Hipertensiunea biliară și colecistită acută

Video: ficat de lucru: diskinezie, colecistită, litiază biliară, hepatită, steatoză, steatohepatita, fibroza, ciroza?

In prezent, o intervenție chirurgicală pentru colecistită acută au devenit mai frecvente in chirurgia de urgenta si, potrivit unor statisticieni, depășesc numărul de operații în apendicita acută. Această tendință este probabil să continue în următorul deceniu, ceea ce este tipic de medicina internă.

Nu se reduce numărul de forme complicate de colelitiaza, a căror frecvență este de 35%. Majoritatea pacienților - persoanele cu vârsta mijlocie și vechi, cu diferite comorbidități.

Principalul tip de intervenție chirurgicală efectuată pentru colecistita acută este colecistectomia, completată cu boala corectare indicatii a canalelor biliare. Cu toate acestea, rezultatele operațiunilor în situații clinice de urgență nu pot fi considerate satisfăcătoare - prea mare un procent de complicații postoperatorii și a mortalității.

Mai mult, rezultatele pe termen lung ale operațiilor când colecistita distructive astfel încât mai mult de 10% dintre pacienții supuși intervențiilor repetate.

Istoria modernă a tratamentului chirurgical al colecistitei Acesta are 120 de ani de la momentul în care, în 1882, a efectuat primul Langebuh colecistectomia.

Până în prezent, expresia lui „vezica biliară nu ar trebui să fie eliminate, deoarece conține pietre, ci pentru că produce ei“ este considerat dogma, iar principala metodă de tratament este chirurgical colecistită calculoasa. Metodele conservatoare pot fi considerate ca auxiliare și pur paliative.

Experiența facultatea clinicii chirurgicale a Academiei de Medicina Volgograd in tratamentul litiazei biliare si a complicatiilor sale care acopera mai mult de 35 de ani: din 1965, când departamentul a fost condus gorkovchanin DL Pikovsky din BA spital Regina, susținut teza de doctorat cu tema „colecistita complicată și tratament chirurgical“ și care au avut în spatele lui experiența celebrei școlii chirurgicale.

De-a lungul anilor a produs mai mult de 11 000 de operații asupra tractului biliar, efectuate în strictă conformitate cu unitățile dezvoltate sub influența ideilor fondatorului societății în comun rus de chirurgie biliară. Fedorov, a cărui activitate a devenit principala orientare pentru chirurgi locale pentru tratamentul litiazei biliare.

Monografia JV. Fedorov „litiaza biliara si chirurgie tractului biliar“, a fost publicat de două ori: în 1918 și 1934 Ultima ediție a fost publicată cu puțin timp înainte de moartea celebrului chirurg, și se poate presupune că toate cele mai importante în chirurgia autorului tractului biliar a reușit să-l prezinte.

Această carte conține nu numai și nu atât de mult rezultatele studiilor speciale ca reflexii ale marelui chirurg, un mare învățat, un medic specialist pe probleme de litiază biliară.

Este posibil de a găsi un sfat bun și chirurgie practice Spitalul Regional, si scatterings de idei luminoase și gânduri într-o anumită situație clinică, fervoare polemic și analiza atent a istorii de caz. Este imposibil de a supraestima importanța acestei cărți pentru formarea de chirurgie tractului biliar în țara noastră.

„Exudatul inflamator la ieșirea închisă a crește presiunea în vezica urinară rapid cavitatea sa, există un risc deosebit de puternic de blocaj d. cystici in colecistita acuta si infectie foarte virulent. Apoi, ca urmare a avanseaza rapid degenerare a peretilor vezicii (fragilitatea sa și formarea zonelor necrotice și ulcere pe fondul blocajului piatra este crescut brusc presiunii intravezicale, ceea ce poate duce la perforare a vezicii urinare). "

Aceste declarații ale societății în comun. Fedorov a devenit baza pentru dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare și, în special, situația colecistitei acute obstructive (Pikovsky DL, 1964).

Conform acestei prevederi, presiunea in vezica biliara, la o colecistita distructive a crescut mereu. Dovezile indică faptul că situația când, după ocluzie acută a canalului cistic și a crescut, procesul distructiv presiune nu se dezvolta (Release, edem), dar la razvivshemsya presiunea de proces distructiv este întotdeauna ridicată.

Numai de obstrucție a canalului cistic există un risc real de infectare și activarea degradarea vezicii biliare. Principala dificultate este incapacitatea de a prezice boala: hipertensiune se poate realiza rapid infecție mare velichin- se poate manifesta în mod clar de la început, și un pic mai târziu, atunci când ea ar generalizovannoy- acestor factori de risc sunt adesea însoțite de decompensare a bolilor care însoțesc.

Studii teoretice si clinice VV Vinogradov, Yu DEDERER, EI Halperin, DL Pikovsky, ucenicii și urmașii lor au arătat că, în esență, conceptul de hipertensiune biliar încorporează patogeneza tuturor formelor de colecistită complicate.

Este declanșatorul pentru apariția unei colecistita distructive, colangită, icter, pancreatită, deși motivul - astuparea sistemului biliar la niveluri diferite - pot fi asociate cu pietre și alte tulburări ale bilei, cu o cicatrice aparat muscular.

Odată cu dezvoltarea teoriei abordărilor hipertensiune biliare și a atitudinilor față de colecistită acută s-au schimbat în mod semnificativ. YM DEDERER și colab. a stabilit o relație directă între nivelul de presiune din vezica biliară și gradul de degradare a peretelui: mai mare presiunea, degradarea mai pronunțată.

tulburări Microcirculatia reduce penetrarea țesutului soprotivlyamosti infecției în straturile mai adânci de perete și dincolo.
Un rol important în evoluția proceselor patologice la o colecistită distructivă joacă flora bacteriană intravezicale.

Violarea a fluxului biliar in timpul obturaiei sau ischemie vasculară duce la dezvoltarea rapidă a bacteriilor oportuniste nu numai patogene, dar, de asemenea. Ca urmare, presiunea din vezica biliară crește și mai mult, sunt premise pentru infecția cu penetrare ekstrapuzyrno.

Bacterial biliară contaminare colecist, în funcție de diferiți autori, variază de la de 40 până la 90%, cu creșteri bakteriobiliya în funcție de momentul obturaiilor. Există toate motivele să credem că culturile abacterial se datorează imperfecțiunilor în tehnicile de cercetare în condiții standard și în aceste observații există infecție anaerobă.

Un anumit rol în patogeneza colecistitei acute ia modificari vasculare la nivelul peretelui vezicii biliare. Prin tulburări circulatorii la nivelul vezicii urinare datorate de tromboză a arterei chistică, sau modificările aterosclerotice depind de ritmul de dezvoltare a inflamației și severitatea bolii.

Consecința tulburărilor vasculare sunt necroza si perforarea peretelui. La pacienții vârstnici cu tulburări vasculare asociate legate de varsta pot provoca dezvoltarea formelor distructive ale colecistita, dar chiar și în aceste cazuri, canalul cistic este obturat tesutul inflamat si mucus.

Termenul „colecistita“ combinat practic toate bolile inflamatorii ale căilor biliare vezicii biliare, pornind de la un postulat de bază al patologiei primare a veziculei biliare și biliare conducte leziuni secundare.

colecistita acută ar trebui să fie considerată ca o situație clinică în care pacientul pentru prima dată în viața lui, sau care suferă de cronică (În calculoasa majoritatea absolută) colecistita apare un atac caracteristic.

Aici este recomandabil să aducă clasificarea joint-venture. Fedorov, a servit ca bază pentru toate clasificările moderne:

1. acută colecistită cu rezultatele primare din:

a) recuperare completă;
b) hidropizie primar;
c) o dropica inflamatorie secundară.

2. colecistită fără complicații cronice recurente.

3. colecistită recurent Complicate împărțit în:
a) colecistita purulentă, de asemenea, menționat, este inadecvat, numit empiem vezicii urinare acute;
b) colecistita ulcerative;
c) colecistită gangrenoasă;
d) o acumulare acută sau cronică purulentă în vezică.

4. Scleroza cu contracție bule și îngroșarea calcifiere cu bule de perete.

5. Actinomicoza cu bule.

6. Tuberculoza cu bule.

Inflamația căilor biliare

1. Sub-acută colangita.

2. colangită acută.

3. purulentă colangită.

Este evident că o intervenție chirurgicală modernă, având înainte de această clasificare, nu numai că învață elementele de bază, dar, de asemenea, extrapola neapărat punctele de vedere ale fondatorului privind stadiul actual al tehnicii și propria noastră experiență.

Un exemplu strălucit al analizei aspectului istoric al problemei este un articol de profesorul DL Pikovsky „Ideile și opiniile SP. Fedorov ca bază pentru formarea și dezvoltarea teoriei hipertensiunii biliare“, scrisă în 1979 (Proceedings VGMI, T. 32, nr. 2).

În baza prevederilor clasificării joint-venture. Fedorov, în clinica noastră a dezvoltat o „schemă tactică de tratament al colecistitei acute“, al cărui scop a fost de a crea o abordare unică a asigurării de urgență și de îngrijire chirurgicale planificate (fig. 1).

33.1.jpg

Fig. 1. Tratamentul Diagrama Formarea colecistitei acute

În prezent schema colecistita acută împărțit în necomplicate (simple) și complicate. În inflamația colecistită necomplicate nu merge dincolo de vezica biliara nu se aplică, fie printr-un perete sau prin conducte. Această formă a bolii apare sub forma colecistitei acute simple.

simplu (catarală) colecistita acuta se caracterizeaza prin clinica colica biliara tipic, vezica biliară nu este mărită, iar toate celelalte simptome sunt moderate. Atunci când a inițiat mai devreme în tratamentul corect al crizelor, de obicei ușor andocat. Problema tratamentului chirurgical este rezolvata in mod obisnuit dupa diagnosticare.

Toate celelalte forme de colecistită acută pot fi combinate cu termenul „colecistită complicată“. justificată patogenie prin faptul că principalul motiv pentru dezvoltarea lor are loc brusc sau treptat, hipertensiune bilă.

colecistita acuta cauzata de obstrucția bruscă a canalului cistic, este baza tuturor formelor distructive și complicații. Numai din acel moment există un pericol real de infecție și distrugere a vezicii urinare. Formulăm acest diagnostic ca „colecistită acută obstructivă“.

Prezice cursul atacului este destul de dificil, dar secvența de dezvoltare a modificărilor locale definite suficient de clar și este format din următoarele componente:

1) obstrucției canalului cistic;
2) o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară;
3) stază colecistopatie în vase;
4) bakterioholiya;
5) distrugerea peretele vezicii urinare;
6) infiltrare;
7) Peritonita locală și difuză.

Procesul se poate dezvolta în trei direcții:

1. Eliberați bula. Blocada de bule apare în cele mai multe cazuri, din cauza blocarii de buzunar sau Hartmann canalul cistic concrement. Spontan sau sub influența pietrei terapiei conservatoare se poate deplasa într-o direcție distală a corpului sau la partea de jos a vezicii urinare sau cad în canalul biliar comun. Balonul este eliberat din conținutul, fenomenul hipertensiune bilă în dispariția bule, pacientul devine mai ușor.

În acest caz, tratamentul este susținut până la dispariția completă a evenimentelor acute, pacientul este examinat apoi pentru a identifica calculii, fiere funcțiilor statului vezică etc.

2. hydrops ale vezicii biliare. Când infecția malovirulentnoy sau absența acestuia, menținând în același timp capacitatea de peretele vezicii la întindere în continuare rezultatul acut atac poate fi hydrocholecystis. Acest atac rezultat se produce relativ rar (mai puțin de 5% din cazuri).

Efectele subacute însoțite de pathologically dispariția inflamației în peretele vezicii urinare. Bule clar palpabil în dreapta sus cvadrant durere și se remit de reacție perifocal.

Pentru o lungă perioadă de timp (uneori de mai mulți ani), o vezică biliară poate să nu deranjeze bolnogo- dar întotdeauna, mai devreme sau mai târziu are loc agravarea. Din cauza acestui pericol vezicii urinare edem este o indicație directă pentru o intervenție chirurgicală electivă.

3. colecistita distructiva. În cazul în care tratamentul conservator nu este de succes, eliberarea nu a avut loc, și în afara vezicii biliare dezvoltă proces infecțios (care se manifesta prin febra, creșterea în leucocitoza, apariția simptomelor de iritație peritoneală), aceasta înseamnă începutul unei distructive (abces, gangrenoasă) colecistită cu ascuțite și periculoase creșterea presiunii.

Procesul în acest caz, devine imposibil de gestionat și dictează adoptarea măsurilor cele mai urgente.

Dacă în termen de 24-48 ore cu terapia conservatoare a continuat nici o eliberare de bule (semne de inflamație dispar), este necesar să se verifice prezența colecistitei distructive pacientului.

În clinica noastră pentru colecistită obstructive acute (Ooh) operat 46,9% dintre pacienți, și a găsit toate inflamația distructivă a vezicii urinare, în diferite stadii de dezvoltare. Trebuie remarcat faptul că, pentru o intervenție chirurgicală electivă au dispărut după fenomene colecistite acute obstructive chiar și la 7,2% dintre pacienți a remarcat inflamatia distructive, care, în perioada preoperatorie nu se manifestă.

Am ajuns la concluzia fermă că, având în vedere absența colecistitei obstructiva efect de tratament conservator pentru timpul specificat este o indicație rezonabilă pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Desigur, acest lucru nu înseamnă că în mod necesar în toate cazurile, este în afara acestor date vine perforație.

Nu mai puțin de 1/3 din pacienții cu tratament intensiv ultimul atac nu este încă eliberat. Cu toate acestea, se poate spune cu siguranță că acest moment nu avem motive pe care, pentru prima zi de observație ar fi putut anticipa rezultatul atacului. La observația suplimentară același timp (a treia, a patra, etc. ore), de multe ori duce la întârzierea tranzacțiilor, a avertizat despre BA Petrov în 1965

Astfel, printre pacientii cu un tablou clinic al colecistitei acute obstructive aproximativ la fiecare doua are nevoie de tratament chirurgical timp de 1-2 zile de la primire. Cu toate acestea, trebuie să se abțină, în cazul în care este posibil, prin operațiunea în timpul nopții, în cazul în care echipajul datoria nu poate asigura pe deplin că toate asistența necesară. Desigur, acest avertisment nu se aplică în cazurile cu semne evidente de peritonită.

De multe ori motivul pentru întârzierea operațiunii sunt boala și legate de vârstă. Cu certitudine putem spune că este vârsta înaintată și a bolilor asociate la colecistite acute obstructive ar trebui să determine chirurg la operația anterioară, ca o deteriorare rapidă a stării pacientului în viitorul apropiat, poate avea ca rezultat faptul că operațiunea ar fi întârziată sau chiar imposibilă.

Gravitatea stării pacientului determină intensitatea terapiei conservatoare, care este, de asemenea, pregătirea preoperatorie.
Grup de grele sunt pacienți cu colecistită acută, hipertensiune biliară complicată. Procesul de distribuire în acest caz este de miscari colic.

În cele mai multe cazuri, acesti pacienti in timpul interventiei chirurgicale arata avansate de canal biliar, canalul cistic, și vezicii biliare retractat. Este dificil de a decide dacă extinderea conductei chistica si vezica biliara cicatrizarea urmare a obstrucției comune duetul biliar sau cauza acesteia.

Mai important, cu toate acestea, faptul că o astfel de modificare semnificativă care implică patologie în plus severă a ficatului, se dezvolta in timp. Cu alte cuvinte, aceste modificări sunt posibile numai pe termen lung bolnav, de multe ori cu mai multe de icter în istorie. Îmbinarea infecție ascendentă într-o blocada de bilă face o situație critică.

Purulentă colangită, și abcese multiple mici în ficat, în caz de întârziere, cu operațiunea nu sunt mai puțin frecvente. Cea din urmă complicatie este aproape imposibil de a vindeca.

Unul dintre motive este ocluzionată duct stenoza papilar, cicatrice sau natura-cicatrice inflamatorii. În această formă de hipertensiune arterială, fenomen biliară acută de multe ori nu pot fi ușurate prin măsuri conservatoare. Cu toate acestea, crize repetate de icter sugerează că cel mai probabil exista o combinatie de stenoza majore papilă duodenală (BDS) cu ocluzie a canalului calculului biliar comun.

Această combinație de extrem de nefavorabilă, astfel încât prezența stenozei ar trebui să fie considerată ca o indicație pentru o intervenție chirurgicală. În observațiile noastre BDS stenoza în colecistita acută a fost identificată la 11,3%. Pentru comparație, în grupul de pacienți operat re cu stenoza BDS este marcată cu aproape 40%, reflectând dificultățile în diagnosticul procesului cicatriciale în zona în timpul intervenției inițiale.

O parte din „punctul de vedere“ stenozei, o mulțime de reinterventie pentru acest motiv permite să insiste asupra necesității de a opera pe acești pacienți în secțiile chirurgicale de specialitate.

Cele mai multe hipertensiune cauza biliara este coledocolitiază. Pietrele sunt de obicei origine secundară, adică coledoc migrează prin canalul cistic. roci primare coledociană sunt extrem de rare și sunt diferite de la originea lipsei de pietre chistică fațetate, moliciune. Aspectul lor este de obicei asociată cu încălcarea trecerea bilei în porțiunea terminală a conductei.

Având în vedere aceste doi factori, choledocholithiasis si stenoza este uneori dificil de a decide ce este pe primul loc. piatră destul de mare poate obturat luminator în același timp rigiditatea papile poate provoca o întârziere în gură conducta de piatră cu icter - un simptom de conducere al acestei patologii.

Când apărut acut blocarea soarta comună duetul biliar pacientului depinde de natura infecției și viteza ajutorului. Pe choledocholithiasis medie apare la 19% dintre pacienți, și icter, înainte de operație este detectat în 28% din cazuri.

Trebuie remarcat faptul că un număr de pacienți cu icter colecistită distructive nu a provocat încălcarea zhelcheottoka dar pronunțat procesele inflamatorii și degenerative în parenchimul hepatic, intoxicație și Colestaza intrahepatic.

Daca choledocholithiasis si stenoza BDS atac biliar hipertensiune conductă de multe ori nu pentru a rupe terapie intensivă, dar și colangita caracterizat printr-o mai mare severitate și necesitatea de a lua o decizie privind o intervenție chirurgicală de urgență. Când colangită în trecere scăzută a căilor biliare activate de o infecție, inflamație apare detașabil aparte, ceea ce face mai dificil să se scurgă.

Procesul se extinde spre ficat, hepatic bariera posibila descoperire a bacteriilor care intra in fluxul sanguin sau aspectul reflux holangiovenoznogo. proces lansat conduce la formarea de abcese intrahepatic.

Colangită ca formă independentă de boala este rară, este adesea combinat cu choledocholithiasis si stenoza BDS. În lipsa colangită scurt a efectului terapiei conservatoare este o indicație pentru recuperarea intervenții chirurgicale de urgență alterării pasaj biliar.

Colecistita grup special complicate sunt pacienți cu cholecystopancreatitis acută. Prin definiție, Guy P. Mull, cholecystopancreatitis acută numită o boală în care există o combinație de colecistitei acute cu diferite forme și stadii ale leziunilor pancreatice, indiferent de ordinea de apariție a unei anumite patologii.

Faptul că marea majoritate a așa-numita pancreatita biliară începe cu colecistita, mărturisește despre legalitatea termenului. Un termen generalizat „holetsistopankreatit acută“ ar trebui să implice o combinație a oricărei forme de pancreatită acută cu orice formă și vezicii biliare pas inflamatie.

Etiopatogenetichesky factori mai semnificativi de risc pentru holetsistopakreatita acute sunt pietre mici, cu un diametru mai mic de 5 mm, migrând prin canalul cistic avansat în coledoc și duoden, și fixat în calculul BDS. În prezent, a acceptat faptul că dezvoltarea de pancreatita apar phasically în trei etape.

Primul pas - cale enzimatică șoc, caracterizată prin creșterea activității enzimatice a pancreasului și colaps. În al doilea rând - gepatotsitolitichesky sau distructive, caracterizată prin necroza leziunilor pancreatice si semne de celule hepatice sau insuficiență hepatică debut anicteric icteric. A treia etapă - eșec multiple de organe, pe un fond de procese purulente in pancreas cu un prognostic extrem de slabă (Savelyev Î.H.).

Combinațiile posibile ale modificărilor clinice și morfologice ale vezicii biliare și pancreasului limitate în mod convențional la:

• in vezica biliara:
- colecistita acuta simplu:
- colecistita obstructive acute;

• în pancreas:
- pancreatită acută edematoasă;
- pancreatită acută distructivă.

Formarea diferitelor forme de colecistita acuta, pancreatita are loc la o reticulare a modificărilor tractului biliar și pancreasului. Formele condiționate de mai sus determină alegerea tratamentului, cel mai important principiu pe care ar trebui să fie recunoscut de faptul că o largă și radicală pancreatita biliară în plus de intervenție în condițiile este plină de dezvoltarea purulente periculoase și complicații multiple de organe.

Pe această bază, este necesar să adere la abordarea chirurgicala cea mai conservatoare și numai în situații inevitabile de a recurge la o intervenție chirurgicală, care vizează eliminarea hipertensiunii biliare și a limita inflamația distructive din pancreas.

operație radicală este efectuată în mod avantajos după subacute.

Diagnosticul de colecistita acuta Acesta cuprinde o serie de atribute care pot fi descrise ca primar și secundar.

Principalele includem:

1) atacul caracteristic de durere cu iradiere tipică;
2) semnele de inflamație;
3) semne de hipertensiune arterială și tulburări de trecere biliar.

Auxiliarul - dezvoltarea simptomelor de infecție și creșterea intoxicației:

1) febră;
2) leucocitoză;
3) limba uscată sau un strat gros de acoperit;
4) vărsături biliare;
5) tahicardie.

Simptomele clinice ale colecistite acute obstructive au fost bine studiate. Cele mai frecvente dintre acestea includ dureri severe si tensiunea musculara in cadranul din dreapta sus, simptome ale vezicii biliare palpabile Ortner si Murphy.

Prezența acestor simptome indică în mod fiabil colecistita obstructive, iar 25% din cazuri detectate în etapa abces sau gangrena a vezicii biliare. Cu toate acestea simptomele effacement și atipice, similitudinea manifestărilor clinice cu alte tulburări zona hepatopancreatoduodenal și alte boli duc la erori de diagnostic.

Una dintre cele mai comune și sigure metode pentru diagnosticul bolilor vezicii biliare este ultrasonografia (US).

Avantajul metodei din noninvasiveness sale, simplitatea si absenta contraindicatiilor. Utilizarea ultrasunetelor în diagnosticul clinic a pus pe un nou nivel, Aceasta a permis să se stabilească nu numai faptul de prezența pietrelor biliare, dar, de asemenea, pentru a evalua natura modificărilor patologice în vezica biliară și zona pancreatobiliary.

Un număr de autori interne și externe evaluează acuratețea ultrasonografiei în diagnosticul colecistitei acute la 95,4-99,6%. Cele mai tipice cu ultrasunete prezentate în colecistita acută includ: creșterea dimensiunii veziculei biliare (mai mult de 10 cm lungime și 4 cm în lățime), îngroșarea peretelui (mai mare de 3 mm), dublarea și neclaritățile contururilor zidurilor sale, prezența în pasta hiperecogen lumen și fixe concrements în gât, semnele modificărilor perevezikalnyh acute (in ficat si tesutul din jur).

degradarea simptom de încredere poate fi dublată circuitele vezicală de perete, îngroșarea acesteia - frecvența colecistită gangrenoasă ajunge, astfel, 38%. semn de prognostic nefavorabil în timpul ultrasonografiei dinamice sunt progresia simptomelor și apariția neclaritățile de contururi ale peretelui vezicii biliare.

Astfel, în timpul operației sunt detectate edeme și infiltrarea peretelui vezicii biliare, iar la gangrenoasă mucoasa dezlipire holetsistite-. Se crede că grosimea peretelui de 6 mm au forma colecistitei distructive. În 39,9%, la 00h în gâtul vezicii biliare sunt fixe concrement, iar 10,6% în cavitatea bulei detectată suspensie hiperecogen - semn empiem.

Astfel, capacitatea de a diagnostica colecistită distructive destul de largi. Utilizarea lor permite rezolvarea cu succes a problemelor tactice și tehnice chirurgie biliară urgentă.

Importanța majoră în stabilirea diagnosticului trebuie acordată tabloul clinic al bolii, care este interpretarea corectă, folosind metode suplimentare de investigare face posibilă pentru a diagnostica cu precizie și de a începe tratamentul precoce.

În 1992, din clinica noastră de doctorat disertație AV Bykov „abordările actuale de diagnostic și tratament chirurgical al litiazei biliare.“ În această lucrare a fost analizat 25 de ani de experiență în clinică și sunt proiectate tehnica si un algoritm pentru tratamentul combinat al colecistitei calculouse complicate, includ dizolvarea calculilor biliari de contact.

In studiul materialelor clinice marcat doi ani de la 1965-1981 și 1982-1991, secțiunea a servit drept criteriu de timp necesar pentru a pune în aplicare tacticile reper în colecistita complicată. O caracteristică importantă a diagnosticului, care a fost efectuat în timpul primei perioade, pe baza de selecție a datelor clinice și radiologice a fost de două grupuri de pacienți: simplu acută și colecistită acută obstructivă.

Izolarea grupului de pacienți cu colecistită obstructive a avut o importanță fundamentală, întrucât această formă de colecistita este o urgență chirurgicală. Această doctrină de diagnosticare definite facilitate tactici operație de urgență se efectuează numai la pacienții cu obturatie colecistului acută în cazul în care măsurile conservatoare nu au fost atinse deblokady în termen de 24-72 de ore de la debutul simptomelor.

Trebuie subliniat faptul că prezența indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală de urgență, chirurgul este axat pe performanța de intervenție radicală simultană, inclusiv corectarea patologiei ductal. Cholecystostomy a fost forțată și funcționare destul de rare. Mortalitatea în colecistitei acute complicate în acești ani au variat 3.5-5%.

Operațiunea a fost cea mai frecventă colecistectomia cu drenarea canalului cistic. De la 3000 operații asupra tractului biliar, realizate în această perioadă, aproximativ 35% au fost efectuate în caz de urgență sau de urgență.

Aproximativ o treime din pacientii cu colecistectomia combinata cu choledochotomy, drenarea externă și internă a canalului biliar comun.

Generalizarea rezultatelor analizei a permis să distingă următoarele trăsături caracteristice ale primei perioade: baza metodologică a tratamentului chirurgical au fost intervenții radicale în secțiune transversală.

Două treimi din operațiunile realizate pentru colecistită acută și proporția oslozhneniy- pacienților cu vârstă mijlocie și vechi între operat a ajuns la 40-42% - rezultate fatale sunt observate în general la pacienții cu mortalitate acută în structura holetsistitom- dominat de decese la pacientii cu mijloc si vechi vârstă. Cauzele de deces au fost cauzate de neglijarea bolii tractului biliar și severitatea bolii care însoțește.

În ciuda problemelor de dezvoltare constante, îmbunătățirea tehnicilor de diagnostic si proceduri chirurgicale, a fost observată o reducere semnificativă a mortalității postoperatorie. Astfel, se formează condițiile obiective pentru a căuta noi abordări de diagnosticare și tactice pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului.

Punctul esențial ar trebui să recunoască alocarea în momentul așa-numita „formă latentă“ colecistită distructivă. Esența termenului este că pacienții internați în spital cu un atac de colecistita acuta, imediat a început să primească terapie intensivă anti-inflamatorii, analgezice, detoxifiere, având ca rezultat clinic subsiding atac imaginar și respingerea unei operațiuni de urgență.

În același timp, progresează rapid diagnostic cu ultrasunete a permis să verifice obturării a continuat și continuă să se dezvolte procesele distructive în peretele vezicii urinare.

Ca pasionat de a spune profesorul nostru DL Pikovsky: „Ideea nu este că un atac solo dispare și el a fost mai bine, dar faptul că el a salvat obturatie“, în timp ce insistând pe intervenția chirurgicală de urgență. Acest lucru a fost deosebit de important la pacienții cu risc crescut. În acest grup de pacienți au început să aplice tratamentul reper al colecistitei complicate.

O astfel de oțel tactici puse în practică la începutul anilor '80, care a fost începutul celei de a doua perioade. In cholecystostomy laparoscopica (LHS) a fost utilizat ca o intervenție chirurgicală de decompresie preventivă.

Indicațiile acestora eșec considerate de eliminare a activităților conservate blocade colecist timp de 6-12 ore.

Garanția în timp util preventivă LHS sau colecistectomia pentru colecistită acută este definiția exactă a severitatea inflamatiei in vezicii biliare si prognoza de fiabilitate în ceea ce privește fluxul său.

Metode de diagnostic clinic nu poate rezolva această problemă, mai ales la pacienții cu simptome atipice sau șterse, este tipic pentru pacienții vârstnici cu boli cardiovasculare severe. În aceste condiții, SUA rezolvă în mare măsură problema de diagnosticare.

Conform datelor noastre, eficiența diagnosticului cu ultrasunete colecistitei acute obstructive este de 98-99%. Astfel, pentru a aborda problema necesității de intervenție chirurgicală au suficiente informații cu privire la ceea ce este stocat sau obturatie permise.

Apariția unui grup mare de pacienți cu cholecystostomy laparoscopică a dus la tactici de ameliorare a acestor pacienți, rafinarea calendarul chirurgiei radicale final. Studiul acestei probleme a arătat că, în condițiile de primire de decompresie, după 14-16 zile semnele unei inflamație purulentă nu este deja determinat, cu toate că efectele reziduale ale inflamației persistă până la 6 săptămâni.

În ceea ce privește comorbiditate, este reprezentat în general bolile cardiovasculare, și combinații ale acestora cu boli pulmonare, renale, sistemul endocrin. Termenii operațiunilor finale legate de durata de pregătire preoperatorie și sunt dependente de un număr suficient de mare de factori.

După cum se poate observa principala bula deblokady viteza, gradul de compensare a comorbidități, prezența sau absența oricăror complicații de la LHS, pregătire psihologică a pacientului de a re-intervenție. În cele din urmă a recunoscut că alegerea perioadei finale de funcționare trebuie să fie efectuate strict individual.

Tehnica operațiunilor finale are unele particularități. Astfel, este oportun de a selecta accesul în funcție de starea țesutului peretelui abdominal în cholecystostomy, în cazul în care de multe ori există reacții inflamatorii. Atunci când efectuează operațiuni ar trebui să țină cont de existența „cuplare“ a omentul, limitarea parte intraperitoneală a fistulei.

Datorită faptului că țesutul „ambreiajul“, din cauza infiltrării lor marcată de schimbări inflamatorii, împreună cu mobilizarea partea de jos a adeziuni vezicii biliare, rezecția fistulos, împreună cu cuplajul în cadrul aceluiași țesut glandei. Apoi, gaura din peretele abdominal din cavitatea abdominală suturează și abia apoi a început colecistectomia.

O caracteristică a marea majoritate a colecistectomia efectuate în clinica noastră pentru o lungă perioadă de timp a fost drenarea canalul cistic (DPP) pe Halsted Pikovsky, al cărei sens este decompresie postoperatorie a tractului biliar și posibilitatea de a Cholangiography de control în perioada postoperatorie.

Această scurgere nu și-a pierdut semnificația pentru această zi și, cu toate că indicii pentru stadializare sa este acum redus, considerăm că este oportun să-l folosească în colecistectomia, în cazul în care există o hipertensiune ductal funcțională cauzată de spasm sau edem papile din cauza pancreatitei.

În cazul în care sunt existente în decurs de 2-3 săptămâni cholecystostomy respingerea logică a colangiografie intraoperatorie fără riscul de erori de diagnostic. Acest lucru devine posibil prin obținerea de informații fiabile cu privire la starea canalelor biliare inainte de interventia chirurgicala. Cu experienta a devenit clar că cel mai informativ au luat fistulogrammy Când deblocării o vezică urinară.

acuratețea integralității și de diagnostic preoperator este un avantaj serios de operații de finisare, în special la acei pacienți cu patologie ductal se manifestă clinic.

Este cunoscut faptul că principalul avantaj al operațiunilor efectuate în așa-numita „gama rece“, ia în considerare faptul că acestea sunt produse în condiții în care modificările inflamatorii în zona gepatodudenalnoy dispar. Se crede că acest lucru se întâmplă în aproximativ 2-3 săptămâni după lichidarea unui atac acut.

Acești termeni sunt relative. S-a arătat că, în contextul bunăstării clinice pot persista modificări inflamatorii și distructive severe ale tractului biliar, organe și țesuturi adiacente. abcese Peripuzyrnye, infiltrare dens, ciorchine gepatodudenalnuyu interesant, duoden, colon, complica funcționarea, în mod dramatic complica holedoho- de punere în aplicare sau duodenotomii.

Analizând cauzele acestui fenomen, mulți autori subliniază faptul că, așa cum este utilizat în tratamentul conservator al colecistite acute antibiotice puternice au creat condiții pentru apariția atipică care apar forme ale bolii, caracterizată prin formarea de puroi ekstrapuzyrnyh complicații asimptomatice.

Sa constatat că, în cazurile în care în timpul intervenției chirurgicale într-o perioadă de „rece“ au arătat modificări distructive severe în zona chirurgicală, vezică biliară a fost de obicei blocat, adică obstrucția la momentul de funcționare nu este permisă.

Atunci când se efectuează o operație de finisare după caracteristica tensiune cholecystostomy a vezicii urinare lipsa. Examinarea histologică a indepartarea vezicii biliare a arătat că, la momentul intervenției chirurgicale, în mai mult de jumătate din cazurile în peretele vezicii urinare a rămas modificări inflamatorii și distructive, însă, nu a fost găsit semne de complicații ekstrapuzyrnyh grele, care împiedică progresul operațiunii.

Datele obținute permit să se concluzioneze că procesul stihanie supurativă inflamator în vezica biliară și condiții optime, prin urmare, pentru operațiuni în „rece“, sunt afișate numai atunci când blocajul dispare colecist. Prin urmare, principalul criteriu pentru atacul subacută trebuie să nu numai manifestări clinice, dar, de asemenea, alte semne semnificative de rezoluție obturatie.

Metoda de alegere pentru detectarea acestui test a fost dinamica ultrasunetele a tractului biliar. De asemenea, trebuie amintit că, în prezent modul cel mai de încredere pentru a elimina blocarea vezicii urinare - decompresia chirurgicală.

În ceea ce privește abordarea pus în scenă la tratamentul colecistitei acute complicate a devenit evident faptul că operațiunile de finisare pot fi efectuate la majoritatea pacienților, cu toate acestea, numărul de pacienți care au fost evacuate fără o intervenție chirurgicală a crescut.

Principalul motiv pentru interferențe non-cavitatea este riscul operațional ridicat.

În ciuda faptului că cele mai grav bolnav nu sunt operate, mortalitatea după operațiile finale nu a fost mult mai mică decât după operații de urgență radicale, indicând faptul că este de dorit îngustarea indicațiile pentru o intervenție chirurgicală la nivelul tractului biliar la acești pacienți. Astfel, au existat condiții obiective pentru creșterea în continuare a neoperiruyuschihsya după proporția pacienților LHS.

Cu toate acestea, majoritatea pacienților neoperate (aproximativ 80%) în cursul anului următor din nou internat in spital cu o criza de colecistită acută obstructivă, ceea ce face ca o situație clinică critică.

Acest lucru a condus la necesitatea de a găsi metode alternative de tratament non-chirurgical al litiazei, și anume litotriție și calculi biliari de contact dizolvare. Conform literaturii de specialitate, una dintre cele mai importante contraindicațiile utilizării acestor tehnici la pacienții cu boala gallstone este o boală inflamatorie, și chiar mai distructive, procesul în tractul biliar.

Posibilitatea de aplicare a acestora, după scăderea efectelor acute nu sunt bine înțelese, dar se poate presupune că eficacitatea litotritiei la pacienții cu izolate Ooo, chiar și după LHS este puțin probabil să fie ridicat, deoarece modificari inflamatorii in vezica biliara persista pe termen nelimitat.

fistula Biliara în conjuncție cu leziuni inflamatorii provoacă încălcări grave ale funcției contractile. În aceste condiții adverse după distrugerea fragmentelor de piatra sunt reținute în cavitatea de vezică urinară la infinit, și având în vedere imposibilitatea unei terapii complet cu stabilizarea bilă, atunci efectul tratamentului este dificil de a conta.

Există posibilitatea de leșiere accelerată sau extracție mecanică de pietre prin colecistită, dar poate avea un grup foarte limitat de pacienți din cauza procedurilor de utilizare intensivă a forței de muncă asociate cu expunerea la radiații a crescut pentru pacient și personalul, și necesită instrumente speciale, de multe ori originale și instrumente.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că îndepărtarea nechirurgicală a mai multor pietre din vezica biliara cand razbuzhirovanii fistule, adesea complicate circulația sângelui sau scurgeri de bilă. Nu întâmplător succesul acestor metode a fost însoțită de un singur nivel de ID-ul de calificare Prudkova.

În clinica noastră, la inițiativa profesorului PM Studiile au fost efectuate Postolova prin dizolvarea calculilor biliari de contact și a pacienților cu risc crescut de protokahu chirurgicale care au suferit cholecystostomy laparoscopice pentru colecistită acută obstructivă.

În acest scop, vom folosi primul medicament de origine litholytic „Oktaglin“, care este compoziția chimică monooktanoinom. In clinica noastra studiile de personal au arătat că testul oktaglin-banc are o activitate litholytic ridicat împotriva pietrelor colesterol.

Am studiat toxicitate acută și cronică, teratogenitate, proprietăți alergenice, concluzia clară apoi a fost făcută cu privire la siguranța medicamentului și utilizarea sa potențială în clinică, care a confirmat soluția Farmacologice Comitetul Ministerului Sănătății URSS.

Ca alte medicamente utilizate soluții litholytic de citrat de sodiu și sare disodică a acidului etilendiaminotetraacetic, ca Este cunoscut faptul că utilizarea acestor substanțe îmbunătățește eficiența contactului cu dizolvarea impurităților pietre de calciu. Din păcate, estimarea optimistă a aplicării solvenților de contact la pacienții cu colecistita acută nu este posibilă.

litholysis adecvat realizat într-o singură observație, deși semne cu raze X și ultrasunete de distrugere a pietrelor prezente la majoritatea pacienților. Este evident că această tehnică poate avea unele perspective în viitorul previzibil, apariția unor noi medicamente cu activitate litholytic absolută, dar această problemă este în afara competenței chirurgi.

Astfel, la începutul anilor '90 a format diagnostic tendință suficient de clare și tratamentul colecistitei acute, care a furnizat scăderea letalitatea până la 2,5%. Cei mai mulți chirurgi au fost unanimi in a intelege necesitatea unei interventii chirurgicale radicale de urgență pentru distrugerea a vezicii biliare.

În cazul unei combinații de acută colecistita coledocolitiază obstructivă sau stenoza BSS efectuează intervenția necesară, restabilirea unui pasaj adecvat de bilă și bilă gilertenziyu lichidare.

Acestea includ drenaj extern sau intern al tractului biliar. drenaj în afara, în majoritatea cazurilor, efectuate după drenaj în formă de T choledochotomy Kera din latex moale elastic, care corespunde mărimii diametrului canalului biliar comun si nu este traumatizant pentru eliminare.

Dezavantaje și complicații ale drenaj extern, în general, asociată numai cu erori tehnice și nu conțin practic defecte metodologice. Punct de vedere tehnic, acest lucru este cel mai simplu mod de a finaliza choledochotomy.

Printre obiecțiile la drenaj extern al cel mai important este problema zhelchepotere. Cu toate acestea, acest dezavantaj nu este atât de mare.

În primul rând, atunci când drenarea în exterior este alocat doar o parte a bilei (maximum 20%), în cazul în care cartela terminalului passability coledoc satisfăcătoare și nu există mai mult de 10-12 zile. Această pierdere de bilă necesită puțin sau deloc de compensare.

În al doilea rând, cu abundente, mai mulți litri, pierderea de bilă în timpul zilei ar presupune dificultăți de scurgere, și dacă nivelul de presiune la zhelchepoterya în coledoc apă 180-200 mm. Art. Ea persistă, este necesar să se ia de manipulare de diagnostic și terapeutic până la o intervenție chirurgicală suplimentară.

În acest caz, funcția de drenaj „pericol de semnalizare.“ Oricum, nu am regretat că a existat un drenaj extern al canal biliar comun, și a experimentat în mod repetat, profunda dezamăgire din cauza absenței sale.

În orice caz, trebuie să ținem cont de faptul că respingerea de drenaj extern cu nerezolvată, deoarece icter este plină cu consecințe fatale sau, în cel mai bun, fistulă biliară. Trebuie remarcat faptul că extern departe de drenaj poate să nu fie întotdeauna suficientă, chiar dacă toate conductei calculilor biliar comun eliminat. Factorul decisiv este recunoscut chirurgia radicală trecerea adecvată a bilei în duoden.

Tractul biliar drenaj intern în situații de urgență, în general, luate pentru a efectua două versiuni - holedohoduodenoanastomozom (HDA) și papillosfinkteroplastikoy (SRP). În timpul utilizării pe scară largă a HDA (I960-1970 gg.), Această operațiune tratează problema rezolvată folosind familiare orice aptitudini chirurg care unesc două organe tubulare.

Dispariția sa rezultate- de icter și boley- manifestat în câteva zile după operație. De o importanță deosebită, această metodă anastomoze biliodigestivă dobândită când este imposibil să detalieze patologia părții terminale a canalului biliar comun. Există o piatră sau încăpățânat recuperat după ștergere, stenoza BDS, pankreatit- în toate cazurile, icter rezolvat complet și pacientul cu rezultatul pozitiv al perioadei post-operatorie a fost recupera rapid.

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung a unui număr mare de observații au arătat o (mai mult de 60%), proporție semnificativă a efectelor adverse: spasmodic biliare separare terminală patologie reziduală parte a canalului biliar comun, colangitei reflux, cicatricial stenoza anastomoza. Duodenobiliarnogo prezența refluxului este o contraindicație gravă la impunerea HDA.

De asemenea, condițiile de formare a HDA în pereți coledoc infiltrare și duoden plin de insuficienta dezvoltare și formarea bilei și fistule duodenale.

Din această perspectivă, papillosphincterotomy transduodenalnym (plastic), care tehnica este in prezent a lucrat suficient, este de preferat să funcțional (Conservata relativa autonomie tractului biliar) și în ceea ce privește pe termen lung predictie rezultatul.
Avantaje SRP: ieșire directă de a provoca obstrucția căilor biliare (străpungeri de piatra stenoză OBD) - Nici o patologie reziduală imediat înainte de un obstacol, capacitatea de a audita gura canalului pancreatic (în cazul în care piatra este situat direct în papila, este posibil papillotomy doza de reținere sfincterului Oddi, și, prin urmare, trecerea normală a bilei în duoden).

In chirurgia moderna, sfincterotomie endoscopică retrogradă (EPST) este activ dislocă intervenție transduodenalnym în BDS.

Aspecte negative legate de riscul de necroză pancreatică, nivelat, treptat, pentru a îmbunătăți calitatea echipamentelor, îmbunătățirea tehnologiei și apariția de tehnici endoscopice protivopankreaticheskih preparate ale hormonului de creștere (Sandostatin), care dă speranțe că EPST în viitorul apropiat va fi o intervenție chirurgicală relativ sigure.

Studiul calității vieții după HDA și capacul, desigur, demonstrează avantajele cea mai recentă versiune a drenajului intern al tractului biliar.

Toate acestea nu ne permite să recomande HDA ca funcționarea drenajului intern al tractului biliar in conditii de chirurgie de urgenta complicate de colecistită, cu toate acestea, la fel ca în orice altă situație în patologia părții terminale a duct biliar comun.

Ultimul deceniu a, într-un sens, un „revoluționar“ în ceea ce privește arta intervențiilor chirurgicale pentru litiaza biliară, în general, și în colecistita acută, în special. Este vorba despre dezvoltarea rapidă a chirurgiei endoscopice.

Prin activitatea AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Prudkova, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov și A.M. Shulutko, cu sprijinul activ al liderilor ruși moderne cadre universitare intervenției chirurgicale î.H. Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov noile tehnologii sunt utilizate în mod activ în chirurgia de urgență pentru litiaza biliară.

În discuția de tactici chirurgicale în colecistita acută obstructivă, un nou aspect important: este vorba de utilizarea acestei categorii de pacienți laparoscopic (LCE), minilaparotomy (MHE) sau colecistectomia deschisă. Laparoscopică și operațiunile de minilaparotomnogo efectuate folosind un set de mini-MI asistent Prudkova, înlocuit aproape complet o intervenție chirurgicală deschisă pentru tratamentul colecistitei cronice.

Aplicând aceeași chirurgia minim invaziva la o colecistită distructivă, chirurgii se confruntă cu o serie de dificultăți tehnice. Cu toate acestea, avantajele chirurgiei radicale minim invazive depășesc neajunsurile, precum și cu experiența colecistectomia laparoscopica produc majoritatea pacientilor cu colecistita acuta.

Din 1992-2002 am efectuat aproximativ 5.500 laparoscopica si 560 mini-operații disponibile în colelitiază. Mai mult de 40% dintre pacienții operați pentru obstructive acute colecistite distructive.

Odată cu acumularea de experiență în chirurgia laparoscopică indicatii pentru urgente interventii minim invazive extins si acum sunt considerate la fel ca și la tranzacțiile prin laparotomie. La determinarea indicațiilor pentru LCE în colecistita acută ar trebui să fie ghidate de mai mulți factori.

Printre acestea se numără: durata bolii, prezența complicațiilor (peritonita, abcese, coledocolitiază, pancreatită, icter), severitatea comorbidități, instituțiile de bază tehnice, experienta chirurgului.

Rezultate mai bune de tratament în clinici, în cazul în care mai mult de 1000 deține LAA. Contraindicație LCE în vederea acută colecistita exprimate de circulație cerebrovasculare sau coronariene. boli concomitente cronice ale sistemelor cardiovasculare și pulmonare, cu un înalt nivel de echipament tehnic și anestezic poate fi atribuita contraindicațiile relative. Celor De asemenea, pot include peritonita, sindromul Mirizzi, unele dintre coagulopatie.

In etapele ulterioare ale chirurgiei laparoscopice sarcinii cu presiune intraabdominală crescută trebuie preferate colecistectomia de la mini-abordare.

În prezența difuză peritonită revizuire laparoscopică a cavității abdominale, se debridarea și de drenaj, este destul de adecvată și acceptabilă.

Punctul esențial al LCE satisfacție considerat posibil obturatie. In primele 2-3 zile de simptom modificări infiltrativ cu debut in zona peripuzyrnoy mai degrabă „liber“ și nu cauzează probleme tehnice.

Acestea apar, după cunoștințele noastre, la 5-6-a zi, dar nu întotdeauna se întâmplă, și nu se concentrează atât de mult pe istoria personală și chiar și la spital, dar pe ultrasunete de înaltă calificare, care permite determinarea grosimii peretelui vezicii biliare, semne de infiltrare. Experiența a arătat că dificultățile întâmpinate EndoSurgical în aceste condiții, nu cu mult mai mare decât complexitatea colecistectomia tradițional deschis.

oportunitate de final pentru a se conforma LCE instalate în timpul laparoscopie - estimat densitatea infiltratul, disponibilitatea de disecție a țesutului. Am ajuns la concluzia că, în cazul în care timp de o oră pentru a efectua tehnicile de bază ale colecistectomia (elemente de verificare a ligamentelor gepatoduodenalnoi, care traversează canalul cistic, chistică artera ligaturarea) nu a fost posibilă, pentru a evita creșterea în momentul intervenției chirurgicale și a deteriorării accidentale a organelor implicate ar trebui să procedeze la laparotomie.

Acest lucru este justificat de faptul că beneficiile minim invazive au pierdut într-o astfel de situație. Dacă în 1993-1996. frecvență de conversie a fost în operațiunile de urgență 8-10%, nu este mai mare de 1-1,5% în ultimii 3 ani. Mergând la laparotomie nu înseamnă înfrângerea chirurg și nu se aplică complicații intraoperatorii, în cazul în care nu au venit încă, dar este o acțiune rațională care vizează prevenirea lor.
Analiza cauzelor de conversie a relevat că o tranziție are loc la laparotomie sub infiltratului dens exprimate atacuri repetate după colecistita, biliară peretelui vezical ingrosarea mai mult de 6 cm.

Definit de caracteristicile tehnice de manipulare în ceea ce privește adeziv și modificările infiltrative.

Pentru izolarea vezicii biliare și a elementelor gepatoduodenalnoi ligamentului ar trebui să fie ghidate de mai multe reguli:

1. Principala referință este marginea ficatului.
2. vezica biliara tensionata ar trebui să fie întotdeauna înțepat și evacuarea conținutului. La eliberarea vezical porțiunea de perete selecția suplimentară trebuie făcută strict în conformitate acoperire seros.
3. Hemoragia din țesutul înconjurător trebuie să se oprească imediat, pentru că în căutarea viitor pentru sursa acesteia este dificilă.
4. Electrocoagularea tisulară admisă numai la o distanță de organele goale.
5. Când selectați canalul cistic sunt convinși că acesta din urmă vine de la vezica biliara si se varsa in coledoc.
6. Disecția și coagulare în ligamentele gâtului și gepatoduodenalnoi inacceptabile. Ar trebui să fie utilizate în acest scop, tubul de aspirare.
7. La intersecția de tăiere și artera cistică ar trebui să fie conștienți de existența altor ramuri.
8. După separarea veziculei biliare necesită inspecție atentă pat cu scopul de a identifica hemostazei suplimentare și canal biliar și pătrat lob hepatic extins Lusnca se mișcă. Acestea ar trebui să klipirovat pentru a preveni scurgerea bilei în perioada postoperatorie.
9. În cazul unor dificultăți semnificative chirurg trebuie să ne amintim că performanța chirurgiei endoscopice nu este un scop în sine, și în timp pentru a merge la laparotomie.

Norme similare se aplică pe deplin funcționarea mini-acces. Evaluarea agresivitatea intervenției chirurgicale a arătat că EndoSurgical de manipulare fără succes efectuat mai mult de 2 ore, neagă complet avantajele laparoscopice si mini-colecistectomia disponibile.

Executarea Cholangiography de operare în timpul LCE prezintă anumite dificultăți tehnice. În același timp, cu ultrasunete de înaltă calificare permite suficient detecta în mod fiabil prezența sau absența patologiei și hepaticocholedochus Vater biberon.

Comparând rezultatele cu ultrasunete și colangiografie intraoperatorie (IOHG), am ajuns la concluzia că probabilitatea de eroare în ultima ajunge la 5-7%.

Acest lucru dă motive să refuze efectuarea IOHG în anumite condiții:

1. Diametrul conductei nu depășește, în conformitate cu US 6 mm.
2. Absența unei istorii de atacuri de colecistită cu icter.
3. concrețiuni mari în vezica biliară.
4. Taiati vezicii biliare.

În principal, luăm în considerare prima condiție. Absența hipertensiunii biliare aproape sigur împiedică ca stenoza și BNS coledocolitiază. Dacă diametrul coledoc de 7 mm sau mai mult, contrastantă directă a tractului biliar complet demonstrat, dacă este sau IOHG cholangiography retrograda (RPHG) înainte de operație.

RPHG mai preferat, deoarece detectare este posibila patologie Imediat papillotomy preventivă cu lithoextraction.
În ultima etapă a colecistectomia laparoscopica sau mini-disponibile efectuate la o colecistită distructivă, este necesar să se facă un audit al cavității abdominale și reorganizarea acesteia.

În acest sens, posibilitatea de video este cu siguranță mai mare decât punctul de vedere de la mini-acces. Ca și în chirurgia deschisă, acesta trebuie să fie complet eliminate din efuziunea cavitatea abdominală și pus în aplicare spațiu subhepatic de drenaj și, dacă este necesar, și în alte zone ale abdomenului. Toate aceste manipulări sunt fezabile din punct de vedere tehnic, cu suficientă experiență a echipei chirurgicale.

Perioada postoperatorie dupa chirurgia minim invaziva si deschis are o diferente foarte impresionante, care se datorează diferențelor semnificative în morbiditatea acestor intervenții. Laparoscopic sau pacienții în curs de mini-colecistectomia disponibile după recuperarea din anestezie simt o durere ușoară, care nu necesită utilizarea de stupefiante. Greața este rara si dispare rapid. Respiratia nu este dificil.

Pacienții sunt active în pat cu primele câteva ore. Acestora li se permite să se așeze și să se ridice la 2-3 ore după recuperarea din anestezie.

Utilizarea antibioticelor la pacienții cu formă distructivă colecistitei este complet justificată, iar tratamentul cu antibiotice trebuie pornit imediat înainte de operație.

În cazul în care evacuarea din tubul de drenaj în spațiul subhepatic există, acesta este îndepărtat în dimineața următoare. Drenajul este imposibil să se extragă, atunci când este disponibil cu descărcare seros-hemoragice mai 30-50 ml, mai ales în cazul în care este detectat, chiar o ușoară amestec de bilă. Astfel de pacienți au nevoie de observare atenta, si de laborator de control cu ultrasunete.

Atunci când perioada de curgere lină postoperatorie, pacientul poate fi externat după 3 zile. Absența unei dinamici pozitive rapide în starea pacientului, după o intervenție chirurgicală imediat alarmante.

Durere, febră, frenikus-simptom, tahicardie, vărsături, limitarea mobilității diafragmei nu este tipic pentru intervenții minim invazive și dovezi de nereguli în abdomen. Noi credem că, în această situație clinică ar trebui, fără întârziere, să efectueze relaparoskopiyu.

În cele mai multe cazuri, relaparoskopiya vă permite să înțeleagă motivul de probleme și fixați-l fără laparotomie. Dacă laparotomie pare inevitabilă, laparoscopice-asistată vă permite să alegeți accesul optim, efectuați manualul operațional al inciziei minime necesare și igieniza cavitatea abdominală.

De o importanță deosebită sunt chirurgia minim invaziva la pacientii cu grupurile cu risc ridicat. În contextul colecistitei complicate etape de tratament chirurgical rezolvă o serie de probleme asociate cu decompensarea de comorbiditate.

Capacitatea de a efectua laparoscopic sau punktsionnokateternoy, sub ghidaj ecografic, cholecystostomy vă permite să eliminați hipertensiune chistică și papillotomy retrograd și drenaj nazobiliarnoe corecta in mod adecvat presiunea în conductele biliare, efectua lithoextraction, elimina stenoza BDS.

Preoperatorie cardiovasculare două săptămâni, sisteme pulmonare și endocrine creează condiții foarte favorabile pentru punerea în aplicare a colecistectomia minim invazive la pacientii cu comorbiditati severe. Cu toate acestea, pentru a evita complicațiile asociate presiunii intra-abdominale a crescut, este recomandabil să se caute gasless (o ridicare) sau tehnica de laparoscopie pentru a produce colecistectomia de la mini-abordare.

chirurgia minim invaziva de cistita acuta, sala de complicat, în ciuda unor dificultăți tehnice în stăpânirea acestei metode de operare, a permis de a reduce mortalitatea postoperatorie până la 0,5-1% în ultimii ani.

Rezultatele pe termen lung ale colecistectomiei laparoscopice și minidostupnyh urmărite până la 10 ani și este în nici un mod mai bun decât rezultatele „colecistectomia deschise“ și calitatea vieții chiar să le depășească.

Suntem convinși că Endosurgery colecistită acută complicată prin înlocuirea agresiv operațiune „tradiționale“, dar trebuie subliniat faptul că cea mai importantă regulă de utilizarea de chirurgie minim invaziva colecistita complicată ar trebui să fie respectarea strictă a principiilor de „chirurgie tractului biliar deschis“ dezvoltat de fondatorii teoriei hipertensiunii biliare.

În 1998-1999. în paginile „Analele Hepatologie“, revista a existat o discuție despre viitorul hepatobiliare Chirurgie. În ceea ce privește colecistită acută diferențe mari au apărut. Cei mai mulți experți cred că primul deceniu al acestui secol va fi marcată prin îmbunătățirea abilităților de Endosurgery și apariția unor echipamente noi, care va permite să funcționeze fără sânge, și nu traumatice, inclusiv patologia ductal.

Posibilitatea de chirurgie virtuale va prezice cele mai mici detalii ale intervenției chirurgicale. Probabil va începe să reducă numărul de pacienți cu colecistită distructive și, dimpotrivă, crește numărul de operațiuni efectuate într-un mod planificat.

Oportunități tehnica litotripsie va ridica la un nou nivel și în combinație cu solvenți calculi biliari oral sau contact vor fi dezvoltate ca o metodă alternativă de tratament.

În acest context, revenirea reală la o astfel de interventie chirurgicala, ca abilitatea „holetsistolitotomiya ideal“ pentru a realiza ceea ce a permis societății în comun. Fedorov.

Mai ales acum ca chirurgia minim invaziva face ca aceasta operatie este absolut simplu, iar unii chirurgi au în câteva cazuri este efectuat, cu toate acestea, nu a publicat rezultatele riscului. Combinația de condiții este destul de dificil de imaginat pentru o astfel de operațiune „perfectă“, dar cred că despre această interdicție nu poate fi. Nu e de mirare DL Pikovsky citat cuvinte Kerala: „piatră Purtata în vezica biliară nu este același lucru ca și poartă un cercel în ureche“ (1913).

AG Beburishvili

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit