Posibilități moderne de chirurgie endovasculare în tratamentul defectelor cardiace congenitale

Video: 4 MEETING (01/15/2015) SECȚIUNEA neonatal Societatea MOSCOVA de Pediatri

conținut

Video: 4 meeting (01/15/2015) secȚiunea neonatal societatea moscova de pediatri
Baloane atrioseptostomiya pe rashkindu și parcul transpunerea vaselor mari la sugari și copii mici
Stenoza pulmonară izolată
Morbid anatomy
Dinamica circulatorii
Clasificare
Clinică
Tratament
Boli cardiace congenitale cianotice cu stenoza valvei pulmonare
Stenoza aortica
Clinică
Coarcta de aorta si rekoarktatsiya
Constricția periferica a arterelor pulmonare
Îngustarea anastomoza pulmonare sistemice bleloka-taussig
Congenitale fistule coronariene
Persistența canalului arterial

Introducerea în ultimii 30 de ani în practica clinică a noilor tehnologii care utilizează tehnologia cateter a permis profesioniștilor să se deplaseze de la un studiu de diagnostic pur pentru tratamentul diferitelor UPU și nave. Astăzi, prin intermediul terapii endovasculare pot efectua operațiuni, cum ar fi creșterea comunicării interatrial, extinderea valvelor stenozate LA și a fluxului luminos de aortă de recuperare vasoconstricție suprapunere a fluxului sanguin anormal prin vasul prin utilizarea embolice PDA de închidere, ASD, VSD, precum și o serie de alte intervenții.

Prin 1999, Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculara numit. Bakulev RAMS are cel mai mult în țara experiențele noastre katsternyh intervenții terapeutice (peste 1800 de operații la diferite WFS).

Baloane atrioseptostomiya pe Rashkindu și Parcul transpunerea vaselor mari la sugari și copii mici

In ciuda practica cu succes a PTMS corecția radicală în primele luni de viață, atrioseptostomiya balon este o metodă eficientă de tratament paliativ al acestei boli, în special la sugari, care sunt în stare critică, sau în acele cazuri în care, din diferite motive, nu poate fi o corecție defect radical de la o vârstă fragedă.

Problema principală cu această problemă este de a stabili îngrijirea necesară pentru copiii cu CHD, care sunt în stare critică din cauza complicațiilor bolii este deja în perioada neonatală. Această asistență trebuie să ofere un serviciu special însărcinat cu detectarea în timp util a CHD intr-un copil nou-născut la transportat imediat la un centru cardiac specializat, terapie intensiva adecvata, diagnostic topic corect și un tratament chirurgical adecvat [10].

PTMS este una dintre cele mai comune CHD. Potrivit diverși autori, incidența sa este de 7-15% din toate CHD, de multe ori determina „ca cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor cu CHD sau defectul cel mai frecvent, care necesită o intervenție chirurgicală de urgență în copilul nou-născut“ [10]. Abordarea modernă a tratamentului acestor pacienți tactici este de a efectua operații paliative și de corecție în funcție de severitatea inițială a stării pacientului, caracteristici ale echipei chirurgicale și centrul terapeutic particular. intervenție chirurgicală paliativă trebuie să urmărească creșterea dimensiunii defectului ferestrei ovale.

În acest sens, un progres semnificativ în tratamentul paliativ al CHD complex „de tip albastru“ la nou-născuți și sugari a făcut o propunere în 1966 tehnica WJ Rashkind si WW Miller pentru a crea artificial atriala cateter special defect septal cu un balon la vârf (Fig. 1) [ 68J. Aceasta este singura intervenție chirurgicală paliativă, care se realizează fără toracotomie, care este esențială pentru corectarea radicală ulterioară a defectului.

Pentru prima dată în țara noastră atrioseptostomiya balon la pacienții cu PTMS efectuate în 1967 și YS Petrosyapom VA Garibyan. Cu toate acestea, metoda, în unele cazuri, este ineficient: partiția melgaredserdioy rigid și la copii peste 2-3 luni de viata. În acest sens, în 1975, el a propus un mod fundamental nou cateter cu o lamă de cuțit [61], care taie prin septal atrial. Și în ultimul timp pentru aceste scopuri sunt utilizate catetere cu cilindri de înaltă rezistență, care să permită atrioseptostomii de execuție, cu margini rigide fereastra ovală sau la copii peste 2-3 luni.

În prezent, în multe centre cardiace ale lumii, inclusiv în ele NTSSSH. A. II. Bakuleva pentru a stabili un diagnostic și PRT determinare precisă a indicațiilor atriosentostomii utilizate doar date bidimensionale și ecocardiografice culoare dopplsrografii urmat cateter atrioseptostomiey ecocardiografie controlată [14].

Prin 1999, balonul și cuțitul în atrioseptostomiya le NTSSSH. Bakulev efectuat la 503 pacienți cu PTMS cu vârsta de 18 de ore până la 6 luni, greutatea corporală a pacienților a variat de la anul 1900 până la 6000, efectul hemodinamic postoperator obținut imediat la 95% dintre pacienții cu PTMS. saturația oxigenului arterial crescut în medie cu 42%. Monitorizarea dinamică în perioada postoperatorie imediată a arătat că, în cazul pacienților cu saturația PTMS oxigen a sângelui arterial la atrioseptostomii variat între 12-38% (media - 28%), apoi, după ce a fost de 48-84% (media - 67%) . Majoritatea pacienților îmbunătățit în mod semnificativ de ansamblu. Cianoză a pielii și dificultăți de respirație scade semnificativ. Au devenit semne mai puțin pronunțate de insuficiență circulatorie, ritmul cardiac și respirație a fost aproape de normele de vârstă. Scăderea dimensiunilor hepatice. Un număr de pacienți au dispărut atacuri gipokssmicheskie.

Fig. 1. cateterul cu balon umplut cu material de contrast, este localizat în cavitatea LP. Radiografia în anteroposterior.

Cateterul atrioseptostomiya permite pacienților să supraviețuiască perioada critică a vieții lor și au ajuns la vârsta când o corecție radicală defect va fi mai puțin riscantă.

stenoza pulmonară izolată

valva izolată stenoza pulmonara - obstacol congenital caracterizat fluxului sanguin in prostata aeronavei la valva pulmonară.

morbid anatomy

KSLL formată prin fuziunea pliante valve fără nici o perturbare a căii de ieșire a prostatei. Pliant uneori fuzionată în baza lor și să păstreze o anumită mobilitate. Cu toate acestea, de multe ori ele se coaguleze în jurul marginii sale, pentru a forma o diafragmă membranos, cu o deschidere rotundă sau ovală, care adesea este situat central, dar poate fi excentric. Mărimea LA lumen Supapa poate varia de la câțiva mm până la 1 cm sau mai mult. De preferință, valva LA cuprinde trei pliante, dar de multe ori se produce structura valvei fluture [9, 30].

Stenoză LA poate fi de asemenea cauzată de hipoplazia inelului valvei și a trunchiului și displazie valvei arterei pulmonare [37]. clapete LA valve pot fi reprezentate de pânză fibre kollageiovymi elastice, iar în unele cazuri pot să apară valva mixomatos sau excrescențe pe calcificare lui [9, 37].

Cand stenoza valvulară are loc, de obicei, hipertrofia concentrica a mușchilor cardului de ieșire și creasta padzheludochkovogo. Sub influența schimbărilor în hemodinamica perturbate și structura endocardică. El se ingroasa, iar secțiunea de ieșire nota de multe ori formarea de stenoza semnificative. Această stenoza „fix“ de departament țintă are o semnificație hemodinamică independentă și necesită îndepărtarea chirurgicală, apare de obicei atunci când presiunea în RV este mai mare de 200 mm Hg. Art. [36].

aprovizionare insuficientă cu sânge a miocardului hipertrofiat în cele din urmă mo-pe paleti de a contribui la dezvoltarea timpurie a miofibroza. Prin șoc hidrodinamică și turbulența fluxului sanguin, deoarece trece prin deschiderea îngustată apare în peretele modificărilor aeronavei. Ea devine mai subtire, expansiunea se poststenotic a arterei pulmonare.

dinamica circulatorii

Violarea hemodinamica în izolat KSLA obstacol condiționat pentru evacuarea sângelui din pancreas. Creșterea presiunii în ventriculul drept datorită creșterii activității sale este principalul mecanism de compensare hemodinamic. Presiunea de creștere este puternic dependentă de amploarea stenozei lumenului.

Campbell M. a dovedit, că presiunea în prostată începe să crească, în cazul în care zona de evacuare a ventriculului este redus cu 40-60% din valoarea sa normală [27].

Existența unei stenoze se datorează altor caracteristici ale HSD gemodipamicheskaya între RV și LA. Sistolica presiunii arteriale pulmonare, în majoritatea cazurilor este în limite normale sau ușor scăzută.

Hipertrofia miocardică rezultată crește treptat rigiditatea cavității prostatei, ceea ce determină o creștere a presiunii diastolice, care este în creștere în paralel cu creșterea tensiunii arteriale sistolice PP. Astfel de condiții de muncă cauzate hipertrofia și dilatarea cavității de atriul drept. În același timp se poate produce dilatare fereastră ovală într-o asemenea măsură încât supapa este că nu mai acopere complet, iar la unii pacienți există o comunicare între atrii.

clasificare

Există mai multe clasificări KSLL. Baza de cele mai multe dintre ele a pus modificări hemodinamice.
În Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculara-le. Bakulev RAMS utilizat clasificarea formulat VI Pipia g 1964 Etapa I -umerenny stenozei. Presiune RV sistolica a crescut la 60 mm Hg. pacienții St.- nu au plângeri, ECG - semnele inițiale de supraîncărcare RV. Etapa II - severă presiune stenoza sistolică variind de 61-100 mm Hg. St.- observat defect imagine simptomatic. Etapa III-stenoza bruscă: tensiunii arteriale sistolice peste 100 mm Hg. curs clinic St.- de defecte grave, de multe ori există semne de tulburări circulatorii. Stadiul IV-stage decompensarea: Distrofia miocardului dominant cu tulburări circulatorii severe, a tensiunii arteriale sistolice în mina nu poate fi foarte mare.

clinică

Una dintre caracteristicile pacienților cu plângeri KSLL este dificultăți de respirație, care la început apare în timpul exercițiului, iar în cazuri grave și în repaus. Pot exista plângeri de durere în inimă, dezvoltarea, care se datorează deficienței de QC. Dis de creșterea rezultată a dimensiunii inimii duce la formarea unui bizon inimii.

De-a lungul inima în proiecție AIJ este de obicei determinată bruiaj sistolice. Auscultatia în al doilea și al treilea spațiu intercostal stânga al sternului este ascultat suflu sistolic aspru. ton al II-lea peste LA brusc slăbit sau nu se aude. Zgomotul radiază spre clavicula stângă și bine exploatat în interscapulum. Șanse diastolică ridicol murmur, indicând eșecul supapelor la LA clapele tulpina dur.

Atunci când PCG înregistrează diamant de zgomot forma tensiunii arteriale sistolice cu vârf de mare amplitudine, în al doilea și al treilea spațiu intercostal la stânga sternului. ECG reflectă gradul de congestie și hipertrofie a inimii drept. Supraîncărcarea dreptul inimii crește pe măsură ce presiunea din pancreas. Axa electrică a inimii este deviat spre dreapta. Intervalul ST compensate în jos și conduce negativ de penis precordiale drepte care indică congestie extremă.

Ecocardiografia permite nu numai să identifice defectul, dar, de asemenea, în detaliu structura sa anatomică. Examinarea cu raze X determină mărimea inimii, model vascular. A relevat o creștere în inima dreapta, extinderea aeronavei, desenul pulmonar normal sau epuizate. cateterism cardiac și angiocardiografie VD permit stabilirea unui diagnostic definitiv.

tratament

Singurul tratament eficient este indepartarea chirurgicala a KSLA cusur.
Încercarea de a elimina stenoza arterei pulmonare a fost făcută Dayer în 1913. Stadiul actual al tratamentului chirurgical provine din primele operațiuni de succes efectuate de R. Brock (1948), cu ajutorul unui valvulotomia special concepute. În țara noastră, o astfel de operațiune a fost realizată pentru prima dată de AV Gulyaev (1952).

Chirurgia radicală acest defect în 1951 a sugerat că R. Varco, a eliminat stenoza sub control vizual direct în centrul off de circulație sub normotermiei. Ulterior operațiune au făcut în condiții de hipotermie (Swan H. și colab., 1954 YG) sau IR (Kirklin J. și colab., 1958 YG). În țara noastră, prima operațiune de succes în hipotermie, a fost realizată de către VI Burakovsky în 1958

În continuare operațiuni „închise“ de tip valvuloplastia pulmonara devin din nou utilizate pe scară largă în tratamentul „stenoze critice“ LL la sugari (Stark J. și colab., 1983 YG).

chirurgia deschisa pentru majoritatea chirurgi funcționează în prezent în condițiile în infraroșu. În ciuda progresului semnificativ al tratamentului chirurgical în ultimii 15 de ani, în practica clinică a fost pusă în aplicare pe scară largă valvuloplastie transcateter balon KSLA, care este utilizat pe scară largă după 1982, atunci când J. Cap primul care a folosit aceasta tehnica in clinica.

În țara noastră cateter cu balon valvuloplastiei valvulare aeronava stenoză a produs prima X. I. Rabkin și LN Gotmanom la Centrul Științific de Chirurgie și V. Panichkin la Kiev ISD Chirurgie Cardiovasculara în 1984

În ele N1DSSKH. Bakulev RAMS, această procedură a fost realizată YS Petrosyan în 1986. În prezent, Centrul are experienta de 600 valvuloplastie balon la KSLA la pacienții cu vârste cuprinse între 2 zile. la 45 de ani [2, 4, 5, 17].
Indicația pentru a efectua TLBVP este gradientul tensiunii arteriale sistolice existente între LA și RV, a căror dimensiune este mai mare de 40 mm Hg. Art. Atunci când a fost utilizat tehnica TLBVP single și dublu balon. Rezultatele depind de variantele anatomice ale viciului. Cele mai bune rezultate au fost obținute cu succes la pacientii cu stenoza pura valva LA, gradientul tensiunii arteriale sistolice au scăzut în medie de la 136 ± 3,6 mm Hg. Art. la 26 ± 2,2 mm Hg. Art.

Cele mai bune rezultate au fost obtinute de pacienti TLBVP primul an de viață. La pacienții cu combinat (valvă și subvalvulara) rezultatele stenoze TLBVP depind de tipul de stenoza infundibulyarnogo.
Pe baza analizei calitative și cantitative a autorilor RV carte de ieșire a evidențiat 3 tipuri de obstrucție: stenoza sub forma de „clepsidră“ stenoza „forma de triunghi“ și „stenoza tubulară.“ TLBVP Rezultate bune au fost obținute la pacienții cu obstrucție în formă de „clepsidră“ și „forma de triunghi“ și în continuare dependentă de primirea blocante. Presiunea din pancreas a scăzut de la 146,8 ± 14,7 mmHg. Art. la 53,3 ± 8,8 mm Hg. Art. În același timp, la pacientii cu „stenoza tubulară,“ o îmbunătățire semnificativă a parametrilor hemodinamici nu sa întâmplat. La sfârșitul lunii după ce a primit blocante observat o nouă scădere GDM între LA și RV cu primele două tipuri de obstrucție.

Pe baza experienței noastre, am ajuns la concluzia că valvuloplastie balon este cel mai eficient la copiii mici, adică, până la 1 an, și la pacienții fără țintă evidente modificări Departamentul de RV. Având în vedere mai mici valvuloplastiei travmatichpost balon, în special în categoria de pacienți „critice“, aceasta poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical.

boli cardiace congenitale cianotice cu stenoza valvei pulmonare

Tratamentul chirurgical este indicat pentru toți pacienții cu tsiaioticheskimi CHD. Tipul de operațiune determinată în principal de severitatea evoluției clinice, anatomice și hemodinamic tayuke un cusur și vârsta pacienților. Metoda de alegere trebuie considerată ca corecție defect condiții radicale în IR.

Cu toate acestea, nou-născuți și copii mici, cu un cianoza ascuțit și episoade frecvente-odyshechno cianotice și tayuke la pacienții vârstnici cu hipoplazie LA chirurgie implementare ilustrat paliative, cum ar fi anastomozele sistemice-pulmonare, precum și operarea fluxului moduri de reconstrucție din pancreas fără închidere VSD. Aceste operații sunt îndreptate nu numai pentru a obține o îmbunătățire clinică a pacienților datorită creșterii fluxului de sânge într-un mic cerc de circulație, dar, de asemenea, pentru a crea condiții optime pentru aeronava, care permite efectuarea corectării ulterioare defect radical.

Subliniind impactul pozitiv chirurgie paliativ asupra pacienților, observăm aspectele negative ale aplicării lor, care includ hipofuncție sau anastomoza tromboză, hiperfuncției anastomoza cu dezvoltarea pulmonare hiper-Tensor, yatrogepnaya ocluzie carte de ieșire RV, tulpina LA în regiunea anastomoza. Aceste complicații provoca nemulțumire justificate cu rezultatele tratamentului chirurgical și să contribuie la căutarea unor astfel de terapii care, in timp ce restul de minim traumatic, ar îmbunătăți starea pacienților, să se pregătească pentru corectarea radicală a defectului.

În acest sens fiind făcut încercări extrem de promitatoare pentru a trata CHD prin utilizarea erasers metoda balon valvulop. Primele publicații privind utilizarea tehnicilor de chirurgie endovasculare in tratamentul pacientilor cu CHD cianotice aparut in 1986 McCredie R. M., ș.a., a raportat implementarea TLBVP un pacient cu HF, ceea ce a dus la o creștere a toleranței la efort, conservate după 4 luni de la Procedura [56]. Wright J. G. S. și colaboratorii, au raportat o dilatare cu balon de stenoza valvei arterei pulmonare la 21 de pacienți cu tetralogie Fallot în vârstă de la 12 zile la 10 ani, iar 10 dintre ei au reușit să evite performanța chirurgiei paliative. Panichkin Yu et al, TLBVP 2 pacienți, după care a existat o scădere și dispariția cianoza episoade odyshechno cianotice [16] a fost efectuat.

În ele NTSSSH. A. 11. Bakuleva PAMII prima TLBVP KSLA la pacienții cu boală coronariană cianotice implementat în 1990 a fost publicat în continuare o serie de rapoarte privind implementarea cu succes a valvuloplastie balon la pacienții cu o varietate de defecte cardiace cianotice, în urma căruia a reușit să evite crearea unei anastomozele sistemice-pulmonare [2 3, 7].

Pe experienta TLBVP KSLA la pacienții cu boli cardiace congenitale cianotice a fost raportată de mai mulți autori (Panichkin Yu et al, 1988 G.- oisek M. și colab., 1988 G.- Miel R. K. și colab. 1987 MchtaA G.-. V. și colab., 1990 G.- Parsons JM și colab., 1989 G.- Qureshi S. A. și colab., 1988 G.- Rao PS și colab., 1993 YG) . Procedura, pacienții au fost supuși la o varietate de boli cardiace congenitale: atunci când KSLA, PTMS, VSD, cu un singur ventricul a inimii, etc, dar mai ales - pacienți cu tetralogie Fallot ..

Indicații pentru TLBVP KSLA la diferite CHD cianogene sunt exprimate hipoxemia arterială și poliglobulipemiya- 2) La sistemul hipoplazie 3) o combinație de saturație scăzută de oxigen arterial și hipoplazie La 4) necesitatea de a întârzia corecția radicală a defectului din cauza riscului ridicat sau -acesta alte motive.

Scopul TLBVP KSLA la pacienții cu saturația de oxigen scazut arteriale sunt reducerea gipokssmii și eliminarea stării lor grave, și la pacienții cu hipoplazie LA - creșterea diametrului său.
contraindicație relativă, în care efectul TLBVP KSLA poate fi neglijabil, este pronunțat stenoza infupdibulyarny, depășind semnificativ gradul KSLA (cel de-al treilea tip ventricul).

În ele NTSSSH. Bakulev pentru perioada 1990-1999 a făcut TLBVP KSLA la 155 de pacienți cu o varietate de CHD cianotice. Aceasta este una dintre cele mai mari materiale clinice din lume. Dominat de pacienți cu tetralogie Fallot. Vârsta pacienților a variat de la 6 luni la 15 ani (vârsta medie - 7,8 ± 0,6 ani). Conținutul de hemoglobină a variat 13.2-29.0 g% g%, cu o medie de 20,3 ± 0,8 g%. Saturația în oxigen a sângelui arterial a variat de la 38 la 87%, cu o medie de 73,8 ± 2,2%.

Pentru erau folosite TLBVP cilindrii, diametrul care corespunde sau depășește dimensiunea inelului valvei nu mai mult de 25-30%. O caracteristică importantă a valvuloplastie balon în acest grup de pacienți este inevitabilitatea efectelor traumatice ale balonului la ieșirea din ventriculul inimii, care pleacă de la bordul aeronavei în timpul dilatării, ceea ce ar putea duce apoi la umflarea și spasme structuri podklapapnyh. Prin urmare, este necesar să se realizeze o astfel de poziție balon în timpul comprimării la 2/3 din lungimea sa este în LA.

Ca rezultat, TLBVP deja pe masa de operație pentru a schimba culoarea pielii, reduce în mod semnificativ cianoza, care a fost confirmată în mod obiectiv de oximetria. Pacientii cu gipoksemisi arterial după TLBVP KSLL observat creșterea saturației de oxigen a sângelui arterial de la o medie de 65,1 ± 3,0% până la 82,5 ± 2,8%. Eficacitatea procedurii este cea mai pronunțată la pacienții cu gipoksimiey arterială severă.

Cu Valvuloplastia balon eficient (imediat după dilatare) a fost o creștere a presiunii în aeronavă. presiunea sistolică LA a crescut de la o medie de 10,2 + 4,5 mm Hg. Art. până la ± 18,6 4,9mmrt. Art. Creșterea presiunii în aeronava este una dintre dovezile indirecte de operare cu succes. Printre alți parametri hemodinamici creșteri notabile în CI MCC.

La pacienții cu hipoplazia drept LA după TLBVP adecvată a existat o creștere semnificativă a dimensiunii arterei pulmonare la nivelul inelului valvei, cilindrul și gura arterei pulmonare drepte (Fig. 2), iar în perioada pe termen lung a existat o creștere a dimensiunii LA a sistemului și o scădere a hemoglobinei în sânge la 24 1 ± 1,9 la 17,8 ± 1,4 g%.

Fig. 2. angiograms pacient cu tetralogie Fallot inainte (A) și după valvuloplastiei balon (B) KSLA. După TLBVP marcat creșterea dimensiunii trunchiului și proximale ale regiunilor ambele aeronave.

Intervenția însoțită de unele complicații: decalaj LA cu trecerea la inelul fibros a avut loc la 1 pacient cu HF, care a avut în plus supravalvulara La dezvoltarea îngustare odyshechno-cianotice episoade observate în 5 cazuri, astfel de pacienți a fost impusă de urgență anastomozele pulmonare sistemice.

Astfel, TLBVP KSLA este metoda eficienta si minim traumatică a tratamentului paliativ al pacienților cu CHD cianotice în care o componentă de lider în combinația este o stenoza LA stenoza valvei. Experiența a demonstrat că TLBVP KSLA la pacienții cu cianogene CHD conduce la o îmbunătățire semnificativă a parametrilor clinici și hemodinamici și este o alternativă la impunerea unei anastomoză sistemic-pulmonar.

stenoza aortica

stenoza aortica este o anomalii cardiace severe. Prevalența sa printre CHD este de 5-6% (Burakovsky VI și colab., 1990). Raportul dintre bărbați și femei cu KSL este de 4: 1, respectiv.

În prezent, în țara noastră, în clasificarea stenoza aortica, dezvoltat de VI Burakovsky și M. II. Luda în 1973, potrivit căruia stenoza aortica sunt împărțite în:
1. stenoza aortica valva.
2. subvalvulara stenoza aortica:
Tip 1 - membranoasă;
Tipul 2 - fibroase;
3 tip - fibromuskulyarnaya.
3. supravalvulara stenoza aortica:
1 tip - este localizată:
a) ca o "clepsidră";
b) tubular;
c) membranoase.
Tip 2 - difuză sau hipoplazica:
a) hipoplazie a aortei ascendente, cu o îngustare maximă a sinusului Valsalva;
b) hipoplazia întregii aortei ascendente.

Până în 1983 a fost în principal metode de tratament al acestui defect sunt commissurotomy deschise, înlocuirea valvei aortice, operația Kohn și alte soiuri de tranzacții la rădăcina aortei cu utilizarea IR.

In 1983, Z. Lababidi și colab. [45], pentru prima dată în lume pentru tratamentul pacientilor cu stenoza de valva aortica a folosit metoda de dilatare cu balon. În ultimii ani, această metodă a fost adoptată pe scară largă în practica de conducere centre cardiace ale lumii.

clinică

Simptomele clinice ale viciului și starea pacienților depind de severitatea de încălcări gemodipamichsskih. Violarea hemodinamica în stenoza izolată este cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin din ventriculul stang in aorta. În consecință, există o GSD între ventriculul stâng și aorta. În clasificarea adoptată în ele PTSSSKH. Bakulev RAMS sunt trei severitate defect in functie de severitatea simptomelor si modificari valva aortica anatomice: la Merenii stenoza (. GDM între LV și aortă nu depășește 50 mm Hg), stenoza severă (GDM variază de 50 - 80 mm Hg. v.) și stenoza bruscă (GDM de 80 mm Hg. v.). tulburările hemodinamice încep să apară atunci când suprafața efectivă de constricție a fluxului sanguin in valva aortica cu 60-70% din suprafața inelului valvei aortice și să crească până la o valoare critică, în cazul în care zona de deschidere a valvei aortice este redusă la 0,5 mm per 1 m2 de suprafață corporală [7].

Principalul mecanism de compensare pentru circulația în prezența stenoza aortica, este de a consolida activitatea ventriculului stâng. Ca urmare a presiunii sistolice intraventriculare în creștere, care poate ajunge la 200-300 mm Hg. Art. Datorită acestui șoc, volumul minut si a tensiunii arteriale sistolice în aorta pentru o lungă perioadă de timp să rămână în limitele normale. Acest lucru se explică și absența sau de numarul mic de simptome clinice la pacientii cu stenoza aortica moderata si severa.

La toți pacienții, auscultație a relevat un suflu sistolic sonor în al treilea spațiu intercostal la dreapta sternului. Pe PCG înregistrat forma vysokoamplitudpy suflu sistolic de diamant. ECG-ul la majoritatea pacienților, a arătat semne de hipertrofie și suprasarcinii ventriculului stâng, ducând la tensiuni mai mari de celule unda R în derivațiile precordiale stângi. Suma dinți RV5 + SV1 este în medie de 37 ± 12 mm. Există un segment scădere STB conduce V5-V6 mai mult de 0,1 mm sub linia izoelectrică. radiologice la pacienții cu CSA a relevat prezența taliei cardiace severe în proiecția anteroposterior, și destul de des expansiunea poststenotic a aortei ascendente.

Metoda cea mai informativa pentru diagnosticarea unei ecocardiografie defect. Când valva stenoza înregistrate ecouri fuzionată pliante deformate dispuse în interiorul lumenului aortei în timpul ambelor faze ale ciclului cardiac. Frunza nu numai îngroșat, dar, de asemenea, limitat în mobilitate. Proiecția secțiunii transversale vizualizată deschiderea valvei stenozei.

Rezoluția înaltă a metodei în diagnosticul de stenoza aortica subvalvulara. Prepararea ecouri din structura codului PIN suplimentar secțiune LV pentru a determina nivelul de obstacole și să își asume caracteristicile sale morfologice. Detectarea semnalelor suplimentare sub formă de plan ehootrazheny liniar care provine de la septul interventricular, în combinație cu un capac precoce a tensiunii arteriale sistolice de valva aortica si jitter sistolică indica stenoza de tip membranos. In plus, ecocardiografie Doppler permite destul de a determina cu exactitate debitul sanguin prin valva aortica si folosind ecuația modificată Bernoulli (P = 4V, unde P HSD valva aortica, V - viteza de vârf în aorta ascendentă) pentru a determina GDM pe valva aortica.

Ecocardiografie Doppler permite identificarea gradului de regurgitare valva aortica. cateterism cardiac si ACS, executat imediat înainte de valvuloplastiei balon, permite semne de diagnosticare directe de defect și determină indicațiile pentru valvuloplastiei. LV și canulă aortică permite o presiune directă pe baza măsurătorilor pentru a determina gradul de stenoza mare HSD, ventriculul stang si aorta. În plus, ACS ne permite caracterizarea formei anatomice a stenozei. Atunci când angiokardiograficheskom studiu la pacientii cu stenoza de valva aortica dezvaluie o serie de caracteristici.

Când aortografie - poststenotic expansiune jet de sânge aortic contrast agent de spălare care trece în sistola a ventriculului stang prin valva stenotic în aorta ascendentă (figura 3). În caz de eșec, regurgitare valva aortica este detectat de sange contrastantă din ventriculul stâng în aorta ascendentă. Când rămase Ventriculografia determinat: ingrosata pliante valve aortice, limitate în jet contrast de sânge podvizhnosti- este clar vizibil prin valva aortica stenozei. Membrana cu stenoza aortica subvalvulara vizibila in ACS ca o formă de straturi subțiri înguste, defectul de umplere a agentului de contrast cavitatea ventriculară imediat dedesubtul bazei Valsalva sinusurilor.

Fig. 3. pacient cu Ventrikulogramma congenitală KSA.
Arrow marcate inactiv valva aortica îngroșat. Diametrul contrastat puternic redus cu jet de sange care trece prin valva aortica stenozei.

În ele NTSSSH. Bakulev RAMS pentru perioada cuprinsă între 1989 de pentru a o ianuarie 1999 dilatarea balon de stenoza aortica a fost efectuat la 138 de pacienți. Dintre acestea, 121 de pacienți au prezentat KSA si 17 - stenoza membranoasă subvalvulara.

Ca o abordare chirurgicală la copii de peste 1 an folosit artera femurală. Cu toate acestea, aplicarea sa la nou-născuți și sugari este dificilă din cauza diametrului mic al arterei femurale, ceea ce a condus la dezvoltarea și utilizarea în tratamentul acestor pacienți cu o expunere de acces original, artera subscapularis dreapta.

Grupul cel mai sever a constat din 33 de pacienți cu vârste de 28 de zile. 12 luni, dintre care 12 a ajuns la spital în stare critică.

Ca rezultat al stenoza de valva aortica TLBVP HSD între LV și aortă au scăzut în medie cu 65,8%. Presiunea sistolică a ventriculului stâng a scăzut 203-154 mm Hg. articol și DAC în LV - 21. la 15 mm Hg. Art. Pacienții cu CSA primul an de viață a scăzut GDM 71-39 mm Hg. Arta si a tensiunii arteriale sistolice. - 161 - 130 mm Hg. Art. În plus, la pacienții cu primul an de viață a îmbunătățit indicii funcționali ai contractilității miocardice a ventriculului stâng. BWW a scăzut de la 116 la 101 ml / m2, și CSR - de la 83 la 69 ml / m2.

La pacienții cu diabet zaharat de stenoza aortica subvalvulare in LV a scazut 202-151 mm Hg. articol și GSD între LV și aortă. - 96-36 mm Hg. Art.

După efectuarea TLBVP severe regurgitarii aortice 3-4 + au aparut la 4 pacienti. În 2 dintre acestea pe fondul insuficienta aortica severa a dezvoltat endocardită infecțioasă, care a dus la moartea pacienților în timpul intervenției chirurgicale pentru valva aortica, la 6 și 2,5 luni după TLBVP. Alte două valvă aortică de funcționare, cu efect hemodinamic bun a fost efectuat. La 10 pacienți au dezvoltat valva aortica 2+. La pacienții cu stenoza aortica subvalvulara a fost nici o crestere a regurgitare valva aortica, după efectuarea dilatare cu balon.

Rezultatele pe termen lung ale dilatatia cu balon in termeni de la 6 luni la 5 ani, au fost studiate la 84 de pacienți cu x-KSA si 17 pacienti cu stenoza subvalvulara. În funcție de amploarea pacienților GDM au fost împărțiți în 3 grupe. GSD mai mică de 50 mm Hg. Art. El a apărut la 64% dintre pacienții cu CSA, și doar 35% dintre pacientii cu stenoza aortica subvalvulara. In grupul cu GDM 51-70 mm Hg. Art. Acesta include 12 (14,3%) pacienți cu CSA și 6 (35%) la pacientii cu stenoza aortica subvalvulara. GDM de 70 mm Hg. Art. El a apărut la 21% dintre pacienții cu KSA și 30% dintre pacienții cu stenoza aortica sub-valvulara.

Repetată de dilatare cu balon CSA a fost efectuat la 5 pacienti subvalvulare stenoza - la 3 pacienți. Toți cei 5 pacienți cu GDM KSA rămasă după dilatarea repetată nu mai mult de 50 mm Hg. Art., In timp ce la pacientii cu stenoza membranoasa de dilatare cu balon subvalvulara nu a condus la o îmbunătățire substanțială a hemodinamica. Trei pacienti cu stenoza aortica subvalvulara au fost operate în conformitate cu gemodipamicheskimi CE, cu rezultate bune.

Studiile au evidențiat:
1. Dilatarea cu balon este un tratament eficient pentru pacientii cu CSA.
2. balon de dilatare la pacientii cu stenoza aortica subvalvulara vă permite să obțineți rezultate bune în 35% dintre pacienți, satisfăcătoare - în 70% dintre pacienți.

Coarcta de aorta si rekoarktatsiya

Coarcta de aorta este o ingustare congenitală a aortei sau o pauză completă în istmul arcului ei, și, uneori, în piept sau partea abdominală. frecvență defect, în conformitate cu N. Belokon și VP Podzolkova (1987), variază de la 6,3 până la 15% din toate CHD. Prima descriere a anomaliilor aparține J. Mecrel (1750). Coarcta aortei apare în 3-5 ori mai des la baieti decat la fete, este, de obicei, în locul „tipic“, în tranziția de arc în partea descendentă a aortei în domeniul îngustarea fiziologice. Edwards J. E. și colab. (1948) au fost izolate „adult“ și tipuri „copil“ de coarctație a aortei. In primul tip are o îngustare a segmentara distal aorta artera subclavie stanga a unei deversări, iar la al doilea - este însoțită de o îngustare a hipoplazie aortica Lee acest segment. Ingustarea istmului pot fi substanțiale, de până la obliterarea completă.

În NTsSSKHim. Bakulev RAMS acceptat clasificarea coarctație aortică, dezvoltat de AV Pokrovski et al. (1979), potrivit căruia acesta este împărțit în patru tipuri:
1. Un izolat coarctație a aortei.
2. coarctație aortică, combinat cu persistența canalului arterial:
a) postduktalnaya (situate sub otholodeniya CAP);
b) pokstaduktalnaya (duct se deschide la nivelul restricției);
c) preduktalnaya (CAP se extinde sub Coarctația aortic).
3. Coarcta aortă în asociere cu alte CHD (VSD, ASD, KSA, anevrism sinusul Valsalva, PTMS și colab.).
4. coarctation Atipice de aortă (în aorta toracică sau abdominală și constricție aortică, multiple) [22].

În afară de acest tip de coarctație izolate de construcții - „psevdokoarktatsiya“ sau „kinkipg“ aortă, care este o deformare a aortei.

coarctație izolată a aortei este mai frecventă la copii mai mari. Deseori, acești pacienți sunt în continuare două plierea valva aortica, deformarea valvei mitrale cu caracteristicile regurgitare aortică și mitrală.

Rekoarktatsiya aortă este o complicație care se observă după corectarea rapidă a defectului, și imediat după APC. Îngustarea aortei la rekoarktatsii în urma anastomoze chirurgicale in tratamentul localizat (la „un capăt la altul“ operații) zonă, iar după îngustare istmoplastiki indirectă localizate în zona cusăturilor de patch-uri. Substratul este recidivelor medii de creștere și formarea fibrozei în zonele anastomoza. Rekoarktatsiya aortă după APC se dezvoltă de obicei din cauza angioplastiei inadecvate și de nepotrivire de creștere vasculară și corpul copilului ca întreg.

Tabloul clinic al vârstei pacientului este determinată de defecte, modificari anatomice, combinate cu alte UPU. La sugari coarctație de aortă este adesea însoțită de pneumonie recurentă, fenomen pulmonar de insuficienta cardiaca in primele zile de viață, există o paloare ascuțit, dispnee, wheezing poate fi stagnantă în plămâni, care mimează pneumonie. Copiii rămân în multe ori în urmă în dezvoltarea fizică, au malnutriție 2 și 3 grade.

Copiii mai mari si adulti de multe ori diagnosticate întâmplător. Ele sunt adesea observate cu un diagnostic de „hipertensiune arterială de origine necunoscută.“ Pacienții se plâng de amețeli, greutate și dureri de cap, oboseală, sângerări nazale, poate fi durere în inimă. De asemenea, pacienții se plâng de slăbiciune și durere la nivelul membrelor inferioare, crampe musculare ale picioarelor, picioare rece. Femeile pot fi tulburări menstruale, infertilitate. În urma unei examinări, marcate cu bun disproporționalitate dezvoltarea fizică a sistemului muscular.

La palparea arterelor intercostale sarbatorit unda lor a crescut. Tensiunea arteriala sistolica pe mâinile pacienților cu coarctație izolată a aortei pronunțată atinge un număr mare de până la 190-200 mm Hg. Art. Atunci când sunt combinate cu alte CHD pot fi de 130-170 mm Hg. Art., În unele cazuri, este normal. De multe ori, tensiunea arterială pe picioare nu este determinată și de mare caracter hipertensiune sistolică este determinat pe mâini, care pot provoca brusca sangerare la nivelul creierului.

La semne ECG coarctatiei moderate aortice diferă puțin de cele ale normale. La copii, primii ani de viață, atunci când sunt combinate cu un PDA și anomaliile Vsd axa electrice cardiace deviază spre stânga sau poziționat vertical, există dovezi atât hipertrofie miocardică ventriculară interval ST mai pravogo- poate deplasa sub conturul negativ al undei T în derivațiile I, II, AVL, V5 . Pentru pacienții mai în vârstă este tipic de hipertrofie miocardică izolată a ventriculului stâng cu dinți de înaltă TB pozitiv conduce V5,6.

În prezența PAC componenta de zgomot diastolic nu este exprimat în mod clar. Pe de raze X imaginea pulmonară normală sau crescută, prin patul arterial. La copiii mai mari, inima apare uzuratsiya stânga normală sau oarecum crescut definit de marginile inferioare ale nervurilor din cauza presiunii într-o expansiune dramatică și arterele intercostale sinuoase.

Doppler dezvaluie la pacientii cu coarctatie aortica flux rapid turbulentă de sânge pentru locul de stenoză și de a determina indirect GDM între ascendenți și aorta descendentă. În plus față de diagnostic, această metodă este utilizată pentru a evalua eficacitatea APC și monitorizarea pacienților în perioada pe termen lung. Metodele cele mai precise si informative sunt cateterism si angiografia aortei, care determină GDM între ascendenți și aorta descendentă, tocmai anatomia pronunțată a arcului aortic și locația constricție.

În cursul natural al bolii la acești pacienți după complicații observate: endocardita bacteriană, modificări neurologice (crize vasculare cerebrale, accidente vasculare cerebrale, hemipareză), ruptura anevrism aortic și sinusurilor Valsalva.

Chirurgia pentru coarctație a aortei are ca scop restabilirea permeabilitatii completă a aortei toracice descendent. La pacienții adulți este de obicei ușor de realizat prin rezecție aortei și conice porțiunea Anastomoza „cap la cap“ sau substituție îngustată proteză porțiunea vasculară. La nou-născuți și sugari, în cele mai multe cazuri - o rezecție a zonei îngustat a aortei și restaurarea permeabilitatii prin utilizarea anastomoza. Toate acestea la unii pacienți cu întârziere, după o intervenție chirurgicală, ceea ce duce la re-ingustare a aortei (rekoarktatsiya aortică). Prin urmare, aplicarea pe scară largă a primit o aortă istmoplastiki intervenție chirurgicală a arterei subclavie stânga, predlolLennaya Ya Voldhauzenom.

Pentru prima dată în Coarctația TBA lume realizată Cap J. S. și colab în 1983 [40]. Lock J. E. și colab. [50] într-un model de experiment animal creat coarctație de aortă, apoi producând TBA, studiind mecanismul de dilatare. Pe baza acestor date, autorii au emis ipoteza ca golurile liniare în intimei și mass-media sunt posibile mecanism pentru îndepărtarea obstacolului de către APC.

În ultimii ani, lumea a acumulat o experiență clinică și experimentală extinse în APC, iar acum a fost utilizat pe scară largă în practică. În țara noastră, prima dată Coarctaia TBA făcut YS Petrosyan și colab. în 1985. De-a lungul ultimilor 10 de ani, această problemă nu a fost acordând o atenție mult. Cu toate acestea, în unele cazuri, TLBLP la pacientii cu coarctatie de aorta și rekoarktatsiey ineficiente și este completat de stentarea (endovascular).

În ele NTSSSH. LN Bakuleva RAMS pentru perioada cuprinsă între anul 1985 de 1 ianuarie anul 1997 a făcut 100 de proceduri PCA pentru sindromul koarktatsionnom în 95 patsisptov. Vârsta lor a variat de la 3 luni la 21 de ani.

TBA rezultat bun a fost obținut de noi în 68 (73,7%) pacienți. După dilatarea au arătat îmbunătățirea stării generale a pacienților, plângerile nu erau singuri, senzații neplăcute la nivelul membrelor inferioare au fost doar la efort fizic considerabil. Sa observat, de asemenea, o scădere a tensiunii arteriale sistemice. În 27 (26,3%) pacienți, au fost obținute rezultate satisfăcătoare: după PCA marcate modificat trunchiul fluxului sanguin la extremitățile inferioare, giiertenziya moderate, greutate la nivelul membrelor inferioare în timpul exercițiului. Se remarcă faptul că acest grup de pacienți caracterizate printr-un grad mai pronunțat de obstrucție (Fig. 4,5).

Fig. pacient 4. angiografia cu coarctatie aortica.
O TBA-up (observate la îngustarea istm) - B - după PCA (a existat o creștere semnificativă a diametrului istmului aortic).

Fig. 5. angiografia de aortă srekoarktatsiey pacientului.
O TBA-up (observate la îngustarea anastomotică) - B - după APC (îngustarea în anastomoza offline).

Rezultatele pe termen lung ale APC au fost studiate în perioada de la 1 lună până la 9 ani la 52 de pacienți. Rezultatele au fost evaluate în conformitate cu examenul clinic și ultrasonografia. Subiectiv, toti pacientii au inregistrat o imbunatatire in plângerile, nu, nu a existat nici un decalaj în dezvoltarea fizică, asimetria a jumătății superioare și inferioare ale corpului, tensiunea arterială a revenit la normal.

Rezultate bune au fost observate la 35 (67,3%), satisfăcătoare - în 11 (21,8%) și săracă - 6 (10,9%) pacienți.

Toate cele 4 pacienți cu rezultate nesatisfăcătoare, a fost făcut pentru a re APC: în două cazuri - cu efect hemodinamic bun, și doi pacienți din cauza ineficienței re-APC pentru prima dată în țara noastră au fost implantate «Palmaz» Stenturi firmei <> (США) (рис. 6, 7).

Fig. pacient 6. angiografia cu coarctatie aortica.
A - înainte de îngustare dublu văzut TBA în regiunea istm (tandem coarctație) - B - după implantare «Palmaz» stent (îngustarea aortei nu este prezent).

Fig. pacient 7. angiografia cu aortă rekoarktatsiey. A-la PCA (îngustări dublu observate în anastomoză): B - după implantarea «PAL-MAZ» stent (îngustarea aortei nr) - B - implantarea «PAL-MAZ> stenta- T implantat stent in aorta rekoarktatsii zona.

complicații grave în timpul și după APC a fost observat, cu excepția de tromboză a arterei axilare la stânga la pacienții cu vârsta cuprinsă între 3 și 36 luni, si tromboza arterei femurale la 1 pacient. În trei cazuri, este necesar trombectomia, iar într-un - tratament conservator a fost realizat. În toate cazurile, funcția și sensibilitatea membrelor au fost restaurate.

APC este în cele mai multe cazuri, una dintre cele mai eficiente tratamente pentru durere-puf cu coarctatie de aorta și rekoarktatsiey, așa cum reiese din rezultatele pe termen lung și imediate. Eficiența depinde de caracteristicile anatomice PCA cusur potrivit în mod adecvat diametrul cateterul cu balon și timpul de expunere. Stentirovapie rigid pentru a aortă constricția APC este un tratament nou si promitator pentru aceasta boala. Acumularea de date clinice și de rezultatele studiului pe termen lung va contribui la stabilirea unor indicații clare și contraindicații pentru APC și stentarea de coarctație a aortei și rekoarktatsii.

constricția periferica a arterelor pulmonare

LA stenozelor periferice într-o formă izolată, sau în combinație cu alte UPU este o problemă gravă în chirurgia cardiacă modernă. În ciuda dezvoltarea cu succes a chirurgiei cardiovasculare, încercările de a gâtuirea de corecție LA, în special departamentele sale periferice, de multe ori rămân fără succes.

LA contracție, atât izolat și în combinație cu UPU, este o boala destul de comună. Frecvența acestei anomalii variază între 2-3% dintre toți pacienții cu boală coronariană (Mudde S. M. și colab., 1965 G.- Fouron J. și colab., 1967 YG). Restricțiile pot fi un singur trunchi lovind LA, dreapta sau la stânga aeronavei, sau multiplă, care afectează atât LA și o parte din ramura lor de capital (Deleney T. și colab., 1965 G.- Gay V. și colab., 1963 YG) . Îngustarea sau aeronave hipoplazie sunt deseori combinate cu alte CHD sau apar după anastomozele sistemice-pulmonare, dar și după operarea fluxului tractului reconstrucție VD, fără a închide VSD.

stenoza periferică izolată a aeronavei au fost descrise pentru prima dată de E. Schwalbe și A. Maugars (1802). Stenozele periferice LA sunt localizate îngustare a diferitelor sale segmente localizate distală a trunchiului pulmonar. Acest defect în formă izolată este rară (Neklasov YF și colab., 1972 G.- Rink II., 1970). Aproximativ 2/3 din acest defect combinat cu alte defecte cardiace, cum kakTF, stenoza valvei, pulmonare, partiții defecte cardiace, KSA. Un număr de astfel de cazuri este o parte integrantă a unui sindrom cauzat de virusul rubeolei (Rowe R., 1973 Hastreitcr A. și colab., 1967).

Un exemplu este prezența simultană a stenoza aortica supravalvulara si stenozelor periferice mai multe aeronave, în combinație cu caracteristici, cum ar fi retard mintal, o față specifică a pacientului descris ca un sindrom Williams (Bcurcn A. și colab., 1964. Roberts N., Moes C 1973). Stenozele periferice LA sunt, de asemenea, combinate cu sindromul Noonan (Noonan J. 1968 YG), sindromul Alagille (Alagille D. și colab., 1975 g.), cutis laxa (Hayden J. și colab., 1968) și sindromul Ehlers -Danlos (Keith J. și colab., 1978 YG).

Clasificarea propusă de B. Gay et al. [33] pentru constricția periferică a aeronavelor care reflectă cel mai bine natura patologiei. Acesta a alocat 4 tipuri de restricții: 1) stenoza centrală, cuprinzând o singură gâtuire a cilindrului, la dreapta sau la stânga La 2) stenoza bifurcare a trunchiului pulmonar, care se aplică atât La 3) suzheniya- periferice multiple 4) o combinație de ingustari periferice și centrale raspololshshyh LA.

Pacienții cu minore sau moderate stenoze bilaterale arteriale pulmonare, precum și pentru leziunile unilaterale, de obicei, asimptomatice. Scurtarea respirației cu efort, oboseala si simptome de insuficienta cardiaca apar în cazurile cu restricții severe LL. Cand stenoza periferica tonul LA este de obicei normală, și imediat urmează zgomotul de expulzare. II digerat ton, componenta normala a pulmonare sau mai amplificat și în mod clar diferă de componenta supapă aeronavei stenoza. suflu sistolic auscultated, variind în intensitate în partea superioară a sternului, care are loc în axilă și partea din spate a gâtului nu este pornit. Pacienții cu mai multe stenozelor periferice tonul LA II în LA poate fi atât de tare că există o suspiciune de giperteiziyu pulmonare. Cu toate acestea, atunci când există defecte cardiace concomitente, PA doar pe baza semnelor clinice este foarte dificil de a detecta stenoze periferice LA.

În creșterea progresivă pată naturală în gradul de obstrucție a aeronavelor periferice pot să apară. expansiune aneurysmal Poststenotic arterelor elastice mai mici pot fi complicate arterită, tromboză sau hemoragie arterială pulmonară. Potrivit rapoartelor, în cursul natural al vice in copilarie si mai tarziu in viata poate fi de decese care au loc in forme severe de stenoza periferica LA. La adulți, aceste forme severe sunt extrem de rare.

Când stenozelor periferice LA hemodinamice similar cu cel din stenoza valvular izolată. Singura diferență este localizarea obstrucției. În principal, creșterea RV a tensiunii arteriale sistolice și LA (stenoza proximală) determinata de gradul de îngustare.

Datorită complexității corecției defectului și rezultatele chirurgicale au fost tentative nesatisfăcătoare de angioplastie cu balon transluminala, stenoză periferice LA. În 1980 de către E. Martin et al, a descris prima experiență de TBA experimental [53]. Mai târziu, J. Lock și colab. [51] au raportat o angioplastie de succes la mieii nou-născuți cu ramuri experimental îngustat LA. Reducerea GDM a fost realizat la site-ul stenotic deoarece creșterea diametrul vasului în gâtuirea și fluxul sanguin prin stenoza. Histologic (Lock J. și colab., 1981 V. Edwards și colab., 1985 YG) a constatat că are loc ca rezultat al ruperii intimale PCA și mass-media, crescând astfel diametrul vasului. Astfel, a început experiența clinică a stenozelor periferice TLBAP LA [20, 41,49, 70].

Cu toate acestea, în cazul în care angioplastia de aeronave nu se observă întotdeauna rezultate satisfăcătoare, și posibile artere restenoză dilatate. Acest lucru a condus la necesitatea de a găsi metode noi epdovaskulyarnyh. Rezultatul experimentelor și investigații în scopul obținerii unui vas de expansiune efect stabil au fost dezvoltarea și crearea Steptoe (endoproteza).

le NTSSSH. AI Bakuleva RAMS are cea mai mare materialul clinic în țara pashas pentru tratamentul strangulări și hipoplazie LA la pacienții cu boală coronariană. Centrul LA APC produs la 150 de pacienți (Fig. 8), iar stented LA 11 pacienți (Fig. 9).

Fig. 8. balon de angioplastie îngustare a plecat LA în fosta anastomoza Bleloka-Taussig la un pacient cu tetralogie Fallot reconstrucție după intervenția chirurgicală a ejecție de prostată.
A - in arteriografie pulmonare a relevat o reducere bruscă a LA stânga (săgeata): B - după diametru dilatarea îngustare a crescut considerabil.

Fig. 9. Endoprotese ( «Palmaz» stent) îngustarea din stânga LA numit anterior anastomoza Bleloka-Taussig pacient cu tetralogie Fallot.
A - este o stenoză stânga ascuțită LA (săgeata): B - după stentare LA contracție lipsesc: VG - etapele stentarea din stânga LA.

chirurgie endovasculare poate imbunatati starea clinica a pacientilor, anatomia aeronavei, hemodinamicii circulației pulmonare și pregătirea pacientului pentru corectarea radicală ulterioară a defectului, și la pacienții cu nivel scăzut de saturare cu oxigen a sângelui arterial poate servi ca o alternativă la anastomoză sistemic-pulmonar. În multe cazuri, TBA LA este singura metodă de tratament.

Îngustarea anastomoza pulmonare sistemice Bleloka-Taussig

În prezent, utilizat pe scară largă de compensare radicale sau hemodinamice primare în tratamentul PRT tsiaioticheskih complex în conformitate cu CE [9, 43]. Avantajele acestora pentru operatiunile sunt evidente, iar acestea sunt în prezent metoda de alegere în tratamentul malformațiilor. Dar, în unele cazuri, aceste operațiuni sunt asociate cu un risc ridicat sau sunt contraindicate datorită stării clinice inițiale grele de pacienți, în special în fază incipientă și alegeri diferite anatomică dificile vicii. Toate acestea dictează necesitatea de a efectua intervenții chirurgicale paliative primare, inclusiv overlay-subclavicular pulmonare anastomoza Bleloka-Taussig (Blalock-Taussig) [8, 11, 24, 71].

Taussig anastomoza Bleloka-nu numai că îmbunătățește starea clinică a pacienților, dar, de asemenea, stimulează creșterea și dezvoltarea pat-hipoplazica vasculare pulmonare. Cu toate acestea, cu prelungirea momentului în urma intervenției chirurgicale de suprapunere-subclavicular pulmonare anastomoza Bleloka-Taussig efectul său scade. Aceasta este cauzată de insuficiența funcțională a anastomozei datorită sale funcție de hipo și tromboză. Prin urmare, este adesea necesar să se impună reoperation a doua anastomoză sistemice-pulmonare, care, în funcție de diferiți autori, necesită 9-23% dintre pacienții cu cianogene PRT [28, 47].

Până de curând, pacienții cu îngustarea anastomozele pulmonare sistemice au fost considerate candidati pentru chirurgie de by-pass repeta. Cu toate acestea, în unele cazuri, o astfel de restricție poate fi supusă dilatare cu balon [32, 62, 66]. In 1985, P. R. Fischer et al, pentru prima dată în lume au raportat prima dilatare cu succes a stenotic anastomoza sistemic-pulmonar Bleloka-Taussig la un pacient. Gibbs L. J. și colab, în 1988 a raportat o dilatare cu balon anastomoza îngustat la copil în vârstă de 13 ani cu atrezie LA complicata de edem pulmonar drept unilateral, ceea ce a dus la moartea copilului în 12 ore [35]. Motivul acestei complicații, potrivit autorilor, a fost utilizarea de dilatare cu balon prea mare pentru anastomotic Waterston.

. In 1989 g J. M. Parsons et al, efectuat cu succes proximal angioplastie cu balon modificat (politetraflyuoroetilepovogo) pentru anastomoza Bleloku-Taussig și un pacient - un balon a cărui mărime este egală cu diametrul protezei. Marazini M. și colab, în 1993 au raportat 8 cazuri de dilatare de succes modificat (Gore-Tech) anastomoza Bleloka-Taussig la pacienți cu vârste cuprinse între 16 și 72 de luni între. Cei doi ocluzia completă a protezei a fost găsit, care ar putea recanalizată conductor și de a efectua dilatarea balon după terapia fibrinolitică. Pentru dilatarea au fost utilizate baloane, mărimea egală cu diametrul protezei [52].

aplicare foarte larg sub restricții anastomozele sistemice-pulmonare au primit angioplastie cu balon în clasic-Taussig anastomoza Bleloka. Din 1988 au început să apară în literatura de specialitate, puține rapoarte cu privire la punerea în aplicare a angioplastie balon transluminală de anastomoza stenotic Bleloka-Taussig [54, 55, 65]. Pentru prima dată în țara noastră, angioplastie cu balon de anastomoza stenotic Bleloka-TAUSSIG a fost realizată în 1989 în ele NTSSSH. Bakulev RAMS [6, 7]. În acest moment, Centrul are cel mai mare materialul clinic și experiența din lume pentru a aplica angioplastie balon de anastomoza stenotic Bleloka-Taussig.

Indicații pentru angioplastie cu balon in secundar hipofuncție-Taussig anastomoza Bleloka la pacientii cu CHD cianotice complexe sunt stare gravă a pacienților, datorită prezenței hipoxemiei arteriale severe și poliglobulinemii și tayuke risc ridicat de corectare radicală sau hemodinamică a defectului. Angioplastia cu balon molset se aplică în cazurile în care este necesar să se transfere o intervenție chirurgicală de corecție la o dată ulterioară, astfel încât pacienții au atins vârsta și greutatea corespunzătoare, atunci când riscul de chirurgie este minim. Această operațiune Mollet se aplică în mod repetat tayuke în cazurile în care pacienții dintr-un motiv sau altul, nu podleltt o intervenție chirurgicală de corecție.

Analiza cantitativă a stării funcționale a-subclavii pulmonare anastomoza Bleloka-Taussig a arătat că îngustarea anastomoza au fost la diferite niveluri și la nivel diferit. Pe baza celor alocate trei tipuri de obstrucție anastomotic Bleloka-Taussig: discret, pentru tromboză.

PCA 75 este îndeplinită NTSSSH stenozată anastomoza Bleloka-Taussig la pacienții cu diverse CHD cianotic. Acestea au fost în mare parte pacienți cu IC. Toți pacienții au avut un pronunțat cianoză, dispnee, simptome pozitive „copane“ și „ferestre de timp“, scaderea activitatii fizice, oboseala. saturația de oxigen din sange arterial a variat de la 38 la 80%. concentrația de hemoglobină a variat de la 14 g până la 28,4%, cu o medie de 21% ± 1,6 g.

Cateterizarea și angioplastia cu balon Bleloka-Taussig anastomoza a efectuat două abordări: 1) transvenoase, care se realizează percutanat sau expuneau vena femurală și 2) transarterialyyugo - prin artera retrograd femurală. Alegerea de acces trebuie să fie evaluate în mod individual în fiecare caz. Având în vedere că pacienții mai ales - copii mici, pentru angioplastie cu balon, este de dorit să se utilizeze un acces venos, pentru a evita leziunile traumatice ale arterelor. Utilizarea sa face posibilă utilizarea fără teama de cilindri de diametru mai mare.

Cu toate acestea, cu acces transvenos pot avea mari dificultăți în anastomoza cateterism din cauza câtorva curbe Cateterul sau un unghi ascuțit de divergență a trunchiului brahiocefalic și arterei subclavie. Nu este întotdeauna posibil să se catheterize aeronavei prin anastomoza cu stenoza ascuțită sau ocluzie ea. Prin urmare, se recomandă să se folosească accesul arterial în aceste cazuri. Pentru APC-Taussig anastomoza Bleloka folosit cilindrii egal cu diametrul stenoza arterei subclavie proximal.

După dilatare cu balon anastomoză (Fig. 10), ameliorarea stării pacienților a avut loc în Ke} pe masa de operație, iar operarea efecte ulterioare a crescut. Pacienții devin active, creșterea eficienței acestora, cianoză a redus în mod semnificativ a pielii. Auscultatie la toți pacienții pentru a asculta un anastomoza distinct de zgomot a tensiunii arteriale sistolice, care este practic inexistentă înainte de intervenția chirurgicală. Saturația în oxigen a sângelui arterial crescut în medie la 62,4 ± 1,4% până la 81,2 ± 1,2%, iar tensiunea arterială sistolică în artera pulmonară cu o medie de 16 ± 4 0,9 mm Hg. Art. la 23 ± 2 1,8 mm Hg. Art. Angiometriya anastomoza a arătat că diametrul sitului stenotic a crescut cu mai mult de 1,5 ori. Rezultate TBA în 53 (70,7%) pacienți a fost considerată ca fiind bună, în 19 (25,3%) - satisfăcătoare și în 3 (4,0%) - ca nesatisfăcătoare. Cele mai bune rezultate au fost obținute la pacienți cu anastomoza discrete și restricții trombirovaiiymi. 5 pacienți (6,7%) au avut următoarele complicații: y 2 - dezvoltarea de edem pulmonar la 1 - starea predotechnoe plămânilor și 2 - trombozei arterei femurale. La sfarsitul lui dupa operatie a existat o creștere suplimentară a saturației oxigenului arterial comparativ cu datele postoperatorii de la o medie de 82,8 ± 0,9% până la 85,7 ± 0,7%. Acesta a arătat o scădere a concentrației hemoglobinei în comparație cu datele preoperatorii de la o medie de 22,64 + 1,7 g% până la 15,9 ± 1,9 g%.

Fig. 10. TLBVP anastomoza stenozată Bleloka-Taussig.
A - in timpul angiografie stenoza arterei subclaviculare dezvaluie ascuțite anastomoză distal (săgeata) - B - după angioplastie a fost un diametru creștere anastomotic.

Astfel, APC - metoda eficienta invazivpogo tratamentul paliativ al pacienților cu hipo-Taussig anastomoza Bleloka. Balon de dilatare conduce la o îmbunătățire semnificativă a parametrilor clinici și hemodinamici în imediată și pe termen lung, precum și - la o creștere moderată a arborelui arterială pulmonară. Rezultate bune timpurii și tardive după anastomoza angioplastia cu balon sugereaza ca aceasta poate fi o bună alternativă la anastomozele sistemic-pulmonare repetate, în marea majoritate a pacienților cu hipo-Taussig anastomoza Bleloka. Este necesar să se ia în considerare faptul că această operațiune este relativ sigură, mai puțin traumatizant psihologic și economic mai profitabile.

Congenitale fistule coronariene

Dezvoltarea progresivă a UPU chirurgia cardiaca a dus la crearea unui nou mod fundamental, eficientă și sigură metodă de tratare a unui număr de patologii cardiace, inclusiv spirala transcatheter embolizarea. emboli First spiral au fost oferite în 1975. C. Gianturco, J. II. Anderson și S. Wallace [34]. Spirale au fost realizate din oțel inoxidabil, au fost prevăzute cu numeroase fire de bumbac sau lână și utilizate pentru ocluzia vaselor mari și mici. helix modificat Ulterior, spirala separare au fost proiectate platină mikrospirali, în unele cazuri, aplicate trombozat emboli impregnare spirală [29, 64]. În prezent, Gianturco spirala este una dintre cele mai studiate și utilizate pe scară largă în practica cardiologice materialelor embolizanți.

Cercetările efectuate asupra problemei embolizarea elicoidal în mai multe centre cardiace ale lumii (Verma R. și colab., 1995 G.- Shim D. și colab., 1996), inclusiv în ele NTSSSH. Bakulev RAMS (Alekyan BG et al, 1996), și experiența pozitivă acumulată a terapiei embolizare adevărate ne permit să numim una dintre metodele cele mai moderne și avansate de tratament de o varietate de anomalii cardiovasculare. În unele cazuri, embolizarea transcatheter poate fi o metodă de alegere și să înlocuiască pe deplin interventii chirurgicale traditionale la pacientii cu CHD, cum ar fi fistula cardiace coronariene, PDA si aortolegochpye colateralelor cu defecte cardiace cianotice [38].

Congenitale fistule coronariene cardiace sunt conexiuni directe între artera coronariană și un camere cardiace. Primul embolizarea bobina de succes din lume a fistulei coronariene a fost realizată în 1982 de profesorul Y. S. Petrosyan la Institutul de Chirurgie Cardiovasculara-le. AI Bakuleva (în prezent Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculara numit. Bakulev RAMS). În prezent, embolizarea fistulelor coronariene este efectuată cu rezultate bune în mai multe centre cardiace ale lumii, iar în unele cazuri, a considerat tratamentul de alegere pentru pacientii cu acest patologiey- multi cercetatori recomanda ocluzia endovasculare a fistulei posibil, la o dată anterioară după diagnostic [42, 59] .

Centrul realizează, toate bobinele de embolizare Gianturco. Metoda dezvoltată a fost aplicată la închiderea fistulelor la 13 pacienți cu vârsta de la 11 luni la 16 ani. Pacientii nostri au avut o fistulă între DPC și GC, PP și LA, între ramura interventricular anterioară a LCA și a mea, între ramura circumflex a LCA și RV sau PP. La efectuarea selectivă coronariană aerisire angiografie localizare determinată, diametrul fistulei calculat. În cele mai multe cazuri, accesul utilizat punktsiopny arterială transfemurală.

Evaluarea a fost făcută posibilă embolizare adecvată în funcție de structura anatomică a fistulei și CHD concomitentă. Caracteristici favorabile fistula când embolotherapy poate fi considerat metoda de alegere au fost: o poziție distală de aerisire prezență fistuly- fistulyarnogo CHD legate absenta stenoza-. O analiză atentă atunci când selectarea tratamentului embolizarea pentru a preveni posibilele complicații necesare atunci când fistula are următoarele caracteristici: proximal sau localizarea laterală vent porțiunea principală prezență prosveta- vasculară relativă a arterelor coronare sau a ramurilor sale funcționale în mod normal, care precede lipsa fistule- prezenței unei singure fistuly- stenoza arterii- concomitentă CHD care necesită o intervenție chirurgicală coronariană, o intervenție chirurgicală pe cord deschis.

Determinată locația exactă a ocluziei intenționată, are cea mai distală în anomalii coronariene, pentru a preveni închiderea ramurilor coronare normale. Spirale au fost implantate la o distanță suficientă față de găurile de drenaj pentru a elimina riscul unei posibile migrații a acestora în dreptul inimii. Diametrul decât diametrul spiralelor utilizate fistula de două ori. Numărul de spirale administrate depind de diametrul fistulei și este de la 2 la 20 de bucăți. În 12 cazuri obținute închiderea completă a fistulelor coronarian, un pacient a fost determinată printr-un șunt rezidual mic.

Observate după complicații: tromboza arterei femurale la pacientii cu 2 si perforatii aberant conducta arterei coronare cu dezvoltarea ulterioară a trombozei spontane, fără efectele secundare ale fistulă la 1 pacient. Rezultatele pe termen lung au fost studiate la toți pacienții de până la 14 ani. În toate cazurile a fost confirmat închiderea completă a fistulei și funcționarea normală a mușchiului inimii.

persistența canalului arterial

PAC este una dintre cele mai comune CHD (VI Burakovsky, Bokeria LA, 1996). Prima lucrare pe PDA bobine de embolizare Gianturco publicat T. Lloyd et al, în 1993, în momentul în spirală PDA închidere practicat cu succes în mai multe clinici cardiace globale (Feddcrly R. și colab., 1996 G.- Laird J. et al., 1995). În țara noastră, embolizarea spirală conductă a fost realizată pentru prima dată de profesorul BG Alekyanom în 1994, NTsSSKHim. Bakulev RAMS.
br /

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit