Anatomia clinică și fiziologie a esofagului. Metode de studiu a esofagului

Structura si topografia esofagului

Esofagul începe la nivelul formei VI vertebră cervicală, denumite în continuare intrarea în esofag, și se termină la marginea din stânga a corpului X sau XI formă vertebre toracice, denumite cardia. peretele esofagian este format din adventicei, musculare, submucoase și mucoaselor straturilor (Fig. 1).

PIsa. 1. Straturi peretelui esofagian (Kupriyanova de P. A., 1962): A - transversală a secțiunii pischevoda- b - secțiune longitudinală pischevoda- 1 - Muscle 2 Layer, 5 - mucoasă teaca-3 - strat muscular adecvat al mucoasei obolochki- 4,7 - submucosal 6 strat care - stratul muscular

mușchii esofagiene sunt realizate dintr-un strat exterior circulare longitudinale și interioare. Esofagul este situat plexul vegetativ intermuscular. a striat musculatură, în treimea inferioară în treimea superioară a esofagului - neted myshtsy- în mijlocul înlocuirea treptată a fibrelor musculare netede striate. La schimbarea esofagului în stratul muscular stomac formeaza interior kardialny sfincter. Când spasme sale se poate produce obstructia esofagiana cu varsaturi sfincterului căscat.

Esofagul este împărțit în trei Departamentul de anatomie topografica: de col uterin, toracice și abdominale (Fig. 2).

Fig. 2. esofag, vedere frontală 1 - gortanoglotka- 2 - suzhenie- superioară 3 - medie (STJ) suzhenie- 4 - fund (diafragmatic) suzhenie- 5 - parte- cardiac 6 - abdominal parte- 7 - cervical departament următor 8 - toracice - 9 - o diafragmă

gât, sau gutural, esofag (7) o lungime de 5-6 cm, este situat la nivelul VI și VII ale vertebrelor cervicale în spatele și oarecum la stânga părții inițiale a traheei. Aici, esofag este în contact cu glanda tiroida. În această secțiune a esofagului se află în spatele zapischevodnoe spațiu, realizat din fibră în vrac, propagarea în mediastin, oferind esofagul mobilitate fiziologică. Unitatea retrofaringieni, zapischevodnogo și spații mediastinale contribuie la inflamațiile generalizate propagate din regiunea gâtului în spațiul retrofaringieni și în continuare în jos, în mediastin. In esofag de col uterin la dreapta suprafeței sale adiacente nervul recurent dreapta.

esofagul toracic (8) se extinde de la deschiderea superioară a pieptului și a orificiilor frenic este 17-19 cm. Acolo esofag in contact cu aorta, bronhiile principale și nervul laringian recurent.

Înainte de a intra gaura diafragmatica la vertebră toracică VII la diafragmă și esofag este acoperit pe partea dreaptă și partea din spate a pleurei, astfel încât atunci când esofagita apar în esofagul inferior, observat de multe ori pleurala dreapta fata-verso și complicații pulmonare.

departamentul de abdominale (6) - scurt (4 cm), merge ca imediat în stomac. parte frontală subdiafragmatică a esofagului este acoperit de peritoneu, care are un impact asupra cursului clinic al esofagitei în această regiune iritație a peritoneului, peritonita, tensiune de protecție mușchiul peretelui abdominal (Défense) și altele.

semnificație clinică Great îngustarea fiziologică a esofagului, pentru că este la nivelul materiei lor străine de multe ori blocat și blocajele apar în funcționale spasm alimentare sau cicatrice stenoză. Aceste restricții sunt, de asemenea, în capetele esofagului.

top îngustarea (A se vedea. Fig. 2, 2) Este format ca urmare a tonului spontane mușchii perstneglotochnoy, care trage cricoid la nivelul coloanei vertebrale, formând un fel de sfincter. In îngustării superior adult al esofagului este la o distanță de 16 cm de incisivii frontali superiori.

îngustarea medie (3) situat la intersecția aortei esofagului și bronhiile din stânga. Acesta este situat la o distanță de 25 cm față de partea frontală a incisivilor superiori.

restricție inferioară (4) corespunde deschiderii esofagiene frenic. Muscle peretelui esofagian, sunt la nivelul orificiului, funcționează ca o deschidere sfincter în timpul trecerii bolului și se închide după contactul cu alimentele în stomac. Distanta de îngustarea esofagian diafragmatica la partea din față a incisivilor superiori este de 36 cm.

La copii, capătul superior al esofagului este destul de mare și este la nivelul vertebrei cervicale V, la fel ca în vârstă, el coboară la nivelul I vertebre toracice. Lungimea esofagul adult variaza 26-28 cm la de la copii - de la 8 la 20 cm.

Dimensiunile transversale ale esofagului depind de vârsta persoanei. În regiunea cervicală a clearance-ul său în direcția anteropoaterioara este de 17 mm, o dimensiune transversală - 23 mm. Dimensiunile interioare ale esofagului toracic sunt: ​​dimensiunea transversală - de la 28 până la 23 mm în direcția anteropoaterioara - de la 21 la 17-19 mm. In al 3-lea, diaphragmatic esofagian dimensiune ingustare transversala este redusa la 16-19 mm și sub diafragmă este mărită din nou până la 30 mm, formând un fel de fiolă (ampulei oesophagei). Un copil de 7 ani dimensiunea interioară a esofagului variază de 7-12 mm.

vascularizației esofagian. In esofag cervical sunt sursele de aprovizionare cu sânge Artera esofagian superior, artera subclaviculară stângă și un număr de ramuri arteriale esofagiene se extinde de arterelor bronșice sau de la aorta toracică.

Sistemul venos al esofagului Acesta a prezentat un plexul venos complex. Fluxul de sânge are loc în amonte și în aval, prin venele care însoțesc artera a esofagului. Aceste sisteme venoase sunt interconectate prin anastomoza esofagian portocaval. Acest lucru este de mare valoare clinică în cazul în care există blocada venoasă ieșire în vena portă, cauzând astfel varice esofagiene complicând sângerare. În partea superioară a venelor varicoase esofagului pot aparea in gusa maligne.

Sistemul limfatic al esofagului clinic determină dezvoltarea multor procese patologice atât ale esofagului și ale formațiunilor periezofagalnyh (metastază, răspândirea infecției, procesele limfostaticheskie). drenaj limfatic se realizează fie în partea de esofag perigastralnye regiunea ganglionilor limfatici sau la ganglionii limfatici faringian. Direcția de zbor este determinat limfatic zona răspândirea metastatică în tumorile maligne ale esofagului, și răspândirea infecției la daune sale.

inervare a esofagului. Esofagul primeste fibrele nervoase din autonomi nervi vagi și frontieră trunchiul simpatic. trunchiuri potrivesc de esophageal nerv recurent, în aval a nervilor vagului formând anterior și suprafață posterioară esofagian plexul parasimpatic. Aici, nervii se ramifica, se întinde de la bordura superioară a trunchiului simpatic. Aceste nervi de sistem innervate musculare netede esofagiene și aparate glandulară. Sa stabilit că mucoasa esofagului este temperatura, durere și sensibilitate tactilă, precum și la cel mai mare grad - spațiul de tranziție în stomac.

Funcția fiziologică a esofagului

Mișcarea alimentelor prin esofag - ultima fază în mecanismul complex, organizează în bolus de livrare in stomac. Actul de a trece mancarea prin esofag - este o fază curge fiziologic activă cu anumite întreruperi și începe deschiderea intrarea în esofag. Înainte de deschiderea esofagului apare o întârziere scurtă perioadă act de înghițire, esofag atunci când intrarea este închisă și presiunea în partea de jos gât secțiune crește. La dezvăluiri bolus presiune esofagiană este trimis la intrarea sa și alunecă în zona reflexogen esofagian superior în care apare un aparat muscular peristaltism.

