gazotokom minim optimalnyyi condiții fiziologice de temperatură și umiditate în circuitul respirator, evitând în același timp căi suplimentare gazovoysmesi condiționat (umidificatoare utilizare încălzit). Îmbunătățirea mikroklimatav funktsionirovaniyubronhialnogo circuit de respirație promovează epiteliul normală în timpul ventilației mecanice, și reduce pierderea de umiditate de căldură din căile respiratorii ale copilului in timpul anesteziei.

Reducerea gazelor raskhodameditsinskih și costul anesteziei. gaz Potoksvezhego in timpul anesteziei cu timpi gazotokom v10-15 reduse mai mici decât cu convenționale de circuit cu flux ridicat, care poate reduce semnificativ consumul de oxigen si ingalyatsionnyhanestetikov (N₂O, halotan, enfluran), precum și reducerea costurilor de eficiență posobiya.Primerom anesteziei cu debit redus anestezic poate fi sleduyuschiedannye. In Marea Britanie si Germania, are loc în fiecare an primerno8.5 milioane. Anestezic, cu aproximativ 60% din ei au reprezentat metode de anestezie prin inhalare. Soglasnostatistike, utilizarea de rutină a metodei de anestezie cu debit redus (0,5-1 l / min) vă permite să salvați într-un an 350´-10⁶ l de oxigen (0.5 milioane. US $), 1´-10⁹ oxid l azot (12,2 milioane. US $), 33´-10³ l de izofluran lichid (31.8 mil. US $) i46´- 10³ l de enfluran lichid (20900000. US $) Numai aceste două țări. Conform altor linii de date și pierderi kosvennyefinansovye asociate cu descărcarea în atmosferă de exces circuite gazaiz respiratorii în timpul aparate de anestezie anesteziipo de mare gazotokom, în 1977, în SUA sa ridicat la mai mult de 80 Mill. datele US $ .Privedennye justifica tehnicile ridicate de anestezie ekonomicheskuyueffektivnost cu gazotokom redusă.

Reducerea poluării aerului în sala de operație.Conform standardelor acceptate, concentrația de predelnayadopustimaya (MAC) de oxid de azot la locul de muncă depășesc necorespunzător 25 ppm și anestezicele care conțin halogen MPC - 2 ppm (ppm -. părți per milion, piese de la 1 milion de părți de aer). Evident, reducerea mai mult de 10 ori în circuitul gazotoka privoditk scăderea semnificativă a concentrației de anestetikovv inhalat de operare. Astfel, atunci când fluxul N₂O 2,5 L / min concentrație medie ei la locul de muncă sostavlyaetv de 122 ppm, pripotoke 0,5 L / min - 29 ppm, apriori curgere 0,2 l / min - numai 15 ppm, m. e. în timpul anesteziei ispolzovaniemnizkih gaz proaspăt curge concentrația de oxid de azot în operatsionnoyne depășește valorile limită.

Îmbunătățirea situației generale de mediu.In fiecare an, concentrația de azotav azot troposfere a crescut cu 0,25%, care este unul din lume încălzirea prichinglobalnogo. Molecule de azot azotachrezvychayno stabile: medie durata de viață de 150 de ani sostavlyaetprimerno. Ridicarea stratosfera superioară, molekulyN₂O Formarea raspadayutsyas de monoxid de azot (NO), care ajută obrazovaniyut. n. „găuri de ozon“. anestezice halogenati takiekak halotan, enfluran și isofluran, sunt un grup de clorofluorocarburi (CFCs), care sunt deosebit de periculoase pentru planeta ozonovogosloya. Când se utilizează metodele snizhennymgazotokom anesteziei cu emisie redusă de anestezice volatile dyhatelnyhkonturov aparate de anestezie, care îmbunătățește situația obscheyekologicheskoy.

Astfel, metodele de anestezie cu gazotokompozvolyayut scăzută îmbunătăți în mod semnificativ microclimatul in konturepri respirator in timp ce reducerea consumului de anestezie prin inhalare de resurse, costul anesteziei și scad în zagryaznennostivozduha de operare. Acestea respectă pe deplin sovremennymgigienicheskim, standardele de mediu și economice, svyazis decât găsirea de aplicare tot mai mare în practica de zi cu zi rutinnoydetskoy anestezic.

Contraindica utilizarea anesteziis metode scăzute gazotokom la copii sunt: ​​echipament de urmărire 1) monitorizare insuficientă / sau defecțiune, 2) epuizarea adsorbantului 3) bronhoconstricție acută, 4), hipertermie malignă, 5) circuit de insuficienta etanșeitate respirație (masochnyynarkoz hardware, bronhoscopie, discrepanță Dimensiunea endotraheale copil tub cailor respiratorii a depășit limitele admisibile de scurgere), 6) starea care poate fi însoțită de acumularea de impurități vkonture gazelor străine care observabile tsya în sleduyuschihsluchayah: otrăvirea substanțele gazoase (monoxid de carbon, cloropicrina, etc ...), cu diabet de repaus alimentar decompensată prelungit (posibila eliminare violarea acetonă), în intoxicația acută sau cronică alcool (vozmozhnoenarushenie eliminare etanol), severă hemolitică anemie porfirie (posibila eliminare violare a monoxidului de carbon).

Recent, noi inert metabolicheskibolee, mai puțin toxice și ecologic nouă generație ingalyatsionnyeanestetiki au fost dezvoltate (sevofluran, dezflyuran, xenon). Kakukazyvayut mulți autori, aceste anestezice (in special cu xenon) au astfel de proprietăți fizico-chimice care pozvolyayutotnesti clasificate ca „anestezic aproape ideal.“ Edinstvennyynedostatok dezflyurana și xenon (Xe) - ihdorogovizna. Astfel, costul de 1 litru Xe piață nakommercheskom în 1999, prețurile de US $ 10-15 .Such modul, care dețin un circuit de anestezie pe jumătate deschis în jos gazotokom folosind dezflyurana și xenon predstavlyaetsyakrayne irațional din motive financiare. Ekonomichnyyi dozare eficientă a respectivei anestezice pot bytdostignut mod numai dacă anestezicul posobieprovoditsya buclă închisă sau semi-închis, cu un flux de gaz proaspăt scăzut minimalnymili.

1. Baum J. Low Flow anestezie. // Butterworth-Heinemann 1996

2. A. Spence Veduschiepodhody anesteziei la un debit redus. // problemyanesteziologii real și resuscitare (lecturi răcoritoare) .- Arhanghelsk, 1998. - p. 62-69

3. Circuit anestezie Ernst E. A. închis. // Inrefresher curs ZAK 85 (eds F. W. List și H. V. Shalk) -Akademische Druck und Verlagsantalt. - Graz. - 1985

4. Organizația Internațională pentru Standardizare (ISO): ISO 4135: 199X, Revizuirea ISO 4135: 1979. // Anesteziologia, Vocabular. - British Standards Institution. - 1993

5. Alb D. C. Închis și Sistemul de debit scăzut Anaesthesia.// Curr. Anaesth. Crit. Grijă. - 1992. - v. 3. - pp. 98-107