Psihologie și psihoterapie în Rețeaua psychopharmacotherapy somatică (efecte somatotropice, compatibilitatea cu medicamente somatotropice)

(Articolul executat la podderzhkegranta RFFI 99-06-80074).

introducere

Psihicheskihrasstroystv în tratarea pacienților cu afecțiuni medicale voznikayutpokazaniya desemnarea simultană a diferitelor tipuri psihotropnyhpreparatov și mijloacele utilizate în clinica bolezney.Pri intern nota efectele somatotropice ale farmacoterapie și interacțiuni medicamentoase psihosociale și somatotrop medikamentov.Sootvetstvenno selectarea prim-plan problema psihotropnyhpreparatov preferat pentru utilizare în obschesomaticheskoyseti. O serie de studii efectuate de angajații otdelapo studiul patologiei mentale borderline și psihosomaticheskihrasstroystv sub îndrumarea unui membru-corespondent. RAMS AB Smulevich, NTSPZ RAMS, indică faptul că astfel de medicamente mogutbyt tranchilizante atribuite în principal diferite himicheskihgrupp și unele antidepresive și influența neuroleptice obladayuschieminimalnym asupra funcțiilor somatice veroyatnostyuneblagopriyatnogo scăzut de interacțiune cu mijloace somatotropice.
tranchilizante

ispolzovaniyatrankvilizatorov de securitate (anxiolitice) este lipsa neblagopriyatnyhvliyany unui număr de sisteme funcționale, precum și interaktsiys medicamente somatotropice. Singurul efect este adesea suficientă tranchilizante vstrechayuschimsyanezhelatelnym (15,4% din toate tratate) este "toxicitate comportamentală" (Somnolență în timpul orelor de zi, mioreklaksatsiya, afectare a atenției și coordonarea mișcărilor). același timp Ma influența drogurilor asupra funcției vnutrennihorganov este foarte limitată. Tranchilizante fiind îngrijit un efect semnificativ asupra ratei respiratorii, funktsiyuserdtsa pompa, tensiunea arterială, Cardiomyocytes conductivitate, pofta de mancare si metabolismul grasimilor, nu sunt favorabile pentru a încetini intestin pasaj pischipo, dezvoltarea complicațiilor hematologice. Se takzhepodcherknut că, în nici unul din cazurile de utilizare trankvilizatorovv studiile clinice nu a fost observată otritsatelnogovozdeystviya pe ficat, rinichi, glande endocrine. Ukazannyerezultaty coincid aproape complet cu literatura seriile de date publikatsiy.V conține doar câteva mențiuni de vozmozhnostiobratimogo și non-fatale depresie a centrului respirator la vnutrivennomvvedenii doze mari de diazepam (relanium, seduksen) upatsientov zabolevaniyamilegkih special cronice obstructive. Mai mult decât atât, acest efect nu se regăsește în alte alte grupe chimice proizvodnyhbenzodiazepina și tranchilizante (de exemplu, blocant histamina H₁-retseptorovgidroksizina).
In mod similar tolkoedinichnye sunt rapoarte in literatura ca unele anxiolitice (injecție intravenoasă diazepampri și lorazepam la oral) pot neznachitelnosnizhat contractilității miocardice și, în consecință, micile emisii umenshatserdechny. Indică faptul că majoritatea trankvilizatorovprakticheski nici un efect asupra tensiunii arteriale, și numai atunci când este posibil hipotensiune arterială ihperedozirovke neexprimate.
hematopoieza Probabilitatea de inhibare a acțiunii anksiolitikovna de măduvă osoasă este minimă. Deci, pe fondul complicațiilor priemaproizvodnyh benzodiazepine (hematologica leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică) voznikayutchrezvychayno rare și reversibile. Trankvilizatoryi nu au efecte semnificative clinic asupra sistemului endocrin sistemy.Isklyuchenie constituie cazuri extrem de rare neznachitelnovyrazhennoy hiperprolactinemia, hiperglicemie și glicozurie.
Concluzii transferul de effektovtrankvilizatorov somatotrop, trebuie subliniat faptul că preparatyobladayut subiect și numărul de efecte de dorit terapeutic. Astfel, într-o serie de studii experimentale au aratat ca benzodiazepine (diazepam, clordiazepoxid, phenazepam) și esteri carbamic zameschennogopropandiola (meprotan) reduce riscul zheludochkovyharitmy severe și fibrilația ventriculară ca în reperfuzie ischemiei acute și în care infarctul. În special, în Phenazepamum secundar doze1,5 mg / zi zametnoeantiaritmicheskoe are efecte pe o varietate de aritmii - aritmii supraventriculare zheludochkovuyui, fibrilație paroxistică - trepetaniyapredserdy este probabil să conducă la o Chrono-și origine centrală dromotropic pozitiv (podavlenieparasimpaticheskih efecte SNC asupra sistemului de conducere cardiace).
benzodiazepine monoterapiei pritak eficace numite aritmii funcționale (sinusovayatahikardiya, fibrilație atrială și ventriculară, mertsaniyapredserdy paroxistică). Deci, într-un studiu comun (Departamentul de patologie izucheniyupogranichnoy mentale si psihosomatice rasstroystvNTsPZ Stiinte Medicale si Departamentul de farmacologie clinica MMA. Sechenov) a arătat că mai mult de 1/3 din cei 200 de pacienți cu ritm cardiac anxiolitice numire rassmatrivaemyminarusheniyami benzodiazepină (clordiazepoxid oxazepam, medazepam, diazepam, bromazepam, Tofisopam) urmată de reducerea completă a bolii proyavleniy.V special fenazepama cerere (la o doză de 0,75-1,5 mg / zi) ibromazepama (la o doză de 3-9 mg / zi) timp de 2 n U rezultat în urma luchshemuterapevticheskomu decât antiaritmicele în doze standard.
În unele publicații arată că trankvilizatoryobladayut efect koronarolitichesky independent. De exemplu, administrarea intravenoasă a diazepamului observat o uvelicheniekrovotoka semnificativă a vaselor coronariene la persoanele sănătoase (otsutstviekoronarnoy insuficiență) și la pacienții cu boleznyuserdtsa coronariană. Se recomandă de a folosi chiar practica benzodiazepinele resuscitare anxiolitice pentru "rafturi" Nevoie crescută de oxigen in stare critica, in special cu insuficienta cardiovasculara concomitente dyhatelnoyi, care trebuie efectuateaceste sau alte manipulări. Astfel, studiul J.Hardingi et al. Aceasta a demonstrat că midazolam (spre deosebire de placebo) doze0,015 sau 0,03 mg / kg, imediat înainte de fizioterapevticheskihprotsedur inhibă în mod semnificativ creșterea numărului inimii sokrascheniyi tensiunii arteriale sistolice. Când se întâmplă acest lucru"amânare" creșterea nevoii de oxigen pe care pozvolyaeteffektivnee și mai sigur de a efectua asistență medicală.
Majoritatea tranchilizante (derivați benzodiazepinai hidroxizina) scădere a zheludochnuyusekretsiyu și de a reduce cantitatea de pepsină în sucul gastric și solyanoykisloty care rezultă din ambele anticolinergice directe și tsentralnogosedativnogo și acțiunea vegetostabiliziruyuschego. agenți Astfel de efecte rassmatrivaemyhpsihotropnyh utilizate în combinație lecheniiyazvennoy bolii. Posibilitatea de aplicare a tranchilizante gastroenterologiisvyazana acțiunii lor antiemetic care rasprostranyaetsyadazhe asupra simptomelor dispeptice cauzate de himioterapevticheskihpreparatov aportul sau radioterapie, precum "greață și rvotuozhidaniya"Ducând la pacienții cu cancer înainte de nachalomocherednogo chimioterapie.
Preferința pentru pacienții utilizare trankvilizatorovu cu boli somatice cauzate de medicamente interaktsiys rare somatotropice. Astfel, în cursul klinicheskihissledovany găsit doar unele povedencheskoytoksichnosti consolidarea considerate medicamente psihotrope în timpul sovmestnomnaznachenii lor cu neselectiv b-blocante (propranolol) .La același timp, stsentralnym tranchilizante nu a interacționat o₂-adrenoceptor agoniști de clonidină (clonidina) blocanți kaltsievyhkanalov (CCBs), nitrați, medicamente antiaritmice aparținând clasei IV (diltiazem), glicozide cardiace, diuretice, antiplachetar naznachavshimisyabolnym.
Aceste rezultate sunt în concordanță cu literatura de specialitate, potrivit căreia, dacă tranchilizante și devin neblagopriyatnyeinteraktsii cu medicamente somatotropice, efectele unei astfel de vzaimodeystviyane atât de pronunțată. În particular, utilizarea neselektivnyhb combinate-blocante (propranolol) și tranchilizante pot contribui la unele psychotropics povedencheskoytoksichnosti de întărire. Mult mai puțin tranchilizante effektyvoznikayut similare atunci când sunt combinate cu centrale o₂-agoniști, blocante ale canalelor de calciu.
Într-o cerere comună tranchilizante idiuretikov pot prezenta o ușoară creștere a arterialnoygipotonii. Rezultate la fel de interacțiune ușoară sochetaniyaproizvodnyh metilxantină (aminofilina, teofilina), cu anksiolitikami.Tak în cazul administrării concomitente derivaților metilxantinici și benzodiazepinamozhet să apară o ușoară creștere a arterial davleniya.Inogda observată la accelerare biotransformarea sovmestnomnaznachenii teofilinei cu diazepam. antiacide Gel structural (Almagelum, Maalox) absorbția benzodiazepină trankvilizatorov.Odnako impiedica, in ciuda acestui fapt, caracterul complet al absorbției nu este afectată, și în consecință, efectele clinice anksiolitikovnastupayut discutate mai târziu.
blocant H₂-gistaminovyhretseptorov cimetidina, datorită inhibării clearance-ului metabolizmasnizhaet hepatic și crește ușor benzodiazepine sanguine ryadaproizvodnyh (diazepam, clordiazepoxid, medazepam, alprazolam), care este corectată cu ușurință unele doze scădere psihotropnyhsredstv. Cu toate acestea, farmacocinetica altor medicamente din acest grup (oxazepam și lorazepam) pentru asociere cu cimetidina nu izmenyaetsya.Izvestno că meprotan și diazepam scad sravnitelnoredko activitatea utilizată în clinică pentru anticoagulante indirecte deystviya.V particular, o creștere a indicelui de protrombină la sochetaniibenzodiazepinov cu warfarină. În cele din urmă, se menționează că, atunci când sochetaniiantidiabeticheskih medicamente cu benzodiazepine nablyudaetsyanekotoroe consolidarea efect hipoglicemiant.
antidepresive
Pentru tratamentul tulburărilor mentale în obschesomaticheskoypraktike antidepresivele cele mai preferate (timoleptiki) de nouă generație: inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI: fluoxetina - Prozac, sertralina - Zoloft, -paksil paroxetină, citalopram - tsipramil) - blocantele selective noradrenalină obratnogozahvata (SBOZN: mianserina - lerivon )- inhibitori reversibili ai MAO-A (pirazidol) - selectiv al recaptării serotoninei (stimulyatoryobratnogo SSOZS: tianeptina - koaksil). tolerabilitatea de siguranta a unora dintre aceste antidepresive a fost prodemonstrirovanav proprii în timpul studiilor clinice. Astfel, se arată că fluoxetina, mianserin, tianeptina prakticheskine afectează funcția centrului respirator. In mod similar obrazompri luând antidepresive considerate a nu marcate klinicheskiznachimyh modificări funcției contractile a inimii, ortostaticheskoygipotenzii, tulburările de ritm cardiac și de conducere. Ukazannyetimoleptiki nu are efecte adverse asupra rinichilor, măduva osoasă, glandele endocrine periferice. Vozdeystviefluoksetina, mianserină, tianeptina pe organele kishechnogotrakta gastrointestinal, deși în mod clar, este de asemenea limitată (greață, rar vărsături, diaree).
Aceste date coincid în mare măsură cu datele conținute în publicațiile dedicate analizei timoleptikov somatotropnyheffektov. În special, afirmă că antidepressantyrassmatrivaemyh grupuri au practic nici un efect asupra funcției de dyhatelnogotsentra, contractilității inimii (chiar și la doze mari). Ortostaticheskieyavleniya în timpul tratamentului cu prazosin și tianeptina apar foarte redko.SIOZS (fluoxetina, paroxetina, sertralina), se pare că voobschene afectează tensiunii arteriale și a provoca fenomene ortostatizma.Rassmatrivaemye medicamente afectează cu greu ritmul și provodyaschuyusistemu inima, nu se schimba imaginea EKG¹ .
SSRI și SBOZN SSOZS nu au gepatotoksichnostyu.Takie SSRI, cum ar fi fluoxetina și paroxetina, și SSOZS și SBOZN efect toxic asupra rinichilor, nu provoacă urinare zatrudneniypri². SSRI (fluoxetina), SSOZS nu măduvă osoasă vliyaniyana toxice. În ceea ce privește SBOZN (mianserină), atunci când priemeopisyvayutsya lor izolate doar cazuri de agranulocitoză.
Cea mai frecventă menționare a hormonului de creștere și vliyaniiSIOZS SSOZS datorită efectului lor asupra kishechnyytrakt gastro-intestinale. Cu toate acestea, aceste reacții adverse, de obicei, nu poartă caracter chrezmernovyrazhennogo. Indică, de exemplu, că reuptake selektivnyyingibitor serotoninei (SSRI), fluoxetina (la recepție suficient de lungi) are ca rezultat o scădere a apetitului imozhet provoca scăderea greutății corporale. Impactul altor ISRS (paroxetina, sertralina, fluvoxamina) asupra greutății corporale nu este atât de mult. Priih luând notițe cu cel puțin o reducere semnificativă a greutății corporale. Naznacheniezhe citalopramului nu implică nicio schimbare massytela. În cele din urmă, tianeptina primirea (SSOZS) soprovozhdaetsyanebolshim, de obicei, creștere în greutate.
Aceasta indică faptul că SSRI (fluoxetina, sertralina) poate crește peristaltismul și chiar provoca diaree. Dostatochnochastym efect secundar al SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina) și SSOZS este greață.
Siguranța și tolerabilitatea rassmatrivaemyhantidepressantov furnizate relativ blagopriyatnymspektrom interacțiunile lor cu medicamente somatotropice. Deci, în cursul propriilor studii clinice au indicat numai dvasluchaya interacțiunile cu mianserina central o-adrenomimetikomklonidinom (creștere, astfel marcată a tensiunii arteriale de 25 și 30 mm Hg.). In alte antidepresive observații nu vin în interacțiune cu klinicheskiznachimye b-blocante, blocante ale canalelor de calciu, ingibitoramiangiotenzinprevraschayuschego enzimă diferite medicamente antiaritmice (amiodaronă, chinidină, propafenonă, etatsizin), glicozide cardiace, mochegonnymisredstvami.
Conform literaturii de specialitate, interacțiunile SSRI SSOZS, SBOZN si medicamente somatotropice sunt suficient de ogranichennyyharakter. În special, este raportat că SBOZN (mianserină) deystvitelnomogut reduce efectul hipotensiv al clonidinei, obratnyyzahvat suprimarea noradrenalinei și prin creșterea conținutului său în sinapticheskoyscheli și blocarea recaptării moleculelor presinapticheskoymembranoy clonidina. Unii SSRI (fluvoxamina) datorită inhibării pechenochnogometabolizma propranolol determina o creștere a concentrațiilor plasmatice de poslednegov, având ca rezultat reducerea in continuare a tensiunii arteriale idiastolicheskogo ritmului cardiac în timpul nagruzke.Odnako fizice aceste efecte nu au fost demonstrate în acest grup antidepresive drugihpreparatov. Deci, atunci când sochetaniib-blocante (atenolol, propranolol) și alte SSRI (sertralină, paroxetină, fluoxetină) nu se observă nici interacțiuni semnificative din punct de vedere clinic sau izmeneniyEKG.
Rapoartele din literatura de specialitate cu privire la posibile hepatice narusheniimetabolizma multe CCBs (diltiazem, verapamil, nifedipină, felodipină) în combinație cu un SSRI (fluoxetina si fluvoxamina). datele Odnakotakie nu este confirmat în alte publicații. Rapoartele Obnaruzhivayutsyaotdelnye că fluoxetina crește kontsentratsiyuv plasmatică este rar utilizat în clinică praktikeantiaritmika flecainida (clasa Ic). Cu toate acestea, atunci când sunt combinate primeneniifluoksetina nu neblagopriyatnyheffektov observate cu alte medicamente anti-aritmice.
Când administrarea simultană a multor medicamente digitalice SSRI substituție are loc la site-uri svyazyvaniyas proteine ​​serice care ar putea duce, teoretic, la derivați ai fracției uvelicheniyusvobodnoy și digitalice ihneblagopriyatnyh efecte cresc riscul. Cu toate acestea, în condițiile în care dannyyeffekt clinice foarte rare și nu au exprimat, doar marcate aplicație prisovmestnom glicozidelor cardiace cu paroxetină și alte SSRI fluoksetinom.Dlya uncharacteristically o astfel de interacțiune.
SSRI și SSOZS SBOZN nu klinicheskiznachimye intra în interacțiune cu diuretice. Astfel, fluoxetina nu suschestvennogovliyaniya observate asupra farmacocineticii hidroclorotiazidei și hipotensiune takzherazvitiya la primenenii.Pokazano lor comună că fluoxetina nu modifică farmacocinetica varfarina.Dannye literatura sugerează că biodisponibilitatea nekotoryhpreparatov SSRI (fluoxetina), in asociere cu antatsidnymipreparatami neredus și antidepresive nu intră interacțiuni semnificative vklinicheski cu cimetidina. SSRI SSOZSne afectează efectele non-steroidale agenți antiinflamatori anumiți agenți antidiabetici (tolbutamida).
antipsihotice
Printre neurolepticele ca utilizarea predpochtitelnyhdlya în rețeaua somatic considerată nekotoryeproizvodnye fenotiazina (alimemazine - teralen- promazina - propazină-thioridazine - sonapaks- perfenazina - etaperazin), tioxantenă (clorprotixen), benzamide (sulpirida - eglonil, tiapridă - Tiapridal) antipsihotice nekotoryeatipichnye - olanzapină (Zyprexa), risperidona (Rispolept) .Perechislennye medikamentoznyesredstva atunci când este utilizat în doze terapeutice, de obicei, au un efect destul de slab asupra functiei dyhatelnogotsentra (chiar și pacienții cu nedostatochnostyukrovoobrascheniya pot fi utilizate), nu are efect aritmogenica. Nekotoryemedikamenty (Propazin, Chlorprothixenum) poate provoca sinusovuyutahikardiyu prin adrenoliticheskoe și antiholinergicheskogodeystviya acestuia.
medicamente neuroleptice (inclusiv propazin contemplate vtom, risperidonă, olanzapină) au efect neznachitelnymgipotenzivnym și sulpiridă (eglonil) Pe de altă parte, mozhetvyzyvat chiar și o mică creștere a tensiunii arteriale. Neurolepticele sunt preferați pentru utilizare în rețeaua somatic îngrijită acțiunea hepatotoxice, poate doar neznachitelnouvelichivat greutate (terapie pe termen lung) și blocant D₂-dofaminovyhretseptorov - tiapridă, care are anorexigenic acțiune poate contribui chiar la o parte din declinul său. Excepție risperidonă sostavlyaetlish, care poate fi însoțită de creșterea klinicheskiznachimym utilizării în greutate corporală (medie 2.3 kg).
Grupul a discutat de neuroleptice nu obladaetvyrazhennym efect anticolinergic, răspândirea navegetativnuyu reglarea sistemului urinar. Sootvetstvennopri admiterea lor este, de obicei, nu au fost observate retenție urinară, în special la pacienții cu HBP³. Nu este detectat ca efecte toxice asupra sistemului kostnyymozg și coagularea sângelui.
Mai mult, unele dintre preparatovobladayut neuroleptic effektamii somatotropice terapeutic dorit găsi chiar și utilizarea în tratamentul bolilor organov.Tak domestice, sulpiridă (eglonil) reduce secreția gastrică, snizhaetsoderzhanie în pepsină sucul gastric și acid clorhidric⁴. Conform datelor recente, sulpiridă ar putea primenyatsyadlya accelera vindecarea ulcerelor gastrice și duodenale⁵. Sulpiridă și svoystvamii perfenazina posedă antiemetic poate fi administrat pentru a trata greața, vomei diverse proiskhozhdeniya.Tiaprid (Tiapridal) privind selectiv dopaminovyhretseptorov-antagoniști D2, reduce simptomele harakterai algic, indiferent de cauzele lor. Acest preparat este recomandat pentru primenyats dureri (dureri articulare în al artritei reumatoide.).
Antipsihoticele, preferat să ispolzovaniyav rețeaua somatică, arată practic nici un interaktsiis medicamente somatotropice. Singura excepție este blokatorD₂-receptorilor de dopamină (tiapridă), fiind konkurentnymagonistom centrală o-adrenergici și reduce efectul hipotensiv al preparatovgruppy clonidina. Este posibil să etomuneyroleptiku crește efectele secundare inerente (sedare, ekstrapiramidnyerasstroystva). Un rezultat similar poate fi observată în timpul medicamentului considerate metildopa sovmestnomnaznachenii.
Astfel, datele prezentate în svidetelstvuyuto numărul de identificare al medicamentelor grup de medicamente psihotrope care sunt preferate pentru utilizare în rețeaua somatic. Evident, tratamentul tulburărilor psihice, folosind aceste medicamente prescrise sravnitelnobezopasnyh de un consultant psihiatru mozhetrealizovyvatsya medic-internist. Acest lucru creează optimizare usloviyadlya de îngrijire specializată în rețea somatică.
Referințele pot fi ediția poluchitv.

1 descris edinichnyesluchai bradicardiei la pacienții tratați cu fluoxetină
2 Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că unele ISRS nemogut utilizat la pacienții cu reducerea severă necesară nedostatochnostyuili renală în doze zilnice.
3 Neobhodimopomnit că la pacienții cu insuficiență renală priispolzovanii ajustarea dozelor de neuroleptice severe în reducerea storonuih.
4 Pe fondul priemasulpirida marcat ameliorare a fluxului sanguin și să accelereze vosstanovitelnyhprotsessov în pereții stomacului și intestinelor, care promovează cicatrici ulcere boleebystromu [Smulevich AB, Drobizhev MY // Rus.med. Zh. 1996- 1: 4-10].
5 Trebuie totuși amintit că sulpirida (eglonil) receptori blokadydofaminergicheskih datorate inhibă secreția hormonului de creștere ipovyshaet nivelului prolactinei în sânge. Femeile pot poyavitsyadismenoreya și amenoree, cazuri galaktoreya- samoproizvolnyhabortov descris. La bărbați, există ginecomastie, uneori chiar soprovozhdayuschayasyagalaktoreey.