Log in esofag a relevat ca urmare a relaxarii-faringian duodenal mușchi proeminenți. Când abordarea bolus este dezvăluită cardia și gaura diaphragmatic esofagului parțial reflex, parțial ca urmare a presiunii exercitate asupra esofagului bolului în a treia inferioară.

Rata de avans a produselor alimentare esofag depinde de consistența sa. promovare a produselor alimentare nu este netedă, și încetinește sau oprește este întreruptă ca urmare a zonei de reducere și să se relaxeze mușchii. În general, produsele dense sunt păstrate într-un 0,25-0,5 în aortobronhialnogo constricție, după care forța avansarea în continuare a undei peristaltice. Clinic, restricția de mai sus se caracterizează prin faptul că este la nivelul mai frecvent corpuri străine în interior și chimice arde atunci când există o înfrângere mai profundă a peretelui esofagului.

Sistemul muscular esofagiana este sub influența tonică constantă a sistemului nervos simpatic. Se crede că semnificația fiziologică a tonusului muscular este o acoperire densă a peretelui esofagului bolului, care împiedică pătrunderea aerului în esofag și intră în stomac. Încălcarea acestei duce la fenomenul de ton aerofagii - aer înghițire, însoțită de umflarea esofagului și a stomacului, eructații, durere și greutate în regiunea epigastrică.

Metode de studiu a esofagului

istorie. Intr-un studiu de atenție plăti pacientului la prezența diferitelor forme de disfagie, spontane sau asociate cu actul de inghitire durere retrosternală sau epigastrică pe râgâie (aer, alimente,,,, conținut putred amar acru de stomac amestecat cu sânge, bilă, spumă și așa. N.) . Constata prezența factorilor ereditari transferate anterior bolii esofagiene (corpuri străine, traumatisme, arsuri), precum și prezența unor boli, care pot avea o oarecare importanta in care cauzeaza disfunctii esofagiene (sifilis, tuberculoza, diabet, alcoolism, neurologice si a bolilor psihice).

studiu obiectiv. Acesta include examinarea pacientului, în timpul căreia să acorde o atenție la comportamentul său, ca răspuns la întrebări cu privire la ten, starea de nutriție, membranele mucoase vizibile, turgescenta pielii, culoarea, uscarea sau umiditate, temperatura. îngrijorare extremă și grimasa corespunzătoare de pe fața lui, poziția forțată a capului sau a trunchiului indică prezența durere, care se poate datora unui corp străin sau obstrucție alimentară, boala diverticulara, umplut cu masa de alimente, emfizem periezofagitom mediastinal si m. n. In astfel de cazuri, pacientul de obicei tensionate, încercând să nu facă mișcări inutile capul sau torsului, ia o poziție în care dureri în piept (esofag) sunt reduse.

Condiția relaxată a pacientului și pasiv indică traumatice (deteriorări mecanice, arsuri) sau septic (periezofagit corp perforat sau străină, complicată de mediastinitis) șoc, hemoragie internă, în caz de intoxicație intoxicație lichide agresive.

Evaluați culoarea pielii: pal - paloare shoke- traumatic cu tentă gălbuie - cancer al esofagului (stomac) și hipocrome înroșirea feței anemii- - în cianotice ezofagite- vulgar acute - când procesele în vrac în esofag și emfizem mediastinal (compresia sistemului venos, încălcare respirație).

Când au văzut gât atrag atenția asupra prezenței umflarea tesuturilor moi, care pot apărea în timpul inflamației din fibre periesophageal (diferențiate de angioedem!) Pentru venă cutanat desen armat care pot indica prezența limfadenopatie de col uterin, umflarea sau esofag diverticul. Amplification model venos pe pielea abdomenului arată dezvoltarea colateralelor Cavo-cave care apar datorită compresiei venei cave (tumora mediastinală), sau prezența esofagiene varice cu dificultate scurgerea venoasă în sistemul portal (ciroza).

Studiu local al esofagului includ metode indirecte și directe. K metode indirecte includ palparea, percuție și auscultatia piept în proiecția la pischevoda- direct - radiografie, esofagoscopie, și altele. Palparea este disponibil numai esofag de col uterin. suprafață laterală palpat a gâtului, înmuierea degetele în spațiul dintre suprafața laterală și marginea frontală a laringelui mușchilor grudinoklyuchichno-mastoidiene. În această regiune poate fi detectat puncte de presiune, inflamație, focare ganglionilor limfatici, aer crepitus emfizem tumora mediastinală cervical, fenomene acustice în timpul golirii diverticul și m. N. percuție Acesta poate fi setat să actualizeze tonul de percuție care emfizem sau stenoză a esofagului devine umbra timpanice, iar atunci cand tumora devine mai obtuz. Auscultatie da o idee despre natura fluidului care trece prin esofag și semilichide substanță, așa-numitele inghitire sunete auscultated.

metode ray se referă la studiile de bază ale esofagului. Imaging permite determinarea prevalenței procesului patologic. Cu stereoradiografii forma o imagine tridimensională și determinarea localizării spațiale a procesului patologic. Roentgenokymography permite să se înregistreze mișcarea peristaltică a esofagului și a detecta defectele lor. CT și RMN permit obținerea de date complete privind topografia procesului patologic și natura modificărilor organice ale esofagului si tesuturile inconjuratoare.

Pentru metodele esofagiene imagistice utilizate de artificial contrast (introducerea aerului prin sonda in esofag si in stomac, o soluție de bicarbonat de sodiu, care, în contact cu dioxid de carbon cu eliberare fluid gastric intra eructatii in esofag. Cu toate acestea, cel mai adesea ca un agent de contrast folosit sulfat de bariu terciul . folosirea diferitelor în stare de agregare a agenților radioopace care urmăresc scopuri diferite, în primul rând - umplerea definiției esofagului, forma sa, care cuprinde Ia lumen permeabilitatii și funcția de evacuare.

esofagoscopie Acesta permite examinarea directă a esofagului cu ajutorul unui fiberscope rigid sau flexibil esofagoscopie. Prin esofagoscopie stabili prezența unui corp străin, eliminarea ei este efectuată, diagnosticarea tumorilor, diverticul, stenoza cicatricial si functional, si sa opereze biopsie un număr de proceduri medicale (deschidere abces la periezofagite, introducerea capsulei radioactive in cancerul bougienage cicatriciale stenoza esofagiana et al.). Pentru aceste scopuri, dispozitive utilizate numit bronhoezofagoskopii (Fig. 3).

Fig. 3. Instrumente pentru bronhoezofagoskopii: a - b esophagoscope Haslingera- - țeavă esophagoscope și țeava de extensie pentru un bronhoskopii- - Mezrina bronhoezofagoskopii cu un set de extensie trubok- g - forceps extracție bronhoezofagoskopicheskie Bryunigsa, alungindu folosind tranzitorie muft- d - un set de terminale pentru bronhoezofagoskopicheskim forceps Bryunigsa - 1 - intercalată esophagoscope tub elongație și conferi 2 funcții bronhoskopa- - unul din tuburi interschimbabile esophagoscope Mezrina cu extensie introdus în acesta trubkoy- 3 - șină din oțel flexibil, care este fixat la tubul de inserție pentru a promova țeavă adâncimea esophagoscope și trăgând în direcția opusă, prin aplicarea 4 - oglindă periscopic pentru direcția fasciculului în interiorul țevii 5 ezofagoskopa- dispozitivului -osvetitelny cu o lampă conținute în acesta nakalivaniya- b - pentru conectarea electrică a unității de iluminare la sursa elektrichestva- 7 - 8 rukoyatka- - un set de tuburi pentru esophagoscope Mezrina- 9 - mecanism de extracție pentru prinderea forceps Bryunigsa- 10 - vârful gheară Bryunigsa- 11 - Killian vârful în formă de fasole pentru extragerea Teller străin 12 - Achen sfat pentru extragerea igolok- 13 - vârful Killian pentru extragerea corpuri goale în vide- închise 14 - aceeași duză în vide- deschis 15 - Killian vârful sferic pentru a lua un material biopsie

Esofagoscopia se efectuează în cel mai scurt și în mod obișnuit. Indicațiile sunt un prim corp străin, blocaj alimentar. Bazele pentru această procedură sunt istoria, plângerile pacientului, semnele exterioare ale unei stări patologice, și date cu raze X. Oesophagoscopy de rutină efectuate în absența unor indicații de urgență corespunzătoare unui anumit stat după inspecție.

Pentru a efectua esofagoscopie la vârste diferite necesită diferite dimensiuni tub. De exemplu, pentru copii cu vârsta de până la 3 ani, cu diametrul tubului folosit de 5-6 mm, o lungime de 35 cm, la vârsta de 4-6 ani - tub cu un diametru de 7-8 mm și o lungime de 45 cm (8/45) - copii după 6 ani și adulții cu o scurtă gât și tăietori (prognatism rezista superior) - 10/45, în care tubul de introducere trebuie să se extindă esophagoscope la 50 cm sunt folosite frecvent la adulți, și un tub de diametru mai mare (12-14 mm) și o lungime de 53 cm ..

Contraindicatiile endoscopie GI superior cu situații de urgență practic inexistente, cu excepția cazurilor în care această procedură poate fi complicații grave periculoase, cum ar fi să introducă corp străin, mediastinita, infarct miocardic, accident vascular cerebral, creier, hemoragii esofagiene. Dacă este necesar, prezența esofagoscopie și contraindicații relative la această procedură se efectuează sub anestezie generală.

Pregătirea pacienților pentru esofagoscopie de rutina incepe cu o zi înainte: prescrie tranchilizante sedative, uneori noaptea - somnifere. Limita de alcool, elimina cina. Oesophagoscopy convenabil efectuate în dimineața. În ziua procedurii, alimentare și consumul de lichide este exclusă. Timp de 30 de minute înainte de procedura de morfină administrată pe cale subcutanată într-o doză corespunzătoare vârstei pacientului (copii sub 3 ani nu sunt naznachayut- 3-7 ani - doză admisă 0,001-0,002 r 7-15 - 0,004-0,006 r adulți - 0,01 g . administrat simultan o soluție de clorhidrat de atropina subcutanat: copiii de la 6 săptămâni 0,05-015 mg de doză administrată la adulți - 2 mg.

anestezie. Pentru efectuarea fibroezofagoskopii esofagoscopia și, în majoritatea cazurilor, aplicate anesteziya- la fața locului trebuie doar spray-ungere sau mucoasa faringiană, hipofaringe și intrarea în anestezic adecvat esofagului (anilokain, benzocaină, bumekain, lidocaină și colab.).

poziţia pacientului. Pentru administrare în tubul ezofagoskopicheskoy esofag trebuie sa fie indreptat curbele anatomice ale coloanei vertebrale care corespunde lungimii esofagului și unghiul cervico facial. Există mai multe poziții ale pacientului, cum ar fi pronație (Fig. 4). În această poziție, este mai ușor de a elimina saliva scurgeri în tractul respirator și acumularea de suc gastric în esophagoscope tub. În plus, orientarea este facilitată în formațiunile anatomice gipofaringsa tubul de introducere in esofag. Introducerea endoscopului se efectuează sub control vizual constant. pacientul se află într-o poziție șezând la fibroezofagoskopii.

Fig. 4. Pozitia pacientului la endoscopie digestivă superioară

aspecte endoscopice mucoasa normala a esofagului este luciu roz si umed, strălucire nu vasele de sange prin el. Plierea mucoasei esofagiene variază în funcție de nivelul (Fig. 5).

Fig. 5. Endoscopic esofag model la diferite niveluri: 1 - intrare la pischevod- 2 - pischevoda- diviziunea inițială 3 - partea de mijloc a cervicale otdela- 4 - toracic departament următor 5 - parte- supradiaphragmatic 6 - partea subdiafragmalnaya

La intrarea în esofag, există două pliuri transversale, care acoperă intrarea sub formă de fantă în esofag. Pe măsură ce înaintăm în jos numărul de pliuri crește. În condiții patologice culoarea mucoasei esofagiene variaza: in inflamatie - un rosu aprins, cu o stagnare în vena portă - cianotice. Pot prezenta eroziune și ulcerații, edem, raiduri fibrinoase, diverticul, polipi, tulburări ale tranzitului intestinal până la pauză lor completă, modificări lumen esofagian apar sau care rezultă din cicatrici stenoză sau datorită comprimării în vrac formațiuni mediastin.

În anumite circumstanțe și în funcție de natura procesului patologic este nevoie de metode speciale ezofagoskopicheskih: a) esofagoscopie de col uterin a avut loc cu profundă corp străin prins, îndepărtarea care este imposibilă în mod obișnuit. În acest caz, utilizați esophagotomy gât, esofag, la care inspecția se realizează printr-o gaură făcută în b său stenke-) esofagoscopie retrograd Acesta se realizează prin stomac după gastrostomia și este utilizat pentru a extinde lumenul esofagului prin bougienage atunci când stenoze cicatriciale semnificative.

biopsie esofagian aplicabile în acele cazuri în care fibroezofagogastroskopii esofagoscopia sau detectate în lumenul esofagian la semne externe de malignitate a tumorii (nici o acoperire mucoasa normala).

examenul bacteriologic se efectuează la tot felul de inflamatie nespecifica microbiene, infecții fungice, boli specifice ale esofagului.

Dificultăți și complicații ale endoscopie digestivă superioară. În timpul esofagoscopia condițiile anatomice sunt favorabile pentru ea, sau, dimpotrivă, creează unele dificultăți. Dificultățile apar: la vârstnici datorită pierderii de flexibilitate la distorsiuni scurt pozvonochnika- shee- prezența pozvonochnika- de col uterin malformatii congenitale a coloanei vertebrale (torticolis) - cu proeminente foarte incisivii de sus din fata, etc. Copiii esofagoscopia gestiona mai ușor decât adulții. dar de multe ori de rezistență și se referă la copii necesită utilizarea anesteziei.

Datorită faptului că anumite fragilitate diferite de perete esofagian, și tub de introducere brute pot să apară la abraziune mucoasei și mai profundă a fi deteriorate, care provoacă diferite grade de sângerare, care, în cele mai multe cazuri inevitabile. Cu toate acestea, varice și anevrisme cauzate de stagnare în vena portă, esofagoscopie poate provoca sangerari abundente, astfel încât această procedură este practic contraindicat în această boală. Atunci când tumorile esofagiene împănat corpuri străine, chimice adânc arde exploatație esofagoscopie plină cu pericol de perforare a peretelui esofagian cu aspect periezofagita ulterioare și mediastinita.

Apariția fibrei optice flexibile simplificat foarte mult procedura pentru endoscopie esofagian si a facut-o mult mai sigur și mai informativ. Cu toate acestea, îndepărtarea corpurilor străine de multe ori nu se poate face fără utilizarea de endoscoape rigide, ca și pentru recuperarea sigură, în special în unghi ascuțit sau ascuțite, trebuie să introducă mai întâi un corp străin în esophagoscope tub și scoate-l cu el.

Otorinolaringologie. VI Babiyak, MI Gabby, YA Nakatis, AN Paschinin