Onkologiya-

VV Veselov AI Kuzmin

SSC Coloproctologie Ministerul rus al Sănătății, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

În ciuda experienței clinice semnificative cu endoscopica diversității polipektomiyi tehnici de instruire special concepute, dosih există un dezacord cu privire la posibilitățile și limitele intervențiilor primeneniyaendoskopicheskih legate în principal, polipi dopustimyhrazmerov, lățimea bazei, prezența unor focare de malignitate.

Sustinatorii tratament chirurgical al adenoamelor mari și tumorile de colon in special villos (Zinovev OI, 1989- PetrovV.P., 1994- Stulc JP și colab., 1987- Williams CB, 1987- AdloffM. Et al, 1993 și ., etc) sunt următoarele eliminarea endoscopic principalele puncte ogranichivayuschievozmozhnosti de tumori:

1) un indice ridicat de tumori maligne adenoamelor mari ale frecvenței iznachitelnaya colon a metastazelor la limfaticheskieuzly regionale;
2) preoperatorie dificultate de fapt, identificarea malignitate imetastazirovaniya adenoamelor mari;
3) dimensiunea mare și de obicei o bază largă nu pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi metodele endoscopice pentru a elimina complet tumora, ceea ce a cauzat frecvent recurența;
4) risc ridicat de complicații (perforații și sângerări) când îndepărtarea popytkahendoskopicheskogo adenoamelor mari ale colonului.
Evaluarea faptelor sunt următoarele, cu o vedere nasheytochki, scoate în evidență:

1) frecvența adenocarcinom invaziv în tolstoykishki adenoamelor mari (chiar și în funcție de cel mai mult "strict" cercetători) nu depășesc 30-60%;
2) în ciuda indicelui relativ ridicat de malignitate, adenom tolstoykishki poate ajunge la dimensiuni mari, în timp ce restul benigne;
3) probabilitatea de metastaze la ganglionii limfatici malignizirovannyhkrupnyh adenoame pe substraturi late nu este mai mare de 10-30%, și, cu un potențial metastatic este adâncimea direct zavisimostiot invaziei.
Astfel, se poate afirma că există o chastdobrokachestvennyh semnificative adenoamele mari și în condiții favorabile (picioare de prezență invadează în interiorul mucoasei) și malignizirovannyhadenom care pot face obiectul îndepărtării aplicării endoskopicheskihmetodov.

Prin urmare, pentru a genera indicații pentru tratamentul adenoamelor potential vozmozhnomuendoskopicheskomu mari ale colonului este diagnosticul preoperator foarte vazhnona pentru a determina tumorile lor prinadlezhnostk benigne sau maligne, atakzhe evalua profunzimea invaziei și prezența metastazelor ganglionilor limfatici.

Conform literaturii de specialitate, eficienta imagistica de diagnostic vvyyavlenii tumori maligne adenoamelor mari de 82-85%, pe baza rezultatelor verificării effektivnostmorfologicheskoy fronton biopsie -45-60% clisma bariu cu dublu contrast - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92-95%.

În ciuda faptului că nici unul dintre metoda de diagnostic nu este pozvolyaets de precizie absolută pentru a determina prezența sau absența adenoamelor zlokachestvennoytransformatsii mari, cu toate acestea, dooperatsionnoeobsledovanie complexe folosind mai multe metode, luând în considerare vsehveroyatnyh semne de malignitate, pot snizitprotsent în mod semnificativ erori de diagnostic.

Având în vedere cele de mai sus, se poate argumenta că, în prezenta vremyasuschestvuet posibilitatea reală în cele mai multe cazuri, pravilnoopredelit aparținând adenoamelor mari identificate dobrokachestvennymili entități maligne, evaluează posibila glubinuinvazii în cazuri de boli maligne pentru a stabili prezența sau otsutstviemetastazov la ganglionii limfatici regionali. Imbunatatirea diagnosticheskihmetodov în special, aspecte de proiectare detaliate endoskopicheskoyi semiotic cu ultrasunete și diagnosticul diferențial krupnyhadenom colon, îmbunătățește eficacitatea diagnostic, prin urmare, alegerea adecvată a metodelor de tratament și cu uvelicheniyuchisla cancer pozitiile fundamentate procedurile endoscopice.

Am analizat experiența tratamentului 308 pacienți cu vârsta de la 26do 80 ani, care în studiile endoscopice obscheyslozhnosti au fost identificate și apoi eliminate 334 adenoame diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) dintre acestea au fost situate în directă și 186 (55, 7%) - în colon. 126 (37,7%) de imeliuzlovuyu adenoamelor mari, 82 (24,6%) - răspândirea și 126 (37,7%) - creșterea stelyuschuyusyaformu.

adenoamelor mari nodal pătrund mult în lumen și imeyutznachitelny exophytic componenta 112 cele mai mari dimensiuni kotorog observațiile noastre au variat de la 3,0 la 6,0 cm și 14 sluchayah- de la 6,0 până la 9,0 cm. adenoamelor mari pot raspolagatsyana nodal larg și îngustarea motivele, dar de multe ori au un scurt sau dlinnuyunozhku.

adenom aplatizată mare, de obicei, un pic mai stea în picioare în prosvetkishki au ridicat margine proeminente deasupra tumorilor de bază, și destul de corect, cu forma limite clare. Dimensiunea Opredelenieih nu este complicat, un diametru vsehiz substanțial le-a fost mai mică de 6,0 cm (81 din 82 de cazuri).

Tumorile cresc în principal pe prosterneze in perimetrul ulcerului dlinnikui, da ramuri, uneori, nu au contururi clare, ceea ce creează dificultăți în definirea lor adevărate dimensiuni.

Din numărul total (126) trailing adenoame 86 (68,3%) au avut protyazhennostpo dlinniku intestin 3.0-6.0 cm, 29 (23,0%) - de la 6,0 până la 9,0 și 11 cm (8,7 %) - mai mare de 9,0 cm.

Jumătate sau mai mult din perimetrul acoperit de colon 80 de tumori în 38 dintre ele tomchisle - 2/3 sau mai mult.

Rectul a fost organismul care a identificat cel mai krupnyeadenomy. Dintre cele 98 de neoplasme epiteliale diferite diametru makroskopicheskoyformy mai mare de 6,0 cm, au fost localizate in rect 73 (74,5%), dintre care 12 au fost distribuite în canalul anal, suschestvennozatrudnyaya îndepărtarea lor endoscopice.

Locație, dimensiunea și alte adenoame harakteristikikrupnyh macroscopice ale colonului sunt responsabile pentru o serie de caracteristici tehnice takticheskihi interventii endoscopice pentru realizatsiikotoryh necesare o mare abilitate, prezența de spetsialnoyapparatury și instrumente perfecte, de multe ori non-serial.

Pentru adenoamelor mari și gigantice ale contactului de colon ispolzovalissleduyuschie tehnici de bază de eliminare a endoscopică:

Metoda singură etapă de LEEP;

tehnică de fragmentare;

tehnica endoscopică a mucoasei obolochkikishki buclă împreună cu tumora (mucosectomy endoscopice) electroresection;

Tehnica cu laser limitată descompunerii la lumină;

tehnici combinate.
îndepărtarea simultană a electrodului bucla tumora este avantajos, de regulă, numai atunci când malignitate diametru nodal bolee3,5-4,0 cm, având un picior lung.

În toate celelalte cazuri, o eliminare de o singură dată a adenoamelor mari, chiar dacă au picioare scurte, este plină de complicații grave (sangerari abundente, arsuri profunde ale peretelui intestinal, perforatsiyaorgana). Prin urmare, indiferent de forma de creștere, în timp ce eliminarea krupnyhadenom necesară utilizarea unei tehnici de fragmentare zaklyuchayuschuyusyav treptată, în trepte, diatermicheskoypetley captare secvențială și tăiere fragmente individuale pentru a completa îndepărtarea tumorii.

Cu toate acestea, tehnica de fragmentare este eficientă numai atunci când adenoamele nod formahkrupnyh. La demontarea fragmentarea sprawled și mai ales stelyuschihsyaobrazovany are limitări serioase datorită ratei de recidivă semnificativă (40%), cauza care, ca nashiissledovaniya indicate sunt loturi de țesut tumoral rezidual.

Pe baza acestei concluzii, am formulat principiul bucla udaleniyadiatermicheskoy mucoasa intestinală cu opuholyudo submucoasă sau strat muscular. Acest principiu în intervențiile osnovuendoskopicheskih pentru adenoamelor mari rasplastannoyi creeping formă.

Etapa inițială este eliminarea acestor operațiuni împreună cu zonyopuholi margine atașate acestuia intacte obolochkoy.Pri mucoase expunând stratul submucoasei și umflarea otgranichivaetsyaot nemodificate mucoasa înconjurătoare. Apoi mucoasa electrod postepennopetlevym este excizat împreună cu tumora povsemu zona sa. În tumorile primare astfel operatsiyavypolnyaetsya destul de ușor, în special semilună rigidă balamale pentru a permite captura de liber fragmente adenom cu mucoasa uchastkomokruzhayuschey.

Ca un tratament cu laser izluchenieispolzuetsya independent atunci când plat, ușor proeminente peste tumorile slizistoyobolochkoy trailing, precum și pentru a elimina mici (până la 1,5-2,0 cm) recădere după formațiunile endoskopicheskihvmeshatelstv anterioare.

Esența metodei constă în faptul că fotocoagularea tkaninovoobrazovaniya a făcut o acțiune locală, nu polnogoee evaporare. Aceasta reduce doza totala de radiatii pe corpul edinitsupoverhnosti scade interventie trauma si complicatiilor riskposleoperatsionnyh, cu toate acestea, a realizat neobhodimyyi efect terapeutic suficient (termică de coagulare vozdeystviemoschnogo radiație laser).

Când primar și, în special, boli maligne recurente cu tselyupovysheniya interventie endoscopica radicală într-un număr de cazuri, este necesar să se aplice diferite tehnici combinate, fragmentarea zaklyuchayuschiesyav combinate sau tehnici endoscopice elektrorezektsiis una sau mai multe moduri monopolare, bipolare și lazernoykoagulyatsii.

Nevoia de utilizarea suplimentară a mai multor sposobovkoagulyatsii apare atunci când îndepărtarea recurente trailing adenomtolstoy diametru intestin mai mare de 6,0 cm, care sunt situate în peretele intestinal zona rezkovyrazhennyh cicatrizare atunci când ispolzovaniekakogo oricare metodă vozdeystviyadlya distrugere termică suplimentară de formare a țesutului a fost insuficientă.

Prin un pas procedurile endoscopice eliminate krupnoenovoobrazovanie 281 (dimensiune 216 până la 6,0 cm și 65 - mai mult de 6,0 cm), 51 - în două etape și 2 - în trei etape.

În 36 de cazuri, intervenția endoscopică mai multe etape bylizaplanirovannymi din cauza dimensiunii mare de adenoame din 12sluchayah efectuate din necesitate, din cauza unor sangerari, ceea ce le este necesar pentru a opri endoscopice și dalneyshegoudaleniya terminare adenom, 5 cazuri au fost efectuate după o biopsie buclă este eliminarea etapei 1 tumori.

îndepărtarea endoscopică a adenoamelor mari de complicatii imelimesto de colon:

două observații - intestinale perforație stenki-
într-un singur - întârziat necroza vnebryushnogo rect;
39 krovotecheniy- primar
8, hemoragie secundara.
Cauza perforații în cazul în care unul a fost o artă încălcare endoskopicheskogovmeshatelstva, și în două - în mod inutil "activ" endoskopicheskiemeropriyatiya pentru a opri sângerarea masivă. Toate sângerării 37 vtorichnyei primare au fost oprite endoskopicheskimimetodami. Ca o chestiune de urgență pe perforații sau prodolzhayuschihsyakrovotecheny au fost operate 4 (1,3%) pacienți. sotsrochennym necroza pacient a peretelui intestinului si formarea parakishechnoypolosti eficiente a fost tratamentul conservator.

O condiție necesară, mai ales atunci când intervențiile în mai multe trepte este adenoame de recuperare la distanță sau fragmente ale acestora pentru morfologicheskogoissledovaniya, ale căror rezultate determină lechebnuyutaktiku în continuare.

In studiul nostru, 59 (17,7%) elimină structura mare novoobrazovaniyimeli tubulară, 179 (53,6%) - vorsinchatyhi tubuloviloase 96 (28,7%) - adenoame viloase.

In ciuda dimensiunilor considerabile a 334 adenoamelor eliminate, doar 48 (14,4%) dintre aceste studii morfologice gasite nalichieinvazivnoy adenocarcinom. Aceasta este, pe de o parte, svidetelstvomtogo că adenom de colon poate ajunge la dimensiuni gigantice, în timp ce restul benigne, pe de altă parte, - prelevarea neoplasmele pokazatelempravilnogo endoskopicheskomuudaleniyu se datorează înaltă eficiență diagnosticul metodovdooperatsionnoy utilizat de malignitate.

Dimensiunile suprafeței formate pe localizarea udalennogonovoobrazovaniya depind de forma endoskopicheskogovmeshatelstva bazei sale și tehnici arde. La demontarea adenoamelor mari dimensiuni ozhogovoypoverhnosti picioare nu depășesc 3-5 cm 2, pe baza strictă - 5-10sm2.

Când ștergeți un sprawled și târâtoare adenoame și uzlovyhobrazovany pe o bază largă, mărimea arsurii poverhnostiznachitelno mai mult și poate fi de la 10-30sm2 la 60-100sm2.

Studiile noastre au arătat că îndepărtarea zonei de proces endoscopice-regenerare reparatorie a adenoamelor mari nepozdno completate 3 luni dupa interventie endoscopica: epitelizare realnyesroki (cicatrizarea) sunt variabile în oboznachennyhsrokov și depind de mărimea inițială a defectului rana iglubiny pătrunde în zona peretelui intestinal al nekroza.Dazhe de coagulare după îndepărtarea mare trailing adenoame, în cazul în care este posibil izbezhatpovrezhdeniya cicatrici musculare strat format ușor deformiruyutste NKU intestinal și nu perturba funcția sa.

Evaluarea rezultatelor pe termen lung a tratamentului pacientilor cu adenomamitolstoy intestinului gros, în perioada cuprinsă între 3 și 11 ani, au prezentat un nivel ridicat metodele endoscopice effektivnostispolzuemyh. Practic otsutstvuyutretsidivy după îndepărtarea adenoamelor picioare și după udaleniyaadenom pentru restrângerea și bază largă, suprafață care nu cm2 prevyshala10.

După îndepărtarea adenoamelor mai mari intervenții singulare sau mnogokratnyeendoskopicheskie sunt eficiente în 93% bolnyh.Ne posibilă obținerea unor rezultate pozitive în tratamentul unei V7% dintre pacienții cu adenoamelor mari, cauza care este adenoamelor upornoeretsidivirovanie (1,3% din cazuri), pronunțat cicatrice strictura (0, 7%) și dezvoltarea cancerului la site-ul malignizirovannyhadenom șters anterior (5%). Aceste date, precum și o serie de alți factori influențează alegerea tacticilor de gestionare a pacienților după endoskopicheskoypolipektomii.

Fără îndoială, monitorizarea endoscopică ar trebui să fie dostatochnogibkim și în funcție de caracteristicile unui anumit caz clinic, ținând cont de locație, mărimea, forma și morfologicheskoystruktury de creștere adenoame la distanță. Optimul este următoarea observație rezhimdinamicheskogo endoscopice:

după îndepărtarea adenoamelor mari în picioare și redus motivele: primul an - la fiecare 6 luni, apoi - 1 ori pe an;
după îndepărtarea adenoamelor mari, pe o bază largă și malignizirovannyhadenom (indiferent de proprietățile lor macroscopice): primul an -Prin I, 3, 6, în vârstă de 12 luni, 2 ani - la fiecare 6 luni vdalneyshem - 1 dată pe an.
În acest grup de pacienți este de observații regulate sposobstvuetvyyavleniyu reapariție a adenoamelor si a cancerului de colon stadiile otnositelnorannih ale bolii.
Astfel, aceste rezultate ne permit să rassmatrivatendoskopicheskoe îndepărtarea adenoamelor mari de colon ca metodlecheniya concurente în eficiența cu chirurgical și pentru fiziologie și funcționalitate prevoskhodyaschiyego rezultate.

Utilizarea metodelor endoscopice impracticabilă doar adenoame prigigantskih, care ocupă mai mult? Circumferința intestinală, adenoame libopri cu malignități stabilite în bazele lor atunci când îndepărtarea endoscopică este metoda de alegere.