Boli pulmonare obstructive cronice: un loc medikamentoznoyterapii

Consiliul Național de gestionare a pacienților vârstnici cu obstrukgivnymizabolevaniyami cronică (BPOC) are un număr de caracteristici - clinice, psihologice, medicale și sociale, care impune nestandartnogopodhoda să adopte în fiecare caz decizii individuale. Suschestvennoemesto în tratamentul acestor pacienți zanimaetmedikamentoznaya tratamentul este asociat cu multe dificultăți ioshibki tratament. În special, alegerea medicamentului, regimul de dozare, estimarea eficienței, depistarea precoce si tratamentul pobochnyheffektov et al. [1]. Doctor supravegherea acestor pacienți neobhodimoznat nu numai specificul contingentului geriatrie, dar takzhenekotorye pacientii cu BPOC in special in varsta si ia in considerare tratamentul lor prinaznachenii.

Aceste caracteristici [2] includ:

• legate de vârstă modificări morfologice sistemului bronhopulmonar (pulmonar senil)
• prezența concomitentă patologie (extrapulmonary) care necesită tratament sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy
• decompensare frecventă a patologiei de fond extrapulmonara obostreniyHOZL care necesită corecție medicală
• atipic pentru exacerbări ale BPOC
• sondaj dificultăți de pacienți
• prezența frecventă a insuficienței respiratorii
• lipsa de conformitate a pacienților cu terapie complicând
• neadaptare socio-psihologică a pacienților.

- faza a bolii (exacerbare, stabilizare, remitere);

- parametrii funcționali ai sistemului respirator;

- starea pacientului;

- principalele mecanisme patogenice care necesită medikamentoznogovozdeystviya;

- existența și natura comorbiditate;

- terapia medicamentoasă concomitentă patologie;

- farmacodinamica și farmacocinetica medicamentului;

- riscul efectelor secundare;

- Modul optim (calea de administrare, doza, durata si alte medicamente kombinatsiyas al.);

- costul de droguri (cost / eficiență);

- pacient komplayentnost.

Abordarea la tratament a pacienților cu exacerbarea BPOC si protsessarazlichen de stabilizare.

În primul caz, obiectivul principal al tratamentului - cel mai rapid kupirovanieobostreniya, îmbunătățirea funcției respiratorii și a gazelor sanguine [H]. Natura și cantitatea tratamentului medicamentos pentru obostreniyahHOZL determinat cauza principală (infecție bronhopulmonară, operație chirurgicală, etc.). Și severitatea exacerbărilor (insuficienta respiratorie nalichieostroy, decompensare soputstvuyuscheypatologii).

managementul clinic al pacienților vârstnici cu BPOC fără orientirovanana exacerbare îmbunătățirea calității vieții, care poate fi realizată menținând în același timp prezhdevsego activitatea funcțională, oferind samoobsluzhivaniyapatsienta, îmbunătățirea adaptării psiho-sociale (sdruzyami de comunicare și de familie, respect pentru uz casnic de bază și gigienicheskihnavykov, cooperarea cu personalul medical, etc. ) .. Medikamentoznayaterapiya ocupă un loc important în bolnogoHOZL vârstnici administrate în faza acută precum și în stabilizarea bolii.

Cel mai frecvent tratament de droguri, de fapt BPOC, inclusiv pacienții vârstnici, inclusiv bronhodilatatoare, mucolitic, antimicrobian, glucocorticoizi și alte medicamente din diferite combinații. În plus, prezența soputstvuyuscheypatologii mai târziu în viață necesită de multe ori medicamente prescrise sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, a căror alegere este determinată de situația konkretnoyklinicheskoy.

bronhodilatatoare

La numirea tratamentul medicamentos cu scopul de teren uluchsheniebronhialnoy, este necesar să se aibă în vedere faptul că, în obstrucție osnovebronhialnoy pe o varietate de greutate mehanizmy.Udelny patogene de fiecare dintre ele în obstrucției bronșice, tabloul clinic și BPCO variază. Obstrucția principală mehanizmamibronhialnoy sunt:

- umflarea inflamatorie a mucoasei bronsice;

- acumularea în lumenul secrețiilor vâscoase dense;

- contracția mușchilor netezi ai bronhiilor (bronhospasm);

- Pierderea de recul elastic al țesutului plămânul, prosvetbronhov exploatație.

Primele trei mecanisme constituie o bronhialnoyobstruktsii componentă reversibilă, iar acesta din urmă este ireversibilă. Pierderea elasticheskoytyagi pulmonare se dezvolta ca urmare a distrugerii elasticheskoykollagenovoy fibroza de bază și obliterarea bronhiolelor, sostavlyaetmorfologicheskuyu baza de emfizem. In multe cazuri de BPOC, mai ales la pacienții vârstnici, pentru a determina contribuția reală a componentelor obratimogoi ireversibile în dezvoltarea obstruktsiiprakticheski bronșic imposibilă. Acesta este motivul pentru care obstruktivnyybronhit cronica si emfizem sunt unite în conceptul de obstruktivnoezabolevanie pulmonare cronice - BPOC.

În ciuda faptului că baza bronhoobstructiv la HOZLlezhat diferite mecanisme și greutatea specifică a bronhospasm în pozhilyhbolnyh mici (predomină "ireversibil" obstrucție bronșică), chiar și o mică creștere a ratelor permeabilitatii bronsice nafone bronholilatatorov destinație poate îmbunătăți în mod semnificativ sostoyaniebolnyh. Acest efect se datorează eforturilor de ajutorare la depășirea zatrachivaemyhbolnym rezistență bronșic la expiratie, și, în consecință, o scădere de muncă și gradul de oboseală dyhatelnoymuskulatury.

Terapia bronhodilatatoare cel mai des utilizat razlichnyebeta₂-agoniști, anticolinergice, preparatyteofillina.

printre beta₂-agoniste sunt utilizate mai des decât altele fenotsrol (berotek), salbutamol (Ventolin), terbutalina (brikanil). Preparatymogut administrat prin inhalare, orală și parenterală. Forma de dozare Putvvedeniya și poate fi determinată klinicheskoysituatsiey în special faza a bolii (stabilizatsiyaprotsessa exacerbare). In exacerbări ale BPOC preferate atomizor inhalare pomoschyuspetsialnogo (nebulizare). Utilizarea terapiei prin inhalare nebulayzeradlya evită necesitatea koordinirovatvdoh cu eliberarea medicamentului, ceea ce este important pentru persoanele în vârstă și persoanele în vârstă, se confruntă cu dificultăți în punerea în aplicare a dannogomanevra. În plus, asigurând în același timp popadaniepreparata minim în orofaringe și circulația sistemică, prin care efectele secundare snizhaetsyarisk. Atunci când medicamentele sunt administrate prin nebulizator, o singură doză de salbutamol este 2,5-5,0 mg, mg Terbutalină fenoterola1-2 - 0,25-0,5 mg la fiecare 4-6 ore. Când ispolzovaniidozirovannyh doze inhalatoare aceste preparate sostavlyaet0,1 mg, 0,2 mg și 0,2 mg, respectiv. În legătură cu metabolizmompreparatov putere și creșterea clearance-ul lor cu medicamente exacerbarilor BPOC kratnostvvedeniya poate fi crescută (la fiecare oră până la dostizheniyaeffekta).

Este necesar să se educe cu atenție pacienții vârstnici tehnikeingalyatsii și constant verifica corectitudinea punerii sale în aplicare. beta inhalată Prinevozmozhnosti₂-agoniste vvodyatparenteralno. Pe fondul beta₂-Agoniștii nu vozmozhnorazvitie efecte numai bine cunoscute (tahicardie secundare, aritmie, tremor, cefalee), dar pacientii upozhilyh mai importante cu insuficienta respiratorie. Aceste hipokaliemie proyavleniyamotnosyatsya, a crescut hipoxemie.

Optim pentru terapia bronhodilatatoare în medicamente yavlyayutsyaantiholinergicheskie vârstnici în particular bromura de ipratropium (Atrovent) prin inhalare. Este cunoscut faptul că receptorul cantitate și chuvstvitelnostbeta este redusă la vârstnici, în timp ce receptorii plotnostholinergicheskih cu vârstă nu în mod semnificativ menyaetsya.Krome de Atrovent, în ciuda originii sale atropinovoe nu afectează excreția de urină și a presiunii intraoculare, nu transportul uhudshaetmukotsiliarny și are o durată mai lungă deystviempo comparativ cu beta₂-agoniști. Aceste proprietăți pozvolyayutotdavat preferate medicamente anticolinergice pentru pacienții cu BPOC lecheniyapozhilyh. Având în vedere problemele frecvente în sozreniem mai în vârstă, inhalare ar trebui să fie atent în izbezhaniepopadaniya de droguri în ochi la pacienții cu glaucom. Odnokratnayadoza Atrovent când se utilizează un inhalator cu doză măsurată sostavlyaetot 0,08 mg (4 pufuri) și 0,2 mg (10 respirații). La aplicarea atroventacherez nebulizare (in exacerbari ale BPOC), doza creste do0,25-0,5 mg la fiecare 6-8 ore. Pentru tratamentul BPOC pot fi preparate de ispolzovanykombinirovannye, de exemplu Berodual cuprinzând antiholinergicheskoesredstvo (bromură de ipratropiu) și beta₂-agonist (fenoterol) .Naznachenie preparatele combinate vozdeystvovatna permite receptori diferiți amplifica kazhdogomedikamenta efect farmacologic, și pentru a reduce doza lor si, astfel, reduce efectele veroyatnostpobochnyh.

utilizată în mod tradițional bronhodilatatoare yavlyaetsyateofillin. Sa dovedit că medicamente teofilina (aminofilina. aminofilina) au diverse "nebronholiticheskimi" Proprietățile kotoryesleduet luate în considerare la numirea pacienții cu obostreniemHOZL, inclusiv persoanele în vârstă. principalele "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov grupei teofilinei sunt după cum urmează:

- îmbunătățirea clearance-ul mucociliar;

- efect anti-inflamator;

- Inhibarea degranularea celulelor mastocite (important atunci când bronhialnoyastme);

- efect imunomodulator;

- reducerea rezistenței vasculare pulmonare;

- creșterea ejectarea dreapta și ventriculului stâng;

- o reducere a musculaturii respiratorii;

- creșterea puterii musculare respiratorii;

- sensibilitate crescută a centrului respirator.

Importanta clinica are tendinta de teofilină uvelichivatsilu mușchilor respiratori, care este deosebit de important atunci când nalichiidyhatelnoy eșec și oboseala deschidere fundal obostreniyaHOZL. Poate că este această proprietate de teofilină poate obyasnitsubektivnoe reducerea dispnee chiar și la obstrucția fluxului de aer relativ nebolshompriroste și droguri nedostatochnoykontsentratsii în sânge la pacienții cu BPOC. Din punctul de vedere al mnogofaktornogodeystviya numirea teofilină pacienții vârstnici BPOC este principiile odnomuiz responsabile de geriatrie farmacoterapie - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy și este o alternativă polifarmakoterapii.Odnako, în același timp, este la pacientii cu intarziere de viata sleduetuchityvat lățime mică de acțiune terapeutică teofillinai risc ridicat de efecte secundare, inclusiv potentsialnoopasnyh (aritmii , convulsii, a redus pacienții cu BPOC krovoobrascheniyau cerebrală). In exacerbări ale BPOC inițiale (încărcare) doza de medicamente teofilina (aminofilina) este de 5,6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0,4-0,6 mg / oră. La pacienții fumători doza trebuie crescută preparatamozhet la 0,6 mg / kg. La pacienții cu BPOC relativ stabilnomsostoyanii atribuire preferat teofilina prolongirovannyhpreparatov (teopek, teotard, eufilong și colab.), Concentrație constantă Kotoryeobespechivayut în sânge și poate primenyatsya1-2 ori pe zi, ceea ce îmbunătățește pacienții vârstnici de conformitate. Sleduets abtine teofilinei intravenos pentru obostreniyahHOZL la pacienții care primesc acțiune prelungită Preparate teofilină.

Numirea teofilină în timpul tratamentului cu alte medikamentovpo despre concomitente patologiimozhet atât pulmonare și extrapulmonară crește concentrația în sânge a riscului de efecte pobochnyhtoksicheskih. Acest lucru ar trebui să fie amintit, în special ubolnyh în vârstă. Este cunoscut faptul că la mulți pacienți vârstnici silupolimorbidnosti obținut peste imeyuschihsyazabolevany diferite medicamente (polifarmacie forțat) medicamente .K care măresc concentrația teofilinei în otnosyatsyaantibiotiki sanguin (eritromicină, ciprofloxacin), antagoniști de calciu (diltiazem, verapamil, nifedipina), antiaritmice, antisecretorii ( cimetidina) antipodagricheskie (allopurinol), unele citostaticelor (ciclofosfamidă, metotrexat). In mod similar kontsentratsiyateofillina în sânge crește la pacienții cu insuficiență cardiacă (ficat congestivă), hepatită cronică și ciroză, hipotiroidism, în timpul infecțiilor virale. Creșterea concentrațiilor activității obuslovlenosnizheniem teofilinei hepatice enzimă P-450. Într-o astfel de anulare situatsiyahrekomendovana (înlocuire) a preparatelor sau în naznachenieteofillina într-o doză zilnică. În același timp, kurilschikovchuvstvitelnost la teofilină poate fi redusă, că sleduettakzhe luate în considerare atunci când se evaluează eficacitatea medicamentului korrektsiiego și dozare. Având în vedere frecventa comorbiditate procesul eroziv naznachenieteofillina poate intensifica esofag atunci cand boala gastroezofagalnoyreflyuksnoy, aritmie CHD, a scăzut cerebral krovoobrascheniyapri encefalopatie vasculară. Metabolicheskihnarusheny pot dezvolta, relevante clinic la pacienții vârstnici (hiperglicemie, hipopotasemie, acidoza metabolică).

In tratamentul BPOC exacerbare primeneniesulfata magneziu recomandat care asigură un efect bronhodilatator modest, un mecanism care complet neclar. Se crede că magniyavliyaet sulfat să curgă de ioni de calciu și poate potența drugihbronhodilatatorov acțiune. Când intravenoasă sulfat de magneziu sleduetimet în vedere posibilitatea reducerii bruște a tensiunii arteriale și dyhatelnogotsentra inhibare.

terapia cu antibiotice

Indicația pentru antibiotice în obostreniyahHOZL sunt semne clinice și de laborator de infecție bronhopulmonar (purulentă sputa, febra, leucocitoza), deși se observă schimbări creștere temperaturyi în sângele periferic la vârstnici nu este vsegda.Naryadu cu semne clasice de infecție bronhopulmonar sleduetobraschat atenție la manifestările extrapulmonare (encefalopatie, confuzie, decompensare cardiacă și colab.). Cel mai frecvent obostreiiyah vozbuditelyamiinfektsii cu BPOC sunt Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, virusuri (gripa, paragripale, rinovirusuri).Prin urmare, medicamentele de primă alegere în exacerbările HOZLna infectiile de fond bronhopulmonare pot fi amoxicilină / klavulanovayakislota, ampicilina, sulbactam, cefalosporine generația II (cefuroxim, cefuroxim axetil), macrolide (spiramicină, roxitromicină, claritromicină), fluorochinolone cu antipnevmokokkovoy activitate (al trovafloxacin.) . De multe ori din sputa pacienților vârstnici cu exacerbărilor acute HOZLvydelyaetsya mixte floră (Gram-pozitive și Gram-negative), justificând astfel desemnarea III cefalosporinelor de generația (ceftazidima, ceftriaxon) în combinație cu aminoglicozide (gentamicina, amikacina) .Antibiotiki dat cel mai bine urmat intravenos perehodomna ingerare (terapie antibacteriană pas ). Cand vyboreantibiotika la pacientii cu exacerbari acute ale BPOC, împreună cu microorganismele cele mai veroyatnymietiologicheskimi trebuie considerate agenți patogeni vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost, allergicheskihreaktsy prezenta pe medicamente, comorbidități și au primit drugiemedikamenty afectează farmacocinetica antibioticului. În plus, alegerea de antibiotice ar trebui să ia în considerare tulpini rasprostranennostrezistentnyh locale din diferite regiuni.

terapia mucolitic

Pentru a îmbunătăți ispolzuyutmukoliticheskie bronhoobstructiv și preparate mucoregulatory. Cele mai multe effektivnymisredi ele sunt acetilcisteina, ambroxol, bromhexin. Acetilcisteina (Fluimucil, mukosolvin, ACC) atribuit doze600-1200 interior mg pe zi sau inhalare prin intermediul unui nebulizator. acetilcisteina Suschestvennympreimuschestvom este activitatea sa antioxidantă, care este deosebit de important la pacienții vârstnici, care sunt caracterizate prin aktivatsiyaokislitelnyh procese și reduse antioxidant aktivnostisyvorotki [2]. În plus, acetilcisteina este un sulfgidrilnyhgrupp donator care ar putea avea implicații pentru prevenirea dezvoltării nitraților tolerantnostik la pacienții cu boală cardiacă coronariană concomitentă, cu toate că aceste proprietăți preparatatrebuyut confirmate în studiile clinice.

Bromhexin (bisolvon) aplicată oral la o doză zilnică de 32-48mg și intravenos cu 2 fiole (16 mg) de 2-3 ori pe zi. Preparatbronhosan cuprinde bromhexin în combinație cu diverse fitopreparatami.Naznachaetsya spre interior sub formă de picături și inhalat.

Ambroxol (lasolvan, ambrobene, ambrolan și colab.) Este bromhexin aktivnymmetabolitom. Împreună cu efect mucoregulatory, ambroxolul are, de asemenea, antioxidant si protivovospalitelnymisvoystvami. Mai mult, Ambroxol stimulează producerea de surfactant, al cărui conținut în vozrastomsnizhaetsya fluid bronchoalveolar. După cum se știe, un agent tensioactiv este un agent activ de suprafață, care acoperă interiorul alveolelor și îmbunătățirea elasticheskiesvoystva plămânilor. Ca o componentă a zaschitylegkih sistem local, surfactant împiedică pătrunderea în celulele microorganismelor epiteliyapatogennyh, învăluindu-le și ajutând alveolyarnymmakrofagam distrug microb. Agentul de suprafață crește și tsiliarnuyuaktivnost epiteliu ciliat, care în combinație cu proprietățile uluchsheniemreologicheskih rezultate ale secreției bronșice în transportul uluchsheniyumukotsiliarnogo. Pe baza proprietăților de mai sus ambroksolaego utilizare la pacienții vârstnici cu BPOC apare patogenegicheskiobosnovannym. În practică, este important ca în timp ce unii naznacheniiambroksola și agenți antimicrobieni (amoxicilină, cefuroximă, doxiciclina, eritromicina) a fost o creștere kontsentratsiiukazannyh antibiotice în țesutul pulmonar. avantaj Preparatayavlyaetsya de posibilitatea de a fi utilizat în diverse lekarstvennyhformah (pastile, sirop, soluție orală, vnutrivennyhinektsy sau inhalare). Doza zilnică de ambroxolului la aportul este de 60-120 mg, în vârstă și nu diferă de la obscheprinyatoy.Pri renal bromgeksinai insuficiență Ambroxol de înjumătățire este crescut, care ar trebui să fie luate în considerare atunci când acest naznacheniibolnym cu boli concomitente.

Preparatele enzimatice utilizate ca mucolitice nu priHOZL recomandabilă în vederea creșterii activității proteolitice isnizheniya antiproteaznoy secrețiilor bronșice în timp ce obostreniyahzabolevaniya. Tratamentul cu antiproteazelor largi rasprostraneniyane primite. În scopul terapiei de întreținere de stat pristabilnom mucoregulatory împreună cu preparatamipolezno mucolitic de mai sus folosesc fitosborov în considerare diferite ingrediente polivalentnogodeystviya conținute în acesta.

Baza pentru administrarea pe termen lung a BPOC preparatovpri mucolitic este reducerea frecvenței și scurtarea obostreniizabolevaniya dar terapia mucolitic nu are nici un indicator de prognostic vliyaniyana cel mai important in BPOC - velichinuOFV₁.

Video: PBC: Noi statistici triste

In arsenalul recent de pacienti terapie medicala HOZLpopolnilsya preparare fenspiridă, care are protivovospalitelnymisvoystvami și are un efect bronhodilatator prin razlichnyhmehanizmov (acțiunea papaverinopodobnoe, efectul mucolitic antagonism la histamină H₁-reducerea receptorilor produktsiirazlichnyh de citokine proinflamatorii). Deși ispolzovaniifenspirida date la pacienții vârstnici cu BPOC nu a fost obținut, nu osnovaniyaschitat perspectiva sa bazat pe terapevticheskogodeystviya multivariată atât de important pentru medicamente în practica geriatrică.

terapia cu glucocorticoizi

In exacerbari severe ale BPOC răspuns slab la glucocorticoizi lecheniepokazany: metilprednisolon 0,5-0,75 mg / kg hidrocortizon vnutrivennoili 1,5-2,5 mg / kg intravenos la fiecare 6-8 ore.

Problema de numire a glucocorticoizilor în protsessaodnoznachno de stabilizare nu este rezolvată. Pentru a prezice eficacitatea unui proces de utilizare preparatovpredlagaetsya doză glyukokortikoidovv 0,4-0,6 mg / kg, timp de 2-4 săptămâni, urmat permeabilitatii otsenkoybronhialnoy. În cazul unei creșteri a FEV₁,că nu este atât de des (aproximativ 10% din pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică), corticosteroizi primeneniesistemnyh poate fi justificata. Doza Peroralnyhglyukokortikoidov ar trebui să fie redusă la minim eficient. Vposlednee timp, potrivit unui studiu multicentric, randomizat dvoynogoslepogo studiu controlat cu placebo în 13 țări pokazanaeffektivnost de glucocorticoizi inhalatori (flyutikazonapropionat) la pacienții cu BPOC în vârstă 50-75 ani [4] .Dacă aceasta a fost o creștere semnificativă a toleranței la fizicheskoynagruzke, obstructia îmbunătățit (pikovayaskorost FEV exhalation₁). Cu toate acestea, avantajele și bezopasnostdolgosrochnogo glucocorticoizilor inhalați la vârstnici pozhilyhi necesită clarificări suplimentare în ceea ce privește, deși mai mici, dar cu toate acestea posibile efecte adverse sistemice (osteoporoza, diabet zaharat, hipertensiune) care sunt relevante pentru pozdnemvozraste.

La pacienții cu insuficiență respiratorie severă, viața narushayuscheykachestvo, discută stimulyatsiidyhaniya medicale. Rolul de medicamente care stimulează respirația okonchatelnone determinată. De exemplu, doxapram medicament poate avea polozhitelnoedeystvie în exacerbări ale bolii pulmonare obstructive cronice și agravarea insuficienței respiratorii, dar nu a evidențiat avantaje față de ventilyatsieylegkih neinvaziv. Indicatori de gaz din sânge (P_ooh₂) Este îmbunătățită atunci când se utilizează droguri Almitrine, cauze, cu toate acestea, unele reacții adverse (neuropatie periferică, etc.), ceea ce face nu foarte promițătoare în practică geriatrică. Ktomu împotriva cererii de Almitrine nu și speranța de viață a pacienților zaregistrirovatuvelichenie cu BPOC, in timp ce a fost observată o creștere în timpul kaktakoe medicamente kislorodoterapii.Ukazannye prelungite care nu sunt înregistrate în Rusia.

componentă obligatorie a tratamentului exacerbărilor BPOC considerat terapie cu oxigen (RT), care are ca scop corectarea hipoxemie. canule Dostavkakisloroda tractul respirator poate fi efectuată pomoschyunosovyh (conținutul de oxigen al amestecului inspirat de 25-40% la un debit de 5 l / min), o simplă mască de față (conținut kisloroda35-55% la un flux de 6-10 l / min) și Venturi masca ( tochnuyudostavku asigură o concentrație de oxigen predeterminat). Dacă este obespecheniyakislorodom imposibil de mai sus a recurs la metode transtrahealnoykateterizatsii. CT prezentat pacienții cu P_șioh₂mai mică de 60 mm Hg și saturația de oxigen din sânge arterial (S_șiO₂) Este sub 90%. Durata CT pentru a rezolva nedostatochnostisostavlyaet respiratorii de cel puțin 3-4 săptămâni. Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că creșterea P poate să apară la foneKT_șiCO₂ (Stimulare Utratagipoksicheskoy, crește ventilația și perfuzionnogodisbalansa). În acest sens, în timpul CT cu excepția monitorirovaniyapokazateley S_șiO₂ (Eventual prin pulsoximetrie) și R_șioh₂, este recomandabil să exploreze sânge napryazhenieuglekisloty (P_șiCO₂) Și pH-ul. In sluchayahpovysheniya P_șiCO₂ (Mai mult de 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (mai mare de 0,1) sunt prezentate podderzhkav respiratorie ca ventilație neinvazivă presiune pozitiva sau iskusstvennayaventilyatsiya pulmonare [W].

Controlul comorbidități

In tratamentul exacerbări ale BPOC în istarikov importantă în vârstă are controlul comorbidități, care chastodekompensiruetsya pe fondul dezvoltării sau îmbunătățirea condițiilor de hipoxie (dekompensatsiyahronicheskogo boala pulmonară cardiacă, aritmii, stomac yazvennyeporazheniya erozive și altele.). De multe ori în timp util obostreniyai de relief eliminarea hipoxie permite să se abțină de la terapia dopolnitelnoysimptomaticheskoy, ci pe mărturia încă prihoditsyanaznachat medicamente cardiace medicamente adecvate.

Video: Distrugem mify_Kurilschiku nevoie de tuse medicina

Probleme speciale apar în dezvoltarea BPOC la pacientii cu dekompensatsiihronicheskogo cardiacă pulmonară, se cântărește în mod semnificativ în jos prognozzabolevaniya. Terapia Rational de droguri în acest kategoriipatsientov necesită impact asupra mecanismelor de inima si de dezvoltare nedostatochnosti.Takimi inima dreapta pulmonare mehanizmyformirovaniya patogenetic de bază includ obstrucție bronșică, usilivayuschayasyapri exacerbari acute ale BPOC, hipoxie alveolară și hipoxemie arterială, hipertensiune pulmonară, policitemie secundară cu microcirculația depreciat, o supraîncărcare a inimii drept. Pentru a reduce hipertensiunea pulmonară, împreună cu teofilina medicamente, pot fi nitrați utili antagonistykaltsiya, inhibitori ai ECA. Selectarea unui anumit vedere provoditsyas de droguri farmacodinamicii sale, farmacocinetica si patologie disponibilitatea harakterasoputstvuyuschey. Teofilina are deystviemi multilateral poate fi administrat în absența contraindicațiilor și povyshennoychuvstvitelnosti acestora. antagoniștii canalelor de calciu neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, antianginos și antiplachetar deystvie.Neobhodimo, cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că scopul pacienților vazodilatatorovpozhilym poate fi limitată din cauza impactului asupra sistemnuyutsirkulyatsiyu, în special la pacienții cu distsirkulyatornoyentsefalopatiey concomitentă. Cu hipertensiune arterială concomitentă, infarct miocardic posleperenesennogo ingibitorovAPF recomandabil să se folosească, deși trebuie amintit despre lor „prokashlevom“ proprietate, kotoroemozhet simula deteriorarea BPOC pacientului.

Diureticele trebuie utilizate cu atenție pentru a evita elektrolitnyhrasstroystv (hipokaliemie, hiponatremie), precum și deteriorarea reologicheskihsvoystv de sânge, perfuzia renală, scăderea debitului cardiac krovi.Neobhodimo evita diureza forțată, în special boala usloviyahsochetannoy (ciroza, fibrilație atrială, saharnyydiabet). Este preferabil să se utilizeze medicamente care economisesc potasiu (amilorid, triamteren) și acetazolamida (diakarb). Naznachenieveroshpirona neapărat subiect este adesea însoțită de glicozide gipsraldosteronizma.Serdechnye secundare cu inima pulmonara decompensata, in special fata de BPOC deteriorează și hipoxie severă și utilizarea priodnovremennom de diuretice, și efectele vyzyvayuttoksicheskie adesea maloffektivny. Indicația pentru glikozidovmozhet cardiace să fie legate de CHD și prezența tahiaritmiilor atriale de sprijin de insuficienta cardiaca.

Frecventă Prezența eritrocitoza secundar la pacienții agravează sânge reologicheskiesvoystva și încalcă microcirculația în țesutul pulmonar și la organele vitale (creier, rinichi si altele.). În acest context, o componentă esențială a numirii terapiiyavlyaetsya medicale de medicamente, cum ar fi dipiridamol, pentoxifilina, ticlopidina pentru îmbunătățirea microcirculației. In eritrotsitozepokazany marcate flebotomie urmat de perfuzie reopoliglyukina.

Scopul heparinei la pacienții cu exacerbarilor BPOC justificate svyazis frecvență ridicată (50%) au identificat la artera tromboemboliylegochnoy autopsie, precum și un risc crescut de oslozhneniyau anumite limite în vârstă (chirurgie, gipomobilnost, insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala). Heparina obychnonaznachayut 5000 UI sub pielea abdomenului la fiecare 8-12 ore.

Combinatia de BPOC si CHD - una dintre cele mai frecvente polypathy geriatric (până la 80%). În efectuarea acestor pacienți pot prezenta razlichnyeproblemy legate în primul rând la medikamentoznoyterapii de numire. Probabil, este prezența rațiunii BPOC și astm yavlyaetsyaodnoy nu numește un beta-blocant IBSi pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială, la care deja preparatyispolzuyutsya limitată, în ciuda prezența unui FIR indicații. Într-adevăr, beta-blocante, sunt mai stepenineselektivnye, mai puțin selectivă, poate provoca uhudsheniebronhialnoy teren, cu toate că motivele pentru consolidarea bronhialnoyobstruktsii diferite și se referă nu numai la grupul de numire preparatovdannoy. Există date privind utilizarea în condiții de siguranță a pacienților beta-blokatorovu după infarct miocardic, în prezența soputstvuyuschihHOZL sau de astm [5]. In infarctul miocardic acut și la pacienții care au suferit un infarct miocardic prinyatieresheniya numirea beta-blocantelor este determinat klinicheskoysituatsiey și valoarea de prognostic a încălcărilor existente (stoykayatahikardiya, hipertensiune arteriala, riscul de fibrilație ventriculară și razryvovserdtsa și dr.). Există dovezi de reducere cu 40% a riscului de deces vtechenie 2 ani în timpul tratamentului cu beta-blocante la pacienții cu BPOC și infarct miocardic acut. administrat, de preferat generație blokatorynovogo beta cu parametrii farmacocinetici optimi un înalt selectiv (bisoprolol, carvedilol, sotalol). Desigur, nu ar trebui să subestimeze riscul real al effektovi nedorite trebuie să ne amintim principiul inviolabilității "face nici un rău". Odnakone mai puțin periculoase și cealaltă extremă, atunci când pacientul după perenesennogoinfarkta pierde șansa unui prognostic mai bun pe baza de amplificare a riscului veroyatnostivysokogo bronhoobstructiv la soputstvuyuschemHOZL.

Cand este combinat cu IBS BPOC miocard este încă în condiții boleeneblagopriyatnyh decât în ​​izolate hipoxemie CHD vsledstviehronicheskoy. Având în vedere acest perspektivnymispolzovanie ar trebui să fie luate în considerare în această categorie de medicamente pacienților uluchshayuschihmetabolizm infarct, în special trimetazidină (preduktal).

Când aritmie ventriculară tratamentului antiaritmic pokazanatolko cu tulburări hemodinamice și perenosimostiaritmy săraci. Cu toate acestea, trebuie amintit roliobostreniya patogeneza BPOC (hipoxie) in dezvoltarea de aritmii și medicamente effektivnostiantiaritmicheskih scăzute, împreună cu riscul de partea effektov.V aceste situații, eliminând hipoxie folosind exacerbări svoevremennogokupirovaniya, îmbunătățirea obstrucției bronșice (bronhodilatatoare, mucolitice, oxigen) poate avea, în sine, antiaritmicheskiyeffekt. Pentru o antagonistykaltsiya ritm cardiac de decelerare preferabilă (verapamil, diltiazem). Când insuficiența bradicardie soprovozhdayuscheysyaserdechnoy, poate fi utilizată atropina intravenos și în absența efectului preparatelor de teofilină. Ar pomnitob efect inhibitor asupra respiratorie naznachaemogoneredko centru de lidocaină despre tahicardie ventriculară în faza acută a unui atac de cord.

Scoală-te, de obicei, din cauza involutivă scheletul osteoporozei travmaticheskiepovrezhdeniya (fracturi de sold, coloana vertebrala, etc.). Atrage după sine imobilizare prelungită și dolgovremennoeprebyvanie pacienți într-un spital. La rândul său, acest lucru este deteriorarea faktoromriska de ventilație pulmonară la pacienții cu BPOC și razvitiyagospitalnyh infecții ale tractului respirator inferior. Având în vedere etogoneobhodimo extinde indicatiile pentru perelomovs tratament chirurgical pentru mobilizarea mai rapidă a pacienților și pentru a reduce spital sejururi Srokowo. Atunci când tratamentul conservator perelomovobyazatelno exploatație kinetoterapie, gimnastiki.Bolevye naștere restricții piept respiratorii primeneniyanenarkoticheskih necesită analgezice. Realizarea profilaktikaperelomov comune. În acest scop utilizează preparatul de calciu (karbonatkaltsiya, D3 de calciu), medicamente antiosteoporoticheskie (alfa kaltsidol, Miakaltsik, fluorură de sodiu, etc.). Având în vedere riscul osteoporozai exprimat de re-fracturii fizkulturadolzhna vindecarea efectuată cu precauție, cu un program special pregătit de metodiști. Principalul bronholegochnyhinfektsy patogeni (exacerbarea BPOC, pneumonie) sunt cel mai adesea gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) și Staphylococcus aureus (de obicei sensibil la meticilină), care necesită administrarea de antibiotice adecvate (tsefalosporinyII și III aminoglicozide generație).

De multe ori apare o incapacitare varsta de cardia (jumatate vyyavlyaetsyapochti din cei peste 50 de ani), cu prezența ezofagitaili reflux fără ea poate exacerba încălcarea prohodimosti.Eto bronsice datorate, pe de o parte, un bronhospasm reflex, iar pe de altă parte - aspirația conținutului gastric. Mehanicheskayanedostatochnost mușchiului longitudinal al esofagului care rezultă din zareflektornogo mușchilor faringiene dysmotility și sfincterului verhnegopischevodnogo la microaspiration recurente. În risc bronholsgochnoy rezultatepovyshaetsya de infecție. În astfel de situații, în special în formele severe, se prezintă asignarea prokinetics (metoclopramid, Motilium, koordinaks) agenți antisecretorii (ranitidina, omeprazol). În același timp, trebuie avut în vedere chtonaznachaemye despre droguri concomitente a bolilor coronariene (nitrati, canale blokatorykaltsievyh) pot, la rândul lor exacerbeze nedostatochnostkardii.

Dezvoltarea de accident vascular cerebral acut au BPOC pozhilyhbolnyh poate duce la deteriorarea clearance-ului mucociliar (reducerea tuse reflex) hipoventilație. In cazurile de pacienti cu accident vascular cerebral stvolovyhnarusheny posibila aspiratie urmat razvitiempnevmonii si exacerbările acute ale BPOC. Principalele flora mikroorganizmamiyavlyayutsya etiologice și anaerobii Gram-negativ, este necesar uchityvatpri selectarea agentului antimicrobian pentru acești pacienți (clindamicina, metronidazol). "asistentă" Terapia in aceste dobîndește situatsiyahpervostepennoe valoare (poziția capului, prelucrarea gurii, secreții aspirate din tractul respirator superior, etc.). Atunci când eșecul vyrazhennoydyhatelnoy (SO2 mai mic de 90%), terapia cu oxigen este prezentată și la tulburările de respirație centrale trebuie ventilyatsionnayapodderzhka (ventilație neinvaziv).

În unele cazuri, severitatea dispneei poate fi redus prin medicamente psihotrope naznacheniinekotoryh, mai ales dacă puteți vyyavitpsihogenny componenta de dispnee, cum ar fi având la fundal hiperventilatie HOZLpriznakov, precum și diverse tulburări de anxietate depressivnyhi apar deseori în bolnyhi vârstnici exacerbeze șuierătoare origine pulmonară. In acest scop mogutbyt folosit antidepresive triciclice (amitriptilina analogii săi), medicamente benzodiazepinice (phenazepam, Tofisopam) care trebuie utilizată numai în interiorul și ispolzovatdlitelno. Nu ar trebui să fie prescris benzodiazepine cu un periodompoluzhizni lung (diazepam, clordiazepoxid), precum și medicamente cu metaboliți cu acțiune prelungită (flurazepam). În legătură cu acest medicament zasluzhivaetvnimaniya nu alprozolam formarea deystvuyuschihmetabolitov lung și reducerea anxietății la pacienții cu prezența somaticheskihzabolevany, inclusiv BPOC. Ea nu produce depresie dyhaniyai lorazepam de droguri.

Având în vedere comprehensivității breathlessness în bolnogoneobhodimo pulmonare vârstnici identifica prompt și diverse vnelegochnuyupatologiyu corecte, agravează simptomele de detresa respiratorie.Tulburările de alimentație de diferite origini duc la o reducere a massytela. Prin urmare, este necesară corectarea lor până când hormonii naznacheniyaanabolicheskih (Nerobolum, retabolil) în absența contraindicațiilor (hipertensiune arterială severă, prostată gipertrofiyapredstatelnoy benigne, boli de ficat). Activități importante de control al intestinului numite comune in constipatie pozhilomvozraste contribuie la îmbunătățirea în continuare a vnutrigrudnogodavleniya la pacientii cu boli pulmonare obstructive cronice (pacientul este adesea într-o stare de hronicheskoyproby Valsalvy).

Terapia cu oxigen pe termen lung este considerat pacienții cu BPOC komponentomvedeniya esențială și poate nu numai extinde, dar, de asemenea, îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți.

Pentru a preveni care apar frecvent la vârstnici obostreniyHOZL pe un fond de infecții virale (gripa), vaccin se recomandă primenenieprotivogrippoznyh. La persoanele in varsta, effektvaktsinatsii de protecție mai mici decât în ​​rândul mai tineri, cu toate acestea, BPOC frecventa tyazhelyhobostreny si pneumonie, precum si spitalizare si smertnostbolnyh in timpul epidemiilor de gripă sunt reduse cu aproape 50%. Meneeochevidna Eficacitatea profilactică protivopnevmokokkovyhvaktsin.

Eficacitatea utilizării pe termen lung a diferitelor larg naznachaemyhimmunomodulyatorov la pacienții cu BPOC, inclusiv persoanele în vârstă, în nastoyascheevremya nu a fost dovedită, și, prin urmare, nu poate fi dat orice liborekomendatsii.

O componentă esențială a luptei împotriva pacienților vârstnici nedostatochnostyuu respiratorie cu BPOC este o reabilitare respiratorie, producție napravlennayana pacient model rațional de respirație, trenirovkudyhatelnoy musculare funcționa optim pentru modul dannogobolnogo și asigură ventilație uchastkovlegochnoy țesut intacte. Sunt diverse metode și manevre adecvate și patogeneticheskiobosnovannymi menite aktivatsiyunizhnih plămânilor (respirație abdominală), reducerea ekspiratornogoobema de închidere a căilor respiratorii (respirație cu navydohe rezistență).

Luând în considerare terapia pe termen lung a medicamentului la pacienții vârstnici popovodu diverse boli, cu un număr mare de lekarstvennyhpreparatov (polifarmacie forțată) trebuie să fie conștienți de anumite medicamente asupra țesutului bronhopulmonară negativnomvliyanii și dyhatelnuyufunktsiyu [b]. De exemplu, prelungit cu glucocorticoizi terapiyapo despre boli reumatice, usugublyaetinvolyutsionny bronșic (post-menopauză și senilă) osteoporoză, efectul okazyvaetugnetayuschee asupra musculaturii respiratorii, reduce macrofage aktivnostalveolyarnyh și neutrofile. Utilizarea pe termen lung a sedative (soporific) medicamente pot avea un aparat de deprimant ciliar efect naaktivnost. sedativnyhpreparatov intravenos, lidocaina inhibă funcția centrului respirator. Beta-blocante, inclusiv selective, medicamente Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost se înrăutățească. Unele medicamente citotoxice numit peste zlokachestvennyhopuholey, împreună cu efectul lor imunosupresor, vyzyvat poate spori dezvoltarea de fibroza pulmonara.

Una dintre cerințele de bază pentru terapia medicală pozhilyhbolnyh BPOC - necesitatea de monitorizare și verificare în curs de desfășurare, care trebuie să fie efectuată nu numai de către un medic, dar iobuchennogo asistente medicale, precum si in mod clar instruktirovannyhrodstvennikov pacient. Acest lucru este important pentru efectele în timp util vyyavleniyapobochnyh, întreruperea medicamentului (sau reducerea dozei), încălcări korrektsiivoznikshih.

Astfel, tratamentul medicamentos ia suschestvennoemesto o întreagă gamă de intervenții terapeutice la pacienții vârstnici cu BPOC are anumite caracteristici în acești pacienți. tactici Strategiyai de situații clinice definite implică mnogochislennyefaktory care cont este necesar pentru un comportament rațional, kontrolyai siguranța terapiei medicamentoase.

REFERINȚE

1. Butler LI - Gerontologie clinică, 1995, 3,3-7

2. Butler LI - Rusă Medical Journal, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Rusă Medical Journal, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Rusă Medical Journal, 1999.15, 733-736

6. Esposito A. L. - Clin. Chest Med., 1987, 8,3, 373-380