Otorinolyaringologiya-abcese ale creierului ca o complicație a infecției tractului respirator superior

Definiția.

Fig. 2. Abcese lobnoydoli chiar pe fundalul sinuzitei purulente. La RT (secțiune axială) cu kontrastnymusileniem bine vizualizate capsula abces. In verhnegopolyusa abcesele acumulare notabilă a gazului (pokazanostrelkoy).

Cele mai multe tolschinykapsula ajunge din cortexul cerebral din cauza mai bine zona vaskulyarizatsiietoy. capsulă Abcesul cu care se confruntă ventricule ale creierului, în contrast, cea mai delicată, în legătură cu această proryvyAGM ventriculul apar mult mai frecvent la descoperiri subarahnoidalnoeprostranstvo.
edem Perifocal a creierului, care este caracteristică pentru abcesul poate duce la o creștere semnificativă a presiunii intracranienecu compresia trunchiului cerebral.
Tabel. Etapele elaborării AGM (rezumat)

Klinicheskayakartina. Simptome specifice caracteristice AGM net.AGM varianta clasic prezentat simptome neurologice treptat narastayuschimiochagovymi, dureri de cap și narusheniemsoznaniya, totuși, diferite variante ale bolii.
AGM dezvoltă adesea pe fondul semnelor tipice locale de exacerbări acute ale sinuzitei cronice (majoritatea chastofrontita) sau otita / mastoidita (proces mai puțin acută). Meningealnyysindrom detectată în prezența meningitei concomitente.
Cel mai adesea sunt pe primul hipertensiune priznakivnutricherepnoy (HIC) din cauza simptomelor infecției sistemice: febră (50%), leucocitoza (60-70%) și creșterea VSH (90%).
semne ICH: generalizata dureri de cap, greață și vărsături, depresie de conștiență, glazodvigatelnyhnervov pareza (de obicei, III și VI), congestive prioftalmoskopii disc optic, bombarea fontanelei și constant plâns la malenkihdetey.
semne de compresie mai târziu stvolamozga dezvolta: o depresiune progresivă a conștiinței (stupoare și comă), încălcările grubyeglazodvigatelnye decorticare sau decerebration, refleksKushinga (bradicardie, hipertensiune arterială).
Odată cu înfrângerea funcționale importante simptome razvivayutsyaochagovye domenii:
- tulburări afazice în leziunile dominantnogopolushariya;
- pareza membrelor în leziunile dvigatelnoykory;
- nistagmus și ataxia în leziuni ale cerebelului;
- crizele epileptice (focale sau generalizate).

Figura 3. Algoritmul de tratament AGM

Video: Dacă aveți o durere de cap. Atunci când pentru a vedea un medic, un neurolog pentru a răspunde Lapino

Metode instrumentale craniu issledovaniyaRentgenografiya poate ajuta diagnostikegnoynogo sinuzita si sinuzita. CT Contrast îmbunătățit si rezonansnayatomografiya magnetica nucleara (RMN) cap poate determina cu precizie lokalizatsiyuAGM, determina stadiul bolii, iar focii prezenta parameningealnyhgnoynyh in sinusurile paranazale si mastoid (fig.1, 2). Sensibilitatea CT cu îmbunătățirea contrastului în diagnostikeAGM este de 95-99%, sensibilitate IRM se apropie de 100%.
puncție lombară la AGM ICH osobennopri periculoase și compresia trunchiului cerebral. În 15-20% din cazuri patsientovs AGM după puncție lombară dezvolta hernia creierului. Krometogo, studiul LCR la AGM nu este întotdeauna meningita informativno.Esli este absent, în lichidul cefalorahidian dezvăluie adesea pleiocitoza neznachitelnyyneytrofilny, o creștere moderată a proteinelor normalnyyuroven glucozei. In absenta meningita in 90% din cazuri posevlikvora este steril.

Diagnosticul diferențial 1. Meningita. meningita bacteriana, oslozhnivshiyinfektsiyu sinusuri sau în urechea medie, de multe ori se produce fara simptome razvitiyaochagovyh leziuni cerebrale. Meningealnyysindrom domină pe fondul semnelor locale și sistemice ale inflamației. Sindromul Harakterentakzhe ICH. Cu toate acestea, meningita poate fi însoțită ochagovymisimptomami datorită dezvoltării infarcte cerebrale în vene cortex rezultatetromboza. În acest caz, țineți differentsialnyydiagnoz nu este posibilă fără o scanare CT.
2. Tumorile cerebrale conduc la dezvoltarea și ochagovyhsimptomov sindromul ICH, astfel încât acestea să se diferențieze, de asemenea, AGM, de altfel, că acesta din urmă poate continua fără sistemnoyvospalitelnoy reacții și simptome locale. diagnostikitakzhe Complexitatea datorită faptului că CT / RMN cu îmbunătățirea contrastului koltsevidnuyuten cu excepția AGM, se pot da: astrocitoame (de obicei, glioblastom) metastazei cancerului la creier (de obicei, pulmonar), limfom, hemoragie rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye și infarct cerebral, înconjurat obodkomneovaskulyarizatsii, chisturi parazitare .
3. Mai AGM ar diferenția de hematom hronicheskoysubduralnoy, mai ales în alcool abusers, membrane mai putin migrena, hemoragie subarahnoidiană, infarct cerebral, tromboză cerebrală și sinusurilor, encefalită virală,MS.

Principii LechenieOsnovnye:
- reorganizarea sitului primar de infecție,
- puroi evacuare din cavitatea AGM
- Terapia antimicrobiană eficientă.

Remedierea primară se concentreze infektsiiPri sinuzita, otita si ORL mastoidită vrachamiprovodyatsya operațiuni extinse corespunzătoare. Încercările oporozhneniyaAGM la efectuarea operațiunilor de pe sinusului frontal sau mastoidektomiisleduet lăsați din următoarele motive:
- din partea de acces sau sinusul frontal sostsevidnogootrostka posibila numai aspirarea puncție de puroi din cavitatea unui subiect apropiat de abces cortexul cerebral, cu toate că în acest caz, îndepărtarea pokazanototalnoe unui abces. Aspirația protsentesluchaev într-o mare (până la 70%) se produce puroi reakkumulyatsiya, în timp ce abces kakudalenie duce la o vindecare completă;
- în absența AGM punctie măduvei (kotorayavypolnyaetsya ENT „orbește“ pentru suspectate abces) predstavlyaetrealnuyu pericol de infecție în cavitatea craniană și veschestvomozga.

Chirurgie lechenieDo nu a fost încă definit în mod clar, o metodă de tratament chirurgical este de preferat.

Indicații pentru hirurgicheskogolecheniya: - efect semnificativ masa AGM la RT inalichie semne clinice exprimate ICH; (Figura 3).
- apropierea de abces zheludochkumozga;
- Dificultăți în diagnosticul (metastaza tumorală);
- incapacitatea de a controla CT în dinamică.îndepărtarea craniotomie și totală.În prezent, îndepărtarea unui abces este metoda de alegere în faza de dezvoltare prilechenii AGM „cronice“. Eliminarea skapsuloy abces abces reduce la minimum riscul de recurență și reduce riscul de razvitiyasudorog mai târziu. In plus, a redus semnificativ terapia srokiantimikrobnoy.
Puncție aspirație și drenaj.Cele mai multe supratentorial aranjate aspirirovati AGM se poate scurge prin gaura Burr.
Aspirația partea negativă: 70% sluchaevtrebuyutsya repetate AGM puncție în legătură cu acumularea de puroi. drenaj Otritsatelnyestorony - drenazhzabivaetsya detritus vâscos și puroi, ceea ce duce la okklyuzii.V sale acest caz drenaj sunt eliminate. În plus, există un risc podtekaniyagnoya pe ape de scurgere din colonizarea spațiului subarahnoidian.
In clinici in care este posibil să se efectueze stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, devine metoda de alegere în tratamentul raspolozhennyhAGM profunde (ganglionii bazali, partile adanci ale emisferei, trunchi) osobennonebolshogo diametru (mai puțin de 2,5-3 cm).

Video: neurologi Atotputernic! Acesta foloseste un neurolog in practica ta?

tratament conservator
Indicații pentru tratamentul conservator (Figura 3):
Etapa 1. tserebrita sau încapsulare precoce (prin CT sau antecedente de boală timp de cel puțin 2 săptămâni);
2. abcese mici multiple (cu kontaktnyhAGM rare);
3. ventriculitis sau meningita înrudite;
4. abcese unice mici (2,5-3sm mai puțin în diametru), atunci când nu există nici un pericol de hernia cerebral si horosheyreaktsii pe terapia cu antibiotice pentru o săptămână;
5. Localizarea abces cerebral în dvigatelnoykory sau voce zona emisfera dominanta in absenta vyrazhennoyVChG.
Tratamentul conservator este realizată sub un kontrolemKT contrast imbunatatit (la fiecare 7-10 zile). Când terapia neeffektivnostikonservativnoy tratament operativ.

terapia antimicrobiană
Principii de contact AGMOsnovnye terapia empirică
- antibiotic trebuie să pătrundă bine prin sânge entsefalicheskiybarer (BBB), deoarece acesta este stocat tserebrita pas. Odnakone dovedit dacă gradul de penetrare a antibioticului in tratarea AGM likvorpri atât de importantă ca în meningita;
- antibiotice administrate intravenos la doze maksimalnodopustimyh;
- medicamente sunt administrate înainte de intervenția chirurgicală și techeniene cel puțin 4 săptămâni după operație;
- în cazul antibiotikinaznachayut tratamentului conservator până la dispariția completă a cavității abcesului prin dannymKT cu contrast (în acest caz, capsula poate abcesele vizualizirovatsyadostatochno lung - până la 3-4 luni), sau (în absența CT-control) timp de 6-8 săptămâni;
- primele 4-6 săptămâni de antibiotice administrate intravenos, apoi se trece la ingestie orală.De droguri de alegere:

cefalosporină generația III (tsefotaksim2 g de 4 ori pe zi sau intravenos ceftriaxonă 2 g de 2 ori sutkivnutrivenno) + metronidazol este de 7,5 mg / kg, de 4 ori pe zi vnutrivennoili 15 mg / kg, de 2 ori pe zi pe cale intravenoasă.
terapii alternative (Stoimostpreparata, prezența antibioticului în spital, rezistența bakteriyi din alte motive):
1) Benzilpenicilina (dacă tolkostreptokokki cultură) 20-24000000 U intravenos împărțit în 4 injecții metronidazolului + 7,5 mg / kg, de 4 ori pe zi sau intravenos 15 mg / kg de 2 ori pe zi, pe cale intravenoasă.
2) ori Cloramfenicol 1g 2-4 pe zi + metronidazol intravenos sau i.v.
3) Vancomicină (dacă este suspectat aureus) 1 g de 2 ori pe zi, pe cale intravenoasă + + metronidazol sau cefalosporina IIIpokoleniya
4) Vancomicina Metronidazol + + fluoroquinolone (tsiprofloksatsin400 mg de 2 ori pe zi, i.v.) sau
5) Meropenem 2 g de 3 ori pe zi, pe cale intravenoasă.
Doza pediatrică: benzilpenicilină - 300-400tys. U mg/kg / zi injecții 6-cefotaxim - 200 mg / kg / zi, divizată în 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / zi pentru 2 vvedeniya- metronidazol - 30 mg / kg / zi vancomicină razdelitna vvedeniya- 2-4 - 40- 60 mg / kg / zi, divizată în 4 administrarea meropenem 40 mg / kg de 3 ori un metronidazol sutki- - 7,5 mg / kg, de 3 ori pe zi.
La primirea de puroi din cavitatea abcesului în pata lui Gram vremyaoperatsii se realizează și culturi pentru aerobi de mediu dlyavyyavleniya, anaerobi și fungi. Determinarea chuvstvitelnostmikroorganizmov la antibiotice.
După primirea rezultatelor mikrobiologicheskogoissledovaniya programul terapiei antimicrobiene poate fi modificat, prin urmare, este necesar să se respecte câteva reguli:
- în cazul unui efect pozitiv clar otempiricheskoy antibiotice terapiei antimicrobiene nu se modifică;
- agent AGM nu este întotdeauna microorganismul izolat din contactul sursă (cavitatea urechii medii okolonosovoypazuhi etc.);
- AGM provoca întotdeauna unii agenți patogeni (aparent, această prevedere nu este întotdeauna adevărat, dar ochenvazhno pentru practica).

Decongestionante terapiyaPri ICH și începutul evenimentului creierului hernia provodyatsleduyuschie:
- ridica capătul dinspre cap al patului la un unghi de 30 de grade;
- manitol se administrează 1 g / kg min intravenos techenie15-20, injectarea medicamentului poate fi repetată la fiecare 4-6 ore (podderzhivayuschayadoza 0,25 g / kg);
- dacă este necesar, prelungit (mai mult neskolkihchasov) terapia antiedematos prezintă introducerea unor doze mari de corticosteroizi (CS) - 16-24 mg / zi și mai dexametazona. Medicamentul este administrat h kazhdye4-6 la stabilizare sau înainte de o intervenție chirurgicală, apoi postepennosnizhayut doza. Atunci când corticosteroizi sunt ICH ca manitol, kzhiznenno instrumente importante din cauza polozhitelnyyeffekt lor dovedite asupra rezultatelor in tratament legate de AGM edem cerebral.Efectele negative COP - imunosupresie și riskakrovotecheny crescută a digestivă superioară ICH priprogressiruyuschey tractului - pot fi neglijate. În cazul în care patsientane de stat este în siguranță și nu există semne de ICH, COP nu este numit.Nici o dovadă directă a infecției generalizate atunci când este utilizat KSnet însă COP reduce acumularea de mediu de contrast in kapsuleabstsessa care da o impresie falsă scădere razmeraabstsessa, ele previn formarea capsulelor abstsessai afecta penetrare antibiotikovv cavitatea AGM.

terapiyaV anticonvulsiv datorită faptului că crizele generalizate ilifokalnye la AGM apare la aproximativ 30% din cazuri, toți pacienții trebuie prescris terapie profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu. În faza acută, în special la foneVChG, diazepam, barbiturice utilizat. Pe termen lung carbamazepina terapiibolshe adecvate și valproat.

Rata mortalității IskhodyObschy AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Rezultatul tratamentului afectează în mod semnificativ numai odinfaktor - starea neurologică înainte de tratament. Dacă comă lechenienachato pe scenă sau pe fundalul nevrologicheskihsimptomov progresie rapidă, mortalitatea crește până la 50%.
În 50% dintre supraviețuitori sunt defecte neurologice: modificări ale statusului mental, hemipareză, hemianopsie, epilepticheskiepripadki (25-50%), retard mintal la copii și umstvennoeotstavanie.

În plus capsule Resorbția nablyudeniePolnaya conform cu CT skontrastirovaniem, are loc în termen de 3-4 luni, uneori ostatkikapsuly vizualizate după 9 luni. După finalizarea antibakterialnoyterapii care continuă 4-8 săptămâni, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 dată pe lună la dispariția completă a capsulei.
Anticonvulsivantele sunt utilizate timp de 1-2 ani, care desfășoară periodic electroencefalograf privind indicațiile prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo de tratament pot fi schimbate.

Referințe:
1. Goodman S.J., Stern W.E. infecții cranieni și intracranialbacterial. În: Tumans J.R., ed. neurochirurgie. Voi. 6. Philadelphia: Saunders, 1982-3323-58.
2. Kaplan K. Brain abces. Med Clin North Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Loftus C.M. Diagnosticul andmanagement de abces cerebral. Neurosurg Clin North Am.1992- 3: 403-20.
4. Ghidul Sanford pentru therapy.2000 antimicrobiene, p. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis TE, BassarisHP. Managementul creierului abcesele cu terapia oralantibiotic / intravenoasa secventiala. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 May-19 (5): 332-5.