Media Otorinolyaringologiya-otitei acute la copii: semnificație clinică și terapia cu antibiotice

Conținutul Etiologia CCA mikrobiologicheskomissledovanii determinat la cavitatea timpanice, obținută prin timpanopunktsiiili paracenteză. Cu respectarea condițiilor de gard mozhnopoluchit materiale atent de calitate, în prezența pacienților perforatsiibarabannoy membranei. Testarea microbiologică a exudate faringiene de uzură sau are o valoare de diagnostic scăzută. Pentru studiile de cultură povysheniyaeffektivnosti recomandat ispolzovattransportnye mediu. Este important ca capacitățile laboratoriyaimela bacteriologice și experiență în identificarea celor mai frecvente vozbuditeleyOSO și în special definiția sensibilității pneumococ și gemofilnoypalochki.

Principalii agenți patogeni ai CCA sunt pneumococ (Streptococcuspneumoniae) și Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) .Pnevmokokk izolat din cavitatea urechii medii în 25-50% din cazuri, cele mai frecvente serotipurile S.pneumoniae Ele sunt 19, 23,6, 14, 3 și 18. Utilizarea unui vaccin care conține un polisaharidynaibolee comun serotipuri capsulare S.pneumoniae, sposobnopredotvratit mai mult de 80% etiologia RSD pneumococică.

Al doilea agent etiologic cel mai frecvent AOM la copii este gemofilnayapalochka - 20-30%. Există două grupe de tulpini: nontypeable tipiruemyei H.influenzae. Copiii de multe ori CCA vyzyvaetsyanetipiruemymi tulpini.

Mult mai puțin izolat în AOM Moraxella (Moraxellacatarrhalis) - 3-20% b-hemolitic streptococ gruppyA (Streptococcus pyogenes) - 2-3% aurococcus(Staphylococcus aureus) - 1-3% Pseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) - 1-3%. Frecventa vyyavleniyasmeshannyh culturi diferite, este asocierea mai frecventă S.pneumoniaeși H.influenzae. La copii cu vârsta mai mică de 6 luni din lichid poate fi eliberat srednegouha chlamydia trachomatis. În rapoartele posledneevremya cu privire la rolul Chlamydophila pneumoniaeCCA etiologie. Coagulazo-negativ stafilococi, difteroidyi un hemolitic streptococii sunt uneori disting de la ureche zhidkostisrednego, dar rolul lor etiologic nu a fost dovedit [1].

Conform datelor noastre sunt majore bacteriene vozbuditelyamiOSO Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae, asa ca atunci cand tratamentul vyboreantibakterialnoy ar trebui să se concentreze pe dannyhvozbuditeley [3].

Un rol în etiologia CCA juca viruși, kotoryhprihoditsya reprezentând 6%. Cea mai frecventă sintsitialnyyvirus respiratorie, rinovirus, virusul gripal și adenovirusul. Virus enterovirusuri paragrippai iasă în evidență mult mai puțin frecvent. prisutstvievirusov simultană și bacteriile din urechea medie la copii cu AOM klinicheskoyeffektivnostyu corelat cu terapia cu antibiotice: Pacientii kotoryhimeetsya atat a microorganismului, da un răspuns pozitiv la antibiotikoterapiyuznachitelno mai târziu decât pacienții cu etiologie bacteriană a CCA.

În prezent, formarea de rezistenta la antibiotice rassmatrivaetsyakak unul dintre principalele motive pentru lipsa de eficacitate himioterapii.V ultimii ani în numeroase țări din întreaga lume patogeni de bază evolyutsionirovalii CCA a atins o rată ridicată de rezistență la antibiotice, traditsionnoispolzovavshimsya pentru tratamentul AOM la copii. [4] Profilul semnificativ izmeneniyav rezistenței microbiene au fost raportate în S.pneumoniae.pneumococ rezistente la antibiotice b-lactam este asociat sizmeneniem penitsillinosvyazyvayuschih proteinelor care sunt enzimele care asigură construcția peretelui celular bacterian. Penitsillinorezistentnyepnevmokokki reprezintă una dintre principalele probleme de terapie, deoarece acestea adesea simultan rezistente la macrolide, co-trimoxazol, tetraciclina, și în unele cazuri la III cefalosporinele generatie (cefotaxim, ceftriaxon) [1].

tulpini de frecvență H.influenzae, aminopeniciline rezistent (ampicilina, amoxicilina), în unele țări, depășește 30%. Osnovnymmehanizmom, rezistența obspechivayuschim H.influenzae antibioticele CIP este producerea de b-lactamaze, enzime care degradează inelul b-lactam peniciline [4]. Acest sluchaeamoksitsillin / clavulanat (amoxiclav, Augmentin) păstrează svoyueffektivnost.

Conform cercetărilor noastre la influenzae pneumococ si Haemophilus izolate de la copii cu AOM, amoxicilina chuvstvitelnostk rămâne ridicat, dar rezistent la 35% din pneumococilor și 18% gemofilnyhpalochek pentru a co-trimoxazol (Tabel. 3).

Mecanismul de CCA

dezvoltare CCA predshestvuetvirusnaya adesea infecții ale tractului respirator superior. Mucoaselor obolochkinosoglotki edem și tub Eustachio cu SARS conduce la obstruktsiievstahievoy pipe cu creșterea presiunii negative în barabannoypolosti. Aceasta conduce la o ulterioară "aspirație" în medie uhovirusov și bacteriile din nazofaringe, în care un rebenkaobitayut sănătos tulpini nevirulente S.pneumoniae, H.influenzaeși M.satarrhalis. Dacă deteriorate virusomlyubaya mucoasa bacteriilor pot fi patogene și, astfel, promovează nazofaringealnayakolonizatsiya CCA (Fig. 1).

diagnosticare CCA

diagnostic CCA Aceasta se face prinplângeri copil istorie, simptome clinice,Informații otoscopia pneumatice, auripunctureși, rareori, timpanometria. CCA este caracterizat drept obschimisimptomami (Dureri de urechi, febră, iritabilitate, snizhenieappetita) și modificări inflamatorii locale barabannoypereponki (Hiperemia, bombarea și limitarea mobilității)prezența de lichid în urechea medie și sluhovoyfunktsii de reducere.

Tabloul clinic al CCA este diversă și depinde de vârsta copilului [5]. în nou-născuți Principalele simptome de intoxicație yavlyayutsyanalichie CCA, pierdere în greutate, agitație, diaree și dispepsie. în copilpentru CCA se caracterizează prin debut acut, narastaniemtemperatury corp rapid la 39-40^despreC anxietate ascuțite, tulburări de somn, pofta de mancare, dispeptice care unesc yavleniyi, uneori, simptome de iritație meningeală, neyrotoksikozom.U copii mici și preșcolari Principalele simptomamiOSO sunt durere la nivelul urechii, febra, pierderea, dureri de cap, iritabilitate auzului, scăderea apetitului, diaree rar.

În unele cazuri, în special în perioada inițială, razvivaetsyana CCA împotriva infecțiilor tractului respirator superior fără klassicheskihsimptomov pronunțat. De exemplu, durerea în ureche se observă numai în 2/3 sluchaevOSO. Pe de altă parte, adesea însoțește durerea de ureche a tractului respirator zabolevaniyaverhnih care este conectat cu radiază durere voznikayuscheypri înghițire. Prin urmare, un rol important în diagnosticul de AOM și joacă pnevmaticheskayaotoskopiya auripuncture.

otoscopia pneumatice barabannuyupereponku permite de a inspecta, de a identifica culoarea, marcarea contururi de mobilitate tolschinui. Cu toate acestea, la nou-născuți și sugari dostatochnochasto overdiagnosis de AOM marcate. Cele mai multe rasprostranennyeoshibki in diagnosticul sunt asociate cu hiperemie a membranei timpanice, se produce atunci când un copil plânge, încercând să elimine cerumen și epidermalnyhcheshuek a canalului urechii. Prin urmare, diagnosticheskimpriemom obligatoriu este de a determina mobilitatea membranei timpanice.Este important ca otoscop pneumatic pediatri deținute au takkak la prima întâlnire CCA ambulatoriu.

auripuncture efectuate în prezența următoarele indicații: simptome severe de intoxicație, durere severă, techeniezabolevaniya- nici un efect asupra apariției antibakterialnoyterapii- în curs de AOM la un copil care primesc adecvat antibakterialnuyuterapiyu- oslozhneniy- de dezvoltare purulentă atunci când identifitsirovatpredpolagaemogo important agent patogen (nou-nascuti, sugari creste copiii copiilor cu imunodeficienta) [1]. Cu timpanopunktsiimozhno determina prezența fluidului în cavitatea timpanică și egoharakter. Auripuncture nu numai de diagnostic, noi valoare terapeutică, deoarece promovează drenaj polosteysrednego ureche, elimină rapid febră și durere, prepyatstvuetorganizatsii exudat cu dezvoltarea adeziuni în urechea medie și timpanofibroza.Neobhodimo remarcat faptul că numai cu ajutorul auripuncture mozhnopoluchit non materiale contaminate din urechea medie la bakteriologicheskogoissledovaniya care vă permite să setați adevărații copii etiologie OSOU.

CCA Terapia cu antibiotice

antibakterialnayaterapiya în timp util și adecvată este un factor decisiv în eficacitatea tratamentului CCA udet. CCA antibiotice trebuie să fie napravlenana eliminarea rapida a simptomelor clinice, prodolzhitelnostiekssudatsii scad în urechea medie, prevenirea complicațiilor septice.

Cu toate acestea, există încă diferențe de peste neobhodimostiantibakterialnogo tratament CCA. Rezultatele mikrobiologicheskihissledovany indică faptul că nu în toate cazurile, copiii cu terapia AOM neobhodimaantibakterialnaya. Aproximativ 33% dintre copii cu AOM agent infecțios nedetectabilă, 20% dintre copiii cu pneumococice 50% hemophilic CCA fara antibiotice nablyudaetsyapolozhitelnaya dinamica clinice si eradicarea agentului patogen izsrednego ureche (tab. 4). În ușoară AOM 80-70% din terapia cu antibiotice pentru copii vyzdoravlivayutbez. Alt studiu randomizat copiii cu necomplicat AOM, antibiotice sau placebo, a arătat că deteriorarea și sohraneniyavypota mai mult timp în urechea medie apare mai frecvent la copii tratați copiii cu platsebo.U cazurile severe de OMA care au suferit o paracenteză beznaznacheniya antibiotice sunt statistic mai susceptibile de a avea oslozhneniyapo comparativ cu copiii care au primit preparatys paracentesis antibacteriene sau fără [6]. O meta-analiză din 33 randomizirovannyhissledovany 5400 de copii au arătat că utilizarea CCA rezoluția de frecvență antibiotikovpovyshaet de 13,7%. Astfel, antibiotikiokazyvayut impact moderat, dar în mod semnificativ pozitiv asupra techenieOSO. De aceea, majoritatea clinicienilor incheie tratamentul chtopri CCA trebuie antibiotice aplicate.

Un alt motiv pentru desemnarea medicamentelor antibacteriene priOSO este o creștere a otogennyh oslozhneniyu intracraniene și copii care nu au primit antibiotice. Deci, după orice infecție acută, în special în cazul în care accentul se menține, o tranziție la hronicheskuyuformu cu dezvoltarea proceselor distructive în țesuturi. În preantibioticheskuyueru complicații intracraniene apar la aproximativ 2% sluchaevOSO, acum astfel de complicații apar znachitelnorezhe - 0.04-.15%. În Suedia după începerea antibiotikovchastota mastoidita a scăzut de la 17% la aproape 0%. La spitale aceiași copii vremyav în Germania, în legătură cu anularea prevalenței mastoiditei antibiotice priOSO a crescut considerabil.

Indicații pentru utilizarea antibioticelor

Numirea terapiei antibacteriene în OMA zavisitot vârsta copilului. Copiii sub 2 ani ar trebui să fie prescrise în toate cazurile antibakterialnuyuterapiyu AOM. Copiii mai mari de 2 ani, cu simptome de intoxicație otsutstviivyrazhennyh, durere, temperaturytela 38 de mai sus⁰C, în timpul zilei, aveți posibilitatea să atribuiți terapie tolkosimptomaticheskuyu. totuși polozhitelnoydinamiki în absența simptomelor bolii sau deteriorarea în techenie24 ore necesare de examinare follow-up, cu scopul de antibiotice[7]. Atunci când sunt necesare pentru a lua în considerare istoricul medical ORL, boli concomitente și de fond, urovenroditeley socio-culturale, disponibilitatea serviciilor de îngrijire de specialitate antibiotice. antibioticele Otsrochennayataktika în AOM posibile în cazul în vozmozhnostidlya aprofundată clinic și de laborator sostoyaniemrebenka de monitorizare.

Alegerea antibioticului la CCA

terapia cu antibiotice CCA, practic yavlyaetsyaempiricheskoy și este determinată de următoarele dispoziții:

• Activitatea antimicrobiană spectru ar trebui să includă majoritatea veroyatnyhvozbuditeley CCA: Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae;

• regională date predpolagaemogovozbuditelya sensibilitatea la antibiotice;

• concentrația de antibiotic în fluidul din urechea medie și syvorotkekrovi trebuie sa fie deasupra MIC de agent în termen de 40-50% doze vremenimezhdu de droguri.

Atunci când alegeți un antibiotic este necesar să se concentreze asupra studiilor clinice care dovedesc rezultatykontroliruemyh vysokuyueffektivnost sale. Cele mai precise rezultate pot fi poluchenytolko în studii comparative randomizate au patsientovs CCA atunci când paracenteză operează la destinație Ivo timpul tratamentului cu antibiotice [8].

Căile de administrare a antibioticelor

Selectarea căii de administrare este importantă, mai ales în practica pediatrică. Vastele antibiotice bolshinstvesluchaev trebuie prescris la CCA oral.Excepțiile sunt pacienții cu vnutricherepnyhoslozhneny de dezvoltare suspectate sau eșecul de antibiotice pe cale orala. Poetomupri alegerea de droguri este foarte important să se acorde o atenție la lekarstvennuyuformu și calitatea acestuia (gust, miros, textură, și altele.). Copii doshkolnogovozrasta antibioticele dezirabile administrate sub formă de suspensii ilisiropov.

Proprietățile grupurilor individuale de droguri

Antibioticul recomandat in prezent vremyadlya primar tratamentul empiric al CCA, este amoxicilină,din cauza activității sale ca in vitro, și in vivoimpotriva celor mai multe tulpini S.pneumoniae și H.influenzae.Amoxicilina, amoxicilină / clavulanat (Augmentin, amoxiclav) sunt cele mai active împotriva pnevmokokkovv penicilina comparativ cu toate celelalte cefalosporine orale penitsillinamii disponibile, inclusiv cefalosporine de generația a II-III.

Comparativ cu ampicilină pentru amoxicilina caracterizat printr-o creștere de 2 ori niveluri mai crescute în sânge, reacții o dozare mult mai mici chastotanezhelatelnyh de kishechnogotrakta gastro-intestinale și recepție ușoară. Amoxicilină sau amoxicilină / klavulanatprimenyayut de 3 ori pe zi, indiferent de masă. In timp ce ampitsilllinsleduet luate de 4 ori pe zi, timp de 1 oră înainte sau masă 2 chasaposle ca aliment în 2 ori reduce biodisponibilitatea dannogoantibiotika.

Trebuie remarcat faptul că ampicilina și amoxicilina razrushayutsyab-lactamaze, sunt generate de Haemophilus influenzae si morakselloy.Poetomu recent utilizate pe scara larga pentru a prepara combinații lecheniyaOSO amoxicilină inhibitor b-laktamaz- acid clavulanic, cunoscut sub numele genericamoxicilină / clavulanat (Amoxiclav, Augmentin). Preparatsuschestvuet în forme de dozare orală, inclusiv copii.

Prin acțiunea b-lactamazelor sunt rezistente axetil șiceftriaxonă (Lendatsin, tseftriabol). De aceea alternativoyamoksitsillinu, în special cu otita medie recurente sau cursuri neeffektivnostipredshestvuyuschih de tratament antibiotic din istoria mogutbyt orale amoxicilină / clavulanat, cefuroximă axetil sau ceftriaxonă intramuscular.

cefalosporine de generația I (cefalexin) Activitatea Micul împotriva pneumococi, Haemophilus influenzae și Moraxella, poetomuprimenyat le nepractice. din generație cefalosporine IIAcesta este cel mai eficient cefuroximă axetil. Când egoprimenenii 30 mg / kg pe zi pentru frecvența neeffektivnostibyla bacteriologică de două ori mai mică (15%), comparativ cu cefaclor la doza prescrisă de 40 mg / kg corp pe zi (32%).

În ciuda faptului că într-o serie de studii efectuate anterior,antibiotice macrolide nu la fel de eficace ca și b-lactamice, în ultimii ani, locul lor în tratamentul AOM specificate. Acesta svyazanos doi factori. În primul rând, penicilina pnevmokokkidovolno adesea rezistente la macrolide. Sunt nablyudeniyarazvitiya clinice meningita pneumococice la sugari nafone sau după tratamentul cu claritromicină și azitromicină.

În al doilea rând, macrolide, în general, sunt caracterizate prin nivelul aktivnostyuprotiv Haemophilus influenzae. In ciuda mai mari aktivnostnekotoryh macrolide noi, în special de azitromicină, otmechenanedostatochno eradicarea rapidă H.influenzae zhidkostisrednego urechii. Aceste date au fost obținute folosind sensibilitatea metodaopredeleniya in vivo, timpanotsentezi atunci când testarea microbiologică efectuate înainte de lecheniyai 4-5 zile de tratament. Când azitromicina eradicarea 4-5 denlecheniya au fost observate Hib 71% deteys CCA, și nu a existat nici o corelație între eradicarea vozbuditelyai sensibilitatea la antibiotice [9]. Anumite aplicații perspektivydlya macrolide deschide noi date de alocare S.pneumoniaela copii cu AOM. macrolide acum antibiotice rassmatrivayutsyakak doilea rând, și, practic, acestea sunt utilizate în allergiik b-lactame.

Cotrimoxazol prin naznachaetsyabolee date farmacoepidemiologic mult de o treime din cazurile de otita medie la copii. Vmestes incidența ridicată a igemofilnoy rezistență pneumococic se lipeste de cotrimoxazol. utilizarea sleduetrezko sa îngustarea datorită posibilității reacțiilor nezhelatelnyhlekarstvennyh severe (sindrom Stevens-Johnson și necroliză epidermică toxică) .Risk acestor sindroame în aplicarea cotrimoxazol timpii v20-30 mai mare decât cu peniciline sau regimuri antibiotice tsefalosporinov.Sovremennye CCA sunt date în tablitse5 .

Durata tratamentului cu antibiotice

la necomplicat AOM media antibakterialnayaterapiya a avut loc în cadrul 7 zile. În bolshinstvesluchaev administrat în mod corespunzător terapiei antimicrobiene nablyudaetsyaznachitelnoe îmbunătăți starea pacientului in 48-72 bolii chasov.Esli progresează în ciuda utilizării antibioticelor, copilul ar trebui să examineze din nou în termen de 24 de ore. Postoyannayaili dureri de urechi periodice și / sau febră în timpul tratamentului mozhetukazyvat necesitatea timpanotsenteza. Selecția antibiotikana acest pas va depinde de rezultatele de alocare identifiktsiii determinarea sensibilității. Poate bolshinstvopatsientov trebuie testate din nou (re) la antibioticele kursaterapii end, atunci când mai mult de jumătate dintre ei mozhetesche efuziune observată în cavitatea urechii medii a [1]. Sohranenievypota în urechea medie, chiar și pe termen lung, copilul fără klinicheskihpriznakov CCA nu este o indicație pentru terapia cu antibiotice,deoarece exudatul nu este, în general steril și este predvestnikomobostreniya caracteristica antibiotic ineficient sau [10].

medicamente ototopicheskie locale

Aplicarea locală a antibioticelor la pacienții cu Soso este de a utiliza picături pentru urechi cu antibakterialnymipreparatami. Cu toate acestea, issledovaniyispolzovaniya clinice bine controlate nu sa efectuat la picături pentru urechi CCA, iar effektivnosttakogo tratament nu este dovedită. Ototopicheskihpreparatov componente valoroase sunt anestezice locale: lidocaină, benzocaină.

La numirea de droguri prinimatvo ototopicheskih ar trebui să rețineți că antibioticele sunt incluse în compoziția lor, nu pronikayutcherez timpan neperforat. Când picături de perforare barabannoypereponki utilizare ureche pot fi periculoase, takkak cele mai multe dintre ele contin antibiotice ototoxice takiekak neomicină, gentamicină, polimixină B. De aceea ototopicheskiesredstva nu poate fi considerată ca o alternativă la antibakterialnomulecheniyu AOM la copii.

terapie simptomatică CCA include primenenieanalgetikov si decongestionante (vasoconstrictoare).

Terapia CCA se bazează pe utilizarea de antibiotice, medicamente simptomatice orale, dar în practică este deseori permisăerorile de medicație CCA. Majoritatea rasprostranennyepredstavleny din tabelul 6 [7].

concluzie

Astfel, CCA este rasprostranennymzabolevaniem pentru care a imbunatati pediatrilor diagnostic tselesoobraznoovladet otoscopia pneumatice. Pentru tratarea cu succes a copiilor OSOU nevoie de mikrobiologicheskihissledovany regionale pentru a identifica principalele agenții cauzatori de boli andtheir sensibilitate la antibiotice. Medicamente empirice primul rând antibakterialnoyterapii ar trebui să fie amoxicilină orală, amoxicilina / clavulanat (amoxiclav, Augmentin), cefuroximă axetil când în allergicheskihreaktsiyah b-lactamice - macrolide moderne.

1. Bluestone C.D. Otita medie. În: Johnson J. T, Yu V.L.Lucaites, editori, boli Infecții și terapia antimicrobiană a urechilor, noseand gât. W.B. Saunders Sompany 1997.

Video: otitei medii la copii

2. Varaibar R. Incidenta si factori de risc de otită acută mediain copii. Clin. Microb. Infect. 1997- 3: 13-22.

3. Strachunsky LS Probleme controversate antibacterian terapiisrednego otită. Proceedings of the International. Conf. "terapiyav antibacterice practica pediatrică". Moscova-1999- 32-35.

4. Leggiadro R.J. Terapia cu antibiotice pentru otita medie. Boli infecțioase Seminarsin Pediatrica 1998- 9: 310-313.

5. MR Bogomilsky Înțeles otitei medii pentru pediatricheskoypraktiki și întrebări de diagnosticare. Proceedings of the International. Conf. "Antibakterialnayaterapiya în practica pediatrică". Moscova-1999- 23-25.

6. Klein D. Tratamentul otitei medii acute într-o eră de antibiotice schimbare chuvstvitelnostik. News MSRPA. 1999- 2: 4-6.

7. Stratchounski LS, EI Kamanin terapiyainfektsy antibacteriană in otorinolaringologie. Rusă Medical Journal. 1998-6: 684-693.

8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz E. et.al. treatmentin antibiotic otita acută media: "in vivo" demonstrație de antibacterialactiviti. Clin. Microb. Infect. 1997- 3: 43-48.

9. Paradise J.L. Schimbarea perspectivei în otita medie: diagnostic, factori de risc, de management, și de prevenire. Pediatr. Infect. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Rubinstein E. Indicații pentru utilizarea antibioticelor în tractul respirator infektsiyahverhnih. Proceedings of the International. Conf. "Antibakterialnayaterapiya în practica pediatrică". Moscova-1999- 36-37.

Amoxicilină + acid clavulanic

augmentin (Denumire comercială)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoxicilina + acid clavulanic -

amoxiclav (Denumire comercială)

(Lek)

ceftriaxonă -

Lendatsin (Denumire comercială)

(Lek)

cefotaxim -

Tsefabol (Denumire comercială)

(ABOLmed Ltd.)

ceftriaxonă -

Tseftriabol (Denumire comercială)

(ABOLmed Ltd.)

Aplicații la articol

Adresa pentru corespondență:
214019, Smolensk p / 5

Olga A. Egorova

E-mail: [email protected]