Condiții de urgență la pacienții infectați cu HIV: factori de tulburări neurologice urgente, afecțiuni respiratorii de urgență: simptome, diagnostic, tratament

• Pacienții cu infecție HIV nediagnosticate cu legate și nu au legătură cu HIV.
• Pacienții diagnosticați cu infecție cu HIV, cu sau fără legătură cu legate de HIV.
• Pacienții cu infecție HIV care au simptome de intoxicație medicamente pentru tratamentul acestei boli (terapiya- antiretrovirală terapie antiretrovirală foarte activă).
• Pacienții cu infecție HIV primară (seroconversie).

Medicii care ofera ingrijire medicala de urgenta poate fi primul pentru a diagnostica infectia cu HIV la un pacient. În plus, ele se pot confrunta cu persoane (lucrători în domeniul sănătății și alte secțiuni ale populației), care au fost expuse riscului de infecție și trebuie să dețină prevenirea urgentă. Acest lucru este deosebit de important atunci când numit în cadrul intensiv măsuri de îngrijire de droguri pot interacționa cu medicamente pentru terapia antiretrovirală.

principii generale

Pacienții diagnosticați cu sau suspectate de a infecției cu HIV ar trebui să fie testate, iar acestea ar trebui să fie administrat terapie agresivă, deoarece rezultatul poate fi mult mai bine decât se aștepta, medicii din experiența muncii sale.

infecții oportuniste neobișnuite și maligne observate adesea apar simultan sau secvențial.

recăderi frecvente.

Efectele toxice ale terapiei antiretrovirale pot necesita măsuri de terapie intensivă.

Este necesar să se ia în considerare posibilitatea de interacțiuni medicamentoase cu medicamente pentru terapie antiretrovirala si intensiva.

Boala conventionala apare la HIV-infectate și le poate trece atipic.

examen oral oferă o mulțime de informații pentru a judeca imunitatea pacientului.

Factorii care afectează simptomele infecției cu HIV

Gradul de imunosupresie

Conținutul normale CD4 T-limfocite este 500-1500x106 / l, și scade pe măsură ce infecția cu HIV.

Cu privire la conținutul de celule CD4 T poate fi vazut pe sensibilitatea pacientului la complicațiile infecției cu HIV. De exemplu, pneumonia cauzată de Pneumocystis jiroveci, atunci când conținutul de CD4 T-limfocite peste 200 rare.

Pacienții (care știu că sunt infectate cu HIV) este, în general, familiarizat cu ea și sunt interesați de cele mai recente rezultate sondajului.

risc și predispoziție la diverse complicații

HIV din Marea Britanie observate predominant la un anumit segment al populației și complicații legate de HIV, pot varia între grupurile individuale ale pacientului.

Bărbații homosexuali au o incidență mai mare a sarcomului Kaposi decât alte caucazieni.

utilizatorii de droguri intravenos adesea sunt infectate cu virusul hepatitei C, și se uită adesea sepsis, în care introducerea agentului patogen a avut loc în timpul injectării.

Pacienții din Africa sau Asia sunt mai susceptibile de apariția tuberculozei (care poate să apară ca atipic și extrapulmonary).

Oamenii de origine africana sunt mai susceptibile de apariție a infecției criptococice.

Informații de călătorie

Multe boli la pacienții infectați cu HIV sunt rezultatul activării patogenilor latente, salasluieste anterior în formă latentoy, astfel încât găsirea de informații despre locul și timpul de călătorie poate ajuta la diagnosticul diferențial, mai ales la pacienții cu febră.

Histoplasmoza: o excursie în America Centrală și estul Statelor Unite.

Coccidioidomicoză: o excursie în statele sud-vestul SUA și America de Sud.

Penitsillinoz: o excursie la țările din Asia de Sud-Est și Indonezia.

Strongyloidiasis: excursie înapoi la tropice.

Leișmaniaza: O călătorie în Marea Mediterană și la tropice.

terapie antiretrovirală

Pacientii care raspund bine la terapia antiretrovirala, au un risc mult mai mic de infecții oportuniste.

Cu toate acestea, pacientul poate prezenta efecte toxice ale terapiei antiretrovirale, caz în care medicul acordă asistență de urgență ar trebui să ia în considerare posibilitatea interacțiunilor medicamentoase, și o abordare prudentă la numirea oricărui medicament.

infecții bacteriene

• Dermatofite.
• Candidoza.
• Sindrila.
• Tuberculoza.
• Pneumonia pneumonie.
• Toksollazmoz.
• Criptosporidioza.

atipice

• Kriltokokkoz.
• Micobacteriilor.
• sarcomul Kaposi.
• Tsitomegaloviru.
• Aspergiloza.
• Limfomul.

Testarea pentru HIV

În cele mai multe cazuri, cercetarea privind HIV efectuată cu consimțământul informat al pacientului în birourile urologice, ginecologice si dermatovenereological, precum și o parte a studiului antenatal de obicei. Cu toate acestea, în cazul în care pacientul intră în unitatea de terapie intensiva, tabloul clinic complicații ale infecției cu HIV, precum și riscul potențial de infecție asemănătoare necesită cercetări prealabile cu privire la HIV. Multi pacienti prefera cercetarea confidențială a infecției cu HIV în instituții, astfel încât orice profesionist medicale ar trebui să aibă aptitudinile necesare pentru a discuta cu rezultatele testului HIV pacient.

Discuție înainte de studiu

Următoarele dispoziții ar trebui să fie incluse în discuție

• Explicația necesitatea sondajului.
• Care este utilitatea lor conștientizarea statutului.
• Cine și când va raporta rezultatul sondajului.
• Perioada latentă de infecție.
• Confidențialitatea (examen negativ nu poate spune terapeut, și nu afectează asigurarea, etc.- nu trebuie să fie dezvăluite unor terți fără consimțământul rezultatului pacient pozitiv, dar afectează de asigurare).

Discuție după inspecția

• În discuta necesitatea de a adera la următoarele principii.
• Dacă rezultatul este pozitiv, atunci anunțurile sale trebuie să respecte principiile de mesaje de știri proaste.
• Cu un rezultat pozitiv, pacienții sunt sfătuiți să referire imediat la un specialist HIV.
• Cu un rezultat negativ, este posibil ca infectia este perioada de latenta (mai ales în cazurile de suspiciune de seroconversie).
• Dacă rezultatul este negativ, este necesar pentru a discuta modul de a reduce riscul de infectie in viitor.

Testarea HIV fără consimțământul

Nevoia de screening pentru HIV, fără consimțământul pacientului este rară. Acesta se justifică în următoarele situații:

• Examinarea donatorului în timpul transplantului de organe.
• Examinarea pacientului cu depresie de conștiință, dacă el are o suspiciune de infecție cu HIV, în cazul în care rezultatele sondajului sunt influențate în mod semnificativ de tactica tratamentului.
• Examinarea pacientului cu leziuni traumatice grave, este inconștient și este un donator de organe potențial, realizat în cazul sugerează că pacientul nu va recupera constiinta timp de 48 de ore. Intr-un sondaj trimis sângele din volumul de sânge, care a fost luată pentru celălalt scopuri.
• Având în vedere probabilitatea creanțelor suplimentare cu privire la colectarea de sânge, fără consimțământul informat, este recomandat să asigure un al doilea aviz că o astfel de investigație este justificată.

tulburări neurologice urgente la pacienții infectați cu HIV: Diagnostic

infecții oportuniste și tumorilor maligne, efectul direct asupra organismului infecției cu HIV și tratamentul antiretroviral poate provoca boli ale sistemului nervos central și periferic. Semnele clinice ale diferitelor stări ale nespecific și variază adesea, ceea ce impune utilizarea acelorași metode de diagnostic și metode de cercetare.

semne și simptome cheie

Informații generale:

Acesta ar trebui să dezvăluie semne de imunodeficiență severă.

Depresia conștiinței.

Convulsii. Nevoia urgentă pentru efectuarea CT cu substanță de contrast sau mai bine IRM pentru a elimina cea mai mare parte a educației și să evalueze posibilitatea unei puncții lombare. Să ia în considerare probabilitatea interacțiunilor anticonvulsivante de droguri, a căror funcție poate fi demonstrat cu medicamente antivirale și alte (în cazul în care pacientul primește proteaza nenukpeozidnuyu sau terapie, așa cum se recomandă de obicei acidul vapproevuyu anticonvulsivant).

Dureri de cap. simptome hipertensiune intracraniană, cum ar fi greață, dureri de cap, dureri dimineața, a cărei intensitate crește ca tuse, poate fi explicat prin prezența formării în vrac a creierului. Dureri de cap ar trebui să fie diferențiate de durere dentară, durere facială și nevralgia herpetică sinuzita (vizitarea pacientului pentru prezența herpes).

Meningism. Simptomele Meningeapnye poate fi ușoară datorită inhibării răspunsului inflamator. meningita aseptica (seroconversie boli) pot apărea în timpul infecției cu HIV primare. Cu progresia imunodeficienta adesea asociaza virale, bacteriene, tuberculoase sau fungice (cryptococcal) meningita, care pot manifesta simptomele meningeale tipice.

Parapareză. Aceasta se poate datora virusului cross-mielita (HIV, CMV, virusul varicella-zoster și Herpes simplex) sau compresie a maduvei spinarii pe un fond de infecție sau malignitate. Nevoia urgentă pentru RMN a maduvei spinarii si in absenta contraindicatiilor puncție lombară.

tulburări cognitive. Motivele sunt variate. In prezenta simptome neurologice focale ar trebui să fie exclusă formarea de volum, leucoencefalopatie multifocala, HIV-dementa, sifilis tardive.

Tulburări psihice. Adesea, relevă o cauză organică. S-ar putea fi o consecință a interacțiunii dintre medicamente anti-retrovirale cu antipsihotice și tonice. În cazul în care pacientul se comportă agresiv, trebuie să vă asigurați că el nu are acces la obiecte ascuțite.

neuropatie periferică. De obicei, se dezvoltă treptat, ca urmare a expunerii la nervii periferici ale unor medicamente antiretrovirale si HIV in sine.

Miopatia. Zidovudina, exercitând un efect toxic asupra mitocondriilor (a se vedea. P. 292), poate provoca miopatie sau rabdomioliză (nivelurile creatininei și estimarea funcției renale).

Scăderea rapidă a acuității vizuale. Luați în considerare ca tsitomegapovirusny cauza retinita (adesea detectate de fundoscopy), uveita, și tulburări de vedere endoftapmit centrale. Dezlipirea de retina poate fi rezultatul terapiei. Imediat este direcționat pacientul la oftalmolog.

Laborator și metode instrumentale de investigare

analize de sânge

Analiza inițială: numărul de CD4 T-limfocite, testul de detectare a ARN HIV, IgG la Toxoplasma gondii (pozitiv în mai mult de 90% dintre pacienții cu toxoplasmoză cerebrală, indicativ pentru riscul de reactivare), IgG CMV, testele serologiche skie pentru sifilis.

Studii convenționale: OAK (limfocitopenia poate indica o scădere a numărului de celule-C04), uree, electroliți, teste ale funcției hepatice.

schimbare de fază acută: (limfom de activitate poate fi îmbunătățită) markerilor inflamatori (CRP și VSH), markeri serologic sifilis, LDH, hemanalysis microbiologic [identificarea florei bacteriene și micobacterii (4-6 săptămâni)]. Poate necesita test cu antigen direct pentru CMV și testul antigenului cryptococcal la un conținut de CD4 limfocite T cel puțin 200 celule în 1 ICN (pozitiv în mai mult de 80% din meningita criptococică).

Metode specifice de cercetare

Semănatul fecale, urină și la același nivel cu peretele posterior al faringelui.

Chest X-ray. Pentru orice conținut de celule T CD4 ar trebui să fie excluse tuberculoza. ganglionilor limfatici hilare para-aortic limfadenopatia și poate indica o infecție cauzată de Mycobacterium avium-Intracel-lulare sau limfom.

CT cu substanță de contrast sau RMN al capului. Contrastantă au un rol semnificativ, RMN-ul este mai sensibil decat CT (CT atunci când există un risc de deteriorare a confunda trunchiul cerebral, chisturi Toxoplasma si Leukoencefalitei multifocala progresiva).

Când contrastant formarea de surround în creier pentru a fi un diagnostic diferențial între toxoplasmoză cerebrală (multiplu tipic cu amplificare în jurul unei formațiuni inel în ganglionii bazali și materia cenușie a creierului în combinație cu umflarea creierului) si limfomul cerebral (formarea periventricular multiplă tipic cu contrast inegale și pe fondul edem cerebral). răspuns slab la terapia anti-toxoplasmă dovezi empirice în favoarea limfom. leziuni mai puțin cerebrale observate pe un fond de bacterii (streptococ, nokardiya), micobacterii (tuberculoma) sau fungice (de exemplu, cryptococcomas) infecții. leziuni ale creierului micobacterian este mai frecventă pentru persoanele care trăiesc pe teritoriul epidemiologic nefavorabil pentru tuberculoza.

Umflarea meningelor și hidrocefalia pot fi observate în tuberculoza, meningita criptococica si sifilitica. leucoencefalopatie multifocala. Mass Effect este absent.

demența indusă de HIV: nu în creștere, porțiuni difuze hyperechogenicity straturi profunde de solid alb, cu o atrofie notabilă a creierului. Mass Effect este absent. encefalită virală (de obicei, cauzate de CMV, virusul herpes simplex și varicelo-zosterian), de obicei, nu se manifestă, dar poate fi determinată non-uniformă care fuzionează secțiuni ale sigiliu țesutului cerebral.

biopsie creier. Se poate face cu nici un efect asupra terapiei empirice la un pacient cu un diagnostic stabilit și prognosticul de ansamblu clară.

Electroencefalograf. Utile pentru confirmarea activității convulsivante și evaluarea răspunsului la tratament de cercetare, care, cu toate acestea, nu este specific pentru stupilor și infecții oportuniste. RMN-ul a maduvei spinarii cu un contrast. Cea mai bună metodă de imagistica a maduvei spinarii si radacinile nervoase. Studiul nervului conductie / electromiografie. O metodă utilă de investigare în cazul în care pacientul are un tratament neobișnuit sau greu de rezolvat de tulburări senzoriale și motorii.

puncție lombară

Înainte de puncție lombară efectuate cu un contrast CT sau IRM a creierului și asigurați-vă că nu există încălcări ale pacientului de coagulare a sângelui.

măsoară presiunea Neapărat de lichid cefalorahidian.

Castigarea 6-8 ml CSF și distribuită în patru tuburi și un tub de fluor pentru determinarea concentrației de glucoză (întotdeauna sangerat simultan pentru determinarea glucozei).

Punctul primul și al patrulea containerele în laborator pentru microbiologice:

• determinarea numărului de globule roșii și celule albe din sânge;
• examen bacteriologic - microscopie, cultura si sensibilitatea la antibiotice;
• detectarea micobacteriilor: frotiu Ziehl-Neelsen semănat și PCR;
• Testarea virusologice - PCR pentru detectarea ADN-ului virusului herpes simplex, CMV, un virus varicelo-zosterian, virusul progresiva virusul leykoentsefapopatii multifocal, virusul Epstein-Barr (limfom);
• Alte studii - detectare microscopie color cu cerneală și antigen cryptococcal (se apropie de 100% sensibilitate și specificitate pentru criptococoza cerebral) inocularea fungilor, sifilisul metode de diagnostic serologic.

Al doilea tub fluororezină și tubul este direcționat la determinarea proteinei și perechi de măsurare a glucozei.

Al treilea tub este trimis la citologie (ceva rar diagnosticat) sau în cazul în care este indicat studii imunologice.

Numarul de celule a crescut și concentrația de proteine ​​in lichidul cefalorahidian poate fi o constatare aleatorie în asimptomatice HIV-infektsii și, invers, poate fi determinată printr-un raspunsuri imunitar slabit, cum ar fi meningita criptococică.

afecțiuni respiratorii urgente la pacienții infectați cu HIV: Diagnostic

Precauție. În prezența tusei la pacienții infectați cu HIV, cu o mare probabilitate de tuberculoza cauzată de Mycobacterium tuberculosis și tuberculoza multirezistente. Acești pacienți ar trebui să poarte un filtru masca și internat într-o secție de izolare. În cazul în care departamentul sunt pacienți cu imunodeficiență, camera trebuie să fie echipate cu un sistem de ventilație de evacuare.

Principalele semne și simptome

General. Arată semne de a dovedi existența imunosupresie și factorii etiologici extrapulmonară (de exemplu, sarcomul Kaposi cutanate, simptome neurologice criptococoză sau retinita CMV).

tuse productivă. Purulenta spută indica etiologie bacteriană sau proces mikobakteriapnuyu (incidența S. pneumoniae, H. influenzae și Mycobacterium tuberculosis de 100 de ori mai mare decât în ​​grupul de control al pacienților fără HIV). Este de asemenea infecție probabil cu S. aureus (în toxicomani care utilizează cale intravenoasă), bacteriile Gram-negative (de exemplu, P. aeruginosa).

tuse neproductivă. Pacienții cu numărul de mai puțin de 200 celule T limfocitelor CD4 la 1 l de cea mai mare îngrijorare este pneumonia cauzată de Pneumocystis carinii, care se caracterizează printr-o evoluție progresivă cronică și dispnee. Boala apare uneori la pacienții cu infecție HIV primară (seroconversie boală) și pot să apară la pacienți, în ciuda punerii în aplicare strictă a măsurilor preventive sub formă de a primi cotrimoxazol. Alte cauze includ tuse neproductivă infecții virale ale tractului respirator superior, sarcomul Kaposi, limfomul și limfocitar apare rar pneumonita interstitsiapny.

Hemoptizie. Se presupune mikobakteriapnuyu sau infecții fungice, embolie pulmonară, sau sarcomul Kaposi.

Scurtarea respirației. Când focar sugerează apariția unui pneumotorax (secundar în mijlocul PCP), edem pulmonar sau embolie pulmonară. Odată cu dezvoltarea treptată progresivă ar trebui să fie excluse PCP.

Durere în piept. Mai tipic de infecții bacteriene, sarcomul Kaposi, pneumotorax și embolie pulmonară. pacienții infectați cu HIV au un risc crescut de embolism pulmonar. Pneumotoraxul poate complica cursul pneumoniei Pneumocystis la 10% dintre pacienți.

recomandări practice

Feriți-vă de a detecta „norma“ în Radiografia pieptului: cel mai important istoric de tulburări respiratorii.

În cazul în care conținutul de CD4 T-limfocite mai puțin de 200 celule din 1 ICN identificate și datele corespunzătoare de istorie, sugerează prezența Pneumocystis carinii, pneumonie ca infectiile respiratorii cele mai probabile și să înceapă efectuarea terapiei empirice. Testele de diagnostic poate fi amânată pentru câteva zile înainte de stabilizarea clinică a pacientului.

Prevalența TBC în Marea Britanie este în creștere.

afecțiuni respiratorii urgente la pacienții infectați cu HIV: metode de studiu

metode non-invazive de investigare

Acorde o atenție! Pentru infecții virale și fungice caracterizate printr-un număr mic de simptome, deci dacă suspectați prezența acestor boli la un pacient, în plus față de examinarea următoarelor metode necesare pentru a efectua PCR pentru detectarea ADN-ului viral, examenul bacteriologic și microscopie și cultură, având ca scop identificarea infecției fungice.

• Studiul inițial (bine, în cazul în care se face in avans). Numărul de limfocite T CD4, detectarea ARN HIV.
• Radiografia. Chest X-ray. Dacă este necesar, se aplică alte metode de diagnostic cu raze, de exemplu cu ultrasunete, CT, de înaltă rezoluție CT.
• Stejar. Leucopenia indică rezultatul slab de infecție și de a determina alegerea terapiei empirica.
• Uree și electroliți. Hiponatremie și deteriorarea funcției renale indică o prognoză slabă.
• teste ale funcției hepatice. Modificările diseminate indică natura bolii sau prezența altor patologii.
• Studii serologice. Pentru a identifica agenții patogeni din genul Legionella, Mycoplasma și alți agenți patogeni atipice.
• antigen criptococică. Când testul kriptokokkemii are 90% sensibilitate și specificitate de 95%.
• gazele arteriale. Hipoxia poate fi observat în orice proces pulmonar, dar cele mai caracteristice ale Pneumocystis.
• testul hife (testul cutanat la tuberculină). Având în vedere prevalența rezultatelor anergie poate dezorienta sau o eroare de intrare. Eșantionul este utilizat numai în anumite circumstanțe.
• saturația de oxigen Hemoglobina în timpul exercițiului. desaturatie Exprimat sub sarcină indică în mod fiabil Pneumocystis etiologiei. Metoda informativă la pacienții cu „normală“ Radiografia toracică și Sa02 >93% în repaus.
• Funcția de respirație externă. Dacă există posibilitatea acestui studiu este extrem de util ca o încălcare a transportului de oxigen are aceeași semnificație ca și desaturare.
• Examenul bacteriologic al sângelui. Atunci când pneumonia este cauzata de S. pneumoniae, rezultatele cercetării sunt adesea pozitive. Poate fi utilă examinarea bacteriologică a sângelui pentru a detecta micobacteriilor (dureaza 4-6 saptamani).
• Examenul bacteriologic al sputei. Microscopie și a culturilor (identificarea bacteriilor și micobacterii).
• Stimularea spută. O asistentă medicală sau fizioterapeut inhalat soluție nebulizată purtata de clorura de sodiu hipertonic. Acoperire de argint sau metoda imunofluorescentă sunt sensibilitate 85-90% în detectarea infecției cu Pneumocystis comparativ cu 50-60% bronhoscopie optice sensibilitate, care este considerată „standardul de aur“ pentru diagnosticul acestei boli. Spută de asemenea, la examinarea și cultura (identificarea bacteriilor si mycobacterii) microscopice. Această manipulare nu se realizează în secția generală.

Metodele invazive de investigare

Fibră optică bronhoscopie. De obicei, indicațiile pentru comportamentul său apar atunci când ineficacitatea terapiei sau suspectează prezența comorbidităților. un studiu efectuat cu atenție pentru a identifica sarcomul Kaposi (biopsie transbronsica de rutină nu este recomandată din cauza riscului de hemoragie și pneumotorax). Bronhoapveolyarnogo spălare a probelor este direcționat spre un examen microscopic (formulare de colorare trebuie realizată, ceea ce permite detectarea frotiu Pneumocystis), cultură (bacterii, fungi, micobacterii) și PCR pentru a detecta viruși.

Conținutul Aspirația cavitatea pleurală. Numărătorile de celule, pentru determinarea nivelului de proteine, examinarea și cultura microscopice (microflora bacteriană și micobacterii), citologie, exsudat pleural biopsie exprimate la toate.

Lung biopsie. Transbronchial, percutanată sau deschis biopsia pulmonară. Necesită consultare chirurgicală.

afecțiuni respiratorii urgente la pacienții infectați cu HIV: tratament

măsuri generale

Determinarea periodică a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și a temperaturii.

Puls oximetria pentru a monitoriza terapia cu oxigen și menține hemoglobina saturația de oxigen de peste 90%.

ventilație secundară

Infecția cu HIV nu este o contraindicație pentru ventilație asistată și terapie intensivă. Prognosticul multor boli respiratorii care necesită sprijin respirator, bun. Volumul de tratament va depinde de stadiul bolii, consimțământul pacientului și a familiei sale.

Terapia specifică a tulburărilor respiratorii

Consultați-vă cu un microbiolog, în prezența oricăror probleme în alegerea mijloacelor de terapie de droguri.