Terapia secțiune 5. Caracteristica principală grupe de medicamente utilizate pentru a trata CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blocante in CHF
În concluzie, am bykosnutsya problemă greu, dar nemenee foarte important ofarmakoekonomike blocante in CHF. Kakmo deja discutate în capitolul privind inhibitorii ECA, există analize simple și clare dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- costa viața spaseniyaodnoy pacientului;
- dopolnitelnyhzatrat de calcul pentru diferența de tratament (poate bytstoimost medicamente dopolnitelnyhprotsedur, analize etc.) și ekonomiiot spitalizari avertizată, apeluri de urgență, etc.
Conform rezultatelor cercetării CIBISII la 1000 pacienți tratați bylospaseno 50 de vieți omenești și 20 au fost tratați patsientovneobhodimo, chtobyspasti o viață. Având în vedere chtodlitelnost protocol sostavila1,3 an, iar bisoprolol medie odnoyupakovki de cost (Concor) vaptekah Moscova, în vara anului 2000. g.sostavlyala 153 de ruble. Legkopodschitat că stoimostdopolnitelnogo tratament<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii alte BABstoimost moderne, care trebuetsyazaplatit pentru <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, și 87 612 ruble. (~ 3129doll. USA) pentru Carvedilol (Dilatrend), pe baza issledovaniyaUSCP.
La evaluarea ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom pacienți (Concor) sHSN poate apela la summarnoybaze CBIS date I de cercetare și CIBIS II. În grupurile pentru fiecare pacient lecheniyabisoprololom timp de 1 an a reprezentat 0,310gospitalizatsii, Grupul platseboetot cifra a fost de 0,396.Ekonomiya pe 1 bolnogosostavlyaet 1892 ruble. pe an (conform tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh în Institutul de Cardiologie, Cardiologie im.A.L.Myasnikova Ministerul Sănătății) pentru tratamentul .Traty 1 pacienti este de 1836 ani de ruble vtechenie. Kakvidno, aceste cifre sunt aproape egale, adică. economii la cheltuielile pentru priobreteniebisoprolola predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym (Concor). În itogeekonomitsya 4,7 ruble. 1patsienta pe lună. Desigur, calculele sunt făcute în Germania și Franța, gdestoimost servicii medicale iosobenno de plată mult mai mare decât la data de trudamedrabotnikov au arătat că pacienții cu punct economic CHF lecheniebisoprololom vygodnos de vedere. Dlyanas aceleași principalul lucru pe care lecheniebisoprololom (Concor) pacienți sHSN necostisitoare si permite pacientilor decompensată spasatzhizn.
Din păcate, așezări sdelatanalogichnye cu alte BABdostatochno dificile, deoarece kakstoimost aceste medicamente sunt comparabile cu eschene stoimostyumeditsinskogo de servicii la zi.
5.4.4.4. tactici de tratament
Trebuie amintit că partea -lish BAB unui tratament cuprinzător HSN.Trebovaniya astăzi dnyarekomenduyut scopul acestei gruppypreparatov doar în continuare kIAPF și diuretic. Cu toate acestea, complexitatea și uchityvayavozmozhnye kotoryhgovorilos terapie pobochnyereaktsii despre în secțiunea anterioară, trebuie să adere la strogihpravil care să permită complicații minimizirovatrisk.
În primul rând, neobhodimooptimalno pregăti pacientul BAB tratament knachalu:
- pacientul trebuie sa fie doza nastabilnoy de inhibitor ECA, nu vyzyvayuscheysnizheniya tensiunii arteriale sistolice sub 85 mm Hg -90.;
- până la numirea BAB neobhodimoprovesti diureticheskuyuterapiyu activ și pentru a atinge starea otnositelnoystabilnosti;
- kriticheskiperesmotret terapie și trebuie să anuleze medicamente vsedopolnitelnye povozmozhnosti care reduc tensiunea arterială înainte de vsegovazodilatatory (nitrați);
- hipotensiune vozmozhnovklyuchenie hormoni terapiisteroidnyh complexe;
- expedient funcția provestiissledovanie vneshnegodyhaniya sau cel puțin forțat să vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno este important în kuryaschihbolnyh. Pentru acest pacient neobhodimoprosit pentru tuse si respira vpolozhenii în picioare otkrytymrtom modul: respirați adânc maximă respirație rapidă. Rezkoeudlinenie fază expirator nalichiebolshogo cantitate isvistyaschih de raluri uscate poate bytotnositelnym contraindicație knaznacheniyu BAB. În această aplicație prineobhodimosti caz BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola la destinație.
În al doilea rând, krayneakkuratno necesare pentru a incepe tratamentul BAB:
- Doza inițială preparatovdolzhna fie foarte scăzută - 1 / 3.125 8sredney doză terapeutică mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg până la 12,5 mg metoprolola.V Suedia chiar praktikovalosprimenenie 5 mg terapie metoprolol dlyanachala CHF. Aici umestenprintsip: este mai mic mai avute
- în primele zile lecheniyatselesoobrazno numesc BABneodnovremenno imochegonnymi cu inhibitori ai ECA (o pauză de 2-3 ore), riscul chtoumenshaet de scădere a tensiunii arteriale. În timp ce minorii care au perioadă de scădere a tensiunii arteriale mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- după administrarea primei dozeBAB tselesoobraznonablyudat pacient cu CHF techenie2-3 ore pentru a da posibilitatea sluchaeneobhodimosti poziție bolnomugorizontalnoe;
- în primele zile ale controlului velichinydiureza tratament neobhodimtschatelny și dinamica telabolnogo în masă. Dacă diuretice în doze mozhnootkorrigirovat necesare;
- creste doza BABdolzhno efectuate ochenmedlenno inhibitori ai ECA chemdlya mult mai lent. Principiul - udvoeniedozirovok nu mai devreme de 1 dată în 2 nedpri sostoyaniibolnogo complet stabil, absența ugrozhayuscheygipotonii și bradicardie. Takayataktika permite treptată și doza oslozhneniyuvelichit sminimalnym risc exemplu optimalnoy.K BAB, un studiu de titrare CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 luni care pozvolilouvelichit doza de 1,25 mg până la 10 mg pe zi, cu un pobochnyhreaktsy minim. Deoarece este întrebare foarte vazhnyypraktichesky în Fig. 56 optim nomograma myprivodim (în absența igipotonii complicații) și titrare lentă bisoprolol (Concor variind de la 1,25 mg) Doza otnachalnoy la optimalnoy.Analogichno folosind aceste curbe vkachestve ghid de acțiune, este posibil să se efectueze titrării metoprolol (KRC betalok începând cu 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend începând mg s3,125 două ori pe zi) -
- "alocate" doza dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy o zi, bisoprolol (Concor) 5 mg (maximum 10 mg pe zi), o dată, pentru metoprololamedlennogo eliberare 100 mg (maximum 200 mg), o dată vsutki;
- trebuie reamintit faptul că acestea<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov și tehnici de conformitate cuplat stschatelnym bolnymiv vizionarea primele 2-4 săptămâni de tratament, de regulă, vă permite să prescrie pacienților în condiții de siguranță BABbolshinstvu cu CHF.
5.4.5. Concluzia BAB

   În analiza scurt zavershenieprovedem pe blocanți situația reală sispolzovaniem în CHF kompleksnomlechenii Rusă doktorami.Kak întotdeauna baza de date sluzhatitogi din partea rusă a Imbunatatire HF studiu pervogoetapa, care sa încheiat la sfârșitul anului 1999 Etiitogi foarte priyatnye.Otnositelno noua metoda de a deveni lecheniyaHSN bolshestoronnikov. Deci, BAB predpolagaliispolzovat pacienții aproape vsehdekompensirovannyh 16,3% din mediul rural și 18,4% gorodskihterapevtov. Atunci când mai mult problema myagkoypostanovke a relevat chto53% dintre medicii care lucreaza zone vselskoy, iar 73,5% BABbolnym gorozhanpredpolagayut administrare frecventă cu CHF. Real praktikazafiksirovala că 38,2% patsientovbyli numit BAB, în care 27,3% din cazuri în sochetaniis inhibitori ai ECA. Inițiativa de a numi BABprinadlezhala aproape 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali acest tratament la pacienții cu HSNv 36% din cazuri, dar în viitor u60,6% dintre pacienții cu terapie zaprovodimoy de control insuficienta cardiaca cronica osuschestvlyaliimenno terapeuți. Potrivit blocante chastoteprimeneniya la pacienții cu terapeuti HSNrossiyskie odnuiz au ocupat funcții de conducere în Europa, a doua semnificativ doktoramiz din Marea Britanie și Suedia. Odnakoi cifrele disponibile încurajatoare, în urmă cu câțiva ani, astfel kakbukvalno BAB iHSN în mintea multora medici byliantonimami.

   aldosteron 5.5Antagonisty în CHF (Aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya în CHF
   Aldactone pe segodnyashniyden ALD numai konkurentnyyantagonist disponibile în practică shirokoyklinicheskoy. Mehanizmdeystviya Aldactone - l okkupatsiyaretseptorov, care dolzhendeystvovat ALD. Returnarea kskheme în Fig. 24 de la pagina 62, mozhnoskazat că Aldactone -. Unul modulatorii izneyrogormonalnyh SRAA activitate (indicată prin numărul 3) de blocare.
Firește, klinicheskiesvoystva Aldactone mogutobyasnyatsya pornind de la lokalizatsiiretseptorov la ALD și cele hormon effektovetogo care udaetsyapodavit.
In anii '60 se credea chtoretseptory pentru care deystvuetALD sunt aranjate în distalnyhkanaltsah rinichi (vezi. Fig. 31, p. 87) receptorii .ALD activarea usilivalionoobmen derivate tubuli vdistalnyh (pokazanotsifroy 5). Ca rezultat usilivalasreabsorbtsiya ichastichno ioni de hidrogen sodiu în schimbul ieșiri ionykaliya și izorganizma magneziu. Asemenea deystviesoprovozhdalos, pe de o parte, edem iusileniem retenție de lichide, iar pe celălalt potasiu și magneziu -poterey sau că usugublyatzheludochkovye tulburări moglovyzyvat ritmaserdtsa.
Mult mai târziu, în 80-agențiilor a fost dokazanonalichie receptorii ALD în miocardul ive endoteliul vascular. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov fibroza soprovozhdaetsyarazvitiem iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem inima propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 și fig. 5 și 6). Aktivatsiyazhe receptorilor endoteliale Aldi crescută influență asupra lor etogogormona duce la remodelirovaniyusosudov, care este, de asemenea, pacienții dlyadekompensirovannyh caracteristice. Vitoge niveluri ridicate de ALD ubolnyh CHF are efecte mnogonegativnyh. In 1990 bylovpervye demonstrat nivelul chtovysoky asociat ALD snegativnym prognosticul pacientilor cu negativ HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo ALD nivel la prognozbolnyh CHF este prezentat în Fig.57. După cum izrisunka din blocul povyshennogourovnya ALD poate ozhidatmnogochislennyh efecte. Imennopod această perspectivă irassmatrivaetsya antagoniști segodnyaprimenenie ALD (Aldactone) în tratamentul CHF.
5.5.2 Aldactone diuretic kakkaliysberegayuschy
   De la sfârșitul anilor 60-e la aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik cum ar fi. De fapt, Aldactone mochegonnoedeystvie nu ochensilnoe, deoarece reabsoarbe distalnyhkanaltsah maloekolichestvo de sodiu. Cu toate acestea popravilu "descărcarea" boleedistalnyh departamente priprimenenii diuretice nefroni active (secțiunile sm.podrobnee 5.2.6 și 5.2.7), acțiunea atunci când se utilizează buclă și tiazidnymimochegonnymi Aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes.
În aceste cazuri aldaktonprimenyaetsya în doze de 150 - 300 mg de (6 - 12tabletok), în dimineața luchshenaznachat întreaga doză, cel puțin recepția vdva în prima jumătate a zilei, când nivelul în krovimaksimalny ALD. tremosnovnym Effektivnostterapii controlată de parametri:
- incluziune Aldactone vkompleks terapie împreună saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza în limita a 20% din doza buclei pozvolyaetsnizit și (sau) diuretice tiazidice;
- indicator al eficacității terapiei chuvstvazhazhdy iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya dispariție, gura uscată iischeznoveniya specifică<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- concentrația de potasiu și magneziu vplazme nu trebuie să scadă în ciuda diuretice active ale buclei primeneniemoschnyh.
Una dintre cele mai <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya Aldactone egokontsentratsiya interior se ridică la 3-a zi, după care ioptimalnoe se obține efectul medicamentului.Acest lucru ar trebui să fie amintit atunci când lecheniipatsientov cu hipokaliemie severă CHF iupornoy. În slozhnyhsluchayah, așa cum se arată dannoeklinicheskoe observația vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie Aldactone.
Astfel, astăzi îndoiesc nevyzyvayut utilitatea ineobhodimost primeneniyaaldaktona în doze mari periodobostreniya decompensare vkomplekse alte mochegonnymisredstvami. Cu toate acestea, aplicația Aldactone întrebare odlitelnom, în special pe fondul inhibitorilor ACE este discutabilă. Astfel, în pobochnyeeffekty etomsluchae pot apărea, cel mai important dintre kotoryhgiperkaliemiya, azotemie iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone modulator kakneyrogormonalny
În 80 de ani după tratamentul de CHF în shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagoniști ALDokazalas discreditați. Kakvidno din Figura 24, un ACE (oboznachenotsifroy 1) care blokiruyutobrazovanie A II, plumb și koposredovannomu reducerea sintezaALD. Într-o astfel de situație primenenieantagonistov vyglyaditneochevidnym ALD. După cum deja upominalosvyshe risc crescut și deteriorarea razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
Acest lucru a fost confirmat CONSENSUS vissledovanii, în kotoromissledovalas eficacitatea IAPFenalaprila comparativ cu placebo, cu ubolnyh severă CHF. Din cei 127 de pacienți tratați cu enalapril, în 24 (19%) au avut hiperpotasemie și 51 (40%) - creșterea nivelului creatininei, cu toate că datorită acestor complicații bylotmenen ACE numai în 3 cazuri. Nemenov printre pacienții imevshihgiperkaliemiyu azotemie și 23 au fost preparate aldakton.V același grup de pacienți poluchavshihplatsebo, hiperkaliemia vstrechalasv de 3 ori mai puțin (8 pacienți) și povysheniekreatinina - 2,3 mai mică (22 pacienți) decât în ​​grupul enalapril. prin urmare B80-e a fost încheiat utilizarea chtosovmestnoe de inhibitori ai ECA ialdaktona periculoase, deoarece razvitiyagiperkaliemii și încălcările funktsiipochek. Se credea că suficient pentru ALD blokadyaktivnosti și hipokaliemie pozvolyaetizbegat tratament diuretic chiar priaktivnoy primenenieIAPF.
Cu toate acestea, issledovaniyapokolebali în continuare acest punct zreniya.Vo În primul rând, așa cum se arată în Fig. 24 la pagina 62, există ACE independent putiobrazovaniya A II în organism (himazyi alte enzime). Aceste căi nemogut complet kontrolirovatsyaIAPF. Prin urmare, atunci când dlitelnomlechenii IECA opri snizhatkontsentratsiyu ALD. Acest nume effektpoluchil "fenomenvyskalzyvaniya blocada ALDIAPF". Pentru prima dată în acest fenomen bylprodemonstrirovan de noi în 1990goda. După cum se poate observa din Fig. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya producția stabilnoyblokadoy de A II. La ALD maksimalnosnizhaetsya conținutul zhevremya după 2 săptămâni de tratament, Azat începe să recupereze icherez ani de terapie prakticheskine deja diferit de norma.
Mai mult decât atât, în CHF, în special utilizarea pridlitelnom inhibitorilor ECA includ alte mecanisme care influențează sinteza ALD în organism, nu are legătură cu A II, astfel kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), potasiu, magneziu, histamina, corticotropinei inekotorye altele (Fig. 59 ). După cum se poate observa, sinteza normală a angiotensinei II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptide. După cum sa menționat deja în sistemnarushaetsya CHF balansneyrogumoralnyh (vezi. Fig. 4 la p. 20) imehanizm angiotensinei zavisimogosinteza ALD mult prevoskhoditblokiruyuschee peptide deystvienatriyureticheskih. Sintezaldosterona creșteri ale mecanismului datorate schetosnovnogo (A II), chtopokazano pe partea stângă a fig. 59. aplicație Pridlitelnom sinteză IAPFblokiruetsya ALD stimulate de A II, dar kompensatornouvelichivaetsya rol vtorichnyhstimulyatorov ALD astfel kakendotelin (ET), electroliti, vasopresina, histamina și corticotropinei. Astfel, nesmotryana tratament IECA polnostyukontrolirovat sinteza ALD HSNne atunci când este posibil. narusheniyaobrazovaniya Astfel, această încercare logichnymvyglyadit și blocada effektovALD.
5.5.4.Primenenie Aldactone sIAPF împreună în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Prin urmare, în anii '90 naaldakton bylipredprinyaty încearcă să vizualizați un nou unghi de zreniya.Voznikla idee malyedozy de a utiliza droguri (25 - 50 mg / zi) vkombinatsii cu ACE pentru mai multe polnoyneyrogumoralnoy pacienti blocada pridlitelnom cu HSN.Predpolagalos că atunci când narusheniivliyaniya receptorii Aldactone ( vezi. Fig. 57) pentru pomozhetuluchshit Aldactone iprognoz pacienți cu boala cu ICC.
pentru a verifica etoygipotezy grupul nostru byloprovedeno studiu poispolzovaniyu 75 mg inhibitori ECA Aldactone cupule 12 mesyachnoekontroliruemoe în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică (S.M.Chelmakina). Rezultatele au confirmat vomnogom teoreticheskiepredposylki. Aplicație aldaktonapozvolyalo inima bloc protsessyremodelirovaniya. Desigur, volumul sistolica VS dostovernoumenshilsya grup de control de 38 cm3 la 6 luni și 12 luni 36sm3 tratament sravneniis. In plus, antagonist ALD pozitiv vliyalna zheludochkovyhnarusheny frecvența și natura ritmului cardiac. Medianazheludochkovyh extrasistole (ESV) a scăzut 101-21 (6 luni) și 15 (12 luni) timp de 1 h. Grupul de control nu a chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota paroxysms zheludochkovoytahikardii (VT) pe zi la lecheniialdaktonom au avut tendința de ksnizheniyu 3.3-0 , 8 (6 luni) și 0,2 (12 luni) grup de control de frecvență .żn VT zasutki contrar înclinau Krost 1.4-5.3 până la sfârșitul 12-mesyachnogonablyudeniya. Ca rezultat, până la sfârșitul lui godanablyudeniya dostovernyerazlichiya manifestată în frecvența VT Aldactone priprimenenii în controlul sravneniis. Aceste rezultate au confirmat efectele mnozhestvennostpolozhitelnyh aldaktonapri utilizarea sa combinat sIAPF la pacientii cu CHF, uluchsheniyaprognoza posibilitate podderzhaligipotezu bolnyhs CHF pe fundalul acestei kombinatsiipreparatov.
Pentru a testa această ipoteză bylovypolneno dublu-orb, placebo-kontroliruemoeissledovanie (RALES). Mai mult de 1600 de bolnyhs severe CHF III - IV FC, tratați cu inhibitori ai ECA, diuretice și neobhodimostiserdechnymi digitalice, poluchalidopolnitelno Aldactone iliplatsebo. blocant vdoze ALD administrat 25 mg (1 comprimat) denutrom 1 dată sub urovnemkaliya control. Când mgaldaktona 25 o zi giperkaliemiiperehodili de numire, și efectul prinedostatochnom - pentru a primi 25mg Aldactone de 2 ori pe zi (dimineața, prânz ive). Ca rezultat, dozaaldaktona medie a fost de aproape 1 comprimat pe zi (27 mg / zi). observație Srednyayadlitelnost sostavila2 ani. rezultatyissledovaniya principal RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie fundal kvozmozhnym effektamaldaktona pozitiv în CHF:
- risc Dostovernosnizilsya de deces cu 27%.
- Riscul de deces otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya în mod semnificativ, cu 28,4%.
- Riscul dostovernona bruscă (aritmic) deces a scăzut, de asemenea, 25,5%.
- Total gospitalizatsiysnizilos cu 17,7% (semnificativ) în igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Când semnificativ plasma de urmărire de 3 ani urovenkaliya neschimbat, dar a rămas effektivnostaldaktona nivelul de potasiu priiskhodnom deasupra și nizhemediany - 4,2 meq / l.
- Singura pobochnymeffektom gruppuplatsebo frecventa terapia dostovernoprevoskhodyaschim au fost svoystvaaldaktona androgenic care a dus la razvitiyuginekomastii la 8,5% dintre pacienți comparativ cu 1,2% din controale.
- Ca urmare, era important ubeditelnodokazano atracție Aldactone chiar și în franci elvețieni "eră de inhibitori ai ECA"teoreticheskiepredposylki .Podtverdilis că polnayablokada ALD în CHF sposobstvuetodnovremenno decompensare și dezvoltarea de încălcări zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma periculoase cum zamedleniyuprogressirovaniya.
Astfel, putem spune că utilizarea malyhdoz pe termen lung în tratamentul cronic Aldactone insuficienta cardiaca vmestes IECA permite polozhitelnovliyat asupra supraviețuirii și progressirovaniedekompensatsii sHSN lent.
Această întrebare este foarte importantă, pentru că astăzi ar rekomenduyutsyakak două moduri de primeneniyaaldaktona în CHF. În sluchayahobostreniya preparatnuzhno decompensare utilizat în doze mari dlyadostizheniya de stat kompensatsii.V aceste cazuri, calculul se face namaksimalnoe impact asupra ALD retseptoryk situat în distalnyhkanaltsah și <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey dozamialdaktona ridicată și tratament dlitelnympodderzhivayuschim sprimeneniem mici doze destul de subțire, dar încălcarea acestui granitsynedopustimo. Deoarece analiza efectuată de către un angajat al nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie dozirovokaldaktona de mare (în nostru observații 131 mg / zi), nu numai că nu se îmbunătățește, agraveaza prognosticul pacientilor nodazhe sHSN. Riscul de deces la sochetaniialdaktona (131 mg / d) cu lyuboyterapiey CHF, care a inclus inhibitori ai ECA, a fost de 14% (p = 0.0294). Motivul etogoskoree doar poate bytgiperkaliemiya și funktsiipochek încălcare.
Recomandări practice poprimeneniyu Aldactone pe fundalul tratamentului IAPFv insuficienței cardiace poate fi redusă ksleduyuschemu:
- în cazul în care pacientul este în stare subcompensation, Aldactone prescrise vdoze lungi de 25 mg (maximum 50 mg) -
- în cazul în care pacientul se află în starea de decompensare, aldaktonnaznachayut o doză de 150 - 300 mg / zi;
- când doza aldaktonadolzhna sostoyaniyasubkompensatsii redusă dopodderzhivayuschey 25 - 50 mg / zi;
  - Dozele ALDACTONE primenenievysokih de până la 4 - 6ned plină de complicații.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Așa cum am discutat capitolele vpredyduschih, pharmacoeconomics CHF noi metodovlecheniya este o izvazhneyshih zi voprosovsegodnyashnego practice.
Pentru Aldactone, primenyaemogodopolnitelno la inhibitori ECA în tratamentul CHF, principala sursă de issledovaniyaRALES informatsiiyavlyayutsya. Calculele au arătat că pacienții cu 2-letneelechenie cu CHF Aldactone vdoze 27 mg / zi 72 pozvolyaetpredupredit Moartea 264 spitalizari. Într-un upakovkialdaktona etomstoimost (20 comprimate de 25 mg) produs de zona vMoskovskoy de plante nu depășește 50 ruble în rossiyskihaptekah. podrobnoizlozhennogo Naosnovanii algoritm în Sec. 5.1.6, mozhnorasschitat că lecheniealdaktonom economic iekonomiya este de 163 ruble / pacienți mo vraschete 1-tratate. Metoda Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda de tratament, trebuie amintit că acesta este cazul vdannom oprimenenii Aldactone sIAPF împreună și prețul total al tratamentului tuturor ravnobudet suficient de mare.   
5.5.6. Concluzie poantagonistam ALD

     Ce zheotnoshenie la ispolzovaniyualdaktona în tratamentul pacienților cu ICC tratați cu inhibitori ECA au terapeuți prakticheskihvrachey? Din păcate, implantat în timpul 80 godovmysl despre prodolzhaetdominirovat pericolele takoykombinatsii în mintea medicilor. cercetare Porezultatam IMPROVEMENTstalo clar că voobscheispolzuetsya Aldactone rare (doar 14,6% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cronică). Cu toate acestea, un alt 9,2% dintre pacienți au primit diuretice drugiekaliysberegayuschie (triamteren, aparține sostavtriampura). În ceea ce privește kombinatsiiIAPF Aldactone, aceasta bylaispolzovana doar 10,6% dintre pacienți. Acest lucru, de asemenea, cu eficacitatea evident, siguranța, ekonomicheskoyeffektivnosti un astfel de tratament iotnositelno naaldakton preturi mici, fabricate în Rossii.Eto probabil samayaneblagopriyatnaya zona în lecheniiHSN în Rusia. Deși Aldactone proshlomprimenenie în CHF praktikelecheniya a fost una metode terapiidekompensatsii izpopulyarnyh. Ramane nadeyatsyana schimbarea situației în bine data viitoare.
Succesul tratamentului insuficienței cardiace Aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii cronică de svoystvahpreparata androgeni care duce la razvitiyuginekomastii. Prin urmare, în nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya efectuate cu noul ALDkannerenonom antagonist, complet lishennymetih reacții adverse.

Tabelul 12.Optimalnye osnovnyhsredstv tratament combinat de CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno osobennosteyfarmakokinetiki cunoștințe de bază, farmacodinamică iprintsipov medicamente cerere osnovnyhgrupp pentru tratarea HSNneobhodimo orice cardiolog medic-terapevtui. Fiecare dintre tratamentul insuficienței cardiace cronice caracteristici osnovnyhsredstv imeetsobstvennye va afecta sostoyaniebolnyh clinice, calitatea vieții, morbiditate și mortalitate numere obostreniydekompensatsii.Un medicament ideal ar trebui să dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Reduce dispnee, palpitații, oboseală, edem it.p.) calitatea vieții(Atitudinea pacienților) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) și uluchshatprognoz (Supraviețuire) patsientovs CHF.
Tabel. 11 arată că afectează numai IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya rezultatelor de sanatate la pacientii cu CHF. Etoproiskhodit din cauza sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretice, rezultând kdegidratatsii, îmbunătățirea obespechivayutklinicheskoe isnizhenie CHF exacerbare. medicamente Odnakomochegonnye mogutnegativno schimba calitatea vieții (foarte diureza abundente și egooslozhneniya), precum și impactul acestora asupra prognozneizvestno. Cu toate că, dacă vydelitaldakton din grupul de diuretice, toego efecte se apropie, de asemenea, kidealu. Cu toate acestea, în acest loc sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih și Aldactone neyromodulyatornyheffektov. Ie aldaktonodnovremenno aproape și diuretic, și inhibitori ai ECA.
Situația este ilustrată Naris. 60. primeneniidiuretikov Kakhorosho cunoscut are loc când izorganizma izbytochnoevydelenie de sodiu și apă. Ca răspuns, un snizhaetsyakontsentratsiya nefronilor sodiu iproiskhodit reactiv stimulyatsiyasinteza renină după chegozapuskaetsya întreaga SRAA cascadă. numele Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-tubii schimb vproksimalnyh. În itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya și apă în organism. Krometogo, constricție otvodyaschiharteriol vnutriklubochkovogodavleniya glomerulii soprovozhdaetsyarostom și prodolzhaetstimulirovat armat sintezrenina. Din cea prezentată în Fig. 60skhemy evident că inhibitorii ECA pot ialdakton blokirovatnegativnye mochegonnyhpreparatov reacție. De aceea, ialdakton inhibitori ai ECA au avantaje pereddiuretikami (calitatea vieții), în primul rând poperenosimosti .Poetomu medic timp dolzhenesche încheie în reacții aktivnyediuretiki izbezhanienegativnyh la pacienții cu ICC sleduetispolzovat numai cu IECA / sau Aldactone.
   glicozide cardiace uluchshayutklinicheskoe pentru loturile CHF iperenosimost umenshayutchislo spitalizari, dar nu vliyayutni privind calitatea vieții, indiferent de prognoza. BAB, dimpotrivă, sunt ireductibile la modificările uluchsheniyui clinice în calitatea vieții (cel puțin în primul nedelilecheniya), dar snizhayutzabolevaemost și mortalitate semnificativ. Etipreparaty în același mod ca și inhibitori ai ECA ialdakton pot fi atribuite kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Caracteristic, singurele medicamente care normalizează neyrogormonalnyybalans organismului îmbunătăți prognozbolnyh cu CHF. Și chiar în inima mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya o importanță considerabilă. Inymislovami cu excepția diuretice segodnyavse tratament principal pentru CHF vtoy sau mai puțin moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organism.
Cu toate acestea, în practică CHF zhizniterapiya - l sochetannoeprimenenie de diferite medicamente, în special majore, effektkotoryh dovedit pentru CHF.
Teoretic, se poate bytmonoterapiya, dublu, triplu, un sfert de combinație și 90 skontsa când aldaktonvydelen ca o clasă independentă, ipyaternaya terapie. frontieră Poprobuemopredelit kkazhdoy dovadă a unor astfel de combinații.   Monoterapia în tratamentul HSNprimenyaetsya rare. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii utilizat numai la pacientii cu stadiul CHF snachalnoy (stadiul I și poV.H.Vasilenko NDStrazhesko sau IFK prin New - clasificare York), ritm sinusal când ritmul cardiac nu este mai mare de 76 -80 în 1 min.
glicozide cardiace, diuretice sau BAB Aldactone CHF vkachestve monoterapie nu se aplică.
Terapia duala a fost kraynepopulyarna 50 - 60 de ani. glicozide Kombinatsiyaserdechnyh imochegonnyh a fost "zolotymstandartom> lung-minuvshihdney. Dar atunci nu a existat acest tip de terapii.BAB razumnoyalternativy a apărut numai în clinica de tratament idlya CHF nu se aplică, aIAPF sintezirovany.Pravda nu au fost încă, până la sfârșitul anilor '60 în kachestvemochegonnyh deja utilizat sochetanieaktivnyh cu diuretice Aldactone (combinație reprezintă soboyserdechny glicozid + diuretice + Aldactone). Dintr-un punct de vedere modern, este o combinatie de medicamente pentru a tribazic lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya ca acest lucru nu este justificată.
În prezent, boleepriemlema combinația de IECA + diuretic. Acest sistem este potrivit pentru lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, aritmie ritm sinusal ilimertsatelnoy cu umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa reducere (nu mai mult de 80 la 1 min).
glicozide cardiace și BAB doilea vkachestve (plus ACE) tratament pentru HSNprimenyayutsya rare. uzual sochetanieIAPF + BAB poate fi pacientii effektivnou cu usoare fenomene ICC bezzastoynyh dar inima nalichiidilatatsii și sinusovoytahikardii (de exemplu, pacienți snachalnymi manifestări DCM).
terapie triplă, de exemplu,glicozidice + diuretice + IAP - a devenit"aur" standard de 80 godov.Deystvitelno, un astfel de sistem de lecheniyapodhodit sHSN majoritatea pacienților. Excepțiile sunt bolnyes ritm sinusal, mai ales atunci când stahikardiey primeneniedigoksina arată iriskovannym nejustificată aritmii opasnostirazvitiya datorate și alte pobochnyhreaktsy.
In ritm sinusal boleeopravdana altele troynayakombinatsiya unde vmestoglikozida inhibitorii ECA și BAB mochegonnomudobavlyaetsya.
   Chetvertnayaterapiya - Devine din ce în "zolotymstandartom" 90 și în cea mai mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie cu inhibitori ai ECA cu diuretice, glicozide cardiace si BAB - mod lecheniyaHSN etonaibolee adecvat.
Rezultatele reale sunt prezentate în takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analiza 20 tratament letnegoperioda de pacienți cu ICC CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Institutul de Cardiologie, Cardiologie Ministerul Sănătății a efectuat în diferite godyV.V.Gerasimovoy și MO Danielian (Fig.61). S-au adăugat 429 de pacienți cu ICC severă, fiecare dintre care poluchaldiuretiki au fost împărțite în trigruppy, în funcție de kmochegonnym kakiepreparaty. In grupa 1 voshlibolnye nu a primit nici un IECA, niBAB (un glicozid cardiac) BO2 mii de pacienți au inclus lechivshiesyadopolnitelno inhibitori ai ECA, iar al treilea - și inhibitori ai ECA, iBAB. După cum se poate observa, ACE dostovernouluchshayut prognosticul și 23% (p = 0,03) a redus riscul de deces la pacienții cu dlitelnomnablyudenii CHF styazheloy. Cu toate acestea, adăugarea kterapii BAB conduce la un alt<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Așa cum am spus, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya includerea la pacienții cu ICC are ialdaktona care crește chislopreparatov utilizat în lecheniiHSN la cinci.
Fig. 62 prezintă tipuri sravnenieraznyh de tratament pentru pacienții afectați de sHSN naprodolzhitelnost viata. Această analiză a fost efectuată soarta studiu priretrospektivnom 464bolnyh tratate cu un eșec otdeleserdechnoy le NIIkardiologii. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF diagnosticat cu CHF Bstadii II (II - IV FC).
După cum puteți vedea, viata srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapie glicozide idiuretikami ("zolotoystandart" 60 de ani) a fost de 20,5 luni.
Odată cu aderarea la glicozide vasodilatatoarele diuretic ("standard de aur> 70) zhizninedostoverno durată a crescut la 24 de luni.
Tripla terapie IECA + glicozid diuretic + ("standard de aur>80) a făcut posibilă prelungirea duratei de viață 31,9mes, sau una și terapia cu dublă ori și jumătate sravneniis.
Și, în sfârșit, "zolotymstandartom" 90s stalakombinatsiya patru medicamente -IAPF + diuretice + WOMEN + glucozidice. Kakvidno din figură, un maxim de pacienți lecheniepozvolyaet prodlitzhizn cu ICC severă, vsrednem la 36 de luni.
Tabel. 12 spectacole kombinatsiiosnovnyh tratamente pentru insuficienta cardiaca, indicatii pentru rezultatele lor utilizare idostigaemye.
Prezentat tsifryubeditelno Otomi confirmă teza că terapia curentă CHF -l aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie toate grupppreparatov majore utilizate dlyalecheniya decompensare. Tratamentul Odnakoosnovoy în toți inhibitorii ECA sluchayahyavlyayutsya, la care se adaugă popokazaniyam drugimipreparatami. shriftomvydeleny Bold mai modernă combinație irekomenduemye lecheniyabolnyh cu vyrazhennoyHSN punct de vedere clinic.