Psihologie psihoterapie și terapie diferențiată pentru depresie și komoroidnoy patologie

Crearea psihotropnyhpreparatov otkrsho etapă revoluționară în dezvoltarea de psihiatrie. Studii de intrare fundamentale privind fondurile complete izucheniyupsihotropnyh sa bazat Psychopharmacology. Introducerea practica clinică a medicamentelor inovatoare vpervyeobespechilo un tratament eficient al bolilor mintale.
Progresul în tratamentul depresiei, kotoroyposvyascheno acest mesaj, a existat o descoperire a primelor antidepresive (timoanaleptikov).
În 1957 și 1958. aproape simultan a fost efectul obnaruzhenoantidepressivnoe a două preparate: un derivat al acidului gidrazidaizonikotinovoy, un inhibitor de monoaminoxidază - MAO (metabolismul oferind enzima Seroty Nina si noradrenalina in sinapticheskoyscheli) -iproniazida și compusul triciclic cu structura - Tofranil (imipramina). Astfel, preparatele nu prezintă activitate antidepresiv izetih nu a fost prezis în avans. Iproniazid a fost analog sintezirovankak anti-tuberculoza izoniazida droguri si pervonachalnoprednaznachalsya pentru utilizare în TB. psihiatrii americani (Nathan Klein et al., 1958) nu a reușit să dovedească faptul că "eyforiziruyuschee"acțiunea medicamentului nu este efect secundar apredstavlyaet său este una dintre cele mai eficiente proprietăți antidepressanta.Imipramin sintetizat ca un compus care are un antipsihotice structurale skhodstvos promazina și SG-hlorpromazi și Swiss psihiatrRoland Kuhn (1957), pentru prima dată, a constatat ca un nou medicament, nu efect obladayaneyrolepticheskim îmbunătățește pacienților depresiunile (Fig. [1]).
Trebuie subliniat faptul că elementele de dezordine care au însoțit apariția primelor antidepresive, nu protivorechatpredstavleniyu legilor de dezvoltare a Psychopharmacology blagodaryadostizheniyam științelor biologice, medicale și chimice, opredelivshihk timpurie 50-e de posibilitatea acestei noi nauchnyhznany ramură. Un astfel de rezultat natural al yavlyaetsyasozdanie sale de dezvoltare, după 30 de ani de antidepresive generatii moderne.
Meritul studiului experimental al primelor antidepresive farmakologicheskihsvoystv străine și agenți de sinteză originalnyhotechestvennyh din această clasă în Rusia VNIKhFI aparține echipei. Fondatorul acestui prof napravleniyayavlyaetsya. MDMashkovsky (Fig. [2]). Aceeași științifică tsentrepri participarea sa directă primul obratimyyingibitor sintetizat de tip MAO A - pirazidol și un număr de alte otechestvennyhpreparatov originale.
mare contribuție la studiul problemei tulburărilor psiho-farmakoterapiidepressivnyh au psihiatri interne. Razrabotkateoreticheskih se apropie la analiza psihopatologiei și tratamentul depresiei, introducerea de antidepresive în practica clinică asociată cu deyatelnostyutakogo clinicianului remarcabil ca Acad. AV.Snezhnevsky și numele takzhes prof. G.Ya.Avrutskogo și alți cercetători.

Fig. [3] predstavlenasistematika antidepresive utilizate pentru tratamentul nu este tolkoaffektivnyh dar, de asemenea, anxietate-fobice și alte psihicheskihrasstroystv. Medicamentele din această clasă sunt situate pe generație: I generație Tradițional, "clasic" antidepresive, dosih este o referință în issledovaniy- comparativăo a doua serie de imagini ale unor antidepresive moderne aparținând II și generațiile următoare.
Spre deosebire de antidepresivele generatie I, Ti-moanaleptikivtorogo și generațiile ulterioare sunt dezvoltate ținând cont de-sovremennyhneyrobi ologicheskih ipoteza conform căreia baza depressiylezhat tulburări în transmisia sinaptică. Deoarece lumina etihgipotez mecanismele patogenice cheie ale depresiei svyazyvayuts deficitului funcțional serotoninergiches disregulyatsieynoradrenergiches Coy și complexe sisteme de Coy sintetizate antidepresive, izbiratelnoi impact eficient asupra acestor sisteme. Aceste sootvetstvennoprinadlezhat: inhibitori selectivi și serotoninei reuptake stimulyatoryobratnogo (SSOZS și SSRI), blokatoryobratnogo noradrenalinei selectiv (SBOZN). Prin timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe efect terapeutic prin potențarea sinapticheskoyperedachi în aceste două sisteme de neurotransmițători, în preparate"cu dublă acțiune"Pe măsură ce sunt acum numite, sunt selektivnyeingibitory de tip MAO A - RIMA-A, precum și SIOZSiN și NaSSAs.

Fig. [4] nu nuzhdaetsyav comentarii - se arată în medie dozele zilnice de antidepresive.
Revenind la o discuție din Fig. [5], este important să se reamintească faptul că din 1965 P.Kilholtsem klassifikatsiyaantidepressantov clinice, ceea ce înseamnă că ranzhiruyutsyav de clasă, în funcție de severitatea de stimulare sau ce dativ ordinea svoystvv de ordine crescătoare sau descrescătoare, nu și-a pierdut valoarea pe ziua de azi.
Dacă ne întoarcem la mai târziu sistematizare-yamantidepressantov, în special, la una dintre ele, articole predstavlennoyavtorom "Manual privind Psihiatrie" ed. AV.Snezhnevskogoi reprodus în figură, ținând seama de generațiile timoanaleptkovsovremennyh de acțiune clinică, este ușor de văzut în următorul. Comparativ cu kontinuumomP.Kilholtsa sugestiv de distribuție svoystvantidepressantov clinică între doi poli: stimularea - un sedativ-nyyeffekt, la medicamente stand centru cu sbalansirovannymdeystviem.

Este ușor de observat că, în cele mai multe alte ghiduri făcute de zeci de ani posledniedva, a rămas abordări similare cu taxonomia antidepressantov.Tem Cu toate acestea, așa cum arată experiența clinică namiv ultimii ani și coincide cu datele studiilor internaționale, alegerea antidepresive ar trebui să fie luate în considerare nu numai svoystvapreparata ( spectru de activitate psihotropă), dar, de asemenea, mai ales depresiuni psihopatologicheskoystruktury.
Din acest [punct de vedere sistematizatsiiantidepressantov nevoia tradițională de a fi clarificate. Pentru a vedea acest lucru, ia în considerare Fig. [6].

Acesta prezintă meta antidepresive sravnitelnoyeffektivnosti ale diferitelor grupuri în cadrul depresiunilor tipice (vitale). Puteti vedea ca linia de trend combinarea doliresponderov în fiecare dintre grupurile testate de antidepresive - kaktraditsionnyh, TT TA, și moderne - SNRI, SSRI, SSOZS, este la același nivel și nu detectează diferența statisticheskidostovernyh în aceste cazuri. Acest lucru înseamnă că, atunci când tipichnyhdepressiyah antidepresive cele mai eficiente. alegerea Preparatovzavisit în primul rând pe severitatea afecțiunii.

Fig. [7] arată că criteriile de selecție antidepresive sunt determinate de greutatea la un vomnogom tipic depresie. În situații grave, acute în cazul în care este necesar un efect puternic psiho-tropice prezentat TCA (amitripti-Ling, Anafranil, imipramina). Astfel de oportunități predpochtitelnostopredelyaetsya deja în fazele timpurii lecheniyaintensivnoy terapiei prin parenteral (intramuscular, vnutrivennogokapelnogo) administrare mijloace psihotrop-TION.
O altă strategie este utilizată în tratamentul gravitației depressiysredney și lumină. Medicamentele de elecție în astfel de antidepresive sluchayahyavlyayutsya II și generațiile viitoare, în timp ce TTsAnaznachayutsya numai atunci când semnele rezis-tentnosti.
Deci, structura mai aproape de depresiunea tipic, cu atât mai probabil ca eficienta ar orice subiect antidepressantpri aplicării sale în doze adecvate și vvedeniyas de selecție cale, luând în considerare gravitatea, toleranța individuală, pobochnyheffektov și altele. Aceste criterii suplimentare atunci când terapiiumerenno exprimate și depresie ușoară deosebit de important să se ia în considerare, este prezentată în Fig. [8].
Eficacitatea terapiei depinde de faptul dacă numirea unui medic de droguri este conștient de proprietățile sale generale, cum ar fi impactul asupra greutății tela.Esli un pacient care a pierdut in greutate in mod dramatic antidepresive depresie, pokazanaterapiya, contribuind la creșterea în greutate corporală (de exemplu, TCAs), cealaltă în care creșterea masei telamozhet menține preocupările depresive dizabilitate fizică trebuie să desemneze preparatele fără a afecta apetitul (de exemplu SSOZS).
Este cunoscut faptul că luarea ISRS poate soprovozhdatsyaseksualnymi disfunctie - au detectat aproape 45% dintre pacienți, în timp ce SIOZSiN sau NaSSAs astfel de efecte secundare neobladayut.
Sunt criterii individuale importante și cum ar fi vârsta pacientului, egotolerantnost la psy-hotropnym înseamnă.
Fig. [9] arată diagrama tipologică pe acestea tipice (vitale) depresiune arată centru localizat vokrugkotorogo alte variante de realizare, mnozhestvoatipichnyh depresiuni care formează. Nu este surprinzător, pentru că în film tipichnoydepressii există semne de atât pozitive (tristețe, anxietate, inhibarea psihomotorie, ideea de inferioritate) și negativă (anhedonie, devitalizare deprimat) affek-getică. Cand etomsobstvenno tulburarea afectiva este primar si toate ostalnyesostavlyayuschie cum ar fi idei obsesive sau delirante yavlyayutsyaproizvodnym depresie care rezultă din ea și cum este dezvoltarea de reducere a podvergayutsyaobratnomu. Acesta este motivul pentru toate antidepresive ajuta.
Situația este diferită cu depresie atipice. Fig. [9] Formarea koltsorazdeleno linie punctată în două părți. Pe partea de sus a depresiunii caseta de lumina pomeschenyte (A), care sunt formate prin modificarea tulburări sobstvennodepressivnyh. Imaginea acestor stări preobladayutyavleniya afectivitatea negativă: apatie, slăbiciune, psihicheskayaanesteziya.
La câmp întunecat (B) se disting: B1 - depresiunea formată de o accentuare a sindromului audio-Ligatne sostavlyayuschihaffektivnogo: anxietate, ipohondru, samoistyazayuschayadepressiya- B2 - depresie în care există prisoedineniek psihopatologie gipotimii registre non-afective: depresie cu obsesii, cu delir, cu tulburări isterice.
Este clar că tratamentul depressiysituatsiya atipice cu alegerea medicamentelor uslozhnyaetsya- în mod semnificativ, în aceste cazuri, este necesară utilizarea de antidepresive cu activitate psihotropă selectivă.
Se arată în Fig. [10] antidepressantovv de distribuție în funcție de tipologia depresiei reflectă principiile vyboraterapii: depresia tipic prezinta toate antidepresive atipice, atunci când mijloacele necesare abordare diferențiată în considerare selektivnostiispolzuemyh.
Atunci când depresia cu o predominanță de droguri negativ-af fektivnostipredpochtitelny cu aktiviruyuschimdeystviem selectiv: SSRI - fluoxetină și tsitalopram- RIMA-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - milnacipran.
În tulburările afective care apar strevogoy, obsesii, isterie, ipohondru și drugimirasstroystvami prezentat antidepresive sedativnymeffektom selective: ISRS la - fluvoxamină, paroxetină, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-Rin- NASSA - mirtazapină.
Atunci când alegeți o metodă de tratament este important să se țină seama de ceea ce următoarea situație. stări depresive, forme atipice, în special șterse pot forma o tulburare comorbid drugimipsihopatologicheskimi.
O discuție a acestor relații precede Fig. [11].
relații de comorbiditate în aceste cazuri podrazdelyayutsyana trei tipuri: absorbant, sinergich-TION și autonomă.
În primul tip psihopatologicheskihryadov alte tulburări (anxietate, obsesii, iluzii și auto-dezaprobare samoobvineniyai al.) Sunt o gipotimii parte (depresie tipic) .Poskolku, așa cum sa menționat deja, acest tip de rasstroystvaredutsiruyutsya comorbide -după cel afectiv rasstroystvotpadaet inversa dezvoltarea și necesitatea de a utiliza psihotropă înseamnă deystviekotoryh merge dincolo de oportunități timoanaleptikov. Mod Lechenieprovoditsya monoterapie antidepresiv.
tipul sinergică comorbiditate otrazhaetprisoedinenie la depresie relativ independente, dar obnaruzhivayuschihaffinitet la tulburări afective formațiuni psihopatologice (fobii hipocondriace, delir de vinovăție etc.). Lechenieprovoditsya fie antidepresive protivotrevozhnymdeystviem elective sau antidepresiv în asociere cu atipice trankvilizatoramiili neyrolepti kami (sulpirida, risperidonă, olanzapină, și colab.).
atunci când comorbiditate Independent realizuetsyavzaimodeystvie deprimat și complet independent de registre le rasstroystvaffektivnyh (murdării-groază, amenințări fobie extracorporale, iluzii, nekontruentnye afecteaza). Imaginea depressiykomorbidnye astfel de tulburări independente ca affektivnayasostavlyayuschaya sindrom. În aceste cazuri, prezinta strategia kombinirovannoyterapii asociere cu antidepresive trankvilizatoramii care au în vedere antipsihotice.
Cu toate acestea, fiecare medic, având o depresie minimă opytraboty în clinică, este evident că, chiar dacă regimuri pravilnomvybore nu întotdeauna polozhitelnyyeffekt.
Se arată în Fig. [12] osnovanyna date evaluarea eficacității tratamentului cu diverse antidepresive porezultatam studiile controlate cu placebo, Rui. condițiile de tratament provodilosv rețea medicală generală, în cazul în care, în mod natural, mai nablyudayutsyanaibolee forme ușoare de depresie. Cu toate acestea, doar 50-63% bolnyhmozhno atribuite cei care au răspuns, iar restul pentru a ajunge la polozhitelnogoeffekta eșuează. Mai mult decât atât, utilizarea antidepressantovne moderne foarte importante pentru a optimiza rezultatele tratamentului.
Acest lucru ridică două întrebări legate de: Care sunt factorii legate de rezistența la antidepressantamii terapie cum să-l depășească? În concluzie, să ne întoarcem la otvetamna aceste aspecte [13].
Cei doi factori terapevticheskoyrezistentnosti cele mai semnificative asociate cu tendințele negative zalozhennymiv în timpul bolii mai deprimat, mai degrabă depresiv ca eeoboznachayut unii cercetători moderni. Este, în primul rând, tendința de a hronifi-katsii - mai lung depresiunea, The mensheshansov obține un răspuns pozitiv la tratament. În al doilea rând tendentsiyasvyazana cu tulburări afective recurente -Ce curs de episoade depresive majore aduce pacientului, mai mare riscul dlyanego să fie un non-responder la tratament.
Rezistentnosti- terapeutică Următorul factor atipii clinice depressii.V în cazul în care tulburarea se produce cu o predominanță negativnoyaffektivnosti poate prezice rezistenta la psihotropnymsredstvam.
În cele din urmă, prognosticul terapeutic uhudshaetsyapri combinație de depresie cu (non-afective) boli psihice somatice sau alte.
Depășirea rezistență a avut loc "bit predat cu pas biți" și implică o serie de evenimente succesive, având propriul sistem, algoritmul (Fig. [14]).
În prima etapă de remitere este posibil să se realizeze diferențele putemispolzovaniya în mecanismul de acțiune al medicamentelor antidepresive.
A doua etapă se presupune kombinirovannoeispolzovanie antidepresive interoperabile sovremennyhgeneratsiy- a treia etapă pentru unul dintre ei a intrat TCAssau SBOZN- patra - psihotropnyesredstva alte clase (anxiolitice, antipsihotice).
Dacă nici unul dintre acești pași vsezhe remisiunea nu se produce, este necesar pentru a spori efectul kombinirovannoyterapii prin picurare intravenoasă psihotropnyhsredstv (a cincea etapă).
În cazul în care nu enumerate terapevticheskiestrategii de succes, există o șansă de a realiza aceasta, ispolzuyanaibolee puternică a tuturor efectelor biologice, electrosocuri utilizate în prezent.