Psihologie si psihoterapie la problema tratamentului adecvat prelungite depresia reactivă (introducerea vproblemu)

CMong factorii implicați în determinarea psihogene reaktivnyhdepressy rol principal povrezhdayuscheysferu in caz de deces valorile personale individuale. Pierderea bruscă obektaprivyazannosti ( „alte semnificative“ din punct de vedere psihologic) - o dramă de dragoste, tragica moarte sau sinucidere rassmatrivayutsyav literatura ca vozdeystviya.Poslednee stresor catastrofală în egală importanță pentru evenimentele ekstremalnogoharaktera având o caracteristică universală - abilitatea de a vyzvatdistress¹. Numai pierderea căsătorit în lumea modernă 800 000 de oameni perezhivayutezhegodno, și cel puțin o treime dintre ele necesită atracție pentru reacția psihogenă acută. În același timp minovanii polovinypatsientov de tulburări afective acute de șoc formiruyutsyaklinicheski evidențiate depresia reactivă, durata kotoryhprevyshaet de 12 luni.
O astfel de depresie prelungită, menționate în publicațiile psihologicheskiorientirovannyh termenul de „durere patologică“ (PWG), nu numai că afectează calitatea vieții, dar crește suitsidalnyyrisk, reduce pragul de sensibilitate la affektivnymrasstroystvam recurente contribuie la dezvoltarea comorbidități (anxietate, încălcări patoharakterologicheskih, în funcție de psihoaktivnyhveschestv).
Datele au permis issledovatelyampriyti moderne a concluzionat că depresia psihogenă prelungită protekayuschies PWG imagine, unlikefrom psihologic de ieșire fenomen „normal de lucru durere“ nu poate fi considerată ca „proces acceptabil“ și ar trebui să sostavitpredmet o atenție specială de medici.
Dar situația tragicheskoyzhiznennoy psihologic înțeles în mintea pacienților (chiar și, din păcate, în opinia unor specialiști) dislocă adesea de reacție depresivă reală predstavlenieo, ca o tulburare mintală într-un ponimaniyuisklyuchitelno în contextul natural, inevitabil și ireversibil, și, prin urmare - nu au nevoie de tratament consecințele suportate pierderi.
Între timp, în absența depresiei adecvate terapiipsihogennaya PWG cu caracteristici nu numai a redus, dar devine cronică. În acest travmastanovitsya maladaptivă „focus“ mentală este determinată pe protyazheniidlitelnogo comportamentale timp, funktsionirovaniyai socială întregul sistem de viață a pacienților. svoevremennostadekvatnyh Prin urmare intervenții terapeutice în astfel de cazuri - un factor care este o problemă-cheie.
După cum reiese din literatura de specialitate de închiriere consistentă experiența clinică dobândită în cadrul Departamentului de patologie izucheniyupogranichnoy mentale și psihosomatice RAMS rasstroystvNTsPZ, într-un complex larg de acțiuni medicale (Biologice, psihoterapeutice, socio-reabilitare) utilizat în depresii psihogene prelungite care apar vforme PSG, componenta principală este farmacoterapia preimuschestvennymispolzovaniem cu antidepresive.
Această poziție se bazează pe o analiză a traditsionnogopredstavleniya de psihoterapie ca singura metodelecheniya eficientă astfel de stări². Odată cu acumularea rezultatelor sravnitelnyhissledovany speciale, care oferă statistic argumentirovannyedokazatelstva, a devenit evident că vozdeystviyav combinație terapeutică cu un placebo (adică monoterapie, corespunzător) pozvolyayutdobitsya efect pozitiv numai la 29% dintre pacienții PWG [ReynoldsCh.F. și colab., 1999]. În același timp eficacitatea tratamentului antidepressantamipo puțin de două ori mai mare, și poate depăși 70%.
Abordări la alegerea tactici terapeutice osuschestvlyayutsyav conformitate cu conceptul de psihogene razvivaemoyv constant serie de lucrări AB Smulevich privind problema de depozit, ca răspuns lichnostnyhrasstroystv stres psihogene (a se vedea., În special, publicarea în „Jurnalul de Neurologie si Psihiatrie. SS Korsakov“, numărul 6, 2000, precum și un articol în această problemă).

Figura. model de depresiuni cu PSG Algoritmul psihofarmakoterapiipsihogennyh

depresie prelungită Psychopharmacotherapy cu kartinoyPRG efectuate cu principiile generale ale affektivnyhrasstroystv tratament: capacitate de volum si expunerea la medicament soglasuyutsyas severitatea afecțiunii. Prin urmare, atunci când tratamentul utilizării depressiypokazano profundă activitate ridicată spectru sredstvshirokogo psihotropă, în timp ce gipotimicheskie lumina Preparate rasstroystvatrebuyut destinație posedând diferențiate psihopatologiei vozdeystviemna (spectru îngust activitate psihotropă) Cu toate acestea, aceste prevederi sunt aplicabile statelor discutate doar parțial, după cum reiese din faptul deja bine-cunoscut că dominanța nesmotryana în imaginea reacțiilor depresive cu proya caracteristici PRGgipotimicheskih evenimente, set Agenții de tratare a primenyaemyhpri tind antidepresive nu limitate.
Nevoia de îngrijire integrate, după cum rezultă din rezultatele mai multor studii, sootnositsyas caracteristică specială a depresiei psihogene - klinicheskieproyavleniya lor depind de structura relațiilor affektivnyhrasstroystv comorbid cu personalitate. În cazul formării depressiys lungi imagine PSG (va fi prezentată mai jos), este desprecomplicitate obligatorie În structura dinamicii reacției depresive, tulburări de personalitate (RL) Tulburări ilidazhe natură endogenă procedurală³.
Scopul final al tratamentului devine posibil impact boleesvoevremennoe nu numai asupra morfopatologic izmenennyyaffekt, ci și pe manifestările patoharakterologicheskie.
Inițial, alegerea metodelor psychopharmacotherapy Facilități zavisitot manifestări clinice ale unei psihogene izsleduyuschih de reacție personală la stres niveluri, tulburări de dinamică otrazhayuschihetapy:
1 - nivel de „profunzimea personalității“ cu tulburări afective polimorfnyminedifferentsirovannymi (faza acută);
2 - caracterologic constituțional / diferențiere patoharakterologicheskiyuroven afective și modificarea regularități rasstroystvpo comorbiditate posttraumatic (podostryyperiod, perioada de stabilizare).
În tulburări Nivelul, în cauză după cum se arată în figură, este prezentat un psychopharmacotherapy intensiv de urgență, care, în cazuri severe, realizate în mod avantajos în condiții stabilite de particularitățile statsionara.Lechebnaya tactica kartinyaffektivno clinice-reacții cu șoc ascuțite (cum ar fi raptoidnyh „stări kriticheskihistericheskih“) schimburi afectează (de confuzie trevogis neacceptabilitate sens comprehended dezastru, demonstratsieysuitsidalnyh disperare cu intenția de a extatică „fascinația“ cu videniyamischastlivogo trecut) și disociativă o tulburare aparentă (conștiență psihogennosuzhennoe fugiformnoe excitație sau stupoare, convulsii, halucinații imagistice).
Sarcina principală terapie - toate componentele svoevremennoekupirovanie sindrom: dezechilibru afectiv simptome isterice amețeli și vozbuzhdeniya.Eta psihomotorii obiect se realizează prin administrare parenterală (intramuscular, intravenos in bolus sau infuzie) de administrare, tranchilizante, desemnate în doze zilnice mari (30-50 mg diazepam), cu momentapostupleniya spital. (Trebuie amintit că "clasic"Reacțiile afectiv-șoc nu sunt întotdeauna - sostoyanieponachalu pot să nu corespundă reacției de stres acut, areaktsii ajustare, adică depresie psihogenă superficială. Prietom nu a exclus posibilitatea formării unei depressiis prelungite caracteristici PWG, deși nevoia de spitalizare pierdere neposredstvennoposle dispare). Trebuie remarcat faptul că numai permite statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy intensivă, dar, de asemenea, are semnificația de psihoterapie. Situația Pomescheniebolnogo în spital cel puțin parțial pereklyuchaetvnimanie și catifelează amintiri traumatice dureroase.
Deoarece formarea de depresie delimitate clinic, sugerând posibilitatea formării unei prelungite PWG imagine psihogeniis, tranchilizante să se alăture antidepressanty1 generație în doze zilnice adecvate (250-300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - TCA). Acesta din urmă, de asemenea, primenyayutsyaparenteralno, inclusiv intravenos, dacă este necesar. In proprietăți antidepresive triciclice kompleksnoyterapii pot crește putemprisoedineniya mediu și ridicat (3-6 mg), doze zilnice de alprazolam (Xanax) - triazolbenzodiazepina Derivative, tritsiklicheskayastruktura care nu se aplică în mod direct la antidepresive, dar acest radikalnootlichaet benzodiazepină tranchilizant proizvodnyh.Pri alte semne de identificare ale toxicității comportamentale harakternyhdlya benzodiazepine utilizarea adecvată nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (hidroxizinei-Atarax - 50-100 mg / zi, control-Buspar coborâre fier- 20-30 mg / zi). Mai puțin frecvent (cu o predominanță a fenomenelor psihogene excitație înșelăciune vospriyatiyaili) sunt atribuite unei largi neuroleptice spektradeystviya în doze mici (clorpromazina - 100-150 mg / zi, galoperidol- 5-10 mg / zi, azaleptin-leponeks - 50-100 mg / zi). Tactice astfel o mare parte din cazuri, permite de a realiza tulburări reduktsiipsihogennyh complete.
In partea unde terapevticheskogoeffekta dorit nu poate fi atins, de exemplu, când perehodk înregistrat al doilea nivel răspuns psihogene la formirovaniempodostryh tulburări afective, probleme ale programelor optimalnyhlechebnyh construiesc sunt de o importanță deosebită.
trebuie doar să fie subliniat faptul că, atunci când rasstroystvahvtorogo nivel de exploatație terapiei adecvate necesită utilizarea tolkodifferentsirovannogo a medicamentelor cu uchetomspektra prin activitatea lor psihotropă, dar, de asemenea, alegerea de o varietate de tehnici, în care mijloacele (antidepresive si medicamente din alte clase), precum și alte efecte biologice sunt incluse în foarte razlichnyhsootnosheniyah. Motivul acestei strategii este sa sootvetstvieklinicheskoy realitate - tehnica de terapie este în concordanță cu relațiile harakteromkomorbidnyh între formațiunile psihopatologice HDI, care definesc caracteristici ale manifestărilor observate psihogenii.Differentsiatsiya se apropie la alegerea unei provoditsyana bazate pe anumite metode de tipologie lungite depresie psihogenă cu kartinoyPRG, subdivizate de AB Smulevich (2000), pe cele două opțiuni.
Prima opțiune - psihogennyedepressii prelungite de tip distimie caracterologică.După cum a atenua în măsură să identifice dezvoltarea personală priznakiposttravmaticheskogo distincte. Ca rezultat tulburări de personalitate vzaimodeystviyaaffektivnyh cu modele de mehanizmuamalgamirovaniya (litere. Fuzionarea), există o creștere treptată tulburări transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Stojko snizhennoenastroenie dobândește caracterul de întuneric "smoală", Neotdelimogoot perspectivele pesimiste de soarta nefericită a victimei. Katatimnozaryazhennye confiscă reprezentare formarea supervaluable rezistente la perioada preobrazuyutsyav acută cu idealizarea unei pierderi priukrashivaniemprizhiznennyh obiect și avantaje și ridicate în cult deyatelnostyupo perpetuarea memoriei (obsesia durere) sau, cel puțin - lupta (până la și chiar paranoic tendințelor de soluționare a litigiilor) pentru "spravedlivoenakazanie" dezastru vinovații (de multe ori imaginare).
Tratamentul pentru această opțiune comorbidă sootnosheniypresleduet două scopuri: acesta are ca scop simptome depresive, eventual, mai polnoeustranenie cu obostreniyv minimizarea riscului "depresie dubla" și în același timp - pentru patoharakterologicheskihproyavleny compensare - reducerea "încărcătură emoțională" obrazovaniyi supervaluable asociat un comportament aberant. Cilindree lekarstvennogovozdeystviya cu rapoarte comorbiditate dostatochnoogranichen de realizare, în legătură cu un nivel superficial de fapt affektivnyhrasstroystv. În același timp, în ciuda distimicheskihfenomenov eclipsare, inseparabilă de radar, ele se disting prin rezistența inerentă patologice rezidualnymsostoyaniyam. Așteptat de la aplicarea lekarstvbystrogo succes, care ar arăta o reducere completă a simptomelor, în aceste cazuri nu sunt prihoditsya- nu are nici un sens în acest scop intensifitsirovatterapiyu. Rețineți că regresie obrazovaniyproiskhodit psihopatologice foarte încet, și posibila dispariție a acestora, după mulți ani de. De aici nevoia de tratament pe termen lung cu naznacheniemantidepressantov noua generație (atipică TCA - selektivnyestimulyatory recaptarea serotoninei - SSOZS - doze tianeptina koaksilv 25-37,5 mg / sut- inhibitori ai revers zahvataserotonina selectivi (SSRI) biciclică - tsipramil-citalopram 20-40 mg / d, paroxetina Paxil 20-40 mg / zi de sertralină, Zoloft 50-100 mg / sut- ISRS monociclice - fluoxetina, prozac 20-40 mg / zi,-fluvoxamina fevarin 20-40 mg / inhibitor selectiv al serotoninei sut- și obratnogozahvata noradrenalinei - SNRI - Milne atsipran-iksel50-100 mg / zi, etc.).
Nu mai puțin importantă condiție prealabilă pentru utilizarea de succes terapiiyavlyaetsya de antipsihotice moderne atipice (risperidona rispolept2-4 mg / zi, olanzapina, Zyprexa 5-15 mg / zi,-flupentixol flyuanksol1-3 mg / zi, și-sulpirida eglonil 200-400 mg / zi). Predpochtitelnosttakogo alegere destul de rezonabilă, deoarece generațiile sredstvaposlednih psihotrope, împreună cu principalul efect de securitate au vysokimindeksom și portabilitate sunt ușor de utilizat, robust titrare, atent.
În condiții de dezvoltare inversă pokazanperehod gipotimii la monoterapie la doze de neuroleptice atipice, dostatochnyhdlya tulburări de corecție patoharakterologicheskih.
Această tehnică facilitează priznakovekzatserbatsii nivelare pathologically modificate în structura afecta (disforicheskievspyshki reacție „aniversare“) și dezaktualizatsiisutyazhnyh treptată paranoic și tendințe.
De o importanță deosebită în contextul prodolzhitelnogolecheniya in care pacientii de multe ori nu văd necesitatea, strategii imeyutinformatsionnye pentru a crea alianța medic necesară și effektivnyylechebny cu pacientul pentru a atinge zainteresovannogouchastiya sale în timpul tratamentului, care minimizează tulburările predpisannyhrekomendatsy. O astfel de cooperare, în conformitate cu regimul conceptului polnotysoblyudeniya (respectarea), ajută foarte mult rasshirenieznany personalul medical de toate link-urile, sovremennogosostoyaniya probleme de iluminat
A doua opțiune - PSG prelungită după tipdepresie endogenomorfnoy. tulburări afective, interacționând cu formațiuni patoharakterologicheskie pomehanizmu de integrare (litere. Asociația) dezvăluie caracteristici konstitutsionalnoyreaktivnoy labilitate ( „expunere dinamică“). În manifestările unlikefrom distimie characterologic (varianta 1), atunci când kotoroykazhdaya componentelor (gipotimii, RL) în imagine independența depressiiutrachivaet, iar întruchipare lor relație vyrazhaetsyageneralizatsiey care formează elemente sindrom și imagine utyazheleniemklinicheskoy depresive. Tulburări Dominat vitale (insomnie, anorexie, ritm circadian), idei îmbunătățite de auto-incriminare formiruyutsyaistinnye gânduri de sinucidere. O astfel de agravare a depresiei mozhetdostich nivel asociat cu kvazipsihoza cancer pulmonar (dissotsiativnogootchuzhdeniya semne și / sau paranoia sensibile și / sau o alarmă de bază sostrahom pierderi noi, portabile pentru a înlocui obiect).
Clinic cantitate rezonabilă necesară lechebnoypomoschi în funcție de natura și severitatea psihopatologicheskihproyavleny include nivelul activ integrat impactului obespechivayuschiesnizhenie al tulburărilor de generalizare și astfel - terapevticheskiyeffekt.
Tratamentul incepe cu utilizarea antidepressantovnovyh pokoleniy- cu nici un efect numit antidepressantyshirokogo spectru având psihotropnoyaktivnostyu universal (TCAs - imipramină, imipramină, amitriptilină, clomipramină, Anafranil 250-300 mg / zi în grad înalt kombinatsiis tranchilizante benzodiazepina puțin - butirofenovogo antipsihotice convenționale și / sau piperazinovogoryada - haloperidol 10-20 mg / zi,-trifluoperazine stelazin 10-15 mg / zi).
Dacă există semne de strategie de ponderare de rezistență sostoyaniyaili utilizate kapelnogovvedeniya intravenos medicamente psihotrope.
În absența unui răspuns pozitiv la efectuarea psihofarmakoterapiyutselesoobrazno curs de electroșocuri. Osnovnympokazaniem la ECT este un grad de affektivnoysostavlyayuschey PWG atunci când simptomele gipotimii converg cu kartinoytyazhelogo episod depresiv fără simptome psihotice (psihomotornayazatormozhennost sau agitație, conștiința de inutilitate, vinovăție, un risc ridicat de suicid, tulburări de somn si pofta de mancare) sau simptome spsihoticheskimi (iluzii păcătoșeniei, paranoia priznakisensitivnoy ). Este clar că comportamentul fondurilor infuziypsihotropnyh intravenoase și metode de șoc este posibilă numai în termenii unui spital specializat.

¹Acest termen (angl.distress - durere, durere, stare generală de rău severă, epuizare) oboznachaetsyastress ( „stress stress“ în literatura rusă), okazyvayuschiynegativnoe, dezorganizarea efect asupra organismului, activitățile de rezultat povedenie- această influență poate fi psihopatologicheskienarusheniya.

²În sbalansirovannyhstrategiyah modernă, cu excepția abordărilor alternative protivopostavlyayuschihfarmako- și psihoterapie, acesta din urmă rămâne o parte importantă a lechebnogoprotsessa. Se presupune Commonwealth Psihiatrii si psihoterapeutii, oferă o oportunitate pentru utilizare tselenapravlennyhpsihoterapevticheskih activăacțiuni (raționale, cognitiv-comportamentale, tactici, semeynayapsihoterapiya sugestive "intervenție de criză terapeutică"- intervenții Psychocorrectional individuale intensive pentru a preveni ideație suicidară).Tratamentul variază în funcție de etaparazvitiya tulburări (a se vedea. Articolul AV Andryushchenko în această problemă) .Dacă în reacții psihogene acute formă psihoterapiyav necesară de sprijin adecvat în tratamentul ulterior tehnikivklyuchayut elaborarea mai subtilă a unei experiențe traumatice, napravlennuyuna reducerea complexă psihogenă , pierderea distantsirovannuyupereotsenku realiste suferite de către pacient în loc de patologicheskogootritsaniya ei, construirea unor relații adecvate cu modelare adaptive okruzheniemi comportament în general.

³ Acest aspect al problemei, care necesită o acoperire de probleme provocare psihogenă affektivnyhzabolevany ("boli depresive" autori francezi contemporani) și / sau "true psihogenă" în schizofrenie, este dincolo de domeniul de aplicare nastoyaschegosoobscheniya.