Chirurgia este utilizarea algoritmului în determinarea indicațiilor pentru priperitonite reintervenție

Pe baza analizei statistice, clinici, istoricul medical, rezultatele de operare si constatarile lecheniya214 pacientii cu peritonita purulenta generalizate dezvoltat algoritmopredeleniya mărturie a programmirovannsh remediere relaparotomiyam.Primenenie algoritm a redus numărul de erori în tactici vyborehirurgicheskoy în peritonită cu 25,2% până la 2,4%, aletalnost - de la 21,0% la 16,7%.

Una dintre principalele condiții pentru tratarea cu succes a pacienților cu peritonită este rasprostranennymgnoynym abdominale decontaminare dostigaemayavsem măsuri terapeutice complexe. Rolul principal în această intervenție chirurgicală igraetetap, în timpul căreia ustranyaetsyaistochnik peritonită și cavitatea abdominală sau curățate. Cu toate acestea, o reorganizare temeinică dazhesamaya o singură cerere de multe ori cura privoditk. Ca și în cazul oricărui proces purulent în perioada peritonita vposleoperatsionnom a produs un fluid detritus toxic, soderzhaschiybakterii si tesuturi, care sustine inflamatie. drenuri Ustanavlivaemyetrubchatye delimitat rapid fibrina și stanovyatsyaneeffektivnymi care a determinat recunoașterea metodei deschise de lecheniyaperitonita - programate relaparotomies corective [1, 3].

Până în prezent, indicațiile pentru cavitatea sanatsiyambryushnoy programată formulate suficient de clar. De obicei relaparotomiyaproizvoditsya în caz de deteriorare a pacienților peritonitom- endotoxemiei naștere, insuficiență multiplă de organe. Takoypodhod contrazice definiția "programate"Și în sochetaniis evaluarea subiectivă a operațiunilor simptomelor clinice obuslovlivaetzaderzhku că de obicei, după tulburările dekompensatsiipoliorgannyh atunci când un rezultat favorabil devine discutabilă.

Una dintre posibilitățile de reducere a erorilor în determinarea hirurgicheskoytaktiki la pacienții cu peritonită, vom vedea în aplicarea metodelor, isklyuchayuschihempirizm în procesul de luare a deciziilor. Faceți cunoștință cu această cerință, prezhdevsego, algoritmi pe baza unor criterii cantitative.

Pentru a crea un algoritm de indicații programate sanatsionnymrelaparotomiyam am efectuat o analiză comparativă a stării inițiale, descoperirile de operare, curs post-operatorie în 214 peritonită purulentă patsientovrasprostranennym de diferite etiologii. La 120iz sunt fie produse sau asanarea relaparotomii necesitate a fost confirmată, urmată de trecerea (formarea abstsessovbryushnoy cavitate care se extinde peritonită și colab.). La 94 operații patsientovpovtornye nu sunt necesare. Informații analizirovalaspri Pachete software pentru asistență "SOVA"V.A.Shlainym și colab dezvoltat [2].

Conform rezultatelor prelucrării statistice a materialului este mai informativnymiv determinarea indicațiilor au fost 5 semne la operații repetate:

1) Cauza Peritonita

2) durata bolii,

3) Natura cavității peritoneale exudat,

4) Natura impunerii fibrină pe peritoneu,

5) Gravitatea pareza kishechnika.Takim calea de o importanță fundamentală în alegerea variantei hirurgicheskogolecheniya sunt date obținute cu privire la indicatorii de audit Ane abdominale endotoxemie și dinamica postoperatorie curs.

Algoritmul conform numărului efectuat semne vklyuchal5 secțiuni. Gradarea fiecărei caracteristici evaluate de chetyrehballnoysisteme - de la 0 la 3 puncte (Tabelul №1). După analizarea iskhodnogosostoyaniya și operaționale constatările adaugă punctul clasament, în funcție de cantitatea, opțiunea chirurgicală este ales lecheniya.Pri conținut ridicat de informații al unui algoritm preryvaetsyaznakom indicator "radar" și relaparotomy vyrazhennostidrugih executat, indiferent de simptome.

Tabelul 1

Algoritmul pentru determinarea indicațiilor pentru programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii la pacienții cu peritonită

• intrarea rapidă în cavitatea abdominală a unui intestin gros distală kolichestvasoderzhimogo;
• perforație mare de timp a oricărei kishechnogotrakta gastrointestinal sub care se dezvoltă pareză intestinală și izbytochnayakontaminatsiya conținutul său turnat în cavitatea abdominală.

Factorul timp este critic în cavitatea de creștere kontaminatsiibryushnoy și inflamației în nontraumatic perforatsiyahobodochnoy intestin cusătura gol insuficienta de organ si travmes daune ileon. În aceste condiții de contaminare vysokiyuroven cavitate de lungă durată infitsirovaniyabryushnoy și pareză intestinală. Probabilitatea de a dezvolta peritonita anaerobnoyformy în astfel de cazuri, a fost ridicată în perioada 6DO 12 ore. Odată cu creșterea în ceea ce privește boala mai mult de 12 ore vgruppu risc a inclus, de asemenea, la pacientii cu apendicita distructive, leziuni gastrice si intestinului subțire devreme. Toate etisostoyaniya estimat la 3 puncte.

În cazul în care durata de peritonita de la 6 la 12 ore algoritm preryvaetsyaznakom "radar" Numai pacienții cu leziuni ale colonului, pentru perioade mai lungi, semnul bolii este, de asemenea, expuse la leziuni de colon sluchayahperforatsy cu leziuni și inconsecvență podvzdoshnoykishki corp gol cusătură. Toate aceste motive de grup patsientovanaliziruemoy a condus la tyazhelymformam purulente peritonita, necesită operațiuni de re-aseptizare.

Indiferent de momentul peritonită, nevoia de sanatsionnyhrelaparotomiyah apare rar la pacienții destruktivnymappenditsitom fără perforație, obstrucție intestinală, fără a narusheniyatselostnosti peretele intestinului, necroza pancreatica si trauma la povrezhdeniemparenhimatoznogo corpului. Evaluarea fiecăruia dintre aceste state posle12 scor boala ore a fost egal cu 1.

Nu a avut nici o semnificație independentă în determinarea indicațiilor krelaparotomiyam colecistită distructive și zabolevaniyapridatkov uterin purulentă. Necesitatea unor operații repetate la patsientovs aceste boli, ca urmare a analizei statistice opredelyalasne cauza peritonitei și termenii săi, precum și de altă natură obstoyatelstvami- exsudatului și posibilitatea de infectare ustraneniyaistochnika radicale.

Următoarea secțiune a algoritmului este estimat impunerea nabryushine de fibrină, care determină posibilitatea de a elimina radikalnostsanatsii. Potrivit BK Shurkalina și colaboratorii [H], cu privire la numărul de terapie cu antibiotice foneposleoperatsionnoy bakteriyv exudat peritoneal se reduce la 10³ Ufc / g, și un fibrină mai gros ajunge la 10⁷ UFC / g, care yavlyaetsyaodnoy din principalele motive pentru peritonita în curs de desfășurare. Aceste dannyepodtverzhdayutsya și rezultatele studiului nostru: 89 pacienti in timpul interventiei chirurgicale nu a putut elimina complet fibrins peritoneului, 87 pentru procesul de relief de vmeshatelstvaokazalos suficient. Prin urmare, prezența fibrinoznyhnalozheny dens în special pyogenic care formează mezhkishechnogoabstsessa plic expus, algoritmul este semnul întrerupt "radar". Acești pacienți povtornyesanatsii produc la respingerea completă de fibrină sau a țesutului de granulație zamescheniyaego.

Natura și cantitatea de exudat peritoneal cavitate opredelyayutsyaprichinoy peritonită, durata acesteia, compoziția cantitativă ikachestvennym abdominale microflorei cavitate. IV razdelealgoritma din toate tipurile posibile de vybrany4 exudat peritoneal care corelate cu caracteristicile postoperatorii techeniyai au o importanta in determinarea tactici de tratament chirurgical: purulentă, hemoragică, cu un conținut de impurități iliac iobodochnoy intestine brun ofensiv (anaerob).

În prezența efuziunii, tipic pentru peritonită anaerobe, indiferent de cantitatea, semnul său expus "radar", Bolnomupokazany programat relaparotomy asanarea. Acesta zaklyuchenievytekaet rezultatelor studiului nostru: 32 de pacienți sozlovonnym efuziune în abdomen doar 1 atunci când re operatsiimy găsit nici suprapuneri proaspete sau abcese fibrina care formează.

Algoritmul Sign este întrerupt "radar" De asemenea, în exudat purulent și ileum primesisoderzhimogo și colon care depășește 500 ml.Takoe cantitatea de exudat indică gravitate vospalitelnogoprotsessa și masivitate contaminării cavității abdominale. Când menshemkolichestve exudat - de la 200 la 500 ml - necesitatea relaparotomiivoznikla în 17 din 23 de pacienți cu imelosochetanie critică acest index cu alții, inclusiv nivelul indicelui toksemii.Takaya gradație estimat la 3 puncte.

Pacienții cu efuziune hemoragic, care sa întâlnit prikishechnoy obstrucție și necrozantă pancreatită, au nevoie de povtornyhsanatsiyah sunt rare. Acest semn evaluat la 1 punct situat la nalichiibolee 500 ml de efuziune.

Perturbări în funcția motorie a intestinului în mare parte opredelyalityazhest proces purulentă în peritonită. Când acest lucru a avut circumstanțe VALUE2: 1) contaminare excesivă soderzhimogoi livrare intestinal in cavitatea abdominala la povrezhdenii- 2) narusheniebarernoy intestinului funcția de perete și bryushnuyupolost translocația microflorei în absența unei daune vizibile [4]. Acest priznakv determinarea nevoie de remediere imelznachenie Relaparotomii întotdeauna în asociere cu alte - cauza peritonitei, durata acesteia, natura exudatului. Conform rezultatelor analizei statistice a umerennyyparez intestinale estimate la 1 punct, exprimat - în 3 puncte.

Concluzie cu privire la alegerea tehnicii chirurgicale pronunțate după slozheniyaballov. În cazul în care suma nu depășește 4, repetate pokazanyne reajustare au fost. La testarea algoritmului, în orice caz, de la 10 zaklyuchenieperesmotreno nu a fost. Suma de 7 sau mai multe puncte indică forma otyazhelev RSE și a pus indicațiile pentru sanatsionnymrelaparotomiyam programate. Dintre cei 19 pacienți cu o sumă de erori în vyboretaktiki, de asemenea, nu a fost.

Empirismul în procesul de luare a deciziilor este posibilă la znacheniyahalgoritma de frontieră - 5-6. Pacienții cu o astfel de relaparotomiyaproizvoditsya sumă cu pareză intestinală persistentă sau în creștere, endotoxemie, insuficiență multiplă de organe. Cu toate acestea, valoarea totală a acestor populyatsiibolnyh peritonita algoritm dostatochnoredko se produce din cauza diferenței mici - doar 2 puncte. În acest sens, este redusă la minimum posibilitatea de erori în alegerea tacticii.

Determinarea indicațiilor la al 2-lea și ulterior programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii bazate pe aceleași criterii cu funcționarea uchetomvypolnennoy anterior și se efectuează numai pe constatările rezultatamoperatsionnoy. Nevoia de planuri de salvare repetate voznikaetpri prezența continuă a semnelor de peritonită: 500 mlgnoynogo exudatului în natura abdominală anaerobă cavitate exudate, indiferent de valoarea sa, și formând abcese mezhkishechnye.

Algoritmul am folosit în 42 de cazuri de gnoynogoperitonita avansate. La 10 pacienți suma nu este mai mult de 4 puncte, Y3 - 6, 19 - mai mult de 6 puncte și 11 semn algoritm întrerupt"radar". Doar 1 (2,4%), cazul indicatii pentru relaparotomiiokazalis programate depășit, erori nu au fost. A murit șapte pacienți (16,7%).

Înainte de a aplica algoritmul erorii în selectarea tacticii de tratament dopuschenyu 54 din 214 pacienți (25,2%) au murit și 45 (21,0%).

Rezultatele studiului nostru indică o modalitate de effektivnostivybrannogo mare pentru a rezolva problema. Algoritmul propus osnovannyyna criteriile cantitative în selecția exclude empirismul lechebnoytaktiki la peritonită, cu stavitpokazaniya mare precizie la intervenții repetate și să le execute svoevremenno.Ispolzovanie algoritm redus rata de eroare în tratamentul cu 2,4% până la 25,2%, iar rata mortalității - cu 21,0% la 16,7%.

constatări

1. Reducerea erorilor în alegerea tactici hirurgicheskogolecheniya peritonită pacienți este posibilă prin utilizarea unor tehnici care exclud empirismul în decizie. Această cerință otvechaetmetod algoritm bazat pe o evaluare cantitativă a ratelor de absolvire.

2. Utilizarea algoritmului determinarea pokazaniyk programat asanarea Relaparotomii permis snizitchastotu eroare în alegerea tratamentului chirurgical de la 25,2% la 2,4%, iar rata mortalității - de la 21,0% la 16,7%.

literatură

1. peritonită Kirkovsky V. Detoxifierea terapiyapri. -Minsk: "Polifakt Alpha", 1997. -200 p.

2. I. Shlain VA, Borisov SE, Fedorov SA . Colectia nauchnk funcționează: Și alții sistem de informații Analizameditsinskoy și luarea deciziilor clinice / Kibernetikai echipament de calcul. -KIEV, 1988-S .. 19-24.

3. Shurkalin BK, Krieger AG, Gorski VA Vladimir este VG / peritonitei purulente. -M., 1993--139s.

4. Marshall J. C., Chnston N.V. , Meakins J.L. Gastrointestinaltract: a "abces nescurs" de organe multiple eșec // Ann.Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.