Profesor la Harvard George. Grupmen în cartea sa, „doctorul a crezut“

Profesor la Harvard George. Grupmen în cartea sa "Gând Dr."În 2008, publicat în limba rusă, se plânge pierderea de medici bazate pe gândirea clinică și înlocuirea acestuia cu gândirea "în cadrul schemei"Adesea, impuse de societățile financiare în cauză. De exemplu, un studiu realizat la Universitatea din Michigan, a constatat ca 60% dintre radiologi sunt în imposibilitatea de a vedea absența clavicula pe X-ray! Cu toate acestea, chirurgie a coloanei vertebrale (corporodesis) în America sunt atribuite de multe ori fără o justificare adecvată, pe baza constatărilor clinice incorecte.

„Corporodesis poate deveni o mastectomie radicala a timpului nostru. În 2006, mai mult de 150 de mii de aceste operații asupra coloanei vertebrale lombare a fost efectuat in Statele Unite. Operația constă în a scoate unitatea din partea de jos a coloanei vertebrale și mecanice de întindere a vertebrelor cu ace de metal și șuruburi. Această procedură este un mare beneficiu pentru pacienții cu fracturi sau cancer spinarii, dar astfel de cazuri sunt un procent foarte mic din total. Mult mai adesea corporodesis efectuate pentru a calma durerea cronica in spate mai mici. Există îndoieli serioase cu privire la eficacitatea operațiunii și oportunitatea punerii sale în aplicare de către unii medici.

Calculator si tomografie prin rezonanta magnetica sunt adesea folosite pentru pregătirea pentru o intervenție chirurgicală, dar relația dintre discuri și durere deformate și degenerative, în partea din spate de jos este foarte mic. De exemplu, studiile au arătat că 20% dintre oameni sănătoși cu vârsta de patruzeci de ani peste avut hernia de disc, 10% din variația observată la nivelul articulațiilor de legătură ale coloanei vertebrale, iar 50% au fost alte modificări anatomice arată semnificative în timpul scanării. Cu toate acestea, nici unul dintre acești oameni înapoi rănit.

Un model similar a fost gasit in studiu folosind RMN: 36% dintre persoanele cu vârsta de peste șaizeci de ani a avut o hernie de disc, iar 80-90% dintre ele a existat o deformare semnificativă a discului sub forma unei hernii sau pierdere. Cu toate acestea, în ciuda modificărilor semnificative anatomice la nivelul coloanei vertebrale lombare, acești oameni sănătoși nu sunt cu experiență dureri sâcâitoare în spate. Desigur, pentru unii oameni, pierderea de disc coincide cu începutul o durere ascuțită. Cu toate acestea, studiile arată că, chiar și într-o operație chirurgicală nu este adesea necesar. Mai mult de 80% din oameni recupera cu ajutorul unor măsuri conservatoare, cum ar fi medicamente anti-inflamatorii, o scurtă odihnă și terapie de reabilitare.

operațiune simplă numit diskotomiya (tăiere marginea discului, care a format o hernie si radacina nervului stoarse) poate ameliora durerea atât de mult skoree- des cei care doresc să evite o intervenție chirurgicală, dar ele pot simti inconfortabil pentru o lungă perioadă de timp.

Toate muschii, tendoanele, oasele, articulațiile și ligamentele din partea inferioara a spatelui contine nervi senzoriali care poate transmite semnalul de durere la creier prin maduva spinarii. În plus, în exista abdomen si pelvis organe, care, în cazul inflamației poate semnala dureri de spate. Având în vedere toate aceste opțiuni, sursa durerii cronice, în partea din spate de jos este adesea dificil de stabilit. Medicii ar putea fi într-o situație dificilă, deoarece acestea nu pot determina cauza problemelor pacientului.

Că medicii gândesc la probleme, cum ar fi dureri cronice in partea inferioara, de multe ori influențează puternic specialitatea lor. Un studiu științific publicat în 1994, intitulat „Rezultatul depinde de ceea ce căutați,“ a demonstrat că fiecare grup de experți în evaluarea problemelor pacienților favorizează instrumentele de diagnosticare ale disciplinei lor. Neurologi necesare electromiograma definirea neuromusculare de siguranță de conducere.

Reumatologi, specialiști in artrita si alte boli similare, prescrise teste de sânge serologice, care pot detecta boala autoimuna relativ rara care afecteaza coloana vertebrala. Chirurgie ofera RMN, care arata anatomia oasele coloanei vertebrale și a discurilor, și poate demonstra, de asemenea, necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Un medic Anestezie, care are o multime de pacienti cu durere cronica in partea inferioara, mi-a spus că abordarea diagnosticului și alegerea tratamentului, de fapt, este un fel de franciză, și că există prea multe francizori concurente. Am dat seama că acest termen din domeniul afacerilor, în acest caz, mai mult decât o metaforă. El a subliniat că, atunci când petrece o procedură medicală, chiar dacă introduceți numai acul în vena unui pacient, compania de asigurare acoperă costul unui preț mult mai mare decât în cazul în care vă petrece un examen fizic normal. Astfel, există un stimulent puternic pentru a efectua proceduri invazive.

Pe de altă parte, Dr. Richard Deyo, in timp ce lucra la Universitatea din Washington, care a studiat rezultatele tratamentului de mii de pacienti cu durere in partea inferioara, a declarat că, în cele mai multe cazuri, aceste proceduri de diagnosticare nu sunt informative, nici util ca un ghid pentru tratament. Studiile au arătat că 85% dintre pacienții care suferă de dureri în partea inferioara a spatelui, nu se poate obține cauza diagnoza- exactă a durerii este de obicei, nu foarte precis numite „întindere“ sau „dislocare“ în regiunea lombară. Se pare că diagnosticul este crucial - în orice caz, consecințele sunt aproape identice.

durere acuta in partea inferioara slăbește 90% într-o perioadă de două până la șapte săptămâni, fără îngrijire specială. Chiar și în cazul perforării acută a discului este posibil prognosticul este bun, cu toate că, de obicei, recuperarea durează medlennee- 80% dintre pacienți se simt o îmbunătățire semnificativă în termen de șase săptămâni, fără o intervenție chirurgicală. De-a lungul timpului, unitatea este retrasă, astfel încât presiunea asupra nervilor și se oprește inflamația este în declin.

După cum sa menționat mai sus, simpla îndepărtare a discului îmbunătăți rapid situația numai în cazul în cazul în care aveți o sciatică acută, și așa unii oameni aleg această procedură. Cu toate acestea, încercările de a explica o intervenție chirurgicală, în multe cazuri, duce la concluzia trista ca medicii prescriu la pacientii cu durere cronica, pot afecta în mod semnificativ factorul economic.

Chirurgii cu care am vorbit despre acest subiect, nu a vrut să-mi sun numele lor, de teama că răspunsurile sincere afecta șederea lor în comunitatea medicală, și le-au redus numărul de pacienți. Permiteți-mi să menționez unul dintre aceste chirurgi Dr. Wheeler. El petrece două sau trei corporodesis o săptămână. Timp de mulți ani, Wheeler recomandat pentru pacienții cu dureri de spate, pentru a evita o intervenție chirurgicală, atâta timp până când devine absolut necesar în cazul în care oasele coloanei vertebrale au fost deplasate sau deteriorate din cauza bolii, punerea în pericol a măduvei spinării sau a nervilor. Cu toate acestea aceste condiții nu sunt tipice, ele reprezintă mai puțin de 2% din toate cazurile de dureri cronice de spate mai mici.

- Instabilitatea coloanei vertebrale este de obicei indicat ca un diagnostic pentru pacientii cu durere cronica in partea inferioara - spune Wheeler. - Acest termen este utilizat pentru funcționarea justificare. Acesta este un diagnostic excelent, deoarece nu se poate respinge în mod direct.

Ca si Dr. Foy, un campion de terapie de substituție cu testosteron pentru barbati mai in varsta, unii chirurgi care efectuează chirurgie a coloanei vertebrale, cu care am vorbit au fost în favoarea fuzionării operațiunilor pe discuri. Ei au folosit pentru a da direcția de la razele X ale coloanei vertebrale și a considerat minor oase de trafic ale coloanei vertebrale când sunt îndoite sau întinse ca probe în favoarea diagnosticului său. Cu toate acestea, experții la chirurgie spate, cum ar fi Wheeler, precum și specialiști în terapia de reabilitare, cum ar fi Dr. James Reynvill din New England coloanei vertebrale Center, și-a exprimat îndoielile profunde că aceste modificări minore vizibile pe raze X, poate provoca dureri cronice.

In timp ce Wheeler și sfătuit pacienții cu prelungită spate corporodesis dureri de a evita, el a constatat că recomandările sale conservatoare rezista forță considerabilă, în special în cazurile în care un pacient nu a fost un accident de muncă, care ar putea aduce câștiguri financiare în ceea ce privește invaliditate permanenta.

El mi-a spus că un grup de patru neurologi comunității sale lucrează direct cu avocați. Avocații se referă pacienți la aceste neurologi după un accident sau accident de muncă, ceea ce a cauzat probleme cu spatele. Neurologii primi până la 1.500 $ pentru electromiograma, și apoi - chiar și 500 $ pentru publicarea decodare și raportul (Wheeler a spus că de mai bine de douăzeci de ani de practică el a văzut niciodată că, în caz de accidente neurologi considerate electromiograma ca o pierdere de timp).

După aceea, pacienții neurologi au anunțat că au un prejudiciu greu de mai multe discuri care pot provoca durere. În plus, pacienții au raportat că, în cazul în care supus unei interventii chirurgicale, ei nu vor merge neapărat înapoi la locul de muncă după aceea.

Wheeler a spus că este într-o situație dificilă, atunci când unul dintre aceste neurologi spune pacientului că EMG sau RMN-ul indică probleme grave cu coloana vertebrala. În trecut, atunci când Wheeler și-a exprimat îndoiala unul dintre neurologi, doctorul a obiectat „I - avocat al pacientului“.

Desigur, cei mai mulți medici nu se comportă într-un mod flagrant, iar cele mai multe dintre ele cred în ceea ce li se acordă pacienților sfaturi corecte, pe baza informațiilor extrase din rezultatele sondajelor. În ciuda acestui fapt, etica medicală de astăzi încurajează valorificarea procedurilor costisitoare, dar împiedică evaluarea critică a valorii lor.

Asiguratorii beneficiază și de sprijinul chirurgiei: ca regulă, pacienții primesc plăți mari la invaliditate în cazul expunerii chirurgie a coloanei vertebrale. De-a lungul timpului, Wheeler a constatat că aproape toți pacienții, el a vorbit operațiunii, au fost operate de alți chirurgi din clinici din apropiere. Wheeler apoi a decis în cazul în care pacientul ar trebui să fie operat, el poate face acest lucru și sam- cel puțin el este sigur că operațiunea a fost efectuată în mod eficient.

Compania de asigurare plătește aproape întotdeauna chirurg o sumă mult mai mare pentru corporodesis decat discectomia. De exemplu, în cazul în care practica Wheeler, taxa de chirurg pentru o discectomia simplu este de aproximativ 5000 de dolari, în comparație cu 20 de mii de dolari pentru procedura corporodesis. Nu trebuie să se îndoiască că doctorul alege corporodesis.

Pentru majoritatea pacienților cu spatele corporodesis cronice durere nu are nici un efect asupra nici durerea sau mobilitatea.

Cu toate acestea, mulți chirurgi nu acordă suficientă atenție la rezultate slabe. În cursul cercetării extinse în țările nordice, pacienții care au suferit corporodesis din cauza durerii cronice in partea inferioara a spatelui, comparativ, iar oamenii pentru a evita o intervenție chirurgicală. Doi ani mai târziu, expertul independent a evaluat doar unul din șase pacienți din grupul care au suferit intervenții chirurgicale ca având „perfect“ rezultat - nu a fost mult mai bună decât cea a pacienților care primesc fizioterapie intensiv. În ciuda un astfel de rezultat dezamăgitor, unii chirurgi se referă la rezultatele acestui studiu pentru a justifica necesitatea unei intervenții chirurgicale.

În 1993, Oficiul Federal pentru Sanatate Politica si a Consiliului de Cercetare a fost înființat de 23 de experți specializați în dureri de spate, reprezentanții unei game largi de discipline - neurologie, ortopedie, medicina interna, radiologie, terapie Chiropractic, reumatologie, psihologie și care alăptează. De la Universitatea Washington din grupul de experți a constat din Richard Deyo. El a publicat recent o analiză statistică a cercetării existente, ceea ce sugerează că lipsa corporodesis de explicații științifice și că are o rată semnificativ mai mare de complicatii, comparativ cu simpla discectomie - scoaterea discului.

Consultanță de specialitate a fost de a formula o politică generală cu privire la munca clinică cu o durere ascuțită în partea inferioara a spatelui prin evaluarea dovezilor științifice referitoare la diagnosticul și tratamentul acestuia. Deși Consiliul și nu a discuta aspecte legate de sectorul asigurărilor, se pare probabil ca Medicare si companiile private de asigurări va lua în considerare linia generală atunci când se stabilește valoarea compensației de asigurare.

Consiliul a continuat ofensiva, de îndată ce au adunat. Asociatia Americana de Nord specialisti in boli ale coloanei vertebrale a criticat Consiliul pentru lipsa de discuții deschise și a declarat că membrii Consiliului au afișat defavorizarea o intervenție chirurgicală. Această asociere a fost încercarea de a influența Congresului pentru a opri subvenționarea consiliului Oficiului Federal pentru Sanatate Politica si de cercetare. Deyo mi-a spus că adversarii lor au fost ghidate de sloganul „Acești oameni - adversarii si chirurgie corporodesis.“ Cu toate acestea, el a insistat asupra faptului că „în realitate, nu au propriile lor interese, care ar trebui să fie ascunse. Scopul nostru a fost de a examina în mod critic faptele și rezultatele practicii medicale de rutină. "

După alegerile din Congres în noiembrie 1994, care a dus la cea mai democratică republică înlocuiește majoritatea, Casa nou format Reprezentanților a reacționat în mod serios la acuzațiile împotriva bord. Deși American Medical Association, Colegiul American de Medicilor, si American Spitalul de asociere a încercat să salveze Departamentul de Sanatate, Camera resetează buget.

După aceea, bătălia sa mutat la Senat. În timp ce Biroul de la sfârșitul anului și a supraviețuit, Congresul reduce drastic fondurile sale. Compania care produce echipamente folosite la corporodesis, a recurs la un ordin de a bloca publicarea datelor primite de către Consiliul. Linia generală, acoperirea mediatică, acordă o importanță deosebită acestor măsuri conservatoare, cum ar fi terapia fizica, dar Consiliul a luat o plauzibilitate negativ al acestor constatări și recomandări au influențat slab practica chirurgicală.

Chiar si unul dintre chirurgii care apără încă acțiunea sa împotriva Consiliul a recunoscut că utilizarea corporodesis dobândite la scară prea mare în Statele Unite. El a spus că, atunci când a început formarea de mai bine de douăzeci de ani în urmă, au existat doar un număr mic de asociații de specialiști în chirurgie pozvonochnika- acum sunt peste 80. Se prepară în fiecare an, tot mai mulți experți, care, desigur, căutând posibilitatea de a aplica cunoștințele și abilitățile lor. Tehnologia este, de asemenea, în curs de dezvoltare rapid. A creat noi tipuri de implanturi. Firmele efectuează agresive de marketing, și ca urmare a unor profituri mari sunt atât producători și spitale care folosesc aceste instrumente.

Am vorbit cu un medic, după întoarcerea sa de la Conferința de la Chirurgie spinala, a avut loc într-o stațiune de lux. Așa cum este cazul cu prietenul meu chirurg menționat mai devreme, întreaga călătorie a fost plătită de către producătorul de produse din metal, pe care îl folosește în realizarea corporodesis. El a spus că nu a fost ghidat de profit, dar a confirmat faptul că un „susținător“ corporodesis.

- Rezultatele mele sunt mai bune decât cele care sunt enumerate în literatura de specialitate publicată, - a spus el.

Cu toate acestea, sub presiunea blândă a admis că efectele pe termen lung sunt rare, și că el nu a fost implicat în nici o cercetare pe termen lung, în care în comparație cu rezultatele unei astfel de corporodesis si terapii conservatoare, cum ar fi fizioterapie.

AA Alekseev, NV Zavorotinskaya

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit