Preparare perioperatorie a pacienților cu boli cardiovasculare

Se estimează că, în fiecare an are loc de la 50 000 la 100 000 de complicații cardiovasculare grave în timpul intervenției chirurgicale (infarct miocardic, insuficiență ventriculară stângă acută, angina variantă, aritmii amenintatoare de viata). Un număr mare de complicații cardiovasculare asociate cu natura chirurgicale: sarcina de stres, care apare în mod inevitabil, de îndată ce începe operațiunea.

Video: CE NU DENTIST SPUNE

Prin urmare, evaluarea riscului preoperatorie este un element important al pregătirii pentru operarea, și afectează, de asemenea, alegerea anesteziei și îngrijirea post-operatorie. Cooperarea dintre chirurgi, anestezisti si a altor medici, în special cardiologi, - o condiție necesară pentru a fi siguri de corectitudinea strategiilor de tratament.

Evaluarea preoperatorie a stării sistemului cardiovascular

Raportul medical este determinat pe baza informațiilor cu privire la diagnostic, starea pacientului și eficacitatea tratamentelor actuale. Poate fi recomandabil să se studieze în continuare și / sau un tratament special, de exemplu revascularizarea sau stimularea permanentă înainte de intervenția chirurgicală.

Ca urmare a acestui fapt, anestezistul va determina daca pacientul este capabil să se deplaseze în mod normal, anestezie generală și funcționare, și să dezvolte o strategie pentru anestezie generala si managementul postoperator. Aceasta include monitorizarea avansată a sistemului cardiovascular și pentru a determina locația optimă pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului, cum ar fi terapie intensiva sau resuscitare. consimțământul în cunoștință de cauză include o listă a tuturor riscurilor posibile, precum și beneficiile operației.

Prezicerea riscului cardiovascular

Clasificarea date aici se bazează pe recomandările Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association. Este evident că cel mai mare grad de risc există în cazul în care un pacient cu multipli factori de risc suferă o operație majoră.

Factorii de prognostic asociate cu starea pacientului

mare:

• simptome de ischemie miocardică instabili.
• infarct miocardic.
• Angina.
• insuficiență cardiacă decompensată - nou apărut sau agravarea sau IV NYHA clasa.
• aritmii severe.
• aritmii supraventriculare.
• supape patologie grele.

medie:

Angina pectorală I-II, clasa funcțională de clasificare din Canada.

infarct miocardic (anamneză, patologice Q-tine).

insuficiență cardiacă sau antecedente compensata.

Diabetul zaharat.

Insuficiența renală.

mici:

• Varsta inaintata.
• ECG anormale.
• ritm Nesinusovy.
• toleranță scăzută la stres fizic.
• Un istoric de accident vascular cerebral.
• hipertensiune necontrolată.

Note speciale:

• hipertensiune arterială severă, ventricul stâng, supra-tensiune.
• Comorbiditățile (care nu sunt menționate mai înainte).
• boli pulmonare obstructive.
• Posibile interacțiuni de droguri și medicamente pentru anestezie.

Factori de prognostic asociate cu o intervenție chirurgicală

Mare (risc raportat > 5%)

• operație chirurgicală de urgență generală.
• Chirurgia aortei și a altor nave majore.
• chirurgie vasculară periferică.
• Este planificată procedură lungă pentru a face schimb de cantități mari de lichide și / sau pierderi de sânge.

Media (raportat risc global < 5%)

• endarterectomia carotidei.
• Procedurile chirurgicale asupra capului și gâtului.
• chirurgie abdominală și toracică.
• Intervenții chirurgicale ortopedice.
• chirurgie de prostata.

risc scăzut

• manipulare endoscopic.
• manipulare de suprafață.
• Chirurgia cataractei.
• chirurgie de san.

O atenție deosebită trebuie acordată următoarelor puncte

• Efectele cardiovasculare ale aortică eco-prindere.
• Operațiuni în intestin, ceea ce duce la eliberarea de mediatori inflamatori.
• Chirurgia care pot afecta funcția respiratorie postoperator.
• Poziția specială a pacientului pe masa de operație (chiar și cu chirurgia minim invaziva), cum ar fi poziția capului în jos pentru a ridica sau fără picioare ea.

Factori de prognostic legate de tipul de anestezie

anestezie spinală sau epidurală

• Se crede ca pacientii cardiace anestezie spinală sau epidurală este mai puțin periculoasă decât totalul.
• Cu toate acestea, dovezi științifice că riscul acestor tipuri de anestezie de mai jos, nu este primit.
• Acesta poate fi hipotensiune arterială severă, datorită blocării sistemului nervos autonom.
• anestezie spinală sau epidurală este asociat cu avantaje semnificative, necesită totuși o monitorizare atentă în legătură cu posibilitatea de hipotensiune arterială.

anestezie locală și regională (trunchiurilor nervoase anestezie regională)

Acesta este asociat cu un risc relativ scăzut de complicații cardiace postoperatorii.

dispoziţii generale

Boala de inimă nu este întotdeauna ușor de diagnosticat clinic, în special, cu o scădere a activității fizice, cum ar fi artrita sau boli vasculare periferice.

situatie de urgenta

Când de salvare o intervenție chirurgicală de urgență (de exemplu, ruperea unui anevrism al aortei, un traumatism major) poate fi suficientă pentru a evalua riscul de a anticipa și trata complicații cardiace și transferate în continuare pentru a supraveghea perioada postoperatorie.

situaţia subacută

• În cazul în care caz nu este urgentă, pacienții din grupul de risc „mare“ este necesar, în general, de examinare și / sau tratament suplimentar.
• Se crede ca pacientii cu risc de a nu mai mare de „medie“, sunt capabile să execute sarcină fizică moderată, și în care se presupune funcționarea riscului nu este mai mare decât „medie“ poate fi operat cu o probabilitate mică de evenimente cardiovasculare.
• Dacă portabilitatea funcția încarcă pacientul este scăzută și / sau o intervenție chirurgicală este necesară din grupul de risc „mare“, este recomandabil să se efectueze diagnosticare funcționale non-invazive, de exemplu:
• ecocardiografie - pentru a evalua funcția ventriculului stâng, este principalele criterii de risc;
• Electrocardiograma în timpul exercițiului - test de banda de alergare;
• Ecocardiografia de stress - exercitarea sau dobutamina;
• stres Ventriculografia radionuclid (AGMU-scan) - pentru a evalua rezerva funcțională a ventriculului stâng la o sarcină;
• scintigrafia de perfuzie cu o sarcină - pentru a evalua potențialul vaselor coronariene.

medicamente cardiovasculare

• Cele mai multe medicamente cardiovasculare pot fi utilizate în siguranță în perioada perioperatorie pe toată durata acesteia.
• Inhibitorii ECA și antagoniștii receptorilor angiotensinei nu trebuie administrat dimineața, înainte de o intervenție chirurgicală pentru a reduce riscul de hipotensiune arterială netratabil.

Boala arterelor coronare

CHD este cea mai frecventa cauza de anestezie cardiaca si complicatii chirurgicale. In boala arterelor coronare susceptibile pot fi exacerbate la fondul modificărilor hemodinamicii (tahicardie, hipotensiune arterială, hipertensiune arterială) hipoxemie perioperatorie (hipoxemie mai ales nocturne după o intervenție chirurgicală la nivelul abdomenului), tulburări de sângerare, și anemie post-operatorie sau eliberare perioperatorie de citokine inflamatorii, ceea ce duce la ruptura de vulnerabile placi coronariene.

anghină

• angină controlată la risc crescut în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale, dar riscul global rămâne acceptabil.
• Angina Instabilă - ar trebui să fie eliminată înainte de operație, deoarece rata de mortalitate perioperatorie în acest caz este inacceptabil de mare.

infarct miocardic

• Indiferent de cât de mult timp a trecut de la un atac de cord înainte de data prevăzută de funcționare. Timpul recomandat - nu mai puțin de 3-6 luni. O perioadă de 6 săptămâni și poate fi considerată ca fiind valabilă în cazul în care atacul de cord a fost fără complicații, ischemie în timpul testării de stres nu este disponibil.
• funcției miocardice - un factor cheie în determinarea gradului de risc.

Pass coronarian (CABG) în istorie

Pentru pacienții ale căror simptome nu apar în termen de 5 ani dupa operatie de succes, riscul de complicații cardiace perioperatorii este scăzută, în cazul în care funcția ventriculară și INTACT nici un simptom.

Istoricul CHKB

CABG oferă un avantaj în ceea ce privește reducerea riscului, dar la 4KB de date sunt nici una. Potrivit unor rapoarte, riscul perioperatorie este mai mare în primele 1-3 luni de la 4KB, dar nu este clar dacă acest lucru reflectă un risc mai mare pentru această populație sau efectele procedurii în sine.

terapia antiplachetară

• Pentru a minimiza riscul de pacienti stent tromboza, de obicei, prescrie aspirina și clopidogrel (până la 6 săptămâni, în cazul goale stent metalic 12 luni - pentru stent filmate de droguri).
• efectul antiagregant plachetar Exprimat a acestor medicamente este asociată cu o probabilitate mare de sângerare. In astfel de cazuri, o intervenție chirurgicală este posibilă după ce pacientul nu va avea nevoie de terapie antiplachetare dubla timp de o lună, adică. E. 6-10 săptămâni pentru stenturile metalice si 13 luni pentru stenturile.
• În cazul în care operațiunea nu poate fi amânată, decizia privind încetarea sau continuarea terapiei antiplachetare dubla ar trebui să fie luate împreună cu chirurgul cardiolog, anestezist, și hematolog. chirurgie abdominală necesită de obicei eliminarea tratamentului antiplachetar dublă, care este însoțită de riscul de tromboza stent.
• Dacă o sângerare puternică sau în caz de intervenție chirurgicală de urgență este necesară transfuzie de trombocite la un pacient.

Nevoia de revascularizare coronariană

chirurgie bypass coronarian (CABG) sau CHKB, în unele cazuri, pot fi necesare pentru a reduce riscul complicațiilor asociate cu anestezie si chirurgie. In prezent recomandat revascularizare coronariană, în cazul în care este prezentată, în conformitate cu criteriile standard (indiferent de intervenții chirurgicale-cardiace), înainte de orice intervenție chirurgicală cardiacă. În cazul în care indicațiile de revascularizare a navelor disponibile, ar trebui să fie luate în considerare numai operațiunile cu risc ridicat (in special de interventie pe vase mari).

Cu toate acestea, dovezi ale acestor tactici sunt insuficiente. Potrivit unor rapoarte, pacienți după perioperatorie CABG succes protejat de probleme cardiace, dacă funcția miocardică este păstrată și nu există nici o reapariție a simptomelor. În contrast, incidența complicațiilor cardiace perioperatorii în 4KB nu a redus.

blocante in timpul interventiei chirurgicale profilactici

Practic pacienții perioperatorii trebuie să continue rata de blocante atribuite la recepție cronică dintr-un motiv sau altul (angină pectorală, hipertensiune, aritmie).

Dovezile privind eficacitatea -blokady perioperatorie insuficiente, deși există dovezi privind eficacitatea -blokady acute pentru prevenirea complicațiilor cardiace perioperatorii. Într-un studiu recent mare controlat randomizat (studiul poise) acută -blokady perioperatorie arată că mortalitatea cardiacă și infarctul miocardic redus, dar a crescut mortalitatea totala si mortalitatii de la accident vascular cerebral. Necesită o evaluare individuală a riscului pentru fiecare pacient.

În cazul în care beneficiul așteptat din utilizarea acestor medicamente, beta-blocante trebuie utilizat în decurs de câteva săptămâni sau chiar zile înainte de intervenția chirurgicală planificată, doza trebuie să fie de așa natură încât singur 4SS a fost 60-70 u. / Min strict în funcție de ritmul de control de protocol și a tensiunii arteriale .

Insuficiență cardiacă / reducerea funcției VS

toleranța la efort și performanța funcției LV - parametri importanți pentru estimarea riscului de chirurgie cardiovasculara. Capacitatea de a urca un zbor de trepte cu ponderare (sau echivalentul acestuia) este considerată ca o rezervă suficientă pentru majoritatea operațiunilor. Tratamentul insuficienței cardiace trebuie optimizate înainte de intervenția chirurgicală.

obiective de cercetare

• Ecocardiografie.
• Ventriculografia radionuclid (AGMU).
• IRM a inimii.

hipertensiune arterială

• hipertensiune arterială moderată crește riscul complicațiilor cardiovasculare ale anesteziei si chirurgie, indiferent de tensiunii arteriale la admitere.
• Cu toate acestea, organele țintă - mai important decât tensiunii arteriale actuale.
• tensiunii arteriale sistolice > 180 mm Hg. Art. și / sau a tensiunii arteriale diastolice > 110 mm Hg. Art. Este nevoie de operații de corecție și de transfer. Este necesar să se aștepte 4-6 săptămâni pentru normalizarea fluxului sanguin, în special în creier.

Boli ale valvelor inimii

stenoza aortica

stenoza aortica severa Aceasta reprezintă o amenințare serioasă. debitul cardiac fix nu permite să se adapteze la condițiile care necesită creșterea acestuia. Extinderea bolilor vasculare periferice, de exemplu, din cauza anesteziei regionale sau hipotensiune arterială din cauza sângerare nu poate fi compensată în mod adecvat printr-o creștere a debitului cardiac. scădere a tensiunii arteriale poate duce la insuficienta vascularizației coronariene, infarct performanță slabă și hipotensiune arterială în continuare. Acest cerc vicios poate fi fatală.

stenoza aortica severa nu poate fi compensată rapid, dar severitatea informațiilor sale va ajuta pacientii si medicii de a evalua riscurile și de a determina monitorizarea necesară.

la greutatea medie stenoza aortica reduce rigiditatea ventriculului stâng rezistența presarcinii la vibrații. Când volumul de supraîncărcare a presiunii în atriul stâng va crește brusc, provocând edem pulmonar în timp ce presiunea de umplere mică (hipovolemie) sau timpul de umplere diastolice scurt (rata ventriculară ridicată) va scădea debitul cardiac. Atunci când simptomele sau semnele fizice dau motive de a considera stenoza aortica necesita ecocardiografie preoperatorie.

stenoza mitrală

Este important să se mențină ritmul lent al inimii - atacuri OP sau pierderea controlului asupra ritmului de umplere diastolice scădere și poate provoca o scădere a debitului cardiac, urmată de o creștere a presiunii în atriul stâng. Acest lucru poate duce la tulburări bruște ale funcției miocardice și pot cauza edem pulmonar alveolar.

Controlul atent al balanței de fluid - nemăsurat hypohydration poate duce la reducerea debitului cardiac, hiperhidratare poate duce la edem pulmonar.

Mitrale si regurgitarea aortica

• Ele sunt de obicei bine tolerate;
• necesită monitorizarea echilibrului hidro;
• ameliorarea simptomelor poate scădea postzagruzki, de exemplu, atunci când se utilizează nitrați și inhibitori ai ECA.

Operarea pe supape

În unele cazuri, este necesar să dețină o corecție defect de supapă înainte de operațiunea principală. La determinarea riscului de intervenție chirurgicală este necesar să se ia în considerare tipul de valvă și probabilitatea de tromboembolism și endocardita într-o intervenție ulterioară.

anticoagulare

Metal valve artificiale: anticoagulante trebuie eliminate înainte de majoritatea operațiunilor. Warfarina este înlocuit prin perfuzie intravenoasă cu heparină, pentru a îmbunătăți pre și postoperator anticoagulant profilactic.

În caz de urgență, efectul anticoagulant al warfarinei poate fi încetinită temporar nefuncțională introducerea de factori de coagulare proaspete congelate de plasmă care conțin.

Vitamina K numește prudent, t. Pentru a. El înlătură efectul anticoagulant cu warfarina pe termen lung. Este posibil să se atribuie o mică doză de vitamina K (de exemplu, 1 mg), după consultarea expertului.

Cum de a evita endocardită

La pacienții cu anomalii valvulare, valve mecanice artificiale sau bioproteze au un risc crescut de a dezvolta endocardită infecțioasă cauzate de patogeni intra în fluxul sanguin în timpul intervenției chirurgicale.

profilaxia cu antibiotice

Este o chestiune controversată, există puține dovezi pentru eficacitatea unei astfel de prevenire, și crește riscul de chirurgie este nesemnificativă în comparație cu riscul de fond de manipulare de zi cu zi, cum ar fi spalatul pe dinti.

acces venos

• Nu se aplică în măsura în care este posibil.
• Luați măsuri de precauție pentru a evita infecția în timpul introducerii cateterului.
• Verificați regulat pielea din jurul cateterului pentru semne de infecție.
• Eliminați toate catetere imediat ce este nevoie de ele vor dispărea.

Fibrilație / stimulatoare cardiace

• Cele mai multe aritmii trebuie stabilizate înainte de o intervenție chirurgicală.
• Controlată AF persistente (ritm < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• In timpul anesteziei si chirurgie de multe ori au aritmii, care, în prezența insuficienței alimentarii cu sange necesita tratament.

Pre-implantare de stimulator cardiac

Conform conceptelor moderne, indicațiile pentru implantare stimulator cardiac, preoperatorie, inclusiv temporară, de obicei, la fel ca și în condiții normale. Acestea includ o blocada totală, blocarea doilea tip grad 2 Mobitts și bradicardie simptomatică. Prin urmare, practic, există situații în care este necesară pacemaker numai pentru operația.

Stimulatoare cardiace si cardioverter-defibrilatoare implantabile in timpul interventiei chirurgicale

Setați tipul de stimulatorul cardiac sau ICD indicații pentru condiții de implantare și funcționare a pacientului carte de identitate stimulator cardiac sau cere-le în centru, unde a fost implantat.

traduce Orbește stimulator cardiac în modul de bază de funcționare prin plasarea magnet peste ea nu este recomandată, deoarece astăzi complexul defibrilator cardioverter este nesigur.

interferențe electromagnetice

Dispozitiv electric receptiv la interferențele electromagnetice (EMI). Sursele lor pot fi variate, dar în condițiile de funcționare problema principală este EMI care provin de la coagulator diatermica. Expunerea poate fi interferențe electrice directe în timpul diatermie sau indirect, prin intermediul unui câmp electromagnetic (ceea ce duce la faptul că electrodul acționează dispozitivul ca antenă).

EMF poate duce la:

• suprimarea incorectă sau comutarea funcției stimulator cardiac;
• stimularea asincronă;
• reprogramare (de obicei modul anterior);
• circuite de întrerupere sau de a-și îndeplini defibrilator;
• defibrilatoarelor poate fi considerată ca fiind o fibrilație ventriculară la CEM și pentru a da descărcare de gestiune.

electrozi bipolari sunt frecvent utilizate în stimulatoare cardiace moderne, sunt mult mai puțin sensibile la EMI decât electrozii unipolare.

Electrocoagulator frecvent utilizate în modul unipolară, atunci când în mâinile catodului chirurg și anod este aplicat pe pielea pacientului.

Evitați electrocauter lângă stimulator cardiac / ICD.

Dacă este posibil, utilizați un diatermie bipolară.

Posibile probleme după o intervenție chirurgicală cardiacă

Această secțiune poate servi drept ghid de acțiune în situații care apar de multe ori după o intervenție chirurgicală pe inimă.

Evaluarea pacienților cu hipotensiune arterială dezvoltat după o intervenție chirurgicală cardiacă

Pentru a studia sistemul de operare și protocolul anestezie

Operațiunea a avut loc fără complicații? Chirurgii trebuie remarcat complexitatea însoțitor, de exemplu, în cazul în care diametrul mic al limitelor arterelor coronare sau permeabilitatii stent au fost tulburări hemostatice. A fost evaluată funcția ventriculului stâng înainte de o intervenție chirurgicală?

presiunea arterială

Uita-te pentru indicatorii de tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. A fost fluctuații ascuțite, însoțite de eveniment „acut“, sau au schimbat treptat? Comparativ cu valorile preoperatorii. Debitul perfuziei periferice. Acoperă de frig și pacientul este inconștient sau vasele periferice sunt dilatate? Ce diureza?

hidratare

dacă pacientul este hidratat în mod adecvat? Pentru fiecare pacient, cifra este diferită. La pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, dar funcția sistolică păstrată (de exemplu, după înlocuirea valvei aortice), se pare că, presiunea de umplere trebuie să fie mai mare. Pacienții cu regurgitare tricuspidiană semnificative (de exemplu, după înlocuirea valvei mitrale) a unei presiuni de umplere nu poate fi judecat de amploarea presiunii venoase. Conștient de măsurare a beneficiilor HPC pentru prima dată după operație.

ECG

Fie că a găsit în semne ECG de ischemie miocardică? Are ritmul sa schimbat? După o intervenție chirurgicală, este de multe ori PO. debut sau tahi-AF poate fi suficientă pentru a reflecta modificarea tensiunii arteriale la unii pacienți.

drenaj pericardic

Video: cardio - sistem vascular

Au existat de descărcare de gestiune pentru drenaj pericardic? Este rata de scurgere de schimbare (nou sângerare, blocarea drenaj)? Hipotensiunea, tahicardie și creșterea CVP poate indica tamponada. Cu tamponadei de dezvoltare rapidă poate fi cauzată de un volum relativ mic de sânge. Tamponadă poate reduce debitul cardiac și sarcina de șoc cardiac. După o intervenție chirurgicală, poate fi asociat cu un impact local asupra uneia dintre camerele inimii.

Aveți nevoie urgentă de ecocardiografie. In cazuri extreme, deteriorarea bruscă hemodinamic necesită o examinare urgentă și efectuarea de drenaj directă, atunci când re-deschiderea piept.

Dacă hipotensiunea arterială persistă în ciuda corectarea cauzelor reversibile prezentate investigații suplimentare prin ecocardiografie. hipokinezie nou indicând miocardică perioperatorie sau infarct „asomare“.

Luați în considerare administrarea de inotropele ± contrapulsație balon intraaortică. Aceste măsuri sunt discutate în detaliu în alte secțiuni.

fibrilație atrială după intervenția chirurgicală cardiacă

• Observată la aproximativ 25% dintre pacienți.
• Este mai frecvent la pacienții vârstnici și la pacienții cu antecedente de AF.
• ritm sinusal poate fi restabilit în mod spontan atunci când PT nu este observată înainte de operație.

terapii medicale

• Pacientii cu insuficienta cardiaca vyrazhnennoy nevoie elektrokardioversii DC.
• Corecție hipopotasemie: menține un K + nivel de 4,5 mmol / l.
• Monitorizarea amiodarona ritmului cardiac sau digoxină. blocante ale canalelor de calciu / blocante poate fi utilizat numai cu conservate functia ventriculului stang.
• Amiodarona intravenos (prin cateter central) poate duce la restabilirea ritmului sinusal. Unii pacienți arată în continuare medicamente pe cale orala de primire.
• Dacă paroxism lung nu este oprit, este necesară utilizarea antikoagulyatov (pentru schema de heparină -> warfarina).
• screening-ul Ambulatoriu pentru necesitatea de a continua terapia antiaritmică ± cardioversie.

bloc atrioventricular după o intervenție chirurgicală cardiacă

Cel mai probabil, după o intervenție chirurgicală pe valva aortica, în comunicarea cu apropierea nodului AV la supapa.

Necesită utilizarea electrozilor de stimulare epicardial implantate în timpul intervenției chirurgicale sau mers transvenous temporară.

De multe ori necesită implantarea unui stimulator cardiac permanent. Indicațiile sunt determinate de caracteristicile pacientului preoperator: bloc AV, LBBB, abces calcifiere rădăcinii aortei a aortei, regurgitare aortica, infarct miocardic.

sindromul Postperikardiotomichesky

• Inflamatorii (posibil autoimună) pericardită, care se dezvoltă mai mult de o săptămână după o intervenție chirurgicală cardiacă, în locul în care a fost deschis pericard.
• Adesea însoțită de febră, durere, la fel ca în pericard, și neplăcerile.
• efuziunea pericardica poate fi seros, hemoragic sau seros. Efuziune pot fi abundente și cauza tamponada.
• Diagnosticul se face clinic. Ecocardiografia este utilă în determinarea efuziunea, volumul de distribuție, disponibilitatea de drenaj și influența asupra hemodinamica.
• De obicei, procesul sa oprit de spontan dar poate recidiva.
• Tratament - AINS.