CSF fistula

Două tipuri:

1. spontane: rar
2. Post-traumatic (mai ales): 67-77% dintre pacienți (incluzând pacienții care au suferit intervenții chirurgicale pe baza operațiunilor de craniu și transsfenoidnyh):
A. Imediat
B. întârziat

La pacienții cu otoree și rinoree după traumatism cranian sau meningita repetate trebuie suspectata fistula de lichid cefalorahidian.

fistula traumatică: apare la 2-3% dintre toți pacienții cu CHMT- 60% din aceasta are loc în termen de câteva zile, în 95% din cazuri, în termen de 3 mesyatsev10. În 70% din cazurile de rinoree se oprește timp de 1 săptămână, iar restul de cazuri, de obicei, în termen de șase luni. încetare spontană a rinoreei non-traumatice a fost observată numai în 33% din cazuri.

Raportul dintre adulți: copii de 10: 1, cu vârsta sub 2 ani, este rar. rinoree nontraumatic are loc în principal la adulți >30 de ani. Anosmia este adesea văzut în liquorrhea traumatică (78%) și mai rar la spontannoy11. Otoreea opreste 5-10 x d în majoritatea cazurilor (80-85%).

fistule CSF au fost găsite în 8,9% la 101 cazuri de penetrare traumatism cranian, care a fost însoțită de un risc crescut de infecție, comparativ cu leziunile penetrante fara fistula LCR (50% comparativ cu 4,6%). Frecventa cerebrospinal fistule fluid după operații pe baza craniului vine la 30%.

Posibile modalități de expirare a lichior

1. Celulele mastoidiene (mai ales după operații pe PCF, cum ar fi neuroma acustice (NSN)
2. Air celule osoase care stau la baza (mai ales după operații transsfenoidnyh)
3. Placă perforată / acoperișului osului etmoid (PCHYA jos)
4. Celulele de aer frontale
5. ciupit în sindromul sella gol și axil primar
6. BCA aval
7. fosa Rosenmüller: situat imediat sub sinusului cavernos poate fi deschis la procesul de tăiere față de pană pentru asigurarea accesului la AA Oftan
8. loc deschiderea laterală canal temporar kraniofaringealnogo
9. prin piele, în prezența unui accident vascular cerebral chirurgicale sau traumatice
10. pieptene prin partea de piramida pietros sau canalul auditiv interior, apoi în două moduri:
A. rinoree: urechea mijlocie prin nazofaringe trompei lui Eustachio
B. otorrhoea: prin timpanul deteriorat PNS

Spontan fistula lichidul cefalorahidian

De multe ori apare neobservat. Acesta poate fi confundat cu rinita alergica. Spre deosebire de fistula traumatice, nu poate fi constantă, capacitatea de a distinge mirosurile sunt stocate și pneumocephalus rare.

Uneori, spontan fistula de lichid cefalorahidian poate fi combinat cu următoarele condiții:

1. agenesis podea PCHYA (placă perforată) sau SCHYA
2. Sindromul sella gol: o transsfenoidală intervenție primară sau după
3. Creșterea presiunii intracraniene și / sau GTF
4. sinusurile paranazale infectate
5. tumori: inclusiv adenom pituitar, meningiom
6. este în continuare conservate kraniofaringealnogo canal
7. AVM
8. cracare stremyachka bază (anomalii congenitale), care poate provoca tubul Eustache prin rinoree

PCF:

1. copii: se manifestă, de obicei, meningita sau pierderea auzului
A. Funcția labirint (auz și echilibru) sunt stocate: de obicei, se manifesta meningitom- 3 opțiuni posibile pentru accident vascular cerebral fistula:
1) prin canalul nervului facial: poate comunica cu urechea medie
2) prin canalul petromastoidalny: furnizarea de sânge arterial de-a lungul celulelor aer căi mucoasa mastoidiene
3) de-a lungul canelurilor Girtlya (așa numita timpan-meningeale uluc): PCF se conectează cu hypotympanum
Anomaliile B. labirint (cu pierderea auzului), un exemplu de realizare displazie Mundine prezentate de obicei rotunjite labirint / cochle, permițând LCR să pătrundă prin fereastra rotundă sau ovală în canalul auditiv

2. adulți: prezintă de obicei o pierdere de conductivitate și descărcare seros conductive, meningita (adesea dupa otita medie) sau abces cerebral. Cel mai adesea se produce prin SCHYA. Aceasta se poate datora granularea arahnoidă, distrugând peretele sinusurilor aer

Spinal: manifesta adesea posturală G / B, combinate cu rigiditate gat si dureri musculare

Meningita atunci când fistula LCR

meningita Rate in liquorrhea posttraumatic este de 5-10%. Aceasta crește dacă liquorrhea salvat >7 zile. Meningita se dezvoltă adesea în fistule spontane. Riscul de meningita poate fi mai mare la post-operatorii, post-traumatic decât atunci când fistula, ca la ultima ICP este de obicei ridicată, provocând scurgerea de lichid la exterior. Dacă nu puteți configura operațiunile plasează expirarea lichior, apoi 30% dintre pacienți în perioada postoperatorie apare din nou liquorrhea, iar în 5-15% din timpul lor de a dezvolta meningita înainte de a opri liquorrhea.

Meningita poate provoca proces inflamator adeziv la locul de deteriorare care conduce la liquorrhea încetare.

meningita pneumococică: pneumococi sunt cele mai frecvente patogeni (83%). Mortalitatea în aceste cazuri, mai mici decât cele pentru meningita pneumococica fara fistulele LCR (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

diagnosticare

Determinarea dacă rinoreei sau otoreea asociate cu fistula LCR

1. Caracteristicile lichidului suspectat de LCR:
A. Lichid apă pură (cu excepția cazului infectate și nu prezintă impurități din sânge)
B. lichid nu irita pielii și mucoaselor in nas si in jurul
C. pacienți cu rinoree simt ca lichid are un gust sărat
D. dacă este posibil, să colecteze lichid și de a determina nivelul de glucoză (de notat că benzile pentru determinarea dextroză în urină prea sensibil și poate fi pozitiv chiar și cu exces de mucus). Exploreaza lichidul cât mai curând posibil, pentru a reduce fermentarea. nivelurile de glucoza normale in LCR >30 mg% (meningita este de obicei redusă) și în secreția de fluid lacrimal și la nivelul mucoaselor <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &-Beta 2-transferină: CSF disponibil &-Beta 2-transferină deconectat în salivă, secreție de fluid lacrimal și mucoasa nazală (cu excepția nou-născuți și la pacienții cu boli de ficat) numai alte surse este fluid ochi sticlos. Identificați poate fi atunci când electroforeza proteinelor. Se pun într-un recipient steril &asymp-0,5 ml dintr-un lichid ambalat în gheață uscată și trimite la laborator care poate produce această analiză
F. «inel de simptom“, în cazul în care lichidul este colorat cu sânge care curge, dar se suspectează că lichior, se picura pe o pânză albă. Aspectul „inel dublu“ (spot de sânge, care este format în jurul diametrului al doilea spot mai mare a fluidului net) este considerată a indica prezența CSF. Vechi, dar un semn de încredere
2. Semnele radiografice pneumocephalus pe CT sau kraniogramme

3. cisternography: endolyumbalnoe administrarea medicamentului la scintigrafiei radionuclid sau administrarea ulterioară a HF la RT

4. anosmie are loc în &asymp-5% din cazurile de fistule lichior

5. după operații pe baza craniului (in special care implica o suprafață mare petros nervoasă) poate fi psevdorinoreya, posibil datorită nazale hipersecretiei cu intervenție din partea mucoasei nazale afectata reglarea autonom. De multe ori asociate cu congestie nazală și lipsa de rupere de pe aceeași parte, uneori cu o față roșie.

Sediu lichior fistula

În 90% din cazuri, pentru a determina locația lichidului fistula nu este necesară din cisternography CT cu un KV solubil în apă.

1. CT: pentru a elimina GTF și tumora care provoacă obstrucția căilor de lichid cefalorahidian. Asigurați secțiuni subțiri frontală peste PCHYA până la Sella
A. fără HF (posibil): pentru determinarea anatomie osoase
B. de la I / HF: în locul lichidului de expirare, de obicei, are o KU anormală accumbens rahidian (posibil datorită inflamației)

2. CT cisternography cu un control al apei: metoda de alegere

3. Revizuirea kraniogramme (utilă doar în 21% din cazuri)

4. teste depășite (în prezent, nu au fost utilizate din cauza de mai sus):
A. imagistica in planuri diferite: informativa 53% sluchaev- util în liquorrhea traumatic
B. cisternography radionuclid: poate fi utilă în cazurile în care fluxul de fluid este prea lent sau în cantități foarte mici, care poate fi detectat prin CT cisternography cu HF solubil în apă. Diferite medicamente radioizotopi, inclusiv albumina plasmatică umană este marcat cu un izotop de iod și 500 &mu-Kyu DPTA indiu. Tampoane de bumbac plasate in pasajele nazale (acoperișul nazal anterior, spate secțiuni acoperiș nas, buzunar pasaj mediu sfen etmoid, secțiunile din spate ale nasului fundului) și marcate astfel încât a fost cunoscut de localizare. Apoi endolyumbalno radioizotop administrat de droguri, de obicei, de către LP. Scanarea este realizată în proiecțiile laterale, antero-posterior și posterior. Atunci când se utilizează scanarea indiu trebuie efectuată la scurt timp după administrare. După 4 ore după administrarea de scanări repetate, luând 0,5 ml de sânge pentru a determina activitatea medicamentului în plasma este îndepărtată și tampoanele. Apoi, tampoane individuale au fost plasate în recipiente și determinarea nivelului de radioactivitate în raport cu plasmă. raport &le-1,3 este considerat normal, și >1.3 liquorrhea semneze. În cazul în care au fost identificate liquorrhea, puteți re-instala tampoane în nas și să continue să studieze înainte de a doua zi dimineața.

Prin sinusului frontal lichidul cefalorahidian curge în nazofaringe, în contrast cu plăcile perforate fistulei, anterioară cornetul de mijloc. Când radionuclidului cisternography fistulă poate fi detectat în 50% din cazuri. După mai multe ore isseledovaniya rezultatele pot fi eronate ca urmare a contaminării tampoanelor, care apare ca urmare a aspira Radiopreparat sânge și acumularea în glandele mucoase cornetelor. De asemenea, contaminarea altor tampoane pot, în funcție de poziția pacientului
C. endolyumbalnoe administrarea coloranților au fost eficace în anumite cazuri, atunci când se utilizează indigo carmin sau complicații fluorestseina- minime sau absente (albastru Metilen posedă acțiune neurotoxică, deci nu poate fi folosit)

5. RMN: utilizarea puțin în evaluarea fistulei lichidul cefalorahidian

CT cisternography cu un KB solubil în apă

Metoda de alegere se efectuează în cazul în care:

1. în imposibilitatea de a determina localizarea fistulei cu CT normal (secțiunea frontală)
2. liquorrhea au prezentat semne clinice (în absența unui loc liquorrhea expirare leșie activă nu poate determina rare)
3. Există mai multe defecte ale scheletului, și este important să se determine, prin care dintre ele merg liquorrhea
4. disponibile la defect osos convențional CT nu respectă zona de înaltă densitate a substanței creierului

tehnică

Iohexol (care, în general înlocuit administrarea metrizamidă de 6-7 ml 190-220 concentrație mg / ml), introdus în ac lombar spinal prin SAP №22 (sau 5 ml de nivelul C1-2 punctie). Pacientul este plasat pe stomacul în poziția Trendelenburg -70 °, cu un gât îndoit timp de 3 minute. În timpul unei CT scanare pacientul continuă să se întindă pe burtă, cu capul lui pererazognutoy. Secționate 5 mm la 3 mm grosime de suprapunere (secționate la 1,5 mm, dacă este necesar). Poate necesita etape suplimentare (felii coronale în poziție culcat cu fruntea ridicată, sau într-o poziție în care există endolyumbalnoe likvoreya- administrarea DF prin pompa Harvard etc.), provocînd liquorrhea.

Să acorde o atenție la acumularea de HF în sinusuri de aer. O încălcare clară a integrității osului pe CT fara scurgeri de HF este, probabil, nu locul fistule (volum încălcarea integrității osoase pot fi ascunse parțial atunci când este în medie CT).

RMN: Acesta oferă informații suplimentare puține despre localizarea fistulei, dar permite o mai bună decât CT, excluzând formarea volumului PCF, edem, sindrom sau gol sella. Atât CT și RMN pentru a exclude GTF.

tratament

În perioada acută a CCT observație justificată, deoarece în cele mai multe cazuri, liquorrhea se opreste pe cont propriu.

antibiotice PROFILACTIC AB utilizarea ca măsură profilactică este controversată. Diferența în incidența meningitei și numărul de complicații cauzate de acestea, printre pacienții tratați și netratați au fost găsite. Riscul de reproducere tulpini rezistente este real, așa că încercați să-l evite.

Cu continuarea liquorrhea post-traumatice sau post-operatorie

tratamentul nechirurgical

1. Măsurile de reducere a presiunii intracraniene:
A. PR: In timp ce stau în poziția culcat pe spate poate atenua simptomele, ea nu oferă nici alte beneficii
B. pacientul trebuie să evite tensionarea (aloca laxative) și suflă nasul nasului
C. acetazolamida 250 mg PO 4 / d pentru a micșora likvoroproduktsii
D. restricție de achiziție fluid moderat (pacienți după operații transsfenodnyh necesită o analiză atentă posibil diabet insipid): 1.500 ml pe zi pentru un adult, 75% din doza zilnică de zi cu zi pentru copii

2. În cazul în care veniturile liquorrhea (notă: în primul rând prin CT sau RMN pentru a exclude GTF obstructivă)
1) PL: zilnic până la 2 r / d (reduce presiunea atmosferică la sau înainte de apariția T / B)
SAU
2) drenaj lombar constant: dupa cateter subcutanat. Păstrați poziția înălțată a capului la 10-15 ° și așezați picurare la nivelul umerilor (dacă liquorrhea continuă, apoi coborâți mai jos). Pacientul necesită o monitorizare în conformitate cu burghiul. Dacă drenajul deteriorat starea de funcționare a pacientului: drenaj imediat închis, așezați pacientul în poziție orizontală (sau cu picioarele ușor ridicat), începe aprovizionarea cu 100% O2, generează CT sau kraniogramme lateral in situ (pentru a evita pneumocephalus intense din cauza de aspirare a aerului)

3. în timpul în curs de desfășurare liquorrhea tratamentului chirurgical

tratamentul chirurgical

Indicatii pentru liquorrhea tratament chirurgical

1. traumatică în cazul în care, în ciuda tratamentului conservator, liquorrhea continuă >2 săptămâni
2. o intervenție chirurgicală sau spontană a apărut după o perioadă întârziată sau traumatisme craniene: în legătură cu funcționarea înaltă frecvență necesită în mod tipic de recurență
3. meningită apariție

Liquorrhea prin partea stancoasa a piramidei osului temporal

Liquorrhea poate manifesta otoree sau rinoree (prin trompa lui Eustachio).

1. după o intervenție chirurgicală la fosa craniană posterioară: liquorrhea tratament după îndepărtarea HCH
2. după mastoidian fractura: pot fi accesate prin intermediul MASTOIDECTOMIE extins

Liquorrhea prin perforat placa / acoperișul etmoidul

Abordarea extradural: este de preferat de obicei de chirurgi ORL. Atunci când se efectuează o craniotomie în zona frontală trebuie utilizată abordarea intradural, deoarece TMO la departamentul de PCHYA jos este aproape întotdeauna rupt, iar apoi poate fi dificil să se determine dacă discontinuitatea detectată TMO iatrogenă sau este un adevărat loc de fistule CSC. Pentru a determina locația de lichior de expirare intraoperatorie poate fi utilizat endolyumbalnoe administrarea colorantului luminos amestecat cu LCR (ATENȚIE: vopsea este necesară diluarea lichidului, în scopul de a reduce riscul de convulsii).

Abordarea intradural: de obicei, metoda de alegere (cu excepția după operații liquorrhea transsfenoidnyh în care se utilizează abordarea transsfenoidny extradural). În cazul în care localizarea fistulei nu a putut fi determinată înainte de operație, folosiți acces bifrontalny.

Mașini generale abordare intradural:

Pentru a închide defectul osos folosind bucăți de grăsime, mușchi, cartilaj sau os.

Pentru a închide defectul folosind piese TMO de fascia lata, mușchi temporalis sau periost.

Când rinoree, în cazul în care locul expirării lichior nu a putut fi determinată înainte sau în timpul operației, este necesar să se facă conectarea plăcii perforate și sinusurilor de bază. În acest scop, peste bizon, Împărțiți TMO turc sedla- detaliați os pentru a ajunge la pazuhu- principal de a elimina blocarea mucoasa sau sinusală jos tamponada pentru a utiliza grăsime.

După etapele de: Utilizați scurgere lombar după o intervenție chirurgicală este controversată. Unii autori cred că presiunea LCR întărește sigiliul făcut. În cazul în care este încă folosit de scurgere, instalați de picurare la nivelul umerilor timp de 3-5 zile.

Dacă există o presiune intracraniană crescută sau rata FTG capacitatea de a instala șuntul (LPSH sau IPS).

Liquorrhea prin sinusul principal (inclusiv liquorrhea după operații transsfenoidnyh)

1. LP 2 r drenaj lombar / d sau permanent până când presiunea >150 mmHg sau LCR este ksantohromnoy
A. continuă dacă liquorrhea >3 zile, face conectarea sinusul principal și buzunar pterygopalatine bucăți de grăsime, mușchi, cartilaj și / sau fascia lata (suficient un sinus tamponadă, aveți nevoie pentru a reconstrui etajul Sella). Unii autori obiecții cu privire la utilizarea de fragmente de mușchi, deoarece ele se pot agrava și micșora. Păstrați LP sau permanentă scurgere lombară pentru 3-5, după o intervenție chirurgicală
B. continuă dacă liquorrhea >5 zile: lyumbo-peritoneal shunt (exclude inițial GTF obstructivă)

2. Cu cât este mai dificil de acces chirurgical: intracraniană (intradural) la SCHYA medial

3. Pentru a evalua fezabilitatea injectării transnasal fibrinei adeziv în ephippium sub anestezie locală

Greenberg. neurochirurgie

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit