Îngrijire de urgență în leziunile cerebrovasculare

Sângele intră în creier în patru artere principale: cele două carotide și două artere vertebrale. Aproximativ 80% din volumul sanguin cerebral legat de circulația anterioară, cu condiția artere carotide. Restul de 20% în volum, raportat la circulația din spate vine prin sistemul vertebrobazilară. Datorită alimentate cu față circulația sanguină structurile cele mai corticale și structuri situate materia cenușie în adâncime, precum și nervul optic și retina.

artera vertebral, arterele subclaviculare sunt ramuri vin în cranium prin foramen magnum, și apoi conectat în apropierea sinapsa pontomedullyarnogo formând bazilară, având o pluralitate de ramuri subțiri. Datorită sistemului de circulația sângelui este asigurată vertibrobazilyarnoy superioară a măduvei spinării, cerebel de bază a creierului și a unor structuri profunde ale materiei cenușii. Aceste două interdependente furnizează sistemului la diferite niveluri. Un exemplu de o astfel de conexiune pe unul dintre nivelurile pot servi Cercul arterial Willis. circulație colaterale între cele două sisteme este extrem de individuale, ceea ce explică variabilitatea simptomelor neurologice la aceeași locație anatomică a leziunii.

SNPs medic, de obicei, se confruntă cu două tipuri de complicații ischemice ocluzie trombotică vas (procesul primar) și ocluzia embolul vasului dintr-o sursă aflată la distanță. Al treilea mecanism de ischemie - compresia externă a vasului de sânge transmis sau crește progresiv masei tumorale. Cu toate acestea, comprimarea ocluzia vasului este de obicei asociată cu durata bolii și nu duce la aparitia brusca a simptomelor.

ischemia trombotic primar poate rezulta din ateroscleroza sau vasculita, cum ar fi arterita cu celule gigant, sau lupus eritematos sistemic. Tromboza poate avea loc cu o viscozitate excesivă a componentelor sanguine, ceea ce face dificil sa treaca pe patul arteriolare și capilare. proces infecțios acut caracterizat prin arterită (cum ar fi sifilis sau trichineloza), pot imita sindrom de tip ischemic aterosclerotice. Scăderea fluxului sanguin cerebral poate fi cauzată de o boală arterială ocluzivă în afara SNC sau ale statelor cu debit cardiac redus. Apariție de ischemie cerebrală poate contribui la boala aortica sau arterelor craniene (de exemplu, aortitei Ta Kayasy anevrism aortic și arc) și tulburări de mecanică a fluxului sanguin (de exemplu, artrită coloanei vertebrale de col uterin).

Cu toate acestea, conform statisticilor, cea mai frecventa cauza de atac de cord sunt ateroscleroza si embolie. În ceea ce privește cea mai frecventă sursă de leziuni cerebrale ischemice opinii contradictorii, dar cele mai frecvente vasele sursă sunt astupate de plăci aterosclerotice în intima arterelor carotide interne. Conform autopsiei, cea mai comună formă de infarct cerebral lacunar sunt sub formă fin-chistică. Creierul primeste aproximativ 20% din volumul sanguin total și, prin urmare, în mod constant în contact cu orice material străin, care pot fi prezente in fluxul sanguin. Multe dintre aceste atacuri de cord instantanee apar în zone relativ (funcțional) aflate în repaus ale creierului și, prin urmare, pot rămâne nedetectate.

termen "embolism cerebral" folosit pentru a descrie ocluzia unui vas fragment intracraniană unei substanțe străine, care are loc în afara TSNS- cauzala Factori de ocluzie a variat, dar în caz de apariție a bolii se dezvoltă în același mod. Pentru edem stază vasculară urmează, ceea ce duce în curând la moartea celulelor și necroză.

Marea majoritate a emboli se ridică la nivelul creierului, steril, și probabil aduse din vasele mari ale gâtului și a inimii. Ei bine documentate embolie grăsime după un prejudiciu de oase tubulare și embolie de aer din cauza deteriorarea cutiei toracice. emboliile bacteriene și fungice pot rezulta din endocardite, sepsis sau focus apariție infecțioase în orice parte a corpului. La adulți, o sursă de emboli poate fi un trombus desene murale în fibrilație atrială, sau infarct miocardic. atacuri ischemice tranzitorii cauzate cel mai probabil lovit în microembolilor creier de plăci aterosclerotice ale vaselor mari ale gâtului.

hemoragie intracraniana poate duce la sangerare de multe site-uri oriunde în bolta craniului. Sângerările pot să apară în spațiile epidural, subdural și subarahnoidiană precum și în parenchimul și ventricule ale creierului. O epidurala sursă comună sau hematom extradural este leziuni traumatice ale arterei meningeale de mijloc. hematom subdural poate fi rezultatul fie la sângerări spontane sau traumatice din vena, situată în spațiul subdural. hemoragie subarahnoidiană este de obicei cauzata de ruptura de anevrisme saccular in retinei cerebral sau (rar) dezvoltarea arteriovenoase anomalie.

In cele mai multe cazuri, sangerari in tesutul cerebral din cauza ruperii anevrisme arteriolare, care poate fi rezultatul hipertensiunii arteriale sau anomalii congenitale. Mult mai putin sangerare in creier sunt asociate cu un anumit discrazii sanguine, procese neoplazice, infecții și utilizarea anticoagulante. In contrast, un accident vascular cerebral embolice sau trombotice, hemoragie intracraniană, în special din cauza hipertensiunii arteriale poate fi letală în mai mult de 80% din cazuri.

accidente vasculare cerebrale (ZVI) de toate tipurile sunt observate în anumite grupuri de populație. "ZVI" - este un termen colectiv, care include o varietate de evenimente cerebrovasculare, inclusiv miocardic palid, embolism cerebral, sângerare în parenchimul cerebral și în spațiul subarahnoidian și dural. Embolism și tromboză sunt mai probabile la pacienții cu complicații enumerate mai jos și state.

Există toate motivele să credem că, în 70% dintre pacienții care au TIP perednetsirkulyatornye, infarct cerebral se dezvoltă în următorii 2 ani. TYPE trebuie considerată ca un posibil precursor pentru un incident vascular cerebral iminent care necesită tratament activ. leziuni hemoragice cum ar fi hemoragii de anevrism și hemoragie intraparenchimala spontan, corelat în mod clar cu hipertensiune. Deoarece ateroscleroza este o boală sistemică, este important să se țină cont de faptul că acest proces poate captura și a vaselor cerebrale.

Pacienți cu angină pectorală și claudicația intermitentă au un risc crescut de accident vascular cerebral. Prezența zgomotului asupra arterelor carotide poate fi asociata cu stenoza semnificativa hemodinamic (ex. E., Mai mult de 70%) în 90% din cazuri, ceea ce face ca această caracteristică foarte importantă. La pacienții cu boală congenitală cardiacă (de exemplu, defecte septale și valvulopatii), precum si la pacientii cu fibrilatie atriala au o incidență crescută a AVC embolice, mai ales atunci când sunt combinate cu boli tiroidiene. Diabetici sunt predispuse la un accident vascular cerebral din cauza aterosclerozei accelerată, hipertensiunea și bolile vasculare periferice. Predilecția de accident vascular cerebral observate la pacienții cu niveluri crescute ale lipidelor, eritrocitoza si guta, precum și fumătorilor.

Intr-un studiu de pacienti admisi la ED cu simptome neurologice acute unilaterale, ar trebui să determine durata probabilă a leziunii și starea sa reală, precum și timp pentru testele de diagnosticare necesare.

Evaluarea pacienților cu suspiciune de accident vascular cerebral includ studiu obiectiv (sondaj), și mai ales o evaluare aprofundată a stării neurologice. de baza parametrilor de evaluare a fiziologice importante: hipertensiune arterială, de exemplu, se poate presupune că există hemoragie hipertensivi. O inspecție amănunțită a capului și a gâtului, în conformitate cu o anumită precauție este necesară pentru a evita rănirea. Cu ascultatie atentă a capului, ochii și zona arterelor carotide poate fi determinată de zgomot, ceea ce sugerează prezența unor malformații arterio-venoase sau stenoza vasculară. Auscultatia inimii cu o electrocardiograma este necesară pentru a detecta aritmii și leziuni valvulare.

Examenul neurologic trebuie să fie trimise pentru a identifica regiuni anatomice afectate de procesul patologic. Chiar și pacienții comatos ar trebui să identifice semnele de Lateralizarea leziunilor prin observarea răspunsurilor sale la stimuli puternici. Determinarea răspunsului fețe cu motor, răspuns mai pronunțată a membrelor superioare, în comparație cu nivelul membrelor inferioare sau absența mișcărilor membrelor în prezența răspunsului motor al musculaturii faciale și mișcări ale capului și gâtului dezvăluie hemipareză, parapareză sau chiar kvadriparez.

Lateralizarea leziunilor confirmate prin devierea ochilor în timpul conjugare, precum și modificări ale dimensiunii pupilei. Reacțiile de conjugare schimba caracteristica ochiului leziunilor cerebrale masive. Trebuie amintit faptul că ochii diverg spre înfrângere atunci când încălcări grave în domeniul emisferelor și partea opusă de la înfrângere - atunci când anomalii în trunchiul cerebral. rigiditate a gâtului și a reacțiilor Investigat anormale opri.

judecata clinică desemnată poate fi făcută în mod obișnuit după colectarea inițială și istoricul de inspecție a pacientului. Diferențierea hemoragie cerebrală și infarct este important, având în vedere diferențele semnificative în tratamentul acestor două leziuni.

Este necesar pentru a efectua principalele studii de laborator și instrumentale, inclusiv ECG, hemoleucograma și determinarea timpului de protrombină și timpul de tromboplastină parțial. Cu raze X a craniului nu este în prezent în mod obișnuit provoditsya- în afară de informațiile sale de diagnosticare este de obicei scăzută.

Metoda de alegere în diagnosticul diferențial al hemoragiei acute și infarct cerebral a fost scanare CT. În aproape toate cazurile, acest studiu relevă krovoizliyanie- supratentorial în plus, a relevat majoritatea hemoragie în cerebel. Cu toate acestea, determinarea hemoragiilor mici pot fi preparate și rezultatele lozhnootriiatelnye, cu toate acestea, în acele cazuri în care puncția lombară contraindicata (de exemplu, în vrac proces volum supratentorial), CT scan poate fi foarte util pentru pacient.

O metodă alternativă pentru studiul de pacienti cu o infrangere etiologie neclară este angiografia. angiografie de urgență cu greu arătat, în cazul în care nu există nici o suspiciune de hemoragie și este de așteptat, cum ar fi un tratament anticoagulant sau o intervenție chirurgicală care efectuează un tratament specific.

In cazurile suspecte de hemoragie intracerebrala sau subarahnoidiana transportate în mod tradițional fluid cerebrospinal (puncție lombară) datorită frecvenței ridicate de apariție a sângelui în ea. Rezultatele negative ale acestui studiu, cu progresia de accident vascular cerebral induce medic pentru a începe un tratament anticoagulant. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna justificat, deoarece în anumite hemoragie cerebrală sângele nu pătrunde în spațiul subarahnoidian.

Pregătirea datelor CT în favoarea hemoragiei elimină necesitatea pentru efectuarea unei puncție lombară. În cazul scanari CT normale și suspiciune de hemoragie gravă, rezultate puncție lombară devin importante. În studiul de LCR pe celule sanguine conta elemente expeditive în primul și ultimul tub de LCR obținut. Numărul minim de celule roșii din sânge în primul tub și dispariția lor, în acesta din urmă poate fi considerată ca o impuritate traumatica (datorită puncție).

Stabil sau eritrocitare numărului indică o creștere a scurgerilor de sânge din LCR. Pacientii cu simptome care durează mai mult de 6 ore de LCR este examinat pentru xanthosis. Suspiciune de sângerare acută la nivelul creierului necesită o confirmare urgentă a diagnosticului prin CT sau angiografie. Chiar și la pacienții cu apariția rapidă a unei dureri de cap, gât înțepenit și letargie în absența simptomelor și a istoricului medical lateralizuyuschih puncție lombară prejudiciu pentru a confirma diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană probabil că nu este necesar.

În cazul în care pacientul are un simptome focale, ceea ce implică în mod clar procesul de volum în sistemul nervos central (cum ar fi un hematom subdural, sau abces cerebral), atunci disponibilitatea altor studii puncție lombară trebuie amânată. punctie lombara este contraindicat în cazurile de suspiciune de sângerare în cerebel. În acest caz, o CT-scan sau angiografie.

Diagnostic precis și tratamentul complicațiilor trombotice și embolice ale ED vasculare nu este de obicei realizat. Există, totuși, o serie de acțiuni comune pentru a vitezei de recuperare a pacientului.

In primele 10 zile, pentru a evita o reducere rapidă a BP, dacă nu este la un nivel critic ridicat (presiunea diastolica este de obicei mai mare de 130 mm Hg). Se recomandă de a reduce presiunea diastolică numai până la 100 mm Hg În cazul în care examinarea inițială are loc hipotensiune arterială, apoi a avut loc corecția cu medicație adecvată.

Rutina fluid intravenos administrarea la un pacient accident vascular cerebral este efectuat la controlat cu atenție. Deoarece acești pacienți prezintă în stare de hidratare normală este necesară terapie numai lichid de susținere. apă liberă în exces poate crește edemul cerebral și zona de infarct extinde. Importanta ED are o supraveghere de asistență medicală convențională (avertizare conținut posibil oral de aspirație, inversare frecventă a pacientului pentru a preveni escarele și m. P.).

Tratamentul specific de accident vascular cerebral trombotic și embolice includ terapia anticoagulantă și diverse proceduri chirurgicale. Pe rolul tratamentului anticoagulant în tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral au foarte amestecate opinii, dar unele orientări generale în acest caz, pot fi utile.

1. Pacienții cu tip este foarte probabil să se dezvolte pe deplin accident vascular cerebral. In acest grup de pacienți, de cercetare activă și în absența unei leziuni chirurgical corectabile este dat de obicei un curs de tratament anticoagulant oral.

2. În cazul în care cursa în curs de dezvoltare (determinată cu progresie a simptomelor neurologice), majoritatea autorilor recomanda atribuirea terapiei cu heparină intravenoasă imediată pentru zona de expansiune de prevenire accident vascular cerebral. Desigur, în astfel de cazuri, necesitatea de a asigura lipsa de tumori cerebrale sau hemoragie. Este recomandabil să se efectueze un CT sau angiografii- daca nu chirurgical corectate leziunile detectate pot fi atribuite tratamentului anticoagulant oral. În prezent, efectuat studii folosind streptokinază și activator de plasminogen tisular, dar acest lucru nu este dincolo de domeniul de aplicare al cercetării științifice.

Vasodilatatoare au fost mult timp folosit în boli cerebrovasculare, fără dovezi convingătoare ale eficienței lor. nitrat de amil, clorhidrat de papaverină, clorhidrat de isoxsuprina, acetazolamida, monoxid de carbon și un număr de alți agenți pentru a crește fluxul sanguin cerebral, în condiții normale, dar nu există nici o dovadă că acestea se schimbă în timpul accident vascular cerebral ischemic sau de a preveni dezvoltarea TYPE. Mulți cercetători cred că extinderea vaselor de sânge în țesuturile creierului poate neafectată de fapt cauza intracerebrale fura sindrom, reducând astfel presiunea de perfuzie în zonele deja ischemice.

Într-un anumit procent de pacienți cu infarct cerebral având convulsii, dar acest lucru nu este un motiv pentru tratamentul profilactic al ED anticonvulsivante.

Corticosteroizii sunt ineficiente cu infarct cerebral. De obicei, este recomandat să se abțină de la utilizarea lor, în cazul în care pacientul nu are semne evidente de presiune intracraniană crescută sau simptome hernie unic.

Chirurgia pentru leziunile embolice și trombotice, desigur, nu este inclusă în competența ED medic, dar trebuie amintit că o intervenție chirurgicală cel mai frecvent efectuate în boală cerebrovasculară ischemică este o endarterectomia carotidei.

Potrivit multor studii, cu leziuni carotidiene de corectie chirurgicala accesibile rata de accident vascular cerebral complet este redus foarte mult. Eficacitatea unor noi abordari chirurgicale, cum ar fi anastomoza intre arterele temporale si cerebrale medii sau a crea un flux de sange de by-pass în diferite artere cerebrale folosind vena safenă, nu este dovedit încă.

Atunci când tratamentul de urgență de accident vascular cerebral hemoragic urmeze aceleași principii de bază ca și în tratamentul leziunilor trombotice și embolice. Cu toate acestea, o importanță și mai mare este scăderea presiunii diastolice pentru o anumită perioadă de timp de până la 100-110 mm Hg fără asumarea hipotensiune arterială. Spre deosebire de un accident vascular cerebral trombotic, în cazul în care se permite păstrarea tensiunii arteriale, a tensiunii arteriale la un accident vascular cerebral hemoragic este menținut, în general, la un nivel acceptabil în cadrul normei de vârstă.

În leziunile hemoragice apare, de obicei un edem important al creierului, asa ca nu se abține de la utilizarea de manitol sau uree cu semne de încălcare hernie cerebrală sau întunecare progresivă a conștiinței. Din cauza efectelor tranzitorii de utilizare manitol și uree a acestor medicamente cu un tratament pe termen lung a edemului cerebral cauzat de hemoragie intracraniană, nepractice. Efectele benefice ale acestor medicamente marcate atunci când sunt utilizate în mod direct, înainte de operație neurochirurgicale pentru a elimina creier încălcare herniar.

tulburări hemoragice (primare sau datorate tratamentului anticoagulant) trebuie să identifice întotdeauna și administrarea corectă a factorilor de coagulare respectivi sau neutralizarea anticoagulantelor chimice prezente în sânge.

o intervenție chirurgicală în timp util pentru hematoame intracerebrale are o mărturie directă. Astfel, există dovezi că evacuarea hematomului cerebelos poate salva viața pacientului. Dacă suspectați un hematom vnutrimozzhechkovuyu, ar trebui să obțineți imediat o scanare CT și să se consulte cu puncție lombară neyrohirurgom- este contraindicat în astfel de cazuri.

În multe centre, tratamentul standard al pacienților cu hemoragie subarahnoidiană este introducerea de medicamente antifibrinolitici. Astfel, acidul epsilon aminocaproic cel mai frecvent utilizate (Amicar). Statistic, nu există date fiabile cu privire la utilitatea antifibrinolytics, iar acum acest tratament își pierde popularitatea acestuia.

GL Henry

Distribuiți pe rețelele sociale: