Asistență medicală de urgență pentru astm acut

In timp ce multe măsuri terapeutice convenționale au bază de încredere în ceea ce privește fiziologia sistemului respirator, sunt doar câteva dintre ele au trecut de o evaluare riguroasă în cadrul unor studii controlate, folosind metoda dublu-orb. Cu toate acestea, o abordare rationala la tratamentul astmului acut pot fi proiectate pe baza unor concepte moderne de patogeneza acestei boli, principiile de farmacoterapie și a experienței clinice.

Toți pacienții cu astm acut ar trebui sa dea imediat oxigen printr-o canula nazala (debit de 2-3 l / min). Un astfel de tratament empiric este justificată, deoarece majoritatea pacienților au un anumit grad de hipoxemie și potențialul de deteriorare rapidă este întotdeauna foarte mare. Mai mult decât atât, riscul de depresie respiratorie în acest kislorodindutsirovannoy nesemnificativ astmatic. Adecvarea furnizarea de oxigen suplimentar este determinat fie prin analiza gazelor sanguine arteriale, sau (preferabil) prin intermediul pulsoximetrie.

Deoarece la pacienții spitalizați pentru astm acut, există un blocaj sever al fișei mucus in caile respiratorii, trebuie fluide intravenoase pentru a lichefia și de a elimina secrețiile groase. In plus, terapia cu lichide abundente este benefic pentru mulți astmatici, sunt într-o stare de deshidratare din cauza pierderii excesive de apă de dificultăți de respirație, precum și din cauza consumului său limitat. Eliminați secretii groase poate ajuta, de asemenea, procedurile și tehnicile de terapie fizică (percuție și drenaj postural). Deoarece aceste proceduri pot fi dificil de realizat în astmatici severe și poate provoca, uneori, bronhospasm reflex, mai bine pentru a le evita în etapa inițială a tratamentului.

In tratamentul astmului acut ar trebui să evite întotdeauna utilizarea mai multor medicamente. Sedativele și tranchilizantele sunt absolut contraindicate nu conteaza, indiferent cât de nervos pacientul nu kazalsya- ca urmare a unor astfel de tratament de multe ori opri din respirat. expectorante asemenea contraindicata (acetilcisteină), ca în timpul unui atac de astm, acestea pot provoca amplificare bronhospasm.

Ar trebui să fie evitată datorită incertitudinii iodurilor lor efect terapeutic. Pacienții cu astm sever nu ar trebui sa utilizeze beta-adrenergici blocante (chiar medicamente selective,) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, aritmii și boală cardiacă ischemică. Multe astmaticii slab receptive la aerosoli cu ultrasunete și tratamentul cu presiune pozitivă intermitentă în timpul respirație artificială. Hidratarea poate fi realizată folosind cale intravenoasă și medicamente utile pentru administrarea medicamentelor prin compresor de aerosoli.

Studii recente au aratat ca agoniști beta-adrenergici sunt preferați pentru pre-medicație în tratamentul bronhospasmului acut și în ambulator stabile. Aceste formulări furnizează o ameliorare mai rapidă a funcției pulmonare decât administrarea parenterală a teofilinei. Adăugarea teofilinei la terapia beta-adrenergic este rezervată pentru cazurile mai severe.

Receptorii beta-adrenergici sunt împărțite în două tipuri: beta-1 și beta-2. Stimularea beta-1 receptorii din inimă crește frecvența și puterea contracțiilor sale, în timp ce mobilitatea și tonul intestinului subțire este redus. Stimularea beta-2 adrenergici îmbunătățește bronșice (căile respiratorii), vasodilatație (în vasele de sânge) și relaxarea uterină a tremuraturi musculare scheletice.

acțiune bronhodilatatoare Mecanism de agenti beta-adrenergici includ stimularea enzimei adenilatciclază, care transformă intracelular adenozin trifosfat (ATP) la adenozin monofosfat ciclic (cAMP). Acest proces promovează legarea calciului intracelular din membranele celulare prin reducerea concentrației de calciu mioplazmaticheskogo, având ca rezultat relaxarea musculaturii netede bronșice. În plus față de extinderea bronhiilor, medicamentele beta-adrenergici (BAP) inhibă eliberarea de neurotransmițători și crește clearance-ul mucociliar.

tahifilaxie eficacitate atunci când se utilizează BAP de multe ori crește. Se crede că în cazul în care acest efect poate fi observat la pacienții cu astm, este puțin probabil ca el are o semnificație clinică. Aceste medicamente sunt metabolizate prin monoaminooxidazei (MAO) și catecol-O-metiltransferază (COMT) la compuși inactivi. În intestin, de asemenea, BAP inactivat de o sulfataze.

Cel mai frecvent efect secundar al BAP este un tremor muscular scheletic. Pot exista, de asemenea, anxietate, neliniște, insomnie, dureri de cap, palpitații, tahicardie, hiperglicemie și hipertensiune arterială. În ciuda opiniei anterioare a potențialului BAP cardiotoxicitate, în special în asociere cu teofilină, complicații clinice semnificative în utilizarea lor nu este marcat. Aritmiile și semne de ischemie miocardică sunt rare, mai ales la pacienții fără semne de antecedente de boală arterială coronariană.

Agenții beta-adrenergici terapie Aerosol provoacă o dilatare a bronhiilor superior și are un efect mai favorabil decât administrarea orală sau parenterală a acestor medicamente. La introducerea aerosolul este doza relativ mică de medicament are un efect local cu absorbție sistemică minimă și mult mai puține efecte secundare.

acoperire optimă a mucoasei și retenție valorile picăturilor de aerosol datorate (1-5 microni în diametru) conținând bronhodilatator, consolidată prin viteza redusă a fluxului de aer în timpul inhalării, urmat de apnee de prelungit (10 sau mai mult). Terapia cu aerosoli poate fi realizată folosind un inhalator cu doză, nebulizator sau unitate măsurată compresor IPPB. Tratamentul cu acest dispozitiv nu are avantaje deosebite asupra compresorului și de pulverizare poate fi iritantă pentru unele astmatici.

Dacă pacienții stabil nebulizator inhalator și sunt la fel de eficiente în astm acut apoi spray compresor are anumite avantaje, deoarece inhalatorul cu doză măsurată este mai puțin eficace la respirație frecventă și superficială, iar pacientul nu este ușor de a coordona inhalatorul cu un cuplu de inhalare. Dispozitiv de sigilare pentru inhalatorul poate îmbunătăți fluxul medicamentului în bronhii, în cazul în care pacientul nu este capabil să facă față cu metoda de utilizare a inhalatorului. Chiar și la tehnica optimă în plămân este ținut mai mult de 15% din doza de medicament, indiferent de metoda utilizată terapia cu aerosoli.

agoniști beta2-adrenergici, în prezent în uz, sunt similare cu simpaticomimetic naturale. bronhodilatator Perfect această clasă de compuși are o activitate pur receptorilor beta-2 (Bronhodilatarea fără a afecta inima). Bronhodilatatoarele utilizate înainte de catecolamine (epinefrina și isoproterenol) nu posedă beta-2 specificitate și au o durată scurtă de acțiune. Isoetharine este un beta-2-selective, dar durata acțiunii sale este de asemenea scăzută.

Aceste medicamente sunt, practic, înlocuite de noi compuși chimici stabiliți în baza modificarea chimică a compușilor inițiali. În prezent, există două clase de noi medicamente beta-adrenergici cu mai beta-2-specificitate (relativă, nu absolută) și o durată mai lungă de acțiune (datorită rezistenței MAO și COMT) - acestea sunt eficiente și atunci când sunt administrate pe cale orală (care se datorează rezistența lor la intestinului sulfataza). Acestea includ bronhodilatatoare rezertsinolovye (terbutalina și fenoterol) și bronhodilatatoare saligeninovye (albuterol și carbuterol).

Bitolterol reprezintă un nou concept în terapia beta-adrenergic. Acest precursor de droguri rămâne inactiv până hidrolizat de esteraze, devenind beta active catecholamine 2-specific kolterol. Deoarece concentrația necesară esterazele din plămâni decât în ​​inimă, medicamentul își păstrează selektivnost beta-2. În prezent, vânzarea este un bitolterol un inhalator cu doză măsurată.

Terbutalină, albuterol, bitolterol și nu sunt produse în soluții pentru utilizarea într-un compresor de nebulizatoare, inhalatoare cu doză măsurată, deși aceste medicamente sunt disponibile imediat. Fenoterol și nu Carbuterol disponibile. In timp ce injectarea subcutanată de epinefrină (adrenalină) și terbutalină sunt utilizate pe scară largă în SNPs, această metodă de tratament nu sunt în prezent considerate a fi suficient de effektivnym- în plus, acesta este asociat cu multiple efecte secundare sistemice. administrare parenterală BAP trebuie evitată la pacienții cu vârsta peste 40 de ani. Ar trebui să fie, de asemenea, utilizat pentru o lungă izoproterenol intravenoasă.

Până de curând, administrarea intravenoasă a teofilină a fost măsuri prioritare la pacienții cu astm acut. Dar această abordare a fost schimbat după cercetări au arătat că, în astm acut Teofilină dilată bronhiile într-o măsură mai mică decât BAP. Mai mult decât atât, teofilină în combinație cu inhalatori BAP, se pare că crește toxicitatea, dar nu și eficacitatea tratamentului. Deși eficiența acestora rămâne controversată, este clar că în astm acut este cel mai bun pentru a incepe tratamentul cu medicamente beta-2-adrenergici nebulized. Acest lucru nu înseamnă că teofilină trebuie retras din regimul de tratament.

Intr-adevar, din moment ce mulți suferinzi de astm trebuie sa fie internat in spital cu o exploatație combinat de terapie de droguri, includerea în schema de teofilină este destul de rațională. Teoretic, acest lucru se datorează efectului bronhodilatator prelungit răspândirea acesteia din urmă asupra căilor respiratorii mici, ceea ce este important mai ales în cazurile în care diblurile mucoase previn penetrarea adăugării preparata- prin pulverizare, teofilina crește rezistența fizică a mușchilor respiratori.

Timp de mulți ani, efectul bronhodilatator al teofilinei a fost văzută ca o consecință a inhibării fosfodiesterazei (care împiedică degradarea AMP ciclic). Cu toate acestea, o mai multe studii aprofundate au arătat că acest lucru nu este mecanismul tak de acțiune al teofilinei este necunoscută. Principalul metabolismul teofilinei apare la nivelul ficatului (90%), folosind două oxidaze diferite. Reziduurile teofilina alocate nemodificat prin rinichi. Teofilina are un efect pozitiv asupra fiziologiei pulmonare divers. stabilit în mod clar proporțională concentrației serice Bronhodilatarea a medicamentului.

In plus, teofilina creste contractilitatea musculara si rezistenta a diafragmei (și, eventual, a altor mușchilor respiratori), crescând astfel randamentul mecanic, ceea ce duce la oboseală musculară apare în termeni mai îndepărtate. Alte efecte includ stimularea teofilina a clearance-ului mucociliar, creșterea centrului respirator, inhibarea eliberării mediatorului, crescând contractilității miocardice, creșterea secreției gastrice și crește diureza.

În același timp, destul de bine documentat toxicitatea teofilinei. Efectul secundar cel mai frecvent observată este iritația tractului gastrointestinal (greață, dureri de stomac, diaree). Frecvent, ca dureri de cap, nervozitate, insomnie și sinusurilor tahicardie. Reacții adverse mai grave, cum ar fi confuzie mentală, excitare, convulsii si aritmii sunt relativ rare când concentrațiile plasmatice de teofilină de peste 40 mg / ml. intoxicație Simptomatic cu concentrațiile plasmatice ale teofilinei medicamentului pentru mai mult de 40 mcg / ml este tratat cu cărbune administrat oral (2 g la fiecare 30 h în patru porții). În unele cazuri, este necesar să se recurgă la hemoperfuzia peste cărbune.

Ca efect Bronhodilatarea favorabil, efectele secundare ale teofilinei asociate cu concentrația sa serică. Datorită variabilității ridicate a metabolismului teofilinei (clearance-ul hepatic), dependența dozei la nivelul seric sanguin este imprevizibil. Medicul atent întotdeauna controlează cu atenție concentrația teofilinei în sânge până când este o îmbunătățire stabilă a pacientului și nu identifică simptome care sugerează o schimbare a terapiei.

Teofilina are un diapazon- terapeutic îngust concentrația sa terapeutică în ser este de 10-20 mg / ml. La unii pacienți, ameliorare pot fi observate la un nivel sub 10 pg / ml. crește toxicitate după teofilina cu concentrația sa peste 20 ug / ml, dar devine vizibil deja la concentrații mai mici, uneori sub nivelul terapeutic. În situații acute, cea mai sigura abordare este de a menține concentrațiile de medicament în intervalul de la 10 la 15 ug / ml.

Mulți factori alterează metabolismul teofilinei, care afectează oxidaza ficatului. Reducerea clearance-ul teofilinei (creșterea concentrației în sânge) este asociat cu boli de ficat, insuficiență cardiacă congestivă, boli de inima pulmonare, o infecție respiratorie virală cu febră ridicată, precum cimetidina senilă și utilizarea, eritromicină, contraceptivele orale și alopurinol. Pe de altă parte, creșterea clearance-ul teofilinei (o scădere a concentrației în sânge) este indicat de tigari fumat primire fenobarbitalul și fenitoina, cu carne de consum considerabil cărbune din lemn prăjită și izolare îmbunătățită de la un organism de factori care reduc clearance-ul medicamentului.

Un studiu aprofundat al farmacocineticii teofilinei a permis să se dezvolte recomandări raționale pentru dozare. Deoarece efectele benefice ale medicamentului sunt direct legate de concentrația acestuia în sânge, este de dorit să se mențină o concentrație terapeutică constantă în pacient. Acest lucru necesită utilizarea unei doze de încărcare de teofilină (pentru a determina nivelul în sânge), cu infuzie ulterioară imediată. Desigur, utilizarea corectă a teofilină necesită conștientizare medic din administrarea prealabilă a medicamentelor, precum și evaluarea clinică a factorilor care pot modifica metabolismul teofilinei.

Corticosteroizii sunt foarte eficiente în astme- ele formează baza tratamentului de atacuri de astm sever. Cu toate că mecanismul lor de acțiune rămâne necunoscut, se crede că steroizii au un efect benefic prin restabilirea sensibilității la beta adrenergetikam și reducerea inflamației. Este general acceptat că acțiunea lor, după administrarea intravenoasă nu mai devreme de 6-8 ore incepe. Cu toate acestea, conform unor studii recente, îmbunătățirea stării pacientului poate avea loc într-o oră după administrarea de corticosteroizi poate avea ca rezultat o mai mare sensibilitate la beta-adrenergetikam. În ceea ce privește utilizarea de corticosteroizi rămâne o mulțime de contradicții. Următoarele recomandări reflectă o abordare la tratamentul astmului cu aceste medicamente.

Corticosteroizii trebuie aplicat imediat ONP în toate astmatici care iau in prezent (sau au luat recent) aceste medicamente. Acestea sunt, de asemenea prescris pacienților, a detecta oricare dintre semnele de avertizare de astm sever, precum și la pacienții care nu au fost ameliorare obiectivă a funcției pulmonare după tratamentul inițial de aerosol cu ​​bronhodilatatoare.

Deși există diferențe semnificative în ceea ce privește doza de corticosteroizi optime (începând de la 100 până la 4000 mg de hidrocortizon ca echivalent în primele 24 de ore), rezonabil și eficiente pentru administrarea intravenoasă în bolus inițială de metilprednisolon (60 până la 80 mg). Dupa pacient bolus da 15-20 mg de medicament la fiecare 6 ore până la restabilirea funcției respiratorii la un nivel apropiat de original. Scăderea ulterioară în cantitatea de medicament administrat pe cale orală într-o singură doză de dimineață depinde de pacient și istoricul medical. Deoarece kortikostoroidnye aerosoli pot fi iritante atunci când un atac de astm, trebuie evitată utilizarea lor.

Plantele care conțin alcaloizi anticolinergice, folosite pentru fumat sunt sute, daca nu mii, de ani pentru a trata tulburări respiratorii. In ultimii ani, anticolinergice au fost redeschise bronhodilatatoare ca puternice utilizate la pacientii cu astm bronsic si alte forme de boli pulmonare obstructive. Cu toate că rezultatele contradictorii au fost obținute în comparative anticolinergicele capacitatea studiilor bronhodilatatori și agoniști beta-adrenergici, sa constatat că utilizarea combinată a acestor medicamente conferă un efect pozitiv suplimentar. Aparent, acest lucru este adevărat, deoarece ambele medicamente sunt diferite locații: anticolinergice acționează pe mare adrenergetiki, bronhiilor și beta centrale - mai mici.

Anticolinergicele înlocuiască în mod competitiv al acetilcolinei la celulele efectoare compusi parasimpatice postganglionare. Acest proces eficient blocheaza bronhoconstricția indusă de vagală (mediată de colinergice) în inervația majore și bronhiile centrale. Mai mult decât atât, ciclic concentrația de AMP în mușchiul neted bronșic este redus, contribuind în continuare la extinderea bronhiilor.

Ipotezele anterioare despre potențialele efecte secundare ale anticolinergice, cum ar fi formarea de dopuri de mucus și toxicitate sistemică nu au fost considerate semnificative clinic, probabil datorită utilizării căii aerosol de administrare, precum și tendința de a utiliza doze mai mici. Efectele adverse potențiale ale anticolinergicelor de aerosoli includ uscăciunea gurii (cea mai frecventă), sete, dificultăți la înghițire. Mai puțin frecvente sunt tahicardie, modificări ale statusului mental (anxietate, iritabilitate, confuzie), dificultate la urinare, ileus sau vedere încețoșată.

Principalele droguri anticolinergice aerosoli in SUA este sulfatul de atropină. Din păcate, acest lucru nu este un medicament ideal, având în vedere posibila apariție a absorbției sistemice semnificative. Cu toate acestea, un nou derivați sintetici ai atropinei, cum ar fi bromura de ipratropiu, glikopirrolatmetilbromid atropină metonitrat si dovedit deystvuyuschimi- mai puternic si mult timp pe langa acestea provoacă mai puține efecte secundare sistemice.

Doza inhalabila de sulfat de atropină (0,4 la 2,0 mg-maxim de 0,025 mg / kg), se pare că are un efect maxim cu toxicitate minimă. Sulfatul de atropina și poate fi inhalat metaproterenol împreună. Mai lent debut de acțiune decât cea a beta-adrenergic eficiență maximă preparatov-, în multe cazuri, nu se observă în termen de 60-90 minute. Durata - în decurs de 4 ore.

În tratamentul aplicării empirice acceptabile astmul acut al unei antibiotice cu spectru larg, deoarece în multe cazuri, există o bronșită bacteriană secundară. În atacurile astmatice acute trebuie să evite utilizarea disodiu-cromoglicat și corticosteroizi inhalatori, deoarece acestea au un efect terapeutic minim, și poate provoca chiar o mai mare iritare a tractului respirator. Antihistaminicele sunt nefavorabile în astm.

blocante ale canalelor de calciu pot inhiba reacțiile dependente de calciu care reduc musculaturii bronsice, secreția de mucus și eliberarea de mediatori ai conducerii impulsului nervos. Așa cum sa arătat, aceste medicamente a preveni bronhospasmul ca răspuns la exercitarea și la hiperventilație, inhalarea de aer rece, introducerea unei varietăți de histamină și alți antigeni. Deși s-au dovedit efectul preventiv al blocante ale canalelor de calciu, aceste medicamente nu s-au dovedit relevanța și fiabilitatea lor ca bronhodilatatoare. În prezent, nu au nici un rol în tratamentul unui atac de astm.

Dacă toate eforturile pentru a elimina obstrucția severă, sunt inutile, pe măsură ce pacientul progresează hipercapnia și acidoza, și el, fie cade în prostrație, sau detectează confuzie, în scopul de a preveni stop respirator este necesară intubare și ventilație mecanică. ventilație mecanică nu elimină obstrucția, se elimină pur și simplu activitatea de respirație și permite pacientului să se odihnească până când obstacolul este rezolvată. Din fericire, doar un mic procent de astmatici (mai puțin de 1%), care au nevoie de ventilație. Direct intubarea nazotraheal orală preferabilă.

Potențialele complicații de ventilație mecanică la pacienții cu astm sunt numeroase. rezistență crescută a căilor respiratorii poate provoca o presiune de vârf extrem de ridicată în ele (potențial creând frecvent supraîncărcare ventilator), apariția barotrauma și tulburări hemodinamice.

Din cauza severității obstrucției în stadiile incipiente ale tratamentului volumul de aer inhalat poate fi expirat volum mai mare, prin care aerul prins în plămâni și crește volumul rezidual. Acest lucru poate fi evitat parțial prin utilizarea unui flux mare de aer cu o frecventa de respiratie redusa (12-14 respirații pe minut), care asigură un timp suficient pentru faza de expirație. Adesea există dop mucoase în bronhii, ceea ce duce la o rezistență crescută a căilor respiratorii, aspectul și formarea de infecții pulmonare atelectazia. În cele din urmă, prezența unui tub endotraheal poate îmbunătăți unele astmatici senzație de sufocare, ceea ce determină o creștere suplimentară a bronhospasmului.

S. Sherman

Distribuiți pe rețelele sociale: