Candidoze sistemice

Video: Tratamentul candidozei sistemice (Candida albicans). Prima zi a programului de 90 zile

conținut

Video: tratamentul candidozei sistemice (candida albicans). prima zi a programului de 90 zile
Tratamentul candidozei sistemice

Candidoza viscerală (Candidoza visceralis) - micoze curge adesea ZHKT- respirator visceral, cel - genitourinar, sistemului cardiovascular, nervos. Orice cont statistică exactă a candidozei sistemice și încă inexistentă. În același timp, nu toate cazurile de candidoza (în special sub formă viscerala) diagnosticate ca boli micotice.

Candidoza organele interne înainte și în ultimii ani, a înregistrat un relativ rare. Cu toate acestea, ea a cunoscut lung a bolii. Înapoi în 1784, MM Nestor a informat despre înfrângerea organelor interne, în special canalul alimentar cu candidoza. În 1856 Virchow a descris „germinarea afte fungice in tesutul submucos al esofagului.“ M. Rudnev (1866-1867) oferă detalii despre înfrângerea stomac, plămâni, rinichi și splină la pacienți cu candidoză.

În prezent, este imposibil să subestimeze simptomele organelor interne candidoză și trebuie să fie diagnosticat precoce. Pacienții cu această infecție fungică, de obicei, nu au simptome clinice specifice ale candidozei și aproximativ pneumonie „bacteriene“ și alte boli continua sa diagnosticat greșit în mod eronat a primit antibiotice antibacteriene.

Acest lucru duce adesea la formarea unor reacții alergice severe și a bolilor, și uneori - chiar până la moarte, iar diagnosticul corect se face numai pe secțiunea. În unele cazuri, există asociere fungice-bacteriene, precum și numirea tratamentului în considerare numai „componenta bacteriană“, subestimarea rolul de ciuperci. Astfel, potrivit GV Trubnikov (1976) 907 pacienți cu boală pulmonară la 16 (10 bărbați și 6 femei), in varsta de 19-57 ani, au fost diagnosticați cu candidoză pulmonară.

In 2 dintre ei boala a fost primar, 14 - secundar. La 10 pacienți cu candidoză pulmonară dezvoltat pe fondul pneumoniei cronice in abcese pulmonare 2-cronice, de la 2-TB, in 2 - leucemie limfocitară cronică. 4 persoane au plămâni Candidei caracterizate prin modificări distructive progresive ale țesutului pulmonar cu purulent copioase mokroty- directionate tratament antifungic al acestor pacienți nu a fost, și au murit, iar diagnosticul candidozelor a fost instalat numai la secțiunea (în leziunile au fost detectate un număr mare de fungi cu studii bacteriologică și histopatologice Candida cu înmugurire și formarea firelor pseudomycelium sa observat alt microflora).

La unii pacienți cu manifestări clinice ale candidozei viscerală combinate cu gura comuna afte ale mucoasei, organele genitale ca o caracteristică a eritemului drojdie leziunii, eroziuni, acoperire albicios (de asemenea, în cutele pielii la buric, colturile gurii).

În alte cazuri, modelul de drojdie Candida viscerala nu este însoțită de leziuni la nivelul pielii și mucoaselor, care este mare dificultăți de diagnosticare. Adesea, candidoză este o boală independentă, dar în multe cazuri, ciuperci drojdie-ca se acumuleaza secundar si complica alte - boala de bază, cum ar fi tuberculoza, pemfigus, lupus eritematos acut, cancer pulmonar, leucemie, boala Hodgkin, dizenterie, difterie, și altele.

Soluția corectă a problemei rolului infecției cu Candida în anumite boli, desigur, este de o mare importanță practică. Astfel, în unele cazuri, utilizarea în continuare a antibioticelor antimicrobiene, corticosteroizi și alte medicamente trebuie oprit sau sever ogranichivat- altele - (! Antimicotice de armare), acest tratament poate fi continuat, în pofida semnalelor repetate de crestere descoperiri Candida ciuperci. Principiile tratamentului.

candidoză sistemică (organele interne și sisteme, Candidoze septicemie) - cea mai severă și dificil de tratat opțiunile de picior de atlet, de multe ori ceea ce duce la invaliditate permanentă și chiar moartea. Numărul acestora este în creștere, care este asociat cu diskorrelyatsiyami de mediu, răspândirea globală imunodeficientelor de diverse origini, larg și folosesc adesea necontrolate de antibiotice, citostatice, medicamente imunosupresive în ultimii ani. Sunt importante instrumente invazive de manipulare, precum și cateterism, ventilație mecanică. Astfel de forme de infecții fungice sunt adesea înregistrate la endocrinopathy față, malignitate.

Astfel, în ultimii 50 de ani, frecvența candidozei sistemice la pacienții cu leucemie crescut de la 3 la 30% la% letalitate 44 (Grabsch E. și colab., 1994). candidoza sistemică Crucial în infectați cu HIV ( „marker de SIDA“), sunt adesea cauza directă a decesului (de exemplu, în primul pacient, care a murit de SIDA în fosta Uniune Sovietică a avut o piele candidoza co, membranele mucoase și organele interne). La pacienții general, infectați cu HIV incidența candidozei oportuniste, inclusiv viscerale, este de 50-80%. candidoză sistemică poate curge preferențial de naștere la orice organism, dar cel mai frecvent apare in forma, leziuni combinate (piele, mucoase, organele interne în diferite rapoarte).

În acest sens, terapia cauzală candidoza sistemică nu ar trebui să se limiteze la numirea antifungici generațiilor trecute, chiar și cele mai eficiente (poliene, azoli, și alții., Inclusiv orungal, Diflucan, ankotilrosh), dar implică, de asemenea, utilizarea fondurilor, luând în considerare localizarea leziunii, starea imunitatea allergoreaktivnosti et al. pentru a obține efectul sinergetic este un important antimicotice combinație cu diferite puncte de aplicare.

Tratamentul candidozei sistemice

Tratamentul candidozei sistemice până în prezent cu privire la utilizarea antimicotice pe bază de poliene - nistatin, levorin și amfotericină B și preparatele sale conexe - Amphoglucaminum și mikogeptina. Nistatina Scop levorin și nu oferă întotdeauna efectul deplin, deoarece acestea sunt slab absorbite în circulația sistemică și de ieșire de aproximativ. neschimbat în fecale.

Utilizare ca amfotericina B și Amphoglucaminum mikogeptina limitat (deși efectul antifungic semnificativ) la toxicitatea lor relativ ridicat. În prezent, sub formă de tablete de nistatin și levorin mai adecvat să se utilizeze numai în candidoza intestinală, orofaringiană - adică în cazul în care antimicotice în contact direct cu agentul. Când vistseropatiyah localizare diferită este posibilă obținerea efectului clinic (s concentrației fungistatic în ser), atribuindu nistatin 6-10 milioane UI / zi.

Această recomandare este dificil de a concura cu aplicații pentru circuite moderne antifungici noi generații. Cu toate acestea, este puțin probabil ca noi medicamente înlocui complet „clasice“ în viitorul apropiat. De exemplu, există metode de aplicare eficientă a solubil în apă forme levorin și nistatină, la un număr de realizare candidoza sistemică. Printre acestea - utilizarea de inhalare (candidoză respiratorie), precum și administrarea prin sonda duodenală (candidoză biliare routes- pentru tratamentul aplicat levorin preferat care penetreaza mai bine în bilă).

In grupul de poliene medicament disponibil, care până de curând a fost eficientă numai pentru candidoza sistemică la orice site, inclusiv Candida sepsis. Acest amfotericina B - polyene geptaenovy foarte activ împotriva fungilor p. Candida (și un număr de agenți de micozelor adânci). În prezent, antimicoticele utilizate numai din motive de sănătate în candidoza generalizată și sistemice (meningita, endocardita si alte vistseropatii), sepsis.

Astfel, amfotericină B atribuie în mod eficient la cunoscut, infecții fungice potențial letale progresivă și o eficiență scăzută (sau incapacitatea de a utiliza) de medicamente moderne, mai puțin toxice (itraconazol, fluconazol, ketoconazol). Acest lucru se datorează toxicității severe a amfotericinei B în ceea ce privește sistemul sanguin și rinichii. Utilizarea medicamentului necesită anumite competențe privind calcularea dozei. De obicei, amfotericina B este administrat intravenos, dar in leziuni ale SNC necesită intralyumbalnoe injectare.

scheme de bază folosesc amfotericină. Ca și în cazul candidozei sistemice după cum urmează: înainte de utilizare, conținutul flaconului (50mg) a fost amestecat cu 10 ml apă pentru injecții și apoi diluate în 450-500ml incluse soluție de glucoză 5% (pH nu trebuie să fie mai mică de 4,2 la valori mai scăzute ale pH-ului adăugat 1-2 ml de tampon de formulare: fosfat de sodiu, fosfat dibazic de sodiu monobazic 1,59g- 0,96g- apă distilată - up 100ml- sterilizate prin autoclavare la 121 ° C, 1 atm, 30 minute). În timpul administrării unui medicament pentru a proteja împotriva luminii.

administrată inițial 1 mg de soluție de glucoză 5% (pentru a determina toleranța), apoi crește doza de zi 5-10mg / sau mai mult (în venă picurare pentru 4-6ch). Doza zilnică Curly - 50 mg (până la 1,5 mg / kg). Babies - primul introduse în picurare venă (timp de 6 ore) 0,25 mg / kg de medicament în 5% rastvoretlyukozy- dacă doza tolerată crescută la 0,25 mg / kg 1 dată în 2 zile (cea mai mare doză zilnică de 1 mg / kg).

Medicamentul se administrează la intervale de cel puțin 24 de ore, în mod tipic c / o sau 2p zi / săptămână. Durata tratamentului - 4-8 săptămâni, doza totală - 1,5-2g nu mai mult de 4,0 g. Cursuri recomandate de amfotericină B timp de 5-6 zile, cu un interval de 10-14 zile (5-6 cursuri, fiecare începe cu o creștere treptată a dozei). După încetarea tratamentului medicamentului gasit in urina timp de 7 săptămâni,

meningită fungică prezentat intralyubalnoe administrarea amfotericina B. Conținutul flaconului (50 mg) au fost diluate înainte de utilizare în 10 ml de apă pentru inektsiy- 1 ml soluție diluată în 19 ml dintr-o soluție 5% înainte soluție de administrare glyukozy- a fost diluată cu 5-20 ml de LCR. 0,025-0,1mg administrat la fiecare 48-72 ch dacă doza tolerată a fost crescută la 0,5 mg (maximum 15 mg per curs). Efecte secundare: dificultate urinat, vedere încețoșată, neuropatie (amorțeală, parestezii, slăbiciune).

Când diseminate candidoză recomandate forme asociate lipidelor și amfotericină B lipozomală (la o doză de 5 mg / copii kg- - până la 3 mg / medicamente kg- au mai puține efecte secundare, cu toate acestea, sunt scumpe).

Adăugarea de Amfotericina B cu candidoză sistemică utilizată uneori Amphoglucaminum - derivat semisintetic (amfotericină sare metilglucamină) pentru primirea per os (mai puțin toxic decât amfotericinei B, deși în organism este metabolizat în acesta din urmă). Caracteristica principală a acțiunii sale - creșterea lentă a concentrației din sânge (2-3 zile de la începerea recepției) și salvând (până la 10 zile) într-o cantitate mare în urină după anulare.

Spectrul clinic cuprinde Amphoglucaminum cele mai multe forme de candidoză viscerale (GIT, UGC, sistemul respirator) și granulomatoasă, combinate (piele, mucoase, organele interne) candidoza. În cazul în care starea pune în pericol viața (boala SNC, sepsis) medicamentul nu este utilizat. Regimul de dozaj Amphoglucaminum: adulți - 200 000 de unități (tabelul 2) în interior, 2 p / zi, după mese, în cazuri severe, cu rezistenta buna - 500 000 unități 2 p / copii sut- sub 2 ani-25 000 2 ED- ani -6 - 100,000 ED- 6-9 ani - 150.000 ED- 9-14 ani - 200.000 U 2 r / d. Durata tratamentului în candidozei visceral - 10-14 zile, granulomatoasă - 3-4 săptămâni.

În unele cazuri, candidoza visceral continuă să se aplice mikogeptin (polyene geptaenovy este o structură similară cu amfotericina B) - este destinat ingestiei parțial absorbită din tractul gastro-intestinal, creând concentrația serică fungicide totuși suficientă. Alocare la 0,25 g 2 r / d, pentru 14 tolerabilitate buna a cursurilor repetate zile-sunt posibile. Din cauza nefrotoxicitate semnificative mikogeptin se aplică sub controlul testului de urină și nivelurile de azot din sânge rezidual.

În ciuda perioadei considerabile de aplicare, poliene continuă să dețină poziții puternice, inclusiv în candidoza viscerala. Eficacitatea unora dintre acestea poate fi crescută prin utilizarea combinată a antimicotice cu alte grupe chimice. Astfel, printre agenții antifungici cunoscuți structura nepolienovoy fiuorocitozină (ankotil Roche, flucitozină) - un fel de promedicament, transformarea în antimetabolit fluorouracil organism, suprimă sinteza acizilor nucleici și proteinelor.

Gradul de conversie în flucitozina scăzută fluorouracil, care asigură toxicitate selectivă pentru celule ale ciupercii. Se arată, totuși, că, în cursul tratamentului de multe ori dezvolta rezistenta la flucitozina fungice. Pentru a evita acest lucru, este utilizat în combinație cu cel mai puternic irigat - amfotericina B (efect sinergetic pronunțat se observă, inclusiv în legătură cu tulpinile de insensibile).

Această combinație face posibilă reducerea dozei de amfotericină B, reduce efectele secundare, reducerea timpului de tratament, a încetini formarea rezistenței la fungi flucitozina. Spectrul clinic cuprinde multe combinații ale formelor de candidoza visceral, inclusiv leziuni ale tractului respirator, inima (ekdokardit), ale tractului urinar și kandidasepsis, meningită, meningoencefalită. În terapia combinată flucitosina administrată la 150 mg / kg / zi în 4 doze divizate (dacă este necesar - parenteral infuzie rapidă - timp de 20-40 min) - amfotericină B 0,3 mg / kg / zi.

Antibioticul este administrat prin perfuzie (peste 3-4 ore), conform schemei: Ziua 1 - doză de test (1 mg) - în care timp de 3 ore se efectuează controlul temperaturii corpului, pulsul, frecvența respirației, a tensiunii arteriale. Dacă nu există nici o reacție adversă, doza administrată totală de amfotericină B (0,3 mg / kg / zi). Cu o reacție slabă - este introdusă în prima zi 0,3 mg / kg și 25 mg de hidrocortizon. Când doză de răspuns pronunțat crește gradat: 1 zi 0,1 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- a 2 - 0,2 mg / kg + 50 mg gidrokortizona- zi a 3 - 0,3 mg / kg + 50 mg de hidrocortizon. Ar trebui să fie cât mai curând posibil, pentru a reduce doza de hidrocortizon sau anula. Durata tratamentului - la 6 săptămâni sau mai mult.

În ultimii ani, tratamentul candidozelor sistemice se bazează tot mai mult pe grupul imidazol de medicamente, de multe ori deplasând yeni podea. Dintre acestea, cele mai utilizate pe scară largă miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol.

Unul dintre primii membri ai familiei, este încă folosit în candidozei viscerala este miconazol. În plus, ea are acțiune suplimentară antifungice inhibitoare împotriva Gy (+) coci (staphylo- și Streptococcus). Formulările disponibile pentru primirea miconazol per os - tablete si gel „Daktarin“, precum și o soluție de 1% pentru introducerea în venă și endolyumbalno (sub diferite denumiri comerciale - Monistat, Albistat etc.).

Formele orale sunt prezentate în primul rând pentru tratamentul și profilaxia candidozei gastrointestinale. Acest lucru se datorează absorbției scăzute a medicamentului în intestin și imposibilitatea de a ajunge la concentrații semnificative de ser. soluție Miconazol a fost aplicată pe scară mai largă - inclusiv cu Candida meningita, septicemia, leziune a sistemului genitourinar și altele. In general, activitatea miconazol antifungic mai mică decât cea a unui mijloc mai moderne (Nizoral, orungala, Diflucan), astfel încât acesta este utilizat ca un 2a rând de droguri în scop imposibilitatea antimicotice.

Miconazol, de asemenea, toxicitate inerentă și o incidență relativ ridicată a efectelor secundare le depășesc pe cele ale medicamentelor mai moderne. Doza zilnică medie este de 10-15 mg / kg. Formularea (soluție 1%, 20 ml) diluat înainte de administrare de cel puțin 200 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau glucoză 5% (durata de depozitare a soluției la temperatura camerei timp de aproximativ 48 de soluție ch nu a întuneca).

Mai întâi 200 mg se administrează intravenos (sub control) 30-60 min- la o introducere rapidă posibil vărsături, tahicardie, aritmie (pentru a preveni greața, vărsăturile perfuzie se efectuează între mese, după administrarea anterioară de antihistaminice, antiemetice). 1 -I perfuzie este de 200-1200 mg, în continuare - 600-800 mg / zi (doză zilnică, de preferință, divizată în 2-3 administrare) - copiii de peste 1 an - 2-4 mg / kg / zi (doză unică să nu depășească 15 mg / kg). meningită fungică administrarea intravenoasă complement endolyumbalno - 20 mg preparare nediluat în 1 timp de 3-7 zile. Când mycotic cistita perfuzie intravenoasă combinată cu instilarea în soluție diluată de vezică urinară 200 mg miconazol (4.2 p / d).

La începutul anilor '70 ai secolului XX într-un grup de imidazol antifungic a fost sintetizat printr-un nou reprezentant - ketoconazol, care a devenit baza unei substanțe cunoscute - (. Oronazol, sostatin et al) „Nizoral“ și analogii săi. Acest antimicotice utilizate în diferite forme de candidoză viscerală cu curs prelungită și cronică (sub formă de tablete utilizare), dar care nu sunt atribuite în timpul candidoza leziunii CNS, deoarece penetrează bariera hematoencefalică doar 1 / 10-1 / 40 din conținutul său în ser.

Regimul de administrare Nizoral 1 / tab / zi în timpul meselor timp de 1-2 luni. O monitorizare periodică a funcției hepatice. Pentru prevenirea candidozei persoanelor cu imunosupresie sunt luați Nizoral 400 mg / zi (copii - 4-8 mg / kg / zi). Terapia sistemica nu este efectuat în timpul sarcinii, alăptării, precum și consumul de alcool.

Procesul de căutare și de a îmbunătăți antimicotice imidazoli au condus la sinteza în 1980 g de itraconazol, care a devenit baza „Orungal“ de droguri, care este considerat a fi cei mai buni agenți antifungici, mai ales atunci când onihomikozah- pot fi aplicate și micoza visceral, inclusiv candidoza. Medicamentul este caracterizat prin parametrii farmacocinetici originali: nivelul organelor interne de 2-3 ori mai mare decât în plasmă. In plus, spectrul orungala activității antifungice atât de larg încât nu este necesară pentru identificarea microbiologică a agentului patogen. In formele viscerale candidozei cu cronice, curs prelungit rezistenți la alte antifungice desemnat orungal p 1 0,1-0,2 g / zi (de la 7 săptămâni până la 3 luni).

Într-un curs progresiv, doza de diseminare micoză a crescut până la 0,2 g 2 r / d. Se va aprecia faptul că biodisponibilitatea poate fi redusă infecții fungice orungala asociate cu HIV, neutropenie și pe fondul imunodeficienței. În aceste cazuri, dublarea doza necesară. In tratamentul orungalom candidozelor sistemice necesită monitorizarea funcției hepatice, având în vedere durata administrării sale.

Printre alte imidazoli atribuite ca fluconazole - bistriazolnoe Link-medicament este un ingredient activ „Diflucan“, „Difluzon-ILC“ etc. Acest antimicotice folosite în diverse micoze sistemice, inclusiv. Candidoza viscerala. Biodisponibilitate-l atunci când se iau per os este de 90% din care atunci când este administrat în agentul venu- penetrează și uniform distribuite în organe, țesuturi și fluide biologice ale unui organism (de exemplu, nivelul său în LCR de plasmă 80%).

O activitate cu spectru larg antifungice, selectivitate și o toxicitate relativ scăzută face fluconazol mai confortabil de utilizat decât amfotericina B, flutsitozin- disponibil sub formă de tablete pentru administrare orală, precum și o soluție injectabilă în venă (această formă este importantă în tratamentul vistseromikozov diseminate, leziuni ale SNC, kandidosepsisa ).

Unii autori recomanda Diflucan în tratamentul peritonitei Candida cu leziuni renale Candida. Fluconazol a fost testat și utilizat pentru micozei asociată cu SIDA oportuniste (durata tratamentului - până la 3 luni) - alocate 400 mg / zi în ziua 1, urmată de 200 mg / durata sut- tratamentului depinde de efectul clinic și micologic. In doza Diflucan Candidoza sepsis diseminate este de 300-400 mg / zi din lungimea desigur - până la 3 luni. Cand pulmonare candidoza, esofag, tractului biliar, de stomac, de vezică urinară, durata de aplicare - 15-30 zile la o doză de 100-200 mg / zi (oral sau intravenos).

Efecte patogenice este o componentă integrantă a terapiei complexe a candidozei, în general, și în special a sistemului. În acest caz, valoarea măsurilor terapeutice depind de perioada bolii, localizarea, severitatea simptomelor, infecții masive, patologii concomitente sau de fundal.

Programul de efecte patogene în Candide sistemice este cu multiple fațete, dar poate fi redus la elementele de bază:

1) preparatele de desemnare imunotropic. Datorită faptului că, în medie, 60% dintre pacienți cu candidoză cronică sunt tulburări de imunitate și componente CMF sistem celular {funcția neutrofilă defect, a redus monotsitoya chemotaxia, macrofage). Pentru a corecta aceste schimburi stimulatoare prescrise factori nespecifici de protecție (metiluracil, pentoxi, glycyram), monocite și macrofage (nukleinat de sodiu, lipopolizaharide Gy - bacterii de tip pyrogenal prodigiozan, vaccin BCG). Se afișează mijloace de activare imunitate predominant T-mediată (timalin, timogen, T-activin, levamisol, zymosan, splenin, interleukina 2) - scopul acestora trebuie să fie controlată imunogramă piatra de hotar. Păstra metodele valorii imunoterapie - reducerea (immunekompetentnyh și transplantul de țesuturi și celule hematopoietice) și substituția (administrarea de imunoglobuline, plasma de sânge, factor de transfer);

2) indicatii imunoterapia biostimulants candidoză suplimentate sistemice, vitamine (în special A, E, C, B12), antioxidanți și medicamente detoxifiant. Acest lucru reduce toxicitatea antifungici etiotropic, influențează favorabil comune căi de metabolizare a corpului. În acest caz, un aviz negativ al unor medici împotriva pacienților la saturație vitamine, se presupune că va „hrănire“ ciuperci. Vitaminele trebuie administrat în doze mari, cu supliment nutritiv adecvat (bere, drojdie de pâine, ficat proaspete și alte alimente bogate in vitamine) - utilizarea adecvată a remedii din plante cu efecte imunomodulatoare ( „Spirulina“ și colab.). Patogenie justifică complexul de incluziune în tratamentul mijloacelor polienzimnyh orale (vobenzim, mulsal și colab.).

Aceste medicamente, datorită influenței asupra proceselor fiziopatologice cheie în corp, au proprietăți anti-inflamatorii, immunonormalizuyuschim, activitate fibrinolitică, stimulează fagocitoza, îmbunătățește eliminarea metaboliților toxici crește concentrația locală a antibioticelor în țesuturi;

3) întreținerea pacienților cu candidoză sistemică se supune principiului sindromice în funcție de procesul de localizare tulburărilor și severitatea predominante. De exemplu, manifestări de tip alergic astmatoidnogo bronșită cu candidoză pulmonară pot necesita un tratament de desensibilizare, până la candidoză gastrointestinală kortikosteroidov- să fie antispasmodice conectate, hepatoprotectoare, eubiotiki, înseamnă normalizează motilității gastrice acide sekretoobrazuyuschuyu;

4) program de tratament ar trebui să fie îndreptate nu numai să se reorganizeze candidozei, dar, de asemenea, de corecție corespunzătoare a de fond și a bolilor asociate. Prin eliminarea indicațiilor endocrine diskorrelyatsy, efectuarea comorbiditate tratamentul tractului gastro-intestinal, sistem urogenital, ficat, rinichi. Prioritatea ar trebui să identifice baza patogenetic bolezni- mod determinat și mijloace de terapie efectuate ținând cont de circumstanțele individuale ale pacientului.

Astfel, „eradicarea agentului patogen energetic“ ar trebui să completeze tratamentul patogenetic rațional (imunotropic, tonic și colab.), De calitate superioară și alimentație diversificată, bogată în proteine și vitamine.

Kulaga VV, Romanenko IM, Afonin, SL, SM Kulaga

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit