Cancerul de pancreas;

În ultimele decenii, în toate țările industrializate, lider in frecventa boala de cancer devine cancer pancreatic. În același adenocarcinomul ductal ia 4-5 mii cauza de deces de boli de cancer.

In SUA, cancer pancreatic in fiecare an ucide 28.000 de vieti si principala cauza de deces in cancerul de standuri pe locul 5, dupa cancerul pulmonar, de colon, de sân, de prostată și (Bell, 1996).

Într-o analiză a Comisiei SUA privind cancerul de pancreas in 4 ani - în 1983-1985 și 1990. inregistrat 16 942 de pacienți. Dar, în 1999, doar un an, sunt 28 600 de cazuri noi de boala cu aproape același număr de ei bărbați și femei.

În Anglia, 1930-1970, incidența cancerului pancreatic sa dublat în fiecare an, până la 6520 de cazuri noi. Cancerul de această localizare vine aici, pe a treia cauza de deces in cancer dupa cancerul pulmonar si cancerul colorectal.

Potrivit Comitetului de Statistică din Belarus, în 1988-1992. incidența cancerului pancreatic la 100 000 de locuitori a fost de 8,58 la bărbați și 3,63 la femei, care este destul de aproape de cea a Suediei și Slovenia, aproape de 2 ori mai mare decât în Franța și Spania, dar mai mic decât în Japonia și în rândul populația neagră a SUA.

Potrivit autorilor ruși (Zaridze DG, 1992), incidența cancerului de pancreas in randul barbatilor din Rusia este 8.2, iar în rândul femeilor 4,1 la 100 000 de locuitori. De-a lungul ultimilor 30 de ani a crescut cu 30% (Demin DI, și colab.).

Analiza anuală statistică a neoplasmelor maligne în Rusia, care deține MNI0I le. PA Herzen, arată că 1991-2000, incidența cancerului pancreatic a crescut cu aproape 13% și a ajuns la o rată de 9,05 la 100 000 de locuitori.

Experiența mare de examinare și tratament de 712 de pacienți cu cancer pancreatic, în ultimii 20 de ani într-un spital clinica chirurgicale H 1 St. Petersburg Medical University, 70% dintre ei tumora a fost localizată în cap, 6% în apendice în formă de cârlig și 24% în corp sau coada prostata (Kokhanenko NY, 2001).

Potrivit autorilor americani (Harrison LE, Brennan MF, 1998), la 2457 pacienți care au aplicat in spital lor cu tumori periampulyarnymi, 69% au cancer pancreatic (87% din cap, 13% din corp și coadă), și 9% alte tumori, 6 Islet%, 6% de cancer al canalului biliar, 6% papilar fiolă și 4% din cancer duodenului.

Forma de bază a cancerului pancreatic este un adenocarcinom, ductal.

Toate acestea reflectă impresionant tendințe îngrijorătoare și urgența tot mai mare a problemei.

La momentul actual, este imposibil de a discuta în mod serios etiologia cancerului de pancreas. Cunoștințele noastre în acest domeniu sunt încă în mare măsură ipotetice. Cu toate acestea, o serie de factori de risc dovedit statistic in dezvoltarea acestei boli, merită o atenție.

Printre ei, un rol prioritar fumului. Acest lucru, aparent, nu este tropismul de organe și are efecte diverse. componente specifice care conțin nitrozamine prezente în tutun cauza cancer la animale experimentale în cele două corpuri - (. Rivenson A. și colab, 1988), plămân și pancreas.

Chiar mai demonstrativă un alt indicator. Studiu de 40 de ani, realizat printre 34 000 de medici britanici

conținut

Diagnosticare
Tratament

, care au fumat 25 sau mai multe țigări pe zi, a demonstrat riscul de cancer de pancreas, este de trei ori mai mare decât cea a nefumătorilor (Doll R., și colab., 1994).

Un alt factor în corelație directă cu incidența cancerului pancreatic este considerat un consum excesiv de ouă, proteine și zahăr animal (Armstrong B. și colab., 1975).

Legătura dintre incidența cancerului pancreatic, cu indicele de masa corporala excesiva. O corelație inversă între incidența acestei boli cu aport suficient sau în exces de acid ascorbic și fibră (Howe G.R. și colab., 1996).

În discutarea carcinogeneza pancreatice utilizate pe scară largă concepte ale hiperplaziei atipice ductale și displazie ductal, deși nu există nici o valoare stabilită de convingătoare a acestor concepte. Displazia are un potențial ridicat de malignitate, și atipii poate fi etapa premaligne.

Astfel de modificări în pancreatita cronică conductele tipice, în special cu recidive frecvente ale bolii, re-emergente de regenerare, degenerative și procesele reparative.

Progresele în biologie moleculară în ultimele decenii, permițând mai multă încredere afirma mecanismele genetice de cancer de pancreas. Relații oncogene și gene de supresie tumorale arata ca acestea pot juca un rol important în dezvoltarea acestei boli.

Reducerea genelor supresoare tumorale - R1b si p53 au fost gasite in 70-80% dintre pacienți. Interesant, Pacienții cu o mutație moștenită a genei p16 au un risc de 20-40 de ori mai mare de a dezvolta cancer pancreatic.

Numeroase date indica creșterea ori a riscului de boala la persoanele care au fost rudele sale.

Este interesant faptul că, atunci când forma ereditara de cancer pancreatic are loc mutatie in codonului 13 al Kirsten-ras onkogene.Mutatsii in K-ras omogenelor observate la 80-90% din cazurile de cancer (Almoguera C, si co-autori., 1988), și supraexpresia HER2 / nou oncogene este observată la 50-70% dintre pacienții cu cancer pancreatic.

Aceste modificări apar deja în stadiul de cancer in situ. Celulele care au o mutatie K-ras gasit in sucul pancreatic si in scaun. In prezent, studiile genetice moleculare s-au mutat dincolo de cercetare pur științifică și în multe clinici sunt utilizate pe scară largă pentru diagnosticul și prognosticul bolii.

diagnosticare

Cancer al capului și părțile distale ale pancreasului, și în majoritatea covârșitoare a cazurilor de adenocarcinom ductal se caracterizează prin rezecabilă foarte scăzută, care nu depășește 25-30%.

Acest lucru se datorează în primul rând apariția relativ târzie a simptomelor clinice de manifestare clinică generală slabă prin valori de laborator, metode instrumentale convenționale informative scăzute și dificultatea de a interpreta schimbările în cap pancreatic primar chiar și atunci când de audit în timpul intervenției chirurgicale. Ca urmare, tumorile sunt diagnosticate cu întârziere.

Rolul simptomelor și a datelor istorice in diagnosticul si in special a cancerului etapă a capului pancreasului, la fel ca în oncologie, în general, rămâne controversată. Manifestările clinice timpurii ale cancerului pancreatic, pe de o parte, cei săraci, și pe de altă parte - să nu reflecte stadiul incipient al bolii.

Localizarea preferențială a cancerului în regiunea glandei capului provoacă obstrucția precoce a duct biliar comun. Icter in cancerul pancreatic sunt de multe ori in practica general, este considerată aproape ca un final boala.

Dar acest sindrom nu poate fi considerată ca un semn de boala avansata, chiar daca icterul este, de obicei, cauza principală de inspecție cu întârziere direcționată în spital chirurgicale.

Numărul copleșitor al acestor pacienți vin în atenția chirurgilor după observație lungă, studii și tratament nebunească spitale infecțioase.

Așa cum arată A.R. Moossa și colab. (1995), un grup mare de pacienți cu cancer pancreatic resectable sa dovedit a 45% dintre ei în prezența icter și numai 10% în absența acestuia.

Acest lucru arată că icterul poate fi suficient de devreme și de multe ori de salvare în legătură cu simptom de diagnosticare. Dintre pacienții noștri o intervenție chirurgicală radicală în 37,4% din cazuri au avut icter, dar numărul mare de pacienți cu obstrucție biliară a fost posibilă numai intervenția paliativă.

intoxicația severă la majoritatea pacienților cu icter obstructiv prelungit, de regulă, nu permite să evalueze în mod adecvat statutul lor somatice în stadiile inițiale ale studiului.

Cu toate acestea, după punerea în aplicare a decompresia biliară în starea pacienților, funcția hepatică și renală adesea apar rapid îmbunătățiri semnificative și există o posibilitate de tratament operativ.

În prezent, împreună cu un număr mare de lucrări consacrate diagnosticul de cancer pancreatic, puțină atenție este acordată stadializarea preoperatorie a tumorii și stabilirea rezecabilitãtii sale. Rămâne o provocare.

Cu toate acestea, nu este suficient pentru a pune în condiții moderne, numai diagnosticul de „tumoră“. Numai definiția stadiul tumorii, și în consecință evaluarea implică ganglionii limfatici regionali, care înconjoară principalele artere și vene viscerale, metastaze hepatice 8 sau diseminarea peritoneală pot completa un diagnostic exhaustiv.

De multe ori, suntem martorii eșecul nejustificată a operațiunii, în cazul în care este posibil, sau, dimpotrivă, dorința de supra-activă abordare în stadiile avansate de cancer.

Imbunatatirea preoperator stadializarea și principiul conform A.L. Warshaw și colab. (1990), este posibilă creșterea frecvenței rezecabilitatea 25-75%. Aparent, acesta trebuie să fie înțeleasă ca o extensie a indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală radicală sau recunoaștere a sări ușor de înaltă frecvență de la ea anterior.

Ceea ce, în opinia noastră, principalele atribuții de inspecție pentru suspectate de cancer al capului pancreatic?

• Cu o probabilitate mare de diagnostic.

• determină sau sugerează o etapă tumoral, conform clasificării TNM.

• Pe baza acestui fapt, presupunem rezecabilitãtii tumorii si capacitatea de chirurgie radicale sau paliativ.

• Pacientii ale caror tumori neoperabile recunoscute morfologic confirma diagnosticul.

Aceste obiective sunt inseparabile, dar acum ele pot fi rezolvate doar cu implicarea unor metode complexe de examinare clinică și instrumentală.

Datele de sondaj ar trebui să permită să se separe pacienții cu cancer pancreatic in trei grupe:

• pacienți cu metastaze la distanta;
• pacienți cu tumori localizate, dar posibila implicare a navelor;
• pacienți cu o mare posibilitate de chirurgie radicală

În prezent, primul studiu metodă de screening cu suspiciune clinică de cancer pancreatic este determinarea nivelului de antigen carbohidrat CA 19-9.

Potrivit registru japonez cancer pancreatic în 1994, printre cei 1100 de pacienți, 813 (73,9%) la accesarea primul medic a relevat creșterea tumorii-asociate CA 19-9 antigenul carbohidrat.

Doar 329 dintre ele au fost operate. Timp de mulți ani, acordăm o mare importanță, de asemenea, la nivelul unui marker tumoral în diagnosticul diferențial, deși, uneori, puteți obține un rezultat fals-pozitive în icterul obstructiv.

Determinarea nivelului de CA 19-9 are o mare importanta de prognostic, deoarece creșterea excesivă înainte de intervenția chirurgicală indică, de obicei, despre tumori inoperabil si recidiva postoperatorie sau metastaze.

Disponibile pe scară largă și este destul de informativ ultrasunete, deși pacienții cu vizualizare supraponderali sau flatulența a pancreasului, în special în părțile sale distale, este complicată.

Între timp, în evaluarea stării de ficat, vezică biliară și ductal ultrasunete vysokoinformativnogo.

Examenul ecografic cu maparea Doppler color îmbunătățește discriminarea între tumorii și procesele inflamatorii, evaluarea relațiilor lor cu nave majore și organele din jur.

Dar principala valoare de diagnostic nu au fost încă pentgenovskaya spirala tomografie computerizata sau imagistica prin rezonanta magnetica. Spiral CT câștig radioopac în prezent este metoda de alegere în diagnosticul de cancer pancreatic și stadiul acesteia în unitate, permite să se determine natura formării sale și localizarea, metastazelor, invazia si anatomie vasculare.

Spiral CT 100 detectează% inoperabil și 75% rezecabilitãtii tumorii.

Viziunea noastra este cu contrast îmbunătățit conductele IRM. Cunoscut in chirurgia de specialitate Japonia pentru cancer pancreatic, R. Tsuchiya Nagasaki, raportează că, în conformitate cu J. Sai, J. Ariyama și colab. (1998), și magnetic Cholangiopancreatography rezonanta a fost capabil de a diagnostica cancerul pancreatic la 41 pacienți.

Și cinci dintre ele au avut tumori de dimensiuni mici - una mai mică de 10 mm și patru dimensiuni variind de 11 - 20 mm.

În cancer al capului pancreasului este foarte informativ cu ultrasunete lumen, deși experiența aplicării sale este încă mic.

Utilizarea chiar și una dintre metodele de mai sus poate rezolva problema etapei propuse și rezecabilitatea tumorilor pancreatice. Prezența ascitei, metastaze și răspândirea locală a tumorii care implică vasele viscerale indică un stadiu avansat si tumori inoperabil.

În aceste cazuri, acestea ar trebui să fie utilizate biopsia cu ac percutanata a tumorii sau de studiu laparoscopica ecografie intracorporale si biopsie.

In diagnosticul de cancer pancreatic precoce poate avea importanta si endoscopie. Astfel, in conformitate cu Dr. O. Ishikawa (1992), printre cei 81 de pacienți cu suspiciune boala a pancreasului, care este produs prin ERCP și biopsie aspirație și 4 nu sunt detectate tumori sau stenoza principal canalul pancreatic, dar glanda suc a relevat celulele tumorale.

Toți acești pacienți au suferit o intervenție chirurgicală, în care pancreasul este traversată pe gât și spate biopsie de aspirație este preluată din partea craniană și caudală a glandei.

Acest lucru a confirmat diagnosticul. In toate cazurile, astfel identificate tumori oculte in cap, corp si coada glandei produse pancreatectomie corespunzătoare.

Pe baza acestei experiențe, O. Ishikawa consideră că este necesară pe scară largă utilizați transpapilar cateterizare principal ductul pancreatic cu biopsie de aspiratie pentru detectarea cancerului pancreatic oculte.

Printre 122 de cazuri Moon și colab au confirmat histologic cancer pancreatic. (1986), în 98% canulată cu succes pancreatic sau duct biliar. În 90% din pankreatogramma informativ obținut în 96% și diferite modificări sunt marcate: obstrucție (65%), stenoza (29%), difuze neuniformitate ductal (4%) sau ectasia locală (4%).

pankreatogramma normal reprezintă doar 4% din cazuri. Suntem în practica a abandonat complet Pancreato retrograd pentru diagnosticul de cancer pancreatic. Acest lucru se datorează faptului că nu se întâlni cu cazuri de cancer precoce, atunci cand tumora este mai mare de 2 cm, informații de diagnosticare de mare sunt metode non-invazive de radiații.

În unele cazuri, și poate oferi esophagogastroduodenoscopy semne indirecte valoroase de cancer pancreatic:

• esofagian sau gastric izolat varicele portal ocluzie sau vena splenică;
• tumora impresie sau îngroșarea pereților din compartimentul de ieșire al stomacului, precum îngustare a lumenului;
• umflarea membranei mucoase a diviziunii inițiale a duodenului, urme de lovituri, eroziunea tumorii sau ulcerațiile.

Aceste modificări locale pot duce la obstructia duodenala, care apare la 5-10% dintre pacientii cu o tumoare a capului pancreasului.

Cu toate acestea, printre observațiile noastre, chiar într-un diagnostic destul de avansat, cu presupunerea rezecabilitãtii tumorii aproximativ 20% din cazuri, în timpul revizuirii intraoperatorie sunt inoperabil.

Acest lucru se datorează carcinomatoza peritoneală, metastaze mici în implicarea ficatului în vasele mezenterice proces neoplazice sau vena portă.

Din experiența noastră, o direcție de perspectivă în diagnosticul cancerului pancreatic rafinat este laparoscopie intracorporale cu ultrasunete, citologia lichidului peritoneal și chiar o biopsie tumorală sau focar de metastaza.

În ceea ce privește icter mecanic la confirmarea tumora inoperabil, această metodă permite să efectueze și imediat șuntare biliodigestivă.

Ce rol poate dimensiunea tumorii pentru a evalua rezecabilitãtii sale? Trebuie subliniat faptul că de multe ori acest lucru nu ar trebui să fie principalul punct de referință.

De exemplu, într-un spital universitar Erlangen printre toate tumorile pancreatice cap rezecate le dimensiuni doar în 15% din cazuri au fost de 1-2 cm, iar 27,8% dintre pacienți să depășească 4 cm.

Pacientii din spitalul J. Hopkins din SUA, diametrul mediu al tumorilor de 18 ani (1969-86 ani.) La Ramas 3,5 cm (Crist DW et al., 1989) și la Spitalul Universitar din Los Angeles 1989- 1994 a lui. 9% tumori eliminate au fost mai mari de 5 cm în diametru.

Am nevoie de confirmarea morfologică a diagnosticului înainte de o intervenție chirurgicală?

La această întrebare nu poate fi decât un singur răspuns - NU. Deja la începutul intervenției chirurgicale radicale periampulyarnyh tumori, în anii '50, un răspuns motivat a fost dat de mulți chirurgi ai vremii. biopsie ac are o rată mai mare de erori de diagnostic.

Unii o confirmare a acestor date poate servi SA Kasumyana și colab. (1998), potrivit căreia informațiile de diagnosticare a intraoperator biopsie cu ac fin a fost de 71,4% la pacienții cu tumori rezecabile, și chiar și la pacienții cu boală inoperabilă nu depășește 81,2%.

Este evident că, dacă vă bazați pe metoda de diagnostic cu o astfel de sensibilitate de diagnostic scăzută prag atunci când fiecare 3-5 pacient-lea va fi raspuns fals-negativ, vom avea un efect dramatic.

Cu toate acestea, rolul acestei metode de diagnostic nu poate fi ignorat complet. Inainte de interventie chirurgicala, o biopsie este necesară în cazurile în care datele sondajului indică în mod clar inoperabil.

Rezultatele biopsiei sunt necesare pe baza terapiei post-adjuvant. O biopsie este foarte necesară în cazurile în care nu există nici o dovadă directă a bolii inoperabil, dar există zone de metastaze suspecte în ficat.

Confirmarea naturii metastatice a acestor centre, pentru a evita laparotomie.

Există un alt motiv important pentru biopsie preoperatorie. În institutul nostru am acumulat un număr mare de observații „latente“ tumori neuroendocrine (sub vechea nomenclatura - carcinoizilor) a pancreasului.

Ei au o lungă latentă în interiorul, de multe ori la momentul diagnosticului inițial de dimensiunea lor ajunge la 7-10 cm, și de multe ori există metastaze.

Dar chiar și în prezența metastazelor radicale îndepărtarea lor, cunoștințele noastre, oferă rata de supraviețuire la 5 ani la 59% dintre pacienți.

Prin urmare, colectarea simptomelor clinice și instrumentale, care pot fi suspectate astfel de tumori, și confirmarea lor prin biopsie ar trebui să fie baza pentru îndepărtarea lor, indiferent de implicarea ganglionilor limfatici regionali sau metastaze hepatice.

Printre 5881 de pacienti cu cancer pancreatic, înregistrată în Anglia și Țara Galilor în 1971, două treimi din tumora a fost inoperabil, iar cele mai multe dintre ele nu a avut nici o confirmare histologică semnificativă a diagnosticului. Dar, în SUA, printre toate cazurile raportate de cancer pancreatic frecventa histologică ajunge la 38-62%.

Astfel, indicatie absoluta cancer pancreatic inoperabil poate fi un histologică verificate metastaze adenocarcinom in ficat, ganglionii limfatici regionali sau alte metastaze la distanta, carcinomatoza peritoneala, precum și invazia tumorii în vasele principale sau organe adiacente.

tratament

Aproape jumatate dintre pacientii cu cancer pancreatic, dar a afectat în principal cap sau proces uncinat, există icter. Prin urmare, merită o atenție specială asupra necesității și metoda preferată de dekompressii- biliare prin laparotomie sau endoscopica retrograda percutanata.

În instituția noastră, precum și multe instituții (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, etc.), adoptat Tactica de tratament chirurgical după decompresia biliară. Anterior, a fost efectuat de colecistectomia laparoscopica.

VV Hodakov și colab. (1994), folosind această metodă, ca un prim pas de tratament chirurgical al cancerului pancreatoduodenal cu icter obstructiv, starea pacienților sa stabilizat în 4 până la 6 săptămâni înainte de a doua etapă a radicalului. Cred că această lungime excesivă la pacienții cu cancer.

folosim acum în principal metode de drenaj transhepatic percutanata tractului biliar extern sau stentarea endoscopica a distale canalului biliar comun, dar se străduiesc să reducă prodolzhitelnost- lor doar până la o tendință clară în îmbunătățirea funcției hepatice, sistemul hemostatic și rinichii.

Cu toate acestea, nevoia pentru oricare dintre metodele de decompresie biliară la pacienții cu icter obstructiv și intervenții chirurgicale radicale planificate încă nu a informat în mod clar a frontierei.

Intr-un studiu randomizat mare J.B. Matthews și L.H. Blumgard (1994) au prezentat o creștere semnificativă a infecției tractului biliar, atât după drenarea lor percutanata si stenting endoscopice.

De asemenea, în studii clinice randomizate controlate VA McPerson și colab. (1984), N. Pitt și colab. (1985), aproape identic a arătat că orice metodă de cateterism transcutanate conduce la o incidență crescută a complicațiilor septice postoperatorii.

Conform clasificării bine-cunoscut de icter obstructiv propus PN Napalkov și NN Artemieva (1973), aceasta cuprinde 5 etape în funcție de nivelul bilirubinei totale.

Cu toate acestea, severitatea icter obstructiv este determinată nu atât de mult nivelul de bilirubină, ca gradul de suprimare a funcțiilor hepatice de bază, în special în sistemul hemostatic, și rinichii, care este adesea asociat cu durata de icter.

Prin urmare, modificări minore în ceea ce privește ea însăși aceste funcții niveluri bilirubinei, în opinia noastră, nu poate servi întotdeauna ca o indicație pentru decompresiune biliară sau contraindicație pentru o intervenție chirurgicală radicală.

tulburări de dezvoltare evacuarea din stomac sau obstrucție intestinală în cancerul pancreatic, de obicei, corespunde tumorilor inoperabil. Cu toate acestea, această situație lasă, de asemenea, nu există alternative în alegerea unei metode de tratament și necesită o intervenție chirurgicală paliativă după o pregătire scurtă.

Cel mai important factor în alegerea tratamentului este de asemenea o localizare a tumorii, sugerand volum cunoscut diferite si chirurgie traumatice. În cele mai multe cazuri apar rar contraindicații pentru rezectie distala a prostatei, cu toate că această localizare a tumorii nu mai mult de 20% din cazuri sunt rezecabilă.

Toate metodele moderne de tratament chirurgical al cancerului de pancreas pot fi împărțite în radical și paliativă.

La rândul său, în cadrul operațiunilor de îndepărtare a tumorii, în funcție de locațiile sale tipice, proximal izolate sau pancreatoduodenal, distal (sau caudală korporokaudalnuyu) rezecție și îndepărtarea totală a pancreasului.

Singurul tratament eficient periampulyarnogo cancer, inclusiv tumori ale capului pancreasului, rămâne operație Whipple - rezecție pancreatoduodenal (DA).

Aceasta implica rezectia partiala a stomacului, colecistectomia, îndepărtarea porțiunii distale a canalului biliar comun, capul pancreatic, întreaga duodenul, jejunul proximal și a ganglionilor limfatici regionali.

In 1999, un grup mare de bine-cunoscute experți europeni în domeniul chirurgiei pentru cancer pancreatic, condus de S. Pedrazzoli delimita clar amploarea operațiunii în funcție de cantitatea de rezecție a pancreasului, care înconjoară organele și țesuturile cu colectorii limfatici la standard, un DDA radical și cuprinzător.

standard MPR Acesta include glande de intersecție din regiunea gâtului de aproximativ 1 cm de tumora, colecistectomia și coledociană intersecția deasupra intersecției chistice pe limita stomacali sale distale două treimi sau sub duoden la pilor 1,5-2 cm.

Rezecția limita distal este prima bucla jejunal, care vă permite să îl aducă la bontul pancreasului fără tensiune.

Complexul amovibil includ următoarele grupe de ganglioni limfatici: ganglionii limfatici din partea dreapta a ligamentelor hepatoduodenal - ganglionii limfatici canalului biliar superior și inferior comun și ganglionii limfatici din jurul chistică protoka- limfa pankreatikoduodenalnye spate uzly- ganglionilor limfatici partea dreapta a arterei mezenterice superioare - de la gura de la aorta la gura de jos pankreatikoduodenalnoy arterii- ganglionilor limfatici pankreatikoduodenalnye față.

In plus, ganglionii limfatici excizează regiunea anterioară a arterei hepatice comune.

la radical MPR Volumul de operații standard pancreasului intersecție completate la stânga vena mezenterică superioară, fascia completă excizia Gerota lui în jurul capului glandei și limfadenectomia regională mai largă cu scheletizare generală completă și artera hepatică privat, artera mezenterică superioară, decalajul dintre aorta si inferior artera pankreatikoduodenalnoy și trunchiul celiac, limfadenectomie completat de decalaj aortocaval.

In blocul rezecat ganglionilor limfatici următoarele grupe: ganglioni limfatici sunt noduri comune adecvate limfatici hepatice arterii- ganglionilor stvola- celiaca limfatici din stânga și dreapta hepatoduodenal ganglionilor limfatici svyazki- arterelor mezenterice superioare intre aorta si pankreatikoduodenalnoy inferior arteriey- ganglionare suprafata anterolaterală aorta si vena cava inferioara împreună cu Gerota fasciei între artera celiacă și artera mezenterice inferioare.

Extins radical PRD cu limfadenectomie regionale diferă de la eliminarea anterioară completă a ganglionilor limfatici și grăsime pe suprafața frontală a aortei de diafragma, cu disecție în jurul arterei celiaca si arterele hepatice comune la bifurcația aortei.

În plus față de grupe de ganglioni limfatici sunt eliminate, toate excizie a produs ganglionilor limfatici paraaortic sub diafragmă.

Este obstacolul în calea funcționării o dimensiune mare a tumorii?

Noi credem că, chiar și cu dimensiunea substanțială a tumorii, dar absența metastazelor și a invaziei în vase trebuie să încerce să-l elimine. In aceasta ne asigurăm, în special, numeroase exemple de detecție nu funcționează clinic tumori neuroendocrine ( „carcinoids“) la examenul histologic final.

Cursul bolii in aceste tumori este foarte favorabil, cu o supraviețuire mediană lungă, chiar și în prezența metastazelor. De multe ori sunt disponibile și alte situații pe care le întâlnim frecvent în practica lor, atunci când, după PDR la „capul tumorii pancreasului“ în verificarea morfologică finală a găsit forma pseudotumor de pancreatită cronică.

Ea nu poate fi considerată ca fiind o eroare, deoarece orice tumoare și psevdoopuholevoe educația în acest domeniu are un potențial ridicat de malignitate și ar trebui să fie eliminate. Este necesar să se ia în considerare faptul că forma pseudotumor de pancreatita cronică este întotdeauna perspectiva de morbiditate și necesitatea unei intervenții chirurgicale radicale.

Odată cu îmbunătățirea constantă a tehnologiei MPR principalelor sale etape pentru o lungă perioadă de timp rămân aceleași, iar acestea sunt în general bine cunoscute. Este doar pentru a sublinia faptul că este diversificat în ultimii ani, inclusiv oncologie, studiu MPR fără rezecția stomacului, pilorului conservarea și segmentul inițial al duodenului.

Acest lucru reduce timpul de funcționare și simplifică implementarea acestuia, dar mai important, are consecințe funcționale mai favorabile. caracteristică tehnică a acestei operații este de a menține artera gastrică dreaptă și 1-1.5 cm a duodenului.

În experiența PRD 23 cu conservarea pilorului in cancerul pancreatic a capului de la Institutul de Chirurgie nu este întotdeauna posibil să se mențină această arteră, dar tulburările circulației sanguine și a complicațiilor nu am văzut.

În analiza multivariată, cel mai apropiat și pe termen lung rezultatul DA 201 în versiunea standard și de conservare Clinica pilor J. Hopkins din SUA, care are cea mai mare din experiența mondială a unor astfel de operațiuni, în timp ce indicând operațiune de salvare organo preferat din mai multe motive, inclusiv a cancerului.

W. Kozuschek și colab. (1994), de la Spitalul Universitar din Bochum (Germania), care a comparat un DII standard de (15 pacienți) și păstrarea pilorului (43 pacienți) la pacienții cu tumori ale capului și periampulyarnoy zonei pancreatice, a remarcat faptul că Numai atunci când Gatekeeper stocate nu a fost un singur caz de formarea ulcerului peptic zona anastomoza, sindromul dumping, a rămas timp de tranzit normal al alimentelor prin tractul gastro-intestinal, exocrin moderat manifestat insuficiență pancreatică și metabolismul glucozei marginal fost afectată.

După 6 și 12 luni după intervenția chirurgicală, în greutate de pre-operatorie a corpului a fost restaurat 75 și 86% dintre pacienții cu Gatekeeper conservate, în timp ce rezecție gastropankreatoduodenalnoi doar 35 și respectiv 43%.

Principala cheie în determinarea rezecabilitatea capului pancreatic este relația sa cu vasele mezenterice superioare și vena pe termen poarta. invazia tumorală în vasele mezenterice, în special vene, de multe ori instalate numai după trecerea expunerea de col uterin si a cancerului pancreatic plin de nave.

Prin urmare, în etapa a auditului, cu senzația de contact strâns cu vasele tumorale este adesea recomandabil să se implice cu ultrasunete.

Pentru stabilirea la timp a invaziei tumorale în trunchiurile venoase după mobilizarea duodenului prin Kocher este recomandabil să se utilizeze alte tehnici. J.Howard- primul chirurg american care a scăpat de mortalitate într-o serie pancreatoduodenectomy mare, prima fază recomandă ca colecistectomia, traversează canalul biliar și vena portă să se apropie de vena mezenterică superioară. Este în acest domeniu, de multe ori au o invazie vasculară a tumorii.

Această tactică evită trecerea cancerul de col uterin cu tumori inoperabil cunoscute.

Printre 114 chirurgicale radicale la Institutul de Chirurgie a pacienților cu cancer pancreatic au suferit marea majoritate a standardului PRD.

etapa de reconstrucție după PRD în cele mai multe spitale cu o experiență semnificativă a operațiunilor standardizate. Anastomoze cu bontul pancreasului, canalul biliar, stomac sau duoden sunt realizate pe o singură buclă de jejun. Din experiența noastră, simplifică, de asemenea, tehnica de operare nu crește riscul de complicații postoperatorii tipice sau gravitatea lor, desigur.

Călcâiul lui Ahile a fost întotdeauna o operațiune a anastomozei pancreatodigestive DA. incoerență lui, de multe ori din cauza pancreatitei postoperatorii și complicații ulterioare de circuit ramane principala cauza a deceselor după PRD.

În experiența Institutului de Chirurgie - efectuarea de peste 300 DII în diferite boli, și testate toate tipurile pancreatodigestive anastomozele.

În ultimii ani, ne-am abandonat complet anastomozele ocluzale folosesc rar cancer de drenaj canal ciot extern-intern și să adere la tacticile electorale de formare anastomozele pancreatodigestive.

În opinia noastră, ciot glandei maloizmenennoy parenchimului și conducta îngustă preferate invaginata pankreatogastroanastomoz pankreatoeyuno- sau imersie în toată glanda slice sau lumenul gastric.

În cazul în care parenchimul glandei sunt modificări fibrotice și extins principal canalul pancreatic, un risc minim de complicatii se produce atunci când terminolateralnom anastomoza conductă sau pankreatoeyunoanastomoze de cusut terminolaterolateralnom izolate.

Poate reduce frecvența anastomozele pancreatodigestive eșec în ultimii ani a contribuit nu numai la mașinile electorale a performanței lor, dar, de asemenea, îmbunătățirea terapiei intensive, utilizarea pe scară largă a octreotid, decompresie efectivă a tractului gastro-intestinal și de nutriție enterală precoce.

Incidența cancerului pancreatic distal nu depășește 20%. Dar, la o astfel de localizare frecventa dramatic rezecabilitãtii scăzută a tumorilor din cauza manifestărilor clinice limitate pentru o lungă perioadă de timp și diagnosticarea la etapa încolțite în organele adiacente și a vaselor mari.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în ghidurile interne aproape toate cunoscute pe scară largă chirurgie pancreatica nu este discutat suma rezonabila rezectia oncologic atunci cand tumora canceroasa in sectiunile ramase.

consens european în acest sens oferă definiții clare.

Standard rezecția distală pancreas - rezecția glandei splenectomie distal suplimentată, în care pancreasul intersectează partea dreaptă a venei mezenterice superioare sau artera splenică portal cu intersecția de la gura, intersecția venei mezenterice inferioare și vena splenică direct konflyuensa din vena portă.

Această operațiune este completată prin îndepărtarea ganglionilor limfatici următoarele grupe: în jurul trunchiului celiac, splenică poarta de-a lungul arterei splenice și de-a lungul marginii inferioare a glandei corpul si coada.

rezecția radicală a distal pancreas implică și excizia în blocul următor grupuri de noduri: de-a lungul unei artere hepatice comune, de-a lungul arterei mezenterice superioare și de-a lungul vena mezenterică superioară, de la marginea superioară a trunchiului celiac la marginea inferioară a venei renale stâng de la marginea inferioară a venei renale stânga la marginea superioară a gurii de mezenterice inferioare artera.

adrenalectomia stanga fata-verso nu este necesară.

Referindu-se la rezultatele PRD, trebuie remarcat faptul că această operațiune este încă un risc crescut de complicatii severe si de moarte. Multe clinici interne și externe de mortalitate ajunge la 15-20%. Puține clinici (Patyutko YI - RONTS- J. Howard și J. Camerom - USA- M. Trede- Germania) a reușit să evite decesele la experiența de mai mult de 100 PRD.

Cea mai mare din Rusia experienta de interventie chirurgicala pentru cancer pancreatic reprezintă NN Artemyev și colab. (1999) de la St. Petersburg.

Timp de 18 ani, au observat un pacient 651, dintre care 76,5% din tumora a fost localizat în capul glandei. PRD a reușit să efectueze la 127 de pacienți. Mortalitatea postoperatorie a fost de 8,7%. Resectability a ajuns la 22%.

printre complicații postoperatorii cea mai mare importanță pentru a avea sângerări intra-abdominale și gastro-intestinale, pancreatita postoperatorie, insolventa si anastomoza biliodigestivă pankreato-, peritonita.

Din experiența noastră, în ceea ce privește drenarea adecvată a cavității abdominale a eșecului anastomozele rareori necesită reintervenție sau să aibă consecințe fatale.

În plus, utilizarea pe scară largă a intervențiilor puncție-drenaj percutanat sub ghidaj ecografic, în cele mai multe cazuri, elimina în mod eficient acumularea de fluid izolate și, și ulcer.

Reducerea frecvenței paliativă DA arta perfecțiunii chirurgie și terapie intensivă ne-a permis în ultimii ani pentru a reduce mortalitatea din această operațiune, 17-5%.

Având în vedere rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical radical, trebuie subliniat faptul că adenocarcinom ductal al pancreasului, caracterizată prin agresivitate ridicat de cancer, și imprevizibil în rezultatul.

Lipsa unei relații stricte între rezultatele pe termen lung, caracteristicile formale ale procesului tumoral (prin momentul operației stadiul bolii, maturitatea morfologică a tumorii specifice genetice moleculare caracteristici si colaboratorii sai.), Volumul de chirurgie și tratament, în general, nu găsește încă explicație și nu are nici o legi.

În acest sens, date interesante Hans Beger, care este prezentat pe scurt și experiență a avut loc analiza multivariată-l în 9 lideri mondiali in chirurgia cancerului pancreatic (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede M. și colab).

Se arată că cuMong numărul mare de factori luați în considerare supraviețuirea după pankreatoduodenalnoi rezecție semnificativ afecta negativ doar dimensiunea tumorii mai mare de 2 cm, invazia in vase, volumul de transfuzie de sânge de mai mult de 500 sau 1000 ml, metastaze la ganglionii limfatici regionali, un grad redus de diferențiere a tumorii aneuploid ADN-ului tumorii, localizarea tumorii în apendice în formă de cârlig.

LND Scale, de asemenea, nu a afectat semnificativ supraviețuirea în perioada pe termen lung.

Aceste descoperiri vin aproape toți experții în acest domeniu. Astfel, R. Tsuchiya și N. Fujisava Nagasaki cred că a metastazelor la distanță repere noastre de bază locale - dimensiunea tumorii, chiar de germinare în capsule sau implicarea pancreatica a ganglionilor limfatici regionali - nu sunt absolute reflecție avansate tumora stadiu, în sensul convențional.

Pana in 1986, autorii au colectat o mulțime de cazuri de adenocarcinom ductal mai mică de 2 cm. De cinci ani Supraviețuirea la acești pacienți după o intervenție chirurgicală a fost de 30,3%. În același timp, de 5 ani cumulat de supraviețuire generală post-operatorie în cancerul de prima etapă (fără afectare a ganglionilor limfatici, capsule de germinare, retroperitoneale și invazia vasculară) a ajuns la doar 37%.

Pe de altă parte, într-o mică de 30% dintre pacienții cu cancer de pancreas au avut o implicare nodale, 20% germinare de capsule, 12 și respectiv 9%, au fost retroperitoneale și invazia vasculară.

Aceste date confirmă bine-cunoscut postulatul in oncologie „cancer puțin. - nu intotdeauna un cancer incipient“ 8 acest sens este și date mai expresiv reprezintă O. Ishikawa și colab. (1996) care, printre 26 de pacienti cu o tumoare mai mică de 1 cm au indicat o rată de supraviețuire la 5 ani de doar 67% dintre acestea.

Este evident că există o anumită relație între stadiul tumorii și timpul de supraviețuire. Dar numai o dimensiune reală a tumorii nu este exhaustivă etapă caracteristică a bolii. Aceasta este particularitatea de cancer pancreatic.

Cu toate acestea, în tratamentul chirurgical al cancerului pancreatic în ultimele decenii au înregistrat progrese semnificative. Potrivit multor autori străini, este posibil să se realizeze o creștere stabilă a ratei de supraviețuire la 5 ani.

Potrivit National Cancer Banca de Date din SUA, rezumând date privind 18 000 de pacienți, a demonstrat că supraviețuirea la 5 ani la pacienții operați este de 12 și 4% la pacienții neoperate (Cameron J.l., 2000).

Potrivit N.N.Artemevoy et al. (1990), speranța medie de viață după ce DA a fost de 17,4 luni, dar etapa de 1-2-lea fără implicarea ganglionilor limfatici, aceasta a ajuns la 26,4 luni. Grupul dominant în numărul de pacienți cu intervenții paliative de supravietuire mediana nu a depășit 6 luni.

Interesant, am observat că 13 cazuri de până la 2 cm, cap de cancer de pancreas. Toti pacientii au suferit DA. În jumătate din cazuri metastaze în ganglionii limfatici regionali. Doar 4 pacienți trăiesc mai mult de trei ani.

Vasta experienta de chirurgie pentru cancer pancreatic in Cancer Research Center din Rusia nu a fost observat de 5 ani de supravietuire in adenocarcinom ductal atat standard cat si extins cu PRD. Potrivit lui Y. Patyutko, cazuri de 5 ani, rata de supravietuire este mai mult decât rezultatul unor erori de diagnostic morfologic.

Potrivit Institutului nostru, supraviețuirea cumulativă la 3 ani după intervenția chirurgicală radicală a fost de 20,3%, iar după 5 ani este de numai 2,9%. Timpul mediu de supraviețuire în acest caz a fost de aproximativ 17 luni.

Astfel, în ceea ce privește cancerul pancreatic ca fiind unul dintre cele mai importante boli oncologice sunt acum larg sistem de măsuri de depistare timpurie ar trebui să fie luate, inspecția preventivă a grupurilor cu risc ridicat, extinderea disponibilității chirurgiei radicale și a tratamentului combinat.

În toate țările industrializate, problema este rezolvata pentru o serie lungă perioadă de timp la nivel de stat.

VA Kubyshkin

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit