GurusHealthInfo.com

Farmacologie terapiei cu antibiotice a bolii pneumococice invazive și problema rezistenței pneumococilor

VB Beloborodov

Prof. Departamentul de Boli Infecțioase al Academiei Ruse de Postuniversitare Educației, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

(Pneumococul) este agentul cauzal al diferitelor infecții la adulți idetey- infectii pune in pericol viata persoanelor copii mici ipozhilyh cu boli cronice. Etotvozbuditel poate provoca infecții invazive in videbakteriemii si meningita, infectia dyhatelnyhputey inferior, otită medie și sinuzita. Anual, în US registriruetsyaokolo 3 mii. Cazuri de meningită, cincizeci de mii. Sluchaevbakteriemy 500 mii. Pneumoniile și 7 milioane de cazuri de srednegootita cauzate de pneumococ [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumococice invazive rezultat infektsiyayavlyaetsya pneumococice a răspândirii bacteriilor în fluxul sanguin sistemul nervos central. Prin infecții invazivnoypnevmokokkovoy includ bacteriemie imeningit a confirmat numai de presă S. pneumoniae ililikvora sânge. Numărul de bacteriemie pneumococice la SShAsostavlyaet o medie de 15-30 de cazuri la 100 mii. PopulationIn ani. Afectează cel mai frecvent copiii cu vârsta mai mică de 2 ani (160/100 mii.), Și adulți de peste 65 de ani (50-83 / 100 de mii.) [5-9]. pacientii Uvzroslyh cu pneumonie pneumococice in 20-30% din cazuri bacteriemie tranzitorie și bacteremie vstrukture infecție pneumococică yavlyaetsyaistochnikom pneumonie in 60-87% [10-12]. În SUA ezhegodnoregistriruetsya 1-2 cazuri la 100 mii de meningita pneumococică. Populația, cel mai mare număr de sluchaevnablyudaetsya la copii de la 6 luni la 2 ani și adulți starshe65 ani [13].

infectie LetalnostPnevmokokkovaya in SUA este de 40 mii. prichinoyokolo decese pe an [1, 2, 14], care apar mai ales sub forma de ibakteriemii meningita la pacienții vârstnici cu tyazhelymihronicheskimi boli si copii cu immunologicheskiminarusheniyami sau după splenectomie. In ciuda terapiei antimicrobiene si intensiva naadekvatnuyu, bacteriemie pneumococic duce la iskhodamv letală 15-36% dintre adulți, cu cel are loc moartea bolshinstvapatsientov în primele 48 de ore de tratament [12,15, 16]. În mortalitatea în vârstă în srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], și toate bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Factori riskatyazheloy bolii pneumococice

  • Vârsta: copiii mai mici de 2 ani ivzroslye de peste 65 de ani.
  • Boli cronice bezimmunologicheskih încălcări:
    - insuficiență cardiacă, cardiomiopatie;
    - bronșită cronică, emfizem;
    - ciroză hepatică, în special la pacienții cu alcoolism;
    - zabolevaniyamiserdtsa cu diabet zaharat si rinichi;
    - insuficiență renală cronică.
  • Tulburări imunologice:
    - dlitelnoeprimenenie corticosteroizi sau citostaticelor;
    - asplenia anatomic funktsionalnayaili;
    - iliaglobulinemiya hipo- congenital;
    -tumori maligne hematologice;
    -infecției cu HIV.

Hronicheskiezabolevaniya cresc riscul de infecție severă ioslozhneny. Diabetul, ceea ce duce adesea knarusheniyu funcție a sistemului cardiovascular, sau rinichii, de asemenea, crește riscul infektsii.Veroyatnost pneumococice infectii pneumococice severe severe upatsientov mai sus cu boli de ficat în alcool rezultatezloupotrebleniya [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, nu este un factor de risc, poate conduce ksostoyaniyam, care sunt acei factori -hronicheskomu bronșită, emfizem și dlitelnomuprimeneniyu corticosteroizi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya terapie invazivă pnevmokokkovoyinfektsii în funcție de probabilitatea de rezistență la medicamente S.pneumoniae [66, completate și prelucrate]

indicatii iliuslovieKombinatsiyapreparatovremarcă
Meningita, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h sau cefotaxim intravenos cherez4-6 2 g h + vancomicină 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1In alergii severe antibiotice nabeta-lactamice: vancomicină + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 dată vsutki
Combinații recomandate kosnovnoy adăugarea de dexametazonă 0,4mg / kg intravenos după 6 ore pentru 2sut2
Meningita, tselenapravlennayaterapiya
MIC de penicilină < 0,1мкг/мл Penicilin 4 milioane EDvnutrivenno peste 4 hIn alergii severe nabeta-lactamice: vancomicină 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12h + Rifampicină 600 mg 1 dată pe zi i.v.
MIC de penicilină > 1,0mkg / ml sau ceftriaxonă IPC >0,5mkg / ml Copii: ceftriaxona 100 mg / 6 ore kgvnutrivenno cefotaxim sau 50-75 mg / kgcherez 6 ore + vancomicină 15 mg / kg 6 ore vnutrivennocherez3

Adulți: 2 g intravenos ceftriaxona cherez12 h sau cefotaxim intravenos 2 g după 6 ore + vancomicină 15 mg / kg intravenos prin 6h

Se recomandă adăugarea osnovnoykombinatsii Dexametazonă 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 ore timp de 2 zile

Este recomandat sa principal dexametazonă kombinatsiidobavlyat 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 ore timp de 2 zile

Bacteriemie, empiricheskayaterapiya
dannyeharakternye clinică pentru infecțiile gram-pozitive inalichie risc de infectareS.pneumoniaeCefotaxim 50 mg / kgvnutrivenno 6 ore sau ceftriaxonă 100 mg / kgvnutrivenno 1 ori pe zi, sau cefuroximei 50 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore
Bacteriemie, terapie țintită
MIC de penicilină < 0,1мкг/млPenicilin 4 milioane EDvnutrivenno după 6 ore Ampicilina, amoxicilina4
MIC de penicilină > 2,0mkg / mlVancomicină 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + Rifampicină 600 mgvnutrivenno 1 dată pe ziNoi chinolone, linezolid, quinupristin / dalfopristin5
1proniknovenievankomitsina scăzută sau imprevizibilă în lichior. Prin urmare, se recomandă doza15 mg / kg intravenos, peste 6 ore. Imeetsyaogranichenny experiență clinică etoydozy (de 2 ori normal). Cu toate acestea razvitiyainfektsii vregionah cu o probabilitate ridicată, cauzată de penitsillinupnevmokokkom rezistent la primenenievankomitsina empirice justificate.
2Dexametazona de penetrare minimă de vancomicină în Udet lichidul cefalorahidian. Adecvarea deksazona uvzroslyh a confirmat lucrări rezultatamieksperimentalnyh.
3Când eksperimentalnompnevmokokkovom meningitei prezentat combinație sinergidnyyeffekt de vancomicină și tseftriaksonadazhe pneumococi în înaltă meropenem încă experiență nedostatochendlya formularea unor recomandări BMD tseftriaksona.Klinichesky.
4Există diverse bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov active împotriva chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy experiența clinică este insuficientă.

Pacienții sfunktsionalnoy sau asplenia anatomice (prejudiciu splenektomiyaposle sau siclemie) yavlyayutsyagruppoy cel mai mare risc de pnevmokokkovoyinfektsii, deoarece acestea au redus inkapsulirovannyhbaktery clearance-ul din fluxul sanguin. Copiii cu kletochnoyanemiey secera postsplenectomie au riskfulminantnogo vysokoyletalnostyu de mare sepsis pneumococică. Înainte de punerea în aplicare a primeneniyapenitsillinov acțiunii preventive prelungite veroyatnostrazvitiya meningita pneumococica in boala de celule copii sserpovidno a fost de 600 de ori mai mare decât copiii uzdorovyh [14]. risc de infectare Ochenvysok pneumococice la persoanele cu un răspuns redus la polisaharidnyeantigeny sau scădere rapidă în anticorpul sanguin kontsentratsiispetsificheskih Tulburări rezultateimmunologicheskih (sistem patologiiimmunnoy înnăscute, infecție cu HIV, leucemie, limfom, mielom, boala Hodgkin sau terminalnyhstady cancer) - transplantatsiiorganov sau tratarea mozga- osoase ikortikosteroidnymi hormoni [citostatice 25] - pochechnoynedostatochnostyu cronică și sindrom nefrotic [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee cauza frecventa de pneumonie la infitsirovannyhVICh [26]. Pediatric infektsiyamozhet pneumococică invazivă fi prima manifestare clinică a VICH.U infecției cu 1% dintre pacienții cu SIDA apare bacteriemie pneumococic (940 cazuri la 100 mii. Ill) [27]. La 91% dintre adulții cu infektsieyvyyavlyaetsya pneumococice invazive, cel puțin unul dintre factorii de risc ai -pozhiloy vârstă [6, 9, 14, 18]. meningitymogut repetate observate la pacienții cu liquorrhea cronică vrezultate malformații congenitale ale oaselor craniene, leziuni craniene sau neyrohirurgicheskihoperatsy.

Diagnosticul clinic și de laborator al infecției cu invazivnoypnevmokokkovoybacteriemie pneumococic
Accentul principal este în general considerată pneumonie pnevmokokkovoybakteriemii. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo de posibilitatea de meningita, otita medie și peritonita.Bakteriemiya fără o sursă specifică, mai chastonablyudaetsya la pacienții mai tineri de 30 de ani, cu eeprichinoy încă își asumă până la leziunile pneumonice proyavivshiesyaklinicheski.
Orice klinicheskihpriznakov caracteristică distinctivă bacteriemie pneumococic gram otdrugih bacteriemie pozitiv, dificil de detectat, astfel încât până la bakterologicheskogo diagnosticul podtverzhdeniyaetiologichesky este, de obicei, nu stavyat.Isklyuchenie este format din pacienți cu asplenie. Nekotoryeissledovateli acorde o atenție la erupții cutanate hemoragice posibilitatea poyavleniyamelkotochechnoy pe bokovoypoverhnosti piept. Această erupție cutanată pot apărea locuri înalte ale bolii și dispar în câteva zile poslenachala terapia cu antibiotice. De obicei, febra bakteriemiyasoprovozhdaetsya ajunge figuri febrile, frisoane, stare de rău, pierderea poftei de mâncare, plângeri namyshechnye de durere și slăbiciune generală. Dacă razvitiyabakteriemii la pacienții cu reacție febrila vârstnici narusheniyamiili imunologic poate bytmalo exprimat și pacienții se plâng de slăbiciune severă ibystruyu oboseală. Nu este caracteristic leziunile razvitiepoliorgannyh tind să se manifeste pneumonie protsessebakteriemii. Severitatea sostoyaniyanarastaet treptat și pacienții gospitaliziruyutsyasravnitelno mai târziu - după 5-7 zile de la începerea studiului de laborator bolezni.Pri notă vysokiyleykotsitoz schimbare lovitură de cuțit ascuțit urovenv plasmatice ridicate de fibrinogen proteinelor de fază acută.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy proporția pacienților cu pneumococice leziune inflamatorie meningitomvyyavlyayut primar in forma de pneumonie, otită medie, mastoidita, fundal neblagopriyatnyypremorbidny sinusita- sau prezența factorilor de risc. Manifestările Vazhneyshimiklinicheskimi sunt febra, golovnayabol, sindromul meningeala, greață, vărsături, tulburări de conștiință razlichnayastepen. Caracteristica meningita dlyapnevmokokkovogo este un proces care implica vvospalitelny nervi cranieni si simptome neurologice poyavlenieochagovoy, convulsii neredkonablyudayutsya. La unii pacienți vyyavlyaetsyalikvoreya, există indicii ale raneemeningit miocardică. Atunci când puncție lombară poate fi hipertensiune sau hipotensiune arterială obnaruzhenalikvornaya. Lichior opalescent, uneori fulgi, lipicios, cu un nivel ridicat al nivelurilor de glucoza inizkim proteine. Când microscopie likvoravyyavlyaetsya pleiocitoză neutrofilă (10000 / ml), colorația Gram poate fi obnaruzhenygrampolozhitelnye coci (diplococci), în aceste vydeleniyavozbuditelya sluchayahznachitelno mai probabil. Pentru a confirma etiologia meningitaprimenyayut metode suplimentare de diagnostic rapid: un contra-imunoelectroforeza și seturi agglyutinatsiyaspetsialnymi latex de reactivi. eliberare Etiologia meningitapodtverzhdaetsya lichiorS.pneumoniae.

Rezistența la antibiotice Rezistența la penicilină
S. pneumoniae microorganisme yavlyaetsyaprimerom că pentru dlitelnogovremeni a rămas kpenitsillinu extrem de mare sensibilitate. Prin urmare, până de curând, penicilina (sau ampicilina), a fost medicamentul ales pentru infecția pneumococică lecheniyainvazivnoy. Tulpinile cu snizhennoychuvstvitelnostyu întâlnit în întreaga lume, dar la zi (Moscova), numărul acestora nu depășește 10% vsehvydelennyh de la pacienti cu meningita.
rezistență S.pneumoniae preparatamrezko antibacteriene a crescut și a început să atragă vnimanies apropiate începutul anilor '90 [28, 29]. În unele regiuni miravstrechaetsya la 35% din pneumococilor având promezhutochnuyurezistentnost penicilină [30]. Tulpinile srezistentnostyu la trei sau mai multe clase de antibakterialnyhpreparatov (beta-lactamă, macrolide, tetracicline et al.) Numite multirezistente. Ei au prima byliobnaruzheny din Africa de Sud [31], în prezent vremyavyyavlyayutsya în multe țări [32-34], lor kolichestvomozhet ajunge la 25% din tulpinile alocate [12].
Mecanismul de penicilina rezistentnostik este asociat cu o schimbare în penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). în S.pneumoniae Am găsit șase vysokomolekulyarnyhPSB, schimbarea trei dintre ele conduce la povysheniyuminimalnoy concentrație inhibitorie (CMI) a penicilinei, iar gradul de PDM schimbare corelat cu valoarea DMO [35-40]. Schimbarea PSB este cromozomul rezultat mozaichnyhmutatsy S.pneumoniae [41]. Există dovezi că anumite tulpini de penitsillinrezistentnyh pneumococi (PDPs) au devenit stabilit ca ADN rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov din tulpini ale familiei [42, 43].
Principii de diagnostic de laborator rezistentnyhshtammov
Concluzie privind rezistența pneumococilor dat naosnovanii de laborator de testare tulpina soglasnostandartam Comitetul Național pentru LaboratoryStandards clinice (NCCLS). Există două niveluri de rezistentnostipnevmokokkov penicilină: intermediar (IPC 0,12-1mkg / ml) și rezistente (CMI de 2 mg / ml sau mai mare) [44] .Pnevmokokki IPC sub 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. În plus față de penicilină, tulpinile ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost sau tulpini au tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, tulpini rezistente la spromezhutochnoy - 0.5-1 ug / ml rezistent? 2 ug / ml [45]. introdus recent izmeneniyav în ceea ce privește rezistența la pneumococic la amoxicilină: tulpini sensibile considerate cu IPC? 2 ug / ml, intermediately rezistenți - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. În sensibilitatea discului de difuzie numai sluchaeispolzovaniya metodazaklyuchenie special tulpina nemozhet fi tulpina final este considerată kakveroyatno rezistent și rafinament ar trebui să bytissledovan prin metoda de diluții seriale de Ilie de testare.
Vposlednee contemplat că IPC la penitsillinuvozbuditeley izolate de la pacienți cu tractului respirator infektsiyaminizhnih, pot fi schimbate în storonuuvelicheniya: sensibil? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, și rezistent? 4 ug / ml [47] relativ pacienti cu meningita si takihpredlozheny bacteriemii nu și-a exprimat.
Rezistența la alte beta-laktamnymantibiotikam
Mecanismul de acțiune al beta-laktamnyhantibiotikov mediată prin interacțiunea cu PSB. Poetomuvse rezistent la penicilină pneumococi imeyutpovