Terapia, suport nutrițional și corectarea tulburărilor metabolice la pacienții cu boală coronariană și un deficit de masă corporală slabă în revascularizarea miocardică chirurgicală

rezumat
actualitate: Nu recunosc aproape toate theimportance statutului nutritiv al unui pacient cu boala coronaryheart (CHD). Contribuția deficit alimentar, subponderali, și tulburările metabolice la dezvoltarea pacienților complicationsin CHD severe este luată în considerare. De primă importanță este de a solvethese probleme în timpul revascularizarea miocardică chirurgicală. Thedevelopment de hypermetabolism ca un răspuns nespecific la surgicalaggression este urmată de absorbția crescută a rezervelor de lipide carbohydrateand și degradarea proteinelor tisulare. Scop:Pentru a dezvolta abordări pentru a face suport nutritiv (parenteral, enteral, parenteral + enteral) și pentru corectarea metabolicdisturbances la pacientii cu CHD masa corporală (LBM) deficiencyduring revascularizarea miocardică chirurgicală. andMethods Material: Au fost examinate un total de 102 bărbați cu vârsta cuprinsă între 51 și 62 de ani, care hadundergone chirurgie de by-pass aortocoronarian (ACBS). grup Acontrol a cuprins 54 de pacienți care au avut de ingrijire routineintensive postoperatorii incluzând hrănire parenterală cu 15,29 ml / kg and544 kcal pe zi. Grupul experimental a constat din 48 patients.On ziua 1 după operație au fost date de alimentare enterală cu theformula „MCT Nutrilan“ în combinație cu hrănire parenterală, apoi ca un supliment la dietoterapie. Statutul nutritiv wasevaluated din setul de indici somatometric. requirementswere Plastic determinat prin estimarea soldului zilnic de azot, actualenergy cerințe au fost calculate prin testul de sange complex laborator Harris-Benedict equation.A a fost făcută, rana, cardiovascular, respirator, și au fost evaluate sistemele digestive. Rezultate:In perioada preoperatorie, grade 1-2 deficit de dietetice wasfound la 77.45% dintre pacienți. deficiență LBM a fost prezent in87.34%. În perioada imediat postoperatorie, la prima combinedand alimentare enterală, ulterior, plin cu formula „NutrilanMCT“ a fost demonstrat de a normaliza parametrii principali ai homeostaziei, pentru a preveni deficienta de alimentare progresiva, pentru a crește cardiaccontractility, și pentru a îmbunătăți rezultatele rehabilitativeperiod devreme în subponderali pacienții supuse miocardica revascularization.There a fost o reducere postoperatorie pat zile de 44,25, în theincidence complicațiilor: insuficiență cardiovasculară cu 15,3%, encefalopatie cu 6,2%, insuficienta respiratorie cu 38,1%, cardiacarrhythmias cu 31,9%, pericardite cu 29,8%, sternală incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa ischemică (boala arterelor coronare) se referă la una dintre cele mai comune boli, care este sărbătorită în întreaga lume pe o creștere constantă a numărului de pacienți și de stocare mortalitate ridicată de boli coronariene.
Abordarea modernă a patogeneza bolii coronariene, prezhdevsego se bazează pe conceptul de arterelor coronare ateroskleroticheskoyokklyuzii progresive. Printre motivele principale progressirovaniyaateroskleroza considerate obezi si supraponderali (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Potrivit multor autori, cei mai importanți factori de risc pentru obezitate sunt hipertensiunea arterială, narusheniyalipidnogo schimb cu hipertrigliceridemie, colesterol ridicat, toleranță la glucoză, hiperinsulinemie, rezistența la insulină, hipertrofie ventriculară stângă și un nivel ridicat de fibrinogen (P.Bjorntorp, 1990- C.Bouchard, 1991- R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997- P.Marckmann, 2000). O astfel de atenție la izbytochnoymasse corpului și alte aspecte relevante de tratament CHD dostatochnochasto distrage atenția medicului de la un astfel nu mai puțin importantă problemă, kaksostoyanie malnutriție. Prin urmare, există uchityvaetsyarol deficit nutrițional, deficit de greutate corporală și metabolicheskihnarusheny în dezvoltarea de complicații grave la pacienții cu boală arterială coronariană. Sleduetotmetit că timp de mai mulți ani a fost considerat inima corpului protejat de foame. Cu toate acestea, caracteristica dietei limită kategoriibolnyh narusheniyaobmena nutrienți sosite, proteine ​​musculare consum lipidnyhrezervov armat carbohidrați și în hypermetabolism consecință, nalichieastsita, edem, pierderea de proteine ​​si electroliti la forsirovannomdiureze pot avea un efect semnificativ asupra patologicheskogoprotsessa curs.
Printre metodele de tratament a bolilor coronariene in ultimii ani vseshire utilizate revascularizarea miocardică chirurgicală. Naibolsheerasprostranenie in chirurgia cardiaca moderna gasit aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) și impunerea de anastomoza mammarokoronarnogo (ICA) cu by-pass cardiopulmonar (IR). Acumulate opytubeditelno arătat că IR este însoțită de o serie de complicații spetsificheskihdlya perfuzie generale, dintre care cel mai important este lipsa ostrayaserdechnaya.Mai mult, baza pacienții care au nevoie de grup de CHD infarct hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii, pacienții cu cuprind inițial snizhennoykontraktilnoy funcția miocardică insuficiență prezența krovoobrascheniyai de boli concomitente, care crește postperfusion razvitiyaoslozhneny de risc și în perioada postoperatorie. Krometogo, chirurgia cardiaca sunt travmatichnymoperatsiyam. Dezvoltare hypermetabolic nespetsificheskoyreaktsii sindrom ca organism de la agresiunea chirurgicală însoțită de rezerve și colapsul țesutului belkov.Odnako carbohidrați și lipide usilennymraskhodom pînă atunci nici o abordare unică pentru a sprijini realizatsiinutritivnoy (parenteral, enteral, parenteral, enteral +) și corectarea anomaliilor metabolice la pacienții BNI deficiență de masă slabă corp (TMT), la un revaskulyarizatsiimiokarda chirurgical. Nu există date privind efectul unui nutrient este gradul insuficient de rezoluție asupra funcției contractile miocardice în perioadele pre- și postoperatorie, acestea posleoperatsionnyhoslozhneny frecventa si severitatea. Abordarea acestor probleme este esențială pentru program eficient postroeniyanaibolee pitaniyai medicale artificiale imbunatati rezultatele tratamentului chirurgical al acestor pacienți.

Materiale și metodyIssledovanie efectuate în 102 bărbați vozrasteot 51 la 62 de ani care au suferit bypass coronarian sub CE. În 64 dintre ei diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz și 38 - difuze melkoochagovyj cardio-32 pacienți - II clasa funcțională (FC) 42 - III FC, FC u28 -IV. În funcție de curs bolnyebyli suport nutrițional împărțit în două grupuri randomizate. In 1-w (control) a inclus 54 de pacienți care au prezentat postoperator provodilistandartnuyu terapie intensiva, inclusiv nutriție parenterală în volum 15,29 ml / kg / 24h și energie conținut 544 kcal / 24 ore. De obicei, alimente pentru obychnoybolnichnoy dieta a inceput cu 2-3 volume zi de 400-800 ml, kalorazhsostavlyal 400-1200 kcal. În 2-D (principal) grup - 48 pacienți, din prima zi după operație a fost efectuată pitaniepreparatom enterală "MCT Nutrilan". Prima zi - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) în asociere cu nutriție parenterală, într-o ulterioară (până la 10 zile) - 500 la 1000 ml / 24 h (500-1000 kcal) per diete dopolneniek. În plus, în a 2 pre grupa ispolzovaliprokinetiki - si probiotice, enzime.
starea de nutriție și boli metabolice eficacitate nutritiva a terapiei a fost evaluată prin dannymsomatometricheskih, biochimice și imunologice operație issledovaniydo 1, 5, 10 zile postoperator th.
Tabelul 1. Caracteristicile pacienților comparative antropometricheskihpokazateley examinate, n= 102 (M ± m)

Starea de stat nutrițional otsenivalipo indicatori somatometric agregați: corp protsentotkloneniya masa de greutatea ideală (IMC), volumul umărului (OP), falduri tolschinakozhnoy umărului (TKSP), volumul mușchilor umerilor (ADM), al sootnosheniemassy organismului la pătratul înălțimii (M / P2) . Pentru a calcula IMC ispolzovaliformulu Lorenz. Indicatori de TKSP, OMP caracterizate proteine ​​somaticheskiypul.
Studiile de laborator au inclus proteina opredelenieobschego, albumină, ALT, AST și creatinina, uremiei, electroliți, limfocite, leucocite, acid-bază sostoyaniyai de gaz din sânge, hemoglobina, uree și urină creatinina vsutochnoy. Indicatori de albumină, proteină totală și limfocite absolyutnogochisla caracterizate grup de proteine ​​viscerale.
Determinarea necesităților plastice provodiliputem numărarea echilibrului azotului zilnic (AB).
Ecuația Cerințele energetice adevărate (ISP) rasschityvalipo Harris-Benedict și factorii în creștere energeticheskihzatrat: activitate (FA), daune (FP), temperatura (TF). Faktorpovrezhdeniya luate în considerare înainte de intervenția chirurgicală, după o intervenție chirurgicală prinimaliza 1.1. Activitatea Factorului la modul comun luat ca episcopie 1,3- (polupostelnom) - 1,2- așternutul - 1.1. HF, la o temperatură de până la 380 C. ot37 luate pentru 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1.3.
În ceea ce privește sostavakrovi transport hemoglobina si gaz oxigen calculat evaluat potrebleniekisloroda de livrare si oxigen tesuturi raportul de utilizare.
Programul de cercetare a inclus o evaluare a rănilor sostoyaniyaoperatsionnoy, cardiovasculare, respiratorii și pischevaritelnoysistem.
Ecocardiografia (ecocardiografie) a fost realizată pe dispozitivele "ACUSON - 512 SEGUOIA" și "ACUSON- 128 HR0" cu 2,5 MHz traductor în perioada preoperatorie și pentru 10-esutki postoperatoriu prin metode standard. Cu dannogometoda funcției contractile determinată a miocardului și valoarea volumului postsarcinii și accidentul vascular cerebral (SV) și fracția de ejecție (LSF).
Pentru a evalua CHD metoda termodillyutsionnym provodilikateterizatsiyu artera pulmonară prin partea dreaptă a inimii kateteromSwan-Ganz sub controlul curbei presiunii monitorului. Luați în considerare următorii parametri: frecvența cardiacă, tensiunea arterială medie, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, indicatori de transport de oxigen. CHD a fost evaluată cu ajutorul indicatorilor de stat de prima hemodinamica cardiaca si a 2-a zi dupa operatie.
Analiza statistica a avut loc materiale metodomvariatsionnoy digitale. Pentru a evalua fiabilitatea testului diferențelor mezhdupriznakami Student a fost folosit pentru calcule de corecție Bonferroni.Statisticheskie efectuate utilizând pachetul de aplicare programmAnalysis TOOLPAK-VBA.

Rezultatele studiului și numărul lor total de obsuzhdenieIz perioadei examinees vdooperatsionnom la 79 (77.45%) a fost găsit gradul nutrițional nedostatochnostI-II, inclusiv 69 (87,34%), gradul I și 10 (12,66%) - II . Și în 87.34% din cazuri a existat un deficit de TMT.
Postoperator, pacienții 1st gruppysohranyalas insuficiență nutrițională gradul I și II. Când etomotmecheno creștere a numărului de pacienți cu nedostatochnostipitaniya gradul II la 9.26 *. În același timp, în al 2-lea grup, numărul de pacienți snarusheniem stării nutriționale, comparativ cu data de 1 a fost la 31.25 + 3.83% mai puțin, și numai 1 grad.
Evaluarea comparativă a pokazateleydo antropometrice și după intervenția chirurgicală a arătat că greutatea corporală medie în posleoperatsionnomperiode în ambele grupuri tinde să scadă. Odnakoesli în grupa 1 această reducere a 5-a zi a ajuns la 7,5% *, ana a 10 - 10,9% *, apoi în lotul 2 în aceste aceleași etape issledovaniyane depășesc 3,36% * - 2 69% *. Rezultate similare au fost poluchenyi în determinarea PO mediu. La grupa 1, rata de declin obemaplecha semnificativ depășit cele din grupa 2, în medie na1,5-3% * 1-x-m până la 5 zile, iar 5% până la 10 zile * m-posleoperatsionnogoperioda. TKSP medie în grupa 1 a fost, de asemenea, a redus mult mai rapid decât a 2. în 2-primul grup 1, 5, 10 zile, această cifră, comparativ cu velichinoysnizhalsya originală 5,66% * 8,06% * și 9,4% *, respectiv, în timp ce B1-lea - la 7,44% *, 13,22% * și 17,3% *. ADM medii în B1 grupa 1-a zi a scăzut cu 3,94% * in ziua a 5-a - 5,9% * și 10-esutki - 6,9% *. În al 2-lea grup din prima zi, medie OMP umenshalsyana 1,52% în ziua 5 - 4,9% * în ziua a 10 - 2,6% *.
Datele obținute studiile somatometric (tabelul 1). Arată că în periodeu aftercare toți pacienții au insuficiența nutrițional. Vmestes cele de pe fundalul terapiei nutriționale grad pitatelnoynedostatochnosti în lotul 2 este minim și nu are nici o tendentsiik acumulare, la fel ca în primul 1-x 10-a zi progresează. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy comparativ cu două somaticheskogopula deficit pronunțat de proteine, malnutritia proteine ​​energie și capacitățile suschestvennogosnizheniya adaptive ale organismului. Este bine cunoscut faptul că componenta compoziția corporală, raportul dintre massytesno slaba si grasimi corelate cu activitatea fizică, boli funktsionalnymii capacități de adaptare umane (B.William, 1997- M.Kannel, 1997- P.Bjorntorp, 1990).
Pentru a verifica starea schimbului protsessovi efectul de corecție de preparare nutriție enterală precoce"MCT Nutrilan" într-o terapie intensivă combinată a pacienților perenesshihAKSh, o evaluare comparativă a dinamicii modificărilor osnovnyhpokazateley metabolismului a fost realizat (tabelul. 2, 3).
Studiul principalilor indicatori ai metabolismului în1-postoperatorii pacienți zi Kaku de 1 și grupa 2 a detectat organism gipermetabolicheskuyureaktsiyu cu metabolismul proteinelor afectata.
Pe răspunsul catabolic în corp, ficat și snizheniebelkovoobrazuyuschey pierdere crescută de proteine ​​ukazyvaladisproteinemiya - reducerea fracției 7,9% albumină * de iskhodnogov grupa 1 * 7.08% la lotul 2. Ca urmare a scăzut obschiybelok la 14,97% * în lotul 1 și 10,62% * în a 2. ALT, AST, creatinina, uree sanguină postoperatorie ridicată la grupe bolnyhobeih și normalizat la ziua a 10-lea. Atunci când indicatorii rassmotreniibiohimicheskih urină a atras atenția povyshennayaekskretsiya produse azotate (creatinină, uree). Azotas pierdere de urină au fost destul de mare și a ajuns la 14-17 g / zi. gastroenteropatie imagine Klinicheskivyyavlyali cu funcție de intestin afectata.
Monitorizarea dinamică a metabolicheskogostatusa la lotul 1 de pacienti au aratat ca standartnayainfuzionnaya terapie și mai târziu (2-3 zile), alimentat de bolnichnoydiete nu rezolvă complet problema de metabolicheskihnarusheny adecvate și corespunzătoare de corecție a oferi crescut brusc în nevoile posleoperatsionnomperiode ale corpului energoplasticheskih lui. Pe dinamica otsutstviepolozhitelnoy schimba proteine ​​indicatori obmenaukazyvaet declin progresiv în X-1 până la 10 mii zi soderzhaniyaobschego proteine ​​14,97-6,11% *, și, de asemenea, prin creșterea gipoalbuminemiya- 13.29 * 18,8% *. Electrolitii (potasiu, sodiu) în plasmă corespunde normei fiziologice. Toate etapahissledovaniya rămas sold negativ de azot - 7-9 g / 24h. Pierderi de azot în urină a rămas ridicată - până la 15 g / 24 h hotyaimeli oarecare tendință de scădere în ziua a 10 până la aproximativ 8 g / 24 Cv concluzii generale indică faptul că, deși provedennayaterapiya prevenit apariția unor tulburări grave ale metabolismului proteic, cu toate acestea, compensarea integrală a narusheniyi metabolice aprovizionare adecvată, în creștere în mod dramatic potrebnosteyorganizma nutriționale pentru a 10-a zi a perioadei post-operatorie pentru a realiza neudavalos.
Pacienții din Grupul 2 sub nedostatochnostifunktsy narusheniyosuschestvlyali de corecție metabolică gastro-intestinală folosind nutriție parenterală. provodiliterapiyu simultan insuficienta intestinala introducerea procinetic (koordinaks), pre- si probiotice (glutamină, pectină), precum și a preparatelor uskoryayuschihoporozhnenie stomacului și circulația alimentelor prin intestinul subțire (Reglan) .În plus, nutriție enterală a fost realizată în etape de preparare"MCT Nutrilan" creșterea aportului de energie (0.25-1 kcal / ml). K2-3 a zi întregul volum al terapiei nutriționale implementat un amestec de cont oral enteralnoza "MCT Nutrilan" combinate putere sdieticheskim. Controlul dinamic asupra balanței de compensare pentru pierderea, principalii indicatori ai metabolismului proteic, vyyavileffektivnost punerea în aplicare a programului de lechebnogopitaniya artificiale. Timp de 5 zile postoperator scădere kontsentratsiiobschego de proteine ​​nu a depășit 5-7% * Albumină - 10% *. Mai mult decât atât, chiar și în ziua marcată pozitiv perioada 5-6 echilibru azot 3,5-4,2g + / 24 ore, recuperarea totală a indicatorilor de proteină la 98.46% din original.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că hemodinamica bugetului de oxigen al organismului este strâns legată de lipsa de TMT, dezvoltarea tulburărilor metabolice și a proceselor narastaniemkatabolicheskih bruște care cresc energia zadolzhennost.V acest sens, efectul terapiei nutriționale și parametrygemodinamiki de bază kislorodnogobyudzheta fost investigate la pacienții din grupul 2 și comparat ratele de sidentichnymi la pacienții din primul grup.
Starea miocardic funcției contractile otsenivalipo fracție de ejecție (FE) înaintea intervenției chirurgicale și la 10 zile după operatsiis via ECHO CT. Pacienții din Grupul 2, care primesc produse alimentare dopolnitelnoeenteralnoe, există o îmbunătățire a funktsiimiokarda contractile, declinul postsarcinii. În același timp, bolnyh1 primul grup de funcții contractile miocardice înrăutățit indicatori znachitelnopovyshalis postsarcinii. Scurtarea Cantitatea postsarcinii opredelyaetsyastepenyu fibrelor musculare și caracterizate velichinoyUO (în literatură postsarcină este echivalentă tensiune arterială medie) .Vozrastanie postsarcinii conducând la vivo de reducere și, invers, creșterea snizhenie- ejecție percutantă (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner 1982-E.Sonnenblick , 1964).
ejecție a ventriculului stâng fracție la pacienți înainte de chirurgie ygruppy-2 a fost de 53,86 ± 10,16%, după operație - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. In grupul 1 EF înainte de intervenția chirurgicală a fost 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, o scădere de 12,5% *. RO operatsiiu inimă la pacienții din grupa 2 în medie 83.83 ± 13,67 ml / bătăi, Postoperati - 93.71 ± 17,53 ml / bătăi, o creștere de 10,5% *. Operațiunea 1 gruppedo UO a fost de 91.71 ± 12,37 ml / bătăi, după operație - 73,86 ± 18,37ml / ud, o scădere de 19,5% *. Pe parcursul zilelor 1-D și 2 după operatsiisostoyanie CAS, conform termodillyutsionnogo suschestvennyhrazlichy metoda între grupuri nu a fost.
Studiile au arătat că un indicatori de 10 msutkam a funcției contractile miocardice la pacienții cu o creștere de 2 ygruppy și pacienții din grupul 1 sunt reduse. Sopostavleniepokazateley schimbul de date ecocardiografie și dependența de proteine ​​somatometry vyyavilopryamuyu dintre parametrii si proteine ​​vistseralnogopula somatice și contractilității miocardice, și a arătat că scăderea TMT afecteaza contractilității miocardice.
Analiza immunocorrective vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition a aratat ca la pacientii cu două gruppyvklyuchenie enterală precoce combinat cu parenteralnympitaniem are un impact pozitiv asupra immunnogostatusa și ajută organismul să iasă din imunosupresie. Posleoperatsionnomperiode La pacienții din grupul 1 a redus media reținută pokazatelabsolyutnogo numărului de limfocite (ALC) înaintea intervenției chirurgicale, el a fost de 1,7 ± 1,2, în a 10-a zi după operație -1.9 ± 0,88 unități, în timp ce fundal dopolnitelnogopitaniya pacienți postoperatorii în lotul 2 HLA normalizuetsyak zile a 10 (1,6 ± 1,1 înaintea intervenției chirurgicale la 2,6 ± 1,3, după o intervenție chirurgicală).
In general, rezultatele realizate issledovaniypokazali că mai întâi combinate, și apoi amestecurile complete pitaniespetsialnymi enterala ("MCT Nutrilan") Permite pentru o perioadă scurtă de timp la pacientii srokiposleoperatsionnogo subponderala, perenesshihoperatsiyu revascularizare miocardică, normaliza pokazateligomeostaza de bază, pentru a preveni progresia deficit nutrițional, îmbunătățirea funcției contractile a inimii, pentru a îmbunătăți rezultatele rannegoreabilitatsionnogo perioadă.
In grupa 2 a arătat un important pat zile snizhenieposleoperatsionnogo cu 44,2%, numărul complicațiilor: CCH cu 15,3%, 6,2% encefalopatie, nedostatochnostina respiratorie 38,1%, tulburări de ritm ale inimii cu 31,9% , perikarditovna 29,8%, insolventa sternul cu 8,7%. Potrivit trofologicheskogostatusa inainte de interventia chirurgicala poate fi prezis pentru posleoperatsionnogoperioda. Suportul nutrițional în timp util permite snizitkolichestvo complicații postoperatorii, a redus de spitalizare DENV postoperator la acești pacienți, perioada sokratitreabilitatsionny.