Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, I.V.Sagaydak, A.G.Kotelnikov, D.V.Podluzhny, H.V.Badalyan

Rus Cancer Research Center NN RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

In incidenta rus cancer hepatic primar nu depășește 3-5% din totalul tumorilor maligne. In fiecare an, în Rusia registriruetsya40000 cancerul de colon. De la 20 până la 50% dintre pacienții kolorektalnymrakom au metastaze hepatice la tratamentul inițial. Chislabolnyh a supus unui tratament potențial curativ și nu imeyuschihv recidive ulterioare, aproape 55% metastaze identificate în ficat.

Din păcate, până în prezent marea majoritate a rețelei vracheyobschey medicale și un considerabil oncologi Partea kpatsientam se referă la o leziuni tumorale secundare ale ficatului ca inkurabelnymbolnym, le dețin sau simptomatologic maloeffektivnyelekarstvennye medicamente prescrise.

Diagnosticul tumorilor hepatice

Screening-ul cancerului hepatic primar trebuie să fie îmbunătățite în baza determinării sanguine chestionate persoane Grupul riskaodin la fiecare 6 luni Alfa-fetoproteina (AFP) și, în cazul în care concentrațiile de povysheniiego peste 15 ng / ml (ug / l) (pentru majoritatea vzroslyhlits exclusiv gravidă femei), care efectuează cu ultrasunete (SUA) a ficatului. În această formațiune în ficat prakticheskisvidetelstvuet detectarea prezenței la un pacient cu risc raka.Gruppa hepatocelular de cancer hepatic primar în regiunile cu incidență scăzută și srednimurovnem acestei patologii consta pacientii hronicheskimizabolevaniyami hepatice. În zonele endemice pentru grupul de risc gepatituV viral include persoanele de vârstă mai înaintată purtători Grupe- masculi ai antigenului de suprafață al virusului hepatitei B (HBs-Ag).

Detectarea tumorilor hepatice metastatice bazate pe monitorizarea instrumental immunohimicheskomi a pacienților poluchavshimilechenie anterior cu privire la orice localizări tumorale. Printre assotsiirovannyhs antigene tumorale identificate în sângele indivizilor observat, cea mai mare importanță practică sunt: ​​AFP, embrionalnyyantigen carcinoembrionar (CEA), CA 19-9, CA 125, gonadotropina corionică (CG), antigenul specific prostatei (PSA). Rolul acestor cancer metastatic markerovopuholi este semnificativ atunci când a fost promovat dolecheniya nivelul lor asupra tumorilor primare. Normal markeri de sange kontsentratsiiukazannyh in randul adultilor: AFP - la 15mkg / l (isklyuchayaberemennyh) electronică - până la 5 g / l, parser 19-9 - până la 37 U / ml CA 125 -până la 35 U / ml hCG - 20 mU / ml (cu excepția femeilor gravide), PSA - DO3 ug / l.

Reacția pozitivă AFP este văzută în 70-90% dintre pacienții cu cancer la ficat hepatocelular.

carcinoembrionar marker de cea mai cunoscuta a cancerului colorectal este embrionalnyyantigen (CEA), deschis în 1965. Aur și Freedman. CEA - glicoproteina, situată în straturile periferice ale membranei celulare. Egogen se referă la o familie de gene responsabile pentru sinteza immunoglobulinov.REA - marcaj nu este obligatoriu. La 40% dintre pacienții cu cancer de colon nu kishkion detectat. Acesta se găsește în alt zlokachestvennyhopuholyah (san, pancreas, plămân, ovarian și chiar sarcoame), precum și în embrionar tisulară și maligne adoptate (hepatotoxicitate, hidronefroză, colelitiază). Metastazele CEA pozitiv de cancer de multe ori la cancerul locale - negativ (27). După zdrobitoare operatsiysistematicheskoe definiție CEA relevă 47% sluchaeretsidivy (inclusiv asimptomatice).

CA 19-9 markerul este o glicoproteină a structurii napominayuschiymutsin. Înțeles la 37 U / L este considerat normal. El imeetprognosticheskoe, de asemenea, o valoare în cancerul de colon.

Pentru a genera strategia corectă de tratament între predpolagaemyhbolnyh cancer hepatic primar sau metastatic numărul tselesoobraznoreshit de sarcini de diagnosticare. Aceste sarcini sunt după cum urmează:

dacă există o modificare a pecheni- focale
dacă modificările identificate opuholyu-
Care este natura (maligne sau benigne) și natura (primar sau metastatic) leziunile tumorale pecheni-
ce structura morfologică obrazovaniya-
Care este localizarea tumorii în ficat: lobare, segmentarnaya-
dacă există un eșec "fixata" și Caval vorotpecheni-
dacă există o invazie tumorală în structurile și organe ale ficatului înconjurător;
Care este starea nodulilor limfatici poarta de ficat hepatoduodenal pancreatoduodenal ligamentului și Grupe--para aortic
dacă metastazy- îndepărtat
Fie că există ascita.
Baza algoritmului de diagnostic sunt preimuschestvennoluchevye instrumentale, metode de diagnostic. După pacientului examen clinic, teste de laborator, diagnosticheskiykompleks lumina cu raze X efectuate: Ultrasonografie (US) sau ficat Rentgenovskayakompyuternaya tomografie (CT) + teste imunochimice asupra markeryopuholi de sânge + ac fin puncție tsitobiopsiya tumori hepatice. rezonansnayatomografiya magnetica (IRM) pot fi efectuate in loc de CT. În unele cazuri, ecografie si CT nu permit uverennostyudifferentsirovat diverse tumori bine vascularizate-: carcinomul hepatocelular, hepatoblastom, metastaze hepatice rakapochki, angiosarcom ficatului, hemangiom hepatic. Apoi vozmozhnovypolnenie emisie de tomografie computerizata cu eticheta eritrotsitami.Metod fiabil permite să spună dacă natura educației vasculare pechenipo sau vasculară.

sistem de diagnosticare "SUA + + markeri de sânge ale punktsiyaopuholi hepatice" poate judeca credibil tumora morfologicheskoystrukture ficat, dimensiunea sa, cota și segmentarnoylokalizatsii, prezența ascitei, tumora prevalenta vorotapecheni, abandonuri in ficat, prezenta trombilor tumorii in cava vetvyahvorotnoy si venele hepatice, leziuni ale ganglionilor limfatici abdominali, tumora se extinde la organele hepatice adiacente sau otdalennyemetastazy. Pe scurt, acest sistem de diagnosticare este de a face deja vse10 set de probleme de diagnostic. În cazul în care cancerul de ficat diagnostiruetsyametastatichesky și istoria nu ovyyavlenii de date și de tratament pentru tumorii primare și a metastazelor pacientului sunt vpecheni multiple cu leziuni de organe bilobarnym, comportamentul angiografie ficatului nu este recomandabil. Astfel, kakpravilo se rezolvă probleme complexe asociate cu identificarea pervichnoyopuholi - sursa de metastaze hepatice. Căutarea posledovatelnostdiagnosticheskogo de mai sus se efectuează pe o baza in ambulatoriu.

Angiografia hepatică se efectuează la un pacient clinica de specialitate privyyavlenii stadiul anterior de cancer metastatic, cancer hepatic primar în cazul în care există metastaze unilobarnoe porazheniepecheni atunci când nu este exclus tratamentul chirurgical al pacientului.

Scurtă descriere a studiilor clinice utilizate instrumentalnyhmetodov.

Avantajele ultrasunetelor includ: o formațiune metoda pozvolyaetdifferentsirovat chist solid și care conține lichid, hemangioame și tumorile maligne. Metoda Vysokoinformativenv de determinare a lobului afectat și segmentele hepatice permite judecătorilor o stare de poarta, invazia tumorii în organele adiacente la ficat, ficat ganglionilor limfatici dezvaluie poarta gepatoduodenalnoysvyazki, grupele pancreatoduodenal si para aortic ascite. Metodinformativen pentru a identifica modificările trubchatyhstruktur intrahepatică. Metoda informativeness împotriva ficatului ivorot nave ale corpului crește chiar mai mult, dacă este cazul ultrazvukovoedopplerovskoe studiu. Metoda este blândă pentru pacient, ieftin. Combinând metoda cu punctie ac fin tsitobiopsieypozvolyaet judeca credibil structura morfologică a tumorii a ficatului. ultrasunete intraoperator necesare cu privire la operațiunile de pechenipo tumorale, deoarece permite identificarea vnutripechenochnyene metastazelor tumorale palpabile și nodurile trombi identifitsirovatopuholevye in ciroza hepatica, a clarificat arhitectura vnutripechenochnuyusosudistuyu. Acesta din urmă se asigură că o rezecție segmentară sluchaeneobhodimosti a ficatului.

X-ray computer tomografie (CT), cu mnogimidostoinstvami ultrasonograf este metoda naiboleeinformativnym in diagnosticul cancerului hepatic primar. Cu ajutorul unei metode de administrare intravenoasă "câștig" CT pozvolyaetdifferentsirovat cancer hepatic primar de la hemangioame, nodurile regeneratornoygiperplazii, metastaza tumorii site-uri extrahepatice. Cu ajutorul CT detectate, grase, incluziuni de gaz lichefiat, de asemenea, kaltsinaty.Metod informativ la diagnosticul local al tumorilor hepatice.

Imagistica prin rezonanta magnetica (MRI) nu este mai mic decât CT proiectii detectare informativnav tumori intrahepatice, porți rasprostraneniiopuholi hepatice, diagnosticul diferențial al cancerului și un bun formațiuni hepatice vascularizate (hiperplazie nodulară, adenom, hemangiom).

Fine punctie tsitobiopsiya (TPTs) - tumori hepatice Metoda morfologicheskoydiagnostiki efectuate sub ecografie, CT, laparoscopie, atunci când tumorile palpabile "nevăzătorilor".mozhet efectuate în mod repetat, într-un cadru ambulatoriu. Oslozhneniyamiprakticheski nu este însoțit. Ace uzate 10-15cm ace lungi cu un diametru exterior de 0,5 - 1,2 mm. Capătul acului poate imetslozhnuyu configurația materialului împușcat adecvat. Znacheniepunktsii ca metodă de diagnostic morfologic crește vsluchae inoperabil procesul de stabilire în ficat.

Angiografie (AH). Raze X vasele examinare pechenivysokoinformativno pentru a stabili natura, caracterul hepatic procesul incidența tumorilor în interiorul și în afara ficatului. Metoda pozvolyaetdovolno presupunem cu precizie tumoră hepatică histogeneză. artera hepatică Chetkayavizualizatsiya în timpul tseliakografii, vorotnoyveny și ramurile acesteia, în timpul întoarcerea spleno- (mezenteriko-) portography, inferior vena cava la cavagraphy de jos - oferă până la nezamenimuyuinformatsiyu de ficat anastomii vasculare, poarta sa. Această estmetod poate judeca în mod credibil ficatul rezecabilitãtii protsessana.

Atunci când reprezentarea sondajului instrumentalnogokompleksa de diagnosticare a pacienților cu rakompecheni primar și metastatic, în cele mai multe cazuri, este posibil să se răspundă la întrebarea - tumoră hepatică udalimali. Dacă tumora ficat apare pentru a îndepărta uleiul, apoi soluția este probleme importante de diagnostic al doilea grup.

Aceste sarcini sunt după cum urmează:

Care este starea funcțională a parenhimypecheni- neafectat tumorii
Care este starea funcțională a cardio-respirator, mochevydelitelnoysistemy, sistemul de coagulare a sângelui pacientului.
Metodele de evaluare a stării funcționale a ficatului:

testul Bromsulfaleinovy.
testul antipirina. Bazat pe determinarea conținutului antipirinei (1-fenil-2,3-dimetilpirazolon-5), în sânge, în diferite decalaj vremeniposle administrarea intravenoasă. Timpul de înjumătățire de 2,6 ore preparatav norma. Ca un declin puternic, și creșterea acestei pokazatelyamozhet depune mărturie despre oprimarea funcției hepatice.
Clearance-ul verde indocianină. Clearance-ul verde indocyanine menee0,4 mg / kg / min, chiar și după rezecție hepatică dostovernobolee economic legat cu o frecvență ridicată de insuficiență hepatică acută în posleoperatsionnomperiode. Pentru pacienții care sunt programate hepatectomie extinse, această cifră ar trebui să fie de cel puțin 1,0 mg / kg / min).
Clearance-ul lidocaină. Prin numărul de monoetilgilineksilidida - lidocaina osnovnogometabolita în sânge și urină.
Studiul radioizotop al funktsiipecheni-excretor absorptive. Prin utilizarea Brom Mesida, etichetate radioaktivnymtehnetsiem. Cantitatea și rata de tranziție în radiofarmaceutic matrice izkrovi hepatocitului și din spate, a hepatocitelor biliare massivav spate evaluate numeric. De exemplu, o estimare generalizată starea funcțională a ficatului este de 10, o ușoară schimbare a capacității funcționale chtoukazyvaet și rezervă sohranenie65%.
CT-volumetrie tumora hepatica neafectat este znachenieosobenno esențială atunci când sub rezecție extensivă a ficatului znachitelnyyobem eliminate neafectat parenchimul hepatic tumorii. Astfel maksimalnyyuroven clearance-ul verde indocyanine trebuie multiplicată cu numărul (exprimat în%) obținută din următoarea formulă:

În plus față de evaluarea stării funcționale a parenchimului hepatic, functional infarct provoditsyaizuchenie stat (datele ECG, ecocardiografie) funcției respiratorii (spirometrie), rinichi (radioizotopnoeissledovanie secretorii-excretor funcției renale) svertyvayuscheysistemy de sânge (coagulare).

Prin rezolvarea sarcinilor de diagnosticare probabilitate două grupuri vysokoystepenyu poate fi văzut, în primul rând, pe rezektabelnostiprotsessa în ficat, în al doilea rând, prognosticul și tratamentul bolii.

Tratamentul chirurgical al tumorilor hepatice.

Ficat rezecție în prezența de tumori maligne, în conformitate neytrebuet două condiții interdependente:

Necesitatea de a realiza o linie adecvată de retragere din parenchimul rassecheniyapechenochnoy de marginea tumorii
În același timp, monitorizarea continuă vena hepatică osobennoiz sângerare și vena cavă inferioară (IVC).
Aceste două dispoziții sunt piatra de temelie in chirurgia hepatica ar trebui să domine mintea chirurg mai presus de toate alte momentamiv pe tot parcursul operației. In mod ideal linia rezectia trebuie otstupatot margine tumorii cel puțin 1 cm, dar la starea opuholyaheto mare este dificil de observat, mai ales atunci când îndepărtarea tumorilor mari asociate cu IVC sau venelor hepatice în cross-sosudistyhgranitsah, precum și localizarea lor în apropierea hepatis porta. Poskolkuest rapoarte de supravietuire pe termen lung a pacienților cu tumori mici din otstupleniirazreza (menee1sm), acest fapt nu dolzhnosderzhivat chirurg. Potrivit unor autori orice margine mikroskopicheskichisty de rezectie ar trebui să fie considerată adecvată.

Pentru a controla sangerarea, este necesar mai întâi tochnoeznanie anatomie hepatice chirurgicale. Dar structura ca vorotpecheni, localizarea structurilor sale tubulare, natura venelor vpadeniyapechenochnyh au variații individuale considerabile, dlyaih determinarea în fiecare caz, ar trebui să fie utilizat notonly o examinare aprofundată preoperatorie (angiografie, portography, etc), dar, de asemenea, utilizarea ultrazvukovoytomografii intraoperatorie. Această din urmă metodă este deosebit de important, deoarece Acesta permite netolko clarifica prevalenta tumorii, dar mai ales vasculare iindividualizirovat raportul tumorii hepatice arhitectonică setat la o mare navelor venoase.

Un alt punct pentru controlul hemoragiilor este tehnici vypolnenieryada. Cel mai important și cel mai frecvent numit manevra primenyaemymyavlyaetsya-Pringle - gepatoduodenalnoysvyazki de prindere a structurilor printr-o balama. Desigur, durata perezhatiyasosudov în condiții de siguranță este de 15-20 de minute, deși sunt descrise în literatură și ocluzie boleedlitelnaya - la 70 de minute, cu toate acestea, în absența tsirrozapecheni. Avem mai mult de 20 de minute, o grămadă de nu astupate, deoarece etogopromezhutka timp întotdeauna am avut suficient pentru a finaliza ficat osnovnyhmanipulyatsy.

In 1974 J. Fortner și colab. pentru prevenirea sângerării în metoda propusă obshirnyhrezektsiyah full izolație vascularizația hepatice, care cuprinde în țintă ficat ocluzie vasculară, încrucișată prindere nadi PNI sub perfuzie hipotermic a ficatului și a ficatului. pechenochnoyishemii timpul total cu această metodă până la 90 de minute. Deși această metodimeet mulți susținători, este destul de complexă și necesită o perfuzie bolshogokolichestva lichid. Chiar și autorul, Dr. J. Fortner, recunoaște că metoda nu poate fi folosită în mod obișnuit. Am făcut Rasun a recurs la această metodă, la fel ca majoritatea chirurgi hepatice.

Un modifitsirovannayatehnika comun gipotermicheskihrastvorov mai simplu și, prin urmare, mai este cazul perfuziei hepatice fără ocluzie. În opinia noastră, este un caz de deteriorare a venelor LEL ilipechenochnyh, pentru a evita tulburări circulatorii vsledstviiotsutstviya alimentarii cu sange la inima PNI, The eeprovedeniya durata nu trebuie să depășească 10 minute. Această metodă a fost namiprimenen dublu - fețe cu hemihepatectomy și segmentul rezektsiiVIII.

operare nesângeroasă ajută să utilizeze un hirurgicheskoytehniki special - dezintegrator ultrasonic, inclusiv intern (Nizhny Novgorod), un bisturiu armonic, un jet de apă, plazmennogoskalpelya, argon coagulant, adezivi speciali (TachoComb etc.), un fibrină adeziv cu două componente. Odnakoshirokoe utilizarea lor este limitată din cauza costurilor ridicate.

Interoperabilitate.

În ultimii ani, toate operațiunile de pe lobul drept al ficatului și rezectia lobul stâng priobshirnyh le folosim 2 infracostal razrezs retractori ulterioare de corecție infracostal, kotoryekrepyatsya la masa de operație (RCC-10). Acest pozvolyaetsvobodno acces manipulat la toate părțile ficatului și numai în otdelnyhsluchayah necesită reducere suplimentară din partea de sus a acesteia, mechevidnogootrostka ("mersedesoobrazny" secțiune). Ne place bolshinstvopechenochnyh chirurgi torakoabdominalnogodostupa complet abandonate, din cauza numărului mare de traume și oslozhneniy.Sredinnaya laparotomie pentru anatomicheskoydoli adecvată rezecția stânga sau în cazul în care funcționarea simultană necesară în pelvis (rezecția rect și colonul sigmoid, Spaying, etc. ) .Alte abordari in chirurgia ficatului, nu am folosit. ficat Tehnikaoperatsii.

La fel ca majoritatea autorilor, distingem rezecția hepatice intense (dreapta-stânga și față-verso hemihepatectomy simplu și extins), segmentara rezecție hepatică (de multe ori segmentul IV, II și IIIsegmenty, segmentul VIII-VI VII segmente rar segmentul I) și ficat atipichnyerezektsii ( orice combinație de segmente, rezecția marginală) tip .Posledny de operare în clinica noastră se face foarte rar.

Obiectivele acestei lucrări nu include o descriere detaliată a fiecărui vidaoperatsii, așa că am fost limitate la câteva puncte importante.

Pentru auditul detaliat al ficatului la orice locație tumori metastatice pervichnoyili necesită mobilizarea completă a ei, în mod inutil. ficat Hatchback disponibil inițial pentru palparea mici focare a zonei poate fi omisă chiar și la studiul intraoperatsionnomultrazvukovom.

Crescent buchet de la începutul operațiunii este tăiat de vseydline. Held palparea bimanuală primara a ficatului. Zatemrassekaetsya glanda mica, degetul este introdus în segmentul de ambalare sumkudlya palparea I (caudat lob). Apoi, un ultrazvukovoeissledovanie ficat pentru a identifica toate leziunile posibile și sootnosheniyaopuholi cu vase mari. Apoi au investigat limfei uzlyvorot hepatice. Dacă există vreo suspiciune au efectuat gistologicheskoeissledovanie de urgență. Prezența ganglionilor limfatici metastaze cancer la ficat poarta pripervichnom necesita disecția largă. Când metastazahv acest domeniu, la pacienții cu cancer hepatic metastatic face rezektsiyuee nefondata.

În cazul în care, pe baza datelor este decis rezektsiipecheni, a avut loc mobilizarea deplină de svyazokpecheni disecție. După aceea, trebuie încă o dată obsledovatpechen bimanuală. Daca o tumora creste in segmentul aperturii ea issekaetsyas urmat de suturarea. În cazul în care un defect în diafragmă vesmapoleznym mare este revizuire ușoară. Într-un caz, am obnaruzhilipri acest mic metastaze în lobul inferior nu este definit radiografie pridooperatsionnoy, și a produs o pană rezektsiyulegkogo.

rezecția segmentară a segmentelor II-III, VI-VII segmente nu prezintă mare dificultate segmentul dazheIV. Rezecția VIIIsegmenta aceeași, precum și îndepărtarea izolate I sunt chirurgie segment krayneslozhnymi.

Când segmentul rezecție VIII suntem de acord cu unii autori (Y. YU și colab., 1993), care, atunci când ciupite hepatice gate (Pringle-manevra) este incizia ficatului optimă în jurul tumorii, la o oarecare distanță cm na1-2 de marginea acestuia. Parenchim este împărțit pomoschyuinstrumentov treptat (curbat), pornind de pe partea dreaptă a tumorii. Pripriblizhenii în vena hepatică dreaptă sunt legate ramurile sale, dar trunchiul este menținut. Apoi iese tumora din partea stanga, de jos în sus, ramuri de vena hepatica mijlocie si IVC perevyazyvayutsya.Obrabotka depinde de relația sa cu tumora. În cazul în care nu tumora vena infiltratsiistenki este ușor de separat de IVC. Când povrezhdeniiNPV sau tumora incarnarea în ea pe o distanță scurtă, vasculară izolație neobhodimapolnaya hepatice, așa cum sa discutat mai sus.

Cei mai mulți autori recunosc pansament unul din pechenochnyhven principal (dreapta sau mijloc) în timpul infiltrării sale de tumora. vene Perevyazkaobeih nedorite, deoarece în acest caz, fluxul de pravoydoli va avea loc numai după 4-5 vene hepatice scurte icherez colaterale mici la lobul stâng, ceea ce duce la blocarea circulației a dezvoltării insuficienței hepatice.

Indepartarea segment am izolat este cel mai bine realizat cu ispolzovaniemmetodiki propusă de J. Lerut, și colab. 1990. Pentru acest metodikepravaya, iar cota din stânga este separată de diafragma, apoi dolyasdavlivaetsya dreapta medial. După aceea toate vena scurt nachinayasnizu sus, izolat și se intersectează, întreaga porțiune din spate, astfel poverhnostmobilizuetsya PNI retrohepatic atât în ​​sus naskolkoeto posibil, in mod ideal la venele hepatice majore. rasprostranyaetsyai Izolarea pe jumătatea stângă a suprafeței frontale a PNI, în care ligaturate venă desecare segment I sub control vizual. Mai mult, stânga portalul vena vorotahvydelyayutsya și artera hepatică, în scopul de a lega ramurile care furnizează lobul caudat. Acum okklyuziyakrovotoka finalizat, permițând resect am segmenta.Na opinia noastră, această metodă este utilă pentru a se combina cu un front-lateralnympodhodom la lobul caudat când este mobilizat prin pechenochnuyusvyazku gastrointestinal.

rezecție hepatică extensivă, preferăm să efectueze portalul sposobom.Nash destul de o mulțime de experiență (96 rezecția majore) sugerează că, cu grijă corespunzătoare și alocarea suficientă terpeniiprakticheski posibilă în toate cazurile de ligare a structurilor tubulare în poarta ficatului. Noi credem separarea fundamentală și perevyazkulevoy sau dreapta (în funcție de natura operațiunii) vorotnoyveny care identifică imediat linia de demarcație. Ligatura iperesechenie trunchiurile respective duct hepatic și arteriimozhet fie și intraparenchimala, deși în mod ideal BEST să facă în mod izolat în poarta ficatului.

Interesant este, în opinia noastră, este oferta Y Jamieson (1992), care constă în identificarea și ligaturarea portalnoytriady intrahepatice în zona ficatului, care va fi eliminat. Autori pokazalinalichie Glisson capsulă în jurul triadei în ficat, ceea ce reduce riscul de deteriorare a structurilor tubulare când vydelenii.Pri Această metodă nu se face nimic pentru a separa structurile vydeleniyavorotnyh, și este o tăietură adâncă în țesutul hepatic pochtivertikalno patului colecist medial la pachet perezhatoygepatoduodenalnoy. Folosind un razdavlivanieparenhimy deget sau clemă curbat este eliberat, toate pechenochnayatriada chiar în capsulă, și apoi legat și cruci.

Ligatura și intersecția venelor hepatice pot fi proizvedenakak este ficatul și intraparenchimala. Trebuie amintit chtopravaya Viena hepatică aproape întotdeauna se încadrează în vena medie IVC și samostoyatelno.Levaya înainte de a curge din ce în ce fuzionează într-un anumit stvol.Eti stabilit de ultrazvukovoytomografii intraoperatorie.

Fissuralny mod de a rezecția hepatice extinse în godymy recente folosite aproape niciodată, așa este, vom ostanavlivatsyane.

Nu vom atinge tehnologia hemihepatectomy, de asemenea, extins, deoarece aceste interventii chirurgicale extrem de complexe necesită otdelnogorassmotreniya. Ele sunt o mulțime de clinici de mari dimensiuni specializate nu poate fi recomandată pentru punerea în aplicare, în general, hirurgicheskihstatsionarah.

Din anul 1990 în funcțiune 261 de birouri efectuate pe ficat în timpul opuholevomporazhenii sale. rezecțiile hepatice extensive efectuate la 96 pacienți la 165 rezecțiile economi. Pentru ficat interventii cancer proizvedeno79 primare cancer metastatic - 140 operații efectuate intervenții ostalnye42 pentru intervenții opuholey.Obem benigne efectuate sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1.
Caracter de intervenție chirurgicală pentru tumori ale ficatului.

volumul operațiunilor	numărul de pacienți		letale; Nosta
	Abs. număr	%	Abs. număr	%
Extended hemihepatectomy verso	8	3.0	1	12.5
Extended hemihepatectomy stânga-verso	3	1.1	--	--
dreapta-hemihepatectomy	63	24.4	10	15.9
hemihepatectomy stanga fata-verso	22	8.4	1	4.5
Stânga-verso cave lobectomie	34	13.0	2	5.9
Lobectomy dreapta laterală	29	11.1	--	--
Rezecția IV și segmentele V	23	8.8	--	--
Rezecția Atipice cadrul segmentelor 2	27	10.3	1	3.7
Rezecția un segment	31	11.9	--	--
rezecție atipică	21	8	1	4.7
numai	261	100	16	6.1

dificultăți considerabile în alegerea volumului de tranzacții apar tumori localizate pe prinebolshih mizele limită. Efectuarea obshirnyhrezektsy hepatice la acest grup de pacienți șterge znachitelnogoobeme parenchimul hepatic intact, ceea ce este extrem de periculos din cauza vysokoyveroyatnosti de insuficiență hepatică.

Mortalitatea la toți pacienții care au suferit rezecție hepatică sostavila6,1%. Desigur, o mare parte (12,5%) dintre acestea au fost bolnyeposle rezecțiile hepatice extensive. Toți pacienții după bugetul rezectia (2,4%) au murit din ficat complicații chirurgicale generale.

Cauzele mortalității postoperatorii sunt prezentate în string2.

Tabelul 2.
Cauza de mortalitate postoperatorie la pacienții supuși rezektsiyupecheni.

complicație	numărul de pacienți
	Abs. număr	%
Intaoperatsionnoe sângerare, coagulare intravasculară diseminată	6	37,5
Hemoragia din ulcerul duodenal acut 12 ulcer	2	12.5
complicații septice	3	18.7
insuficiență hepatică	3	18.7
insuficiență cardiacă acută	1	6.3
embolismul pulmonar	1	6.3
numai	16	100

Cea mai severă complicație este sângerarea. Aceasta yavilosnaibolee cauza frecventa de deces la pacienții după rezecția hepatică. insuficiență Vyrazhennayapechenochnaya a fost observată la 8 pacienți, și numai 3 iznih aceasta a fost cauza de deces în perioada postoperatorie.

Trebuie remarcat faptul că experiența noastră va permite posledniegody extinde în mod semnificativ indicațiile pentru pecheni.V rezectie extinsa in prezent varsta de pacienti, ciroza, vyrazhennoysoputstvuyuschey patologie nu sunt operație protivopokazaniemk absolută.

Se repetă rezecție hepatică.

Re-rezectie hepatica a fost supus la 14 pacienți. Din nenorocita 5 - operațiune primară a fost efectuată pe rakapecheni primar, de la 9 - metastaze hepatice.

Dintre cei 14 pacienți, 12 au fost supuse mai întâi RONTSRAMN rezecție hepatică, 2 pacienți în alte unități. După prima observație dinamică trecere rezecție pechenibolnye în nashegotsentra clinica. Examinarea la fiecare 3 luni pentru toți pacienții incluși ficat ultrazvukovoeissledovanii și biochimic sanguin. La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru cancer hepatic primar, investigat urovenalfa-fetoproteina în sânge. Suspiciune de examinare retsidivnoyopuholi completat CT, hagiografia și site-ul tumorii punktsionnoyaspiratsionnoy biopsie. Dintre toți cei 14 pacienți retsidivvyyavlen 6 (42,8%), timp de 1 an și 4 (28,6%) pentru 2, după ficatul pervoyrezektsii. Restul de 4 (28,6%) pacienți în recidivă pechenivyyavlenii 2 și mai mult de un an (vezi Tabelul 3).

Tabelul 3.
Momentul rezectiei hepatice repetate (după primul ficat operatsiina).

	Până la 1 an	1-2 ani	Peste 2 ani
cancer hepatic primar	2	--	3
carcinom hepatic metastatic	4	4	1
numai	6	4	4

Din cei 5 pacienți operați pentru cancer hepatic primar recurent, doar un pacient a avut un cancer pe fondul-mare ciroză pecheni.U toți cei 5 pacienți au avut structura tumora raka.Retsidivnaya tumora hepatocelular a fost localizată la 3 pacienți în lobul drept al ficatului, și la 2 pacienți - în lobul stâng al ficatului. nodule tumorale dimensiune neprevyshal 5 cm 3 pacienți. În prima etapă din tumora a fost nodul videsolitarnogo in 65,7% dintre pacienții cu cancer hepatic primar, operarea atunci kakpovtornye se efectuează numai în cazul în care nodul hepatic solitar.

A doua rezectia metastazelor hepatice a suferit 9bolnyh. Dintre acestea, 6 pacienți au fost operați pentru kolorektalnogoraka metastazelor, 3 pacienți - metastaze de cancer de vezică biliară, nadpochechnikai rinichi. Cele mai multe (7 pacienți) au avut metastaze în dolepecheni drept și nu a depășit 5 cm. Se repetă operația, precum rezectia hepatica pripervichnoy, de obicei, efectuate la porazheniipecheni solitar.

La alegerea amploarea intervenției chirurgicale am priderzhivalisteh aceleași principii ca și cea a rezecția hepatice primare. operațiunile Odnakopovtornye au o serie de caracteristici. În prezent, povtornyerezektsii hepatice vom face următoarele indicații:

tumora recurent în ficat trebuie să fie locale, permițând udaleniya- completă
o examinare detaliată ar trebui să fie excluse vnepechenochnyemetastazy-
pacientul trebuie să aibă indicatori buni funcției hepatice;
pacientul nu ar trebui să fie împovărate cu comorbiditati severe.
O problemă importantă cu operații repetate asupra ficatului este obemoperativnogo de intervenție. Când am repetat operații rezhevypolnyalis intervenții chirurgicale extinse. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că indicii mysuzhali pentru rezecții extinse, și datorită faptului că unul dintre pacienți u4h fracțiunile anatomice a fost îndepărtat sub pervoyoperatsii.

Dintre cei 14 pacienți care au suferit doua rezectie, posleoperatsionnoyletalnosti nu a fost. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că povtornyeoperatsii sunt punct de vedere tehnic mai complicate din următoarele motive:

Deteriorarea funcției hepatice, în special în acele cazuri în care prima operațiune a fost rezecție hepatică extinsă.

Prezența adeziuni exprimate. În timpul primei operațiuni, de regulă, este necesar să se facă mobilizarea aproape tuturor leziunilor hepatice kakdlya volumul de diagnostic, disponibilitatea ficatului uzlovv suplimentare, și pentru a crea condiții mai bune pentru manipularea sinterizat. În plus, în toate cazurile, este necesar să se aloce vorotapecheni pentru legarea structurilor tubulare cu rezectii extinse sau pentru fixarea ei temporare pentru prevenirea krovopoteri.Poetomu în timpul operațiilor repetate în aproape toate cazurile, inclusiv vsyapechen porți, este immured crampoane.

Încălcarea relațiilor anatomice cauzate predshestvuyuscheyoperatsiey.
In toate cazurile, am folosit două sensuri razrezs infracostal vechi cicatrice excizie. Cea mai masivă cusătură laterală otmechayutsyamezhdu, suprafața diafragmatica a ficatului și parietalnoybryushinoy. Izolarea ficatului vom produce întotdeauna clare de control al podvizualnym, încercând, pe de o parte, nu povreditkapsulu ficatul, provocând hemoragie parenchimatoasă, cu drugoestorony nu dezvăluie sinusurilor pleural drept. Nu este permis mod bont mobilizatsiyapecheni, ceea ce duce inevitabil la decapsulation exprimat hemoragie parenchimatoasă hepatică. Mobilizarea cheltuielilor pechenisleduet de la periferie spre centru, eliberând treptat eeot adeziuni cu colon, duoden, chastyuzheludka distal. O atenție deosebită este necesară atunci când se alocă suprafața din spate, deoarece procesul de adeziv se aplică suprarenală, vena nizhnyuyupoluyu. Mobilizarea lobul stâng al ficatului, de regulă, nu cauzează osobyhproblem. Există, de obicei, numai rassecheniespaek necesară între ficat și stomac.

O atenție specială este necesară în selectarea structurilor tubulare vorotahpecheni. Atunci când a trebui să efectueze hemihepatectomy că materialul nanashem a avut loc în 5 cazuri, niciodată nu udalospolnostyu aloca triada ficat fracționată în poartă, și în toate sluchayahoperatsiya efectuate mod fissuralnym.

Aceste dificultăți se reflectă în primul rând în intraoperator krovopoteri.Pravda dacă pierderea de sânge intraoperator la prima și povtornoyekonomnoy hepatectomia nu diferă semnificativ, atunci pentru obshirnyhrezektsiyah pierderi de sânge hepatice de mai sus în timpul operațiilor repetate.

Pe baza datelor de mai sus, noi credem că povtornyerezektsii ficat efectuat rar, dar vypolnenieopravdano lor, dacă ficatul este singura boala proyavleniemprogressirovaniya.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical al rakapecheni primar și factori de prognostic.

79 rezecții hepatice efectuate pe pervichnogoraka In CRCR a RAMS. Am studiat rezultatele pe termen lung de 47 de pacienți care au mogliprozhit 3 ani sau mai mult, și 36 de pacienți care ar putea trăi ibolee 5 ani. Trăit-un an, toți pacienții care au fost supuși rezektsiipecheni și evacuate din spital. Cinci ani de supravietuire bolnyhposle rezectie hepatica economica a fost de 35,7%. Dintre pacienții care au suferit hemihepatectomy, de cinci ani de supravietuire sostavila41,2%.

Conform literaturii de cinci ani de supravietuire dupa cancerul hepatic primar hirurgicheskogolecheniya variază de la 10,3% la 77,9% (tabelul 4).

Tabelul 4.
Rata de supraviețuire a pacienților cu PRP chirurgie radicală.

Autori	3 ani (%)	5 ani (%)
Vishnevsky VA și colab., 1996	31.0	10.3
Galperin EI și colab., 1994	25,7	17,8
Patyutko YI și colab., 1999	48.9	33.3
Yu Y., 1991 (China)	43.2	39.2
Baghete J., 1991 (Marea Britanie)	---	70.0
Cong W., 1993 (China)	---	77,9 (d<3 см)
Li Y. și colab., 1994 (China)	48.3	38.8
Chou F. și colab., 1994 (Taiwan)	56.0	49,0
Vauthey J. și colab., 1995 (New York)	---	41.0
Ebora M. și colab., 1986 (Japonia)	52.5	36.6

Am analizat rezultatele pe termen lung a cancerului de ficat lecheniyapervichnogo chirurgicale bazate pe cei mai importanți factori de prognostic.

La analiza de 5 ani de supravietuire bolnyhnami operate radical nu există diferențe semnificative în funcție de lokalizatsiiopuholi din dreapta (36,1 + 7,3%) și la stânga (32,1 + 8,5%) lobi hepatice.

Diferența semnificativă în 5 ani de supravietuire in marimea tumorii zavisimostiot. Pacientii cu dimensiunea nodulului tumora menee5 cm ratele de 5 ani de supravietuire a 69,2 + 15,2%, în timp ce dimensiunea tumorii bolnyhs nodulilor de 5 cm - 28,2 + 5,8%.

factor de prognostic important este cantitatea de pecheni.Ni rezectie unul pacienți care au extins hemihepatectomy nu ani perezhil5, în timp ce după hemihepatectomy și menshegoobema rezecție hepatică supraviețuirea la 5 ani a fost de 25,1 + 7,3% și 44,6 + 8,7% sootvetstvenno.Razlichiya semnificativă statistic (P<0,05).

Disponibilitate Leziunile extrahepatice se degradează în mod semnificativ prognoz.Tak, pacienții care au suferit rezecție hepatică combinate, letnyayavyzhivaemost-5 a fost de 17,6 + 6,1%.

Factorii de prognostic importanți includ următoarele caracteristici: forma creșterii tumorii, natura limitelor tumorii, necroza prezenta kapsulyi in tumorii. Mijloacele moderne de diagnostic (UST, CT, angiografie MR) permite să reprezinte stadiul informatsiyuna preoperator, ceea ce face ca acești factori sunt mai importanți.

Am constatat ca rata de supravietuire de 5 ani, la pacienții cu nechetkimikonturami semnificativ (P<0,05) ниже по сравнению с пациентами,у которых контур опухоли четкий, и составила 14,7+8,9% и 38,9%+6,7%соответственно. Аналогичная картина выявлена и при анализе наличиякапсулы опухоли. Так, 5-летняя выживаемость у больных с выраженнойкапсулой составила 44,9+11,9%, у больных с умеренно выраженнойкапсулой - 32,0+13,6% и при отсутствии капсулы - 22,3+12,2%.

necroză tumorală spontană a găsit de obicei în tumorile bolshihrazmerov și cu o istorie lungă și este prognosticheskimfaktorom nefavorabil.

Dependența supraviețuirii formei de creștere sub PDP arată chtonaibolee este forma nodulară favorabilă, în timp ce nalichiediffuznogo creștere se referă la factorii de prognostic extrem de nefavorabile.

Unul dintre cei mai importanți factori care determină vypolnyaemoyoperatsii radicalitate este distanța de la linia de rezectia tumorii. Deoarece 5-letnyayavyzhivaemost, după cunoștințele noastre, la pacientii cu distanta liniirezektsii de 2 cm sau mai mult. A CONSTITUIT 56,9 + 9,9%, în timp ce 20,6 ostalnyhbolnyh + 6,0%. Diferența este semnificativă statistic (P<0,05).

Factorii adverse includ hepatita disponibilitatea morfologicheskihpriznakov in parenchimul hepatic, ciroza hepatica, tumora stependifferentsirovki scăzută, invazia vaselor in tumorii si tumora este.

Pentru comparație, datele noastre cu rata de supravietuire publicate, reductibil rezultaty5 ani cu factor de predictie studiul gruppoypo obtinut de cancer hepatic primar în Japonia 1994 (Tabelul 5).

Tabelul 5.
Cinci ani de supravietuire a pacientilor cu PRP pe baza unor factori de prognostic (Japonia).

factor
Dimensiunea tumorii site-ul	2 cm - 51%	>10 cm - 28%
capsulă de infiltrare	(-) 40%	(+) 30%
Numărul de segmente afectate	1 Seg. - 40%	3 Segment. - 18%
Prezența cirozei	(-) 40%	(+) 30%
Distanța de la marginea tumorii linia de rezecție	1cm și >38%	Mai puțin de 1 cm - 36%
AgHBs	(-) 40%	(+) 35%
nivel o - fetoproteinei	(-) 48%	(+) 20%
Implicarea venei porte	(-) 40%	(+) 28%
intervenție radicală	Radical. - 40%	Nu Radik. - 28%
consumul de alcool	(-) 40%	(+) 36%

(Grupul PDP de studiu din Japonia, 1994., 5800 pacienți în clinici 601).

prognozarea individuale vă permite să selectați un grup de persoane care au nevoie de supraveghere medicală atentă.

metastaze hepatice de cancer de colon.

Despre metastazele cancerului colorectal am efectuat 94 rezektsiipecheni. Dintre aceste rezecțiile hepatice extensive efectuate la 43 de pacienți (rasshirennayapravostoronnyaya hemihepatectomy - 4 pacienți, 32 de pacienți cu gemigepatektomiya- dreapta față, un hemihepatectomy stânga - 7 pacienți). In 51patsienta operație a fost rezecția economica a ficatului. Boleedetalnaya operatii caracteristice predstavlenav Tabelul 6 și 7.

Tabelul 6.
Volumul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu cancer metastatic tolstoykishki (rezecția extinse).

volumul operațiunilor	număr
hemihepatectomy extins	4
dreapta-hemihepatectomy	24
Dreapta-hemihepatectomy și rezecția a diafragmei	2
Hemihepatectomy la dreapta și îndepărtarea suprarenală dreapta	1
Hemihepatectomy și dreapta care economisesc rezectie a lobului stâng al ficatului	1
Dreapta-hemihepatectomy, rezecția care economisesc lobului stâng al ficatului hemicolectomie dreapta fata-verso	1
hemihepatectomy Partea dreaptă și noduri ștergerea din hepatis porta	2
Dreapta-hemihepatectomy si rezectie de colon sigmoid	1
hemihepatectomy stanga fata-verso	5
Stânga și noduri eliminarea hemihepatectomy porta hepatis	1
hemihepatectomy stânga față-verso, îndepărtarea tumorii recurente care economisesc potasiul rectal rezecția lobului drept al ficatului, limfadenectomie retroperitoneala	1
numai	43

Tabelul 7.
Volumul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu cancer metastatic tolstoykishki (rezecția economica).

volumul operațiunilor	număr
rezecție hepatică ieftine într-un lob	21
Cruțându rezecția tumorii la granița de acțiuni	8
Cruțându rezecția ambii lobi	8
Cruțându rezecția rezecție hepatică și rectală intraperitoneala	4
rezectie economică și ficat hemicolectomy față	4
Cruțându rezecția rezecție hepatică a colonului sigmoid	1
Rezecția economică și diafragma rezecție hepatică	1
rezecție hepatică economică și extirpare anastomoza	1
Rezecția economică la fracțiunile de graniță și îndepărtarea ganglionilor limfatici ai hepatis porta	1
Cruțându rezectie a ficatului și rezecția pulmonară dreaptă	1
Cruțându rezecția ambii lobi și rezecția intestinului subțire.	1
numai	51

Disponibilitate metastaze extrahepatice nu este o intervenție chirurgicală de ficat absolut protivopokazaniemk, în timp ce sub prognosticheskimfaktoram advers.

La 37 de pacienți cu metastaze hepatice detectate simultan cu pervichnoyopuholyu. In 11 dintre acești pacienți rezecție efectuat odnomomentnos îndepărtarea tumorii primare. Restul (25) este format în operatsiyana hepatic stadiul II-lea. În prezent, avem otdaetsyapredpochtenie operațiuni-un singur pas, iar în unele bolnyhodnoetapno posibil pentru a efectua rezectii hepatice chiar extinse.

dificultăți considerabile apar atunci când alegerea domeniului de aplicare a operațiunilor ubolnyh cu noduri mici metastatice localizate acțiuni nagranitse. Efectuarea rezecții extinse ale ficatului la pacienții dannoygruppy este extrem de riscantă, din cauza probabilitate mare de eșec, deoarece razvitiyapechenochnoy Avem de a elimina tesut hepatic mare obemnormalnoy. La 8 pacienți am fost capabili de a efectua ficat ekonomnyerezektsii, în mare parte datorită utilizării intraoperatsionnogoUZKT.

Rata de supraviețuire de trei ani printre toti pacientii supusi unei metastaze rezektsiipecheni de cancer colorectal a fost de 47% .Pyatiletnyaya de supraviețuire - 27,3%.

Am analizat supraviețuirea 3 ani după pechenis rezecție considerând factorii de prognostic mai semnificativi (Tabel 8).

Tabelul 8.
Factorii de prognostic la pacienții supuși rezecției hepatice pentru povodumetastazov cancerul colorectal.

factori prognoza	Rata de supraviețuire de trei ani (%)
metastaze sincrone metastazele Metohronnye	35,7 45.0
Înfrângerea a unei acțiuni Înfrângerea celor doi lobi	56.5 0
Metastazele ficatului numai Metastazele în ficat și extrahepatice metastaze	44,8 20.0
metastaze solitare Metastazele unice și multiple	57.0 25.0
rezecție extensivă a ficatului hepatectomie ieftine	55.5 25.0

Din tabelul de mai sus arată că prognosticheskimifaktorami favorabile sunt: ​​pierderea unei acțiuni, lipsa vnepechenochnyhmetastazov, natura solitar de leziuni hepatice, ficat perioada vyyavleniemetastaza după îndepărtarea tumorii primare. Noi poluchenyluchshie trei ani de supravietuire a pacientilor perenesshihobshirnye rezecție hepatică (55,5%) comparativ cu rezektsiyamipecheni economic (25%). Acest lucru confirmă datele din literatură (6), care este unul dintre: cei mai importanți factori de prognostic este distanța iar rezecția ficatului linia mezhduopuholyu.

O modalitate de a îmbunătăți pe termen lung rezultatele din acest gruppybolnyh este chimioterapia adjuvanta. Experiența Lumea nakoplenbolshoy de chimioterapie adjuvanta dupa cancerul de colon îndepărtarea pervichnogoochaga. Deoarece drogul principal dlyalecheniya diseminată pacienți rămâne fluorouracil, el primenyaetsyav studii clinice randomizate mai. Cu toate acestea tselesoobraznostprovedeniya chimioterapie adjuvantă după îndepărtarea ficatului metastazovv prost inteleasa.

Din 1997, toți pacienții care au suferit o rezectie hepatica peste cancer metastazovkolorektalnogo, am realizat un curs de adjuvant 3 curs himioterapii.Pervy este un 96 oră intraarterial infuzii5-fluorouracil (600 mg / m2 pe zi). Leucovorin 100 mg / m2 pe zi jet sutki4 intraarterial. Referon de 3 ori podkozhno3 Mill. Ed o săptămână, timp de 2 săptămâni. Cursuri de al doilea și al treilea provodyatsyasistemno folosind aceleași preparate cu un interval de 4 nedeli.Po această schemă de contact efectuat la 22 de pacienți.

Având în vedere lipsa nodurilor definite, principalul kriteriyamieffektivnosti adjuvant în curs de chimioterapie este pacientii prodolzhitelnostzhizni si nivelul unui marker tumoral în sânge (CEA).

Nivelul mediu al marker tumoral a fost de 17,7 146,2+ operație ng / ml. După îndepărtarea metastazelor și himioterapiion deținute a scăzut la o medie de 8,6 + 1,7 ng / ml.

Toți cei 12 pacienți care au primit 1-1,5goda chimioterapie postoperatorie în urmă, până în prezent în viață. Întrucât printre pacienții care nu au primit chimioterapie adjuvanta, 1 ani, 89% au trăit bolnyh.Odnako întrebarea oportunitatea de adjuvant himioterapiitrebuet studiu suplimentar.

Aceste date sugerează următoarele concluzii:

Pacienții cu metastaze solitare de cancer la ficat, tratamentul podlezhatoperativnomu. Posibilitatea de focare unice și multiple vmeshatelstvapri chirurgicale în ficat ar trebui să reshatsyaindividualno, dar în această situație, preferința ar trebui să fie un tratament otdavathirurgicheskomu.
Utilizarea UZKT intraoperatorie permite majoritatea operațiunilor de volum ratsionalnovybrat.
Prezența metastazelor extrahepatice nu este o operație protivopokazaniemk absolută.
Analiza ulterioara a vnutriarterialnoyhimioterapiya adjuvant care poate îmbunătăți rezultatele pe termen lung metastazele cancerului colorectal hirurgicheskogolecheniya la ficat.
Tratamentul chirurgical al cancerului metastatic al nekolorektalnogo hepatice.

În literatura de specialitate nu sunt pe larg discuta probleme tselesoobraznostihirurgicheskogo tratamentul nekolorektalnogo al metastazelor cancerului de studii pechen.Vse sunt retrospective și se bazează numărul nanebolshom de observații.

În perioada din 1990, am efectuat tratamentul chirurgical al cancerului nekolorektalnogo povodumetastazov in ficat, in 46 de pacienti. Tumorile Lokalizatsiyapervichnoy: ovar, testicul - 9 pacienți (19,6%) - stomac, pancreas, Vater niplu - 10 (21,7%) - fier- lactic 4 (8,7%) - un rinichi, glanda suprarenală - 7 (15 , 2%), ficat, fiere bule 7 (15,2%) - carcinoid -6 ​​(13,0%) - nu a fost detectată primar ochag- 2 (4,3%) - coapsă liposarcom mixoid - 1 (2,2 %) (Tabelul 9).

Tabelul 9.
Tratamentul chirurgical și combinat nekolorektalnogoraka metastaze hepatice.

localizarea tumorii primare	volumul operațiunilor
	rezecție extensivă	rezecția economică	numai
Ficat, vezică biliară	1	8	9
Ovarului, testicul	2	7	9
Rinichi, glanda suprarenală	2	5	7
Stomac, pancreas	-	10	10
carcinoid	3	3	6
sân	1	3	4
Alte localizare	1	2	3
numai	10	36	46

Tratamentul chirurgical produse pure 21 pacienți (45,6%), tratamentul chirurgical în ceea ce privește terapia combinată - la 25 de pacienți (54,3%). îndepărtarea simultană a rezecției tumorii primare pecheniproizvedeno 13 pacienți (28,3%). La 31 de pacienți (67,4%) vypolnenarezektsiya metastaze hepatice după îndepărtarea opuholi.Sroki primare prin îndepărtarea tumorii primare înainte de detectarea metastazelor hepatice: până la un an - 28% bolnyh- la 2 ani - 12% mai mult bolnyh- 2- x ani-18% dintre pacienți. Volumul operațiunilor hepatice prezentat în rezecție hepatică 9.Povtornye Tabelul? Efectuat la 4 pacienți (9,3%).

Studiul rezultatelor pe termen lung a tratamentului acestor pacienti bolnyh.Na baza datelor obținute au fost împărțite în trei grupe:

Localizare, în conformitate cu care a justificat executare date de ficat operatsiyna: carcinom renal metastatic (pacientul a trăit timp de 4 ani și este în viață de catalizatori sunt în prezent timp), glandei suprarenale (pacientul a trăit timp de 3 ani), carcinoid (1 pacient a trăit timp de un an și nu va urmărit, încă 3 ani a trăit în prezent, timp).
Localizare, în conformitate cu care a justificat executarea rezecția hepatice plan de tratament combinat: ovar (unu de ani prozhila5 pacient și este încă în viață astăzi, celelalte vieți fără recidivă și metastazov1,5 s), testicul, glanda mamara.
Localizarea la care executarea de rezecție hepatică nepractic: stomac, pancreas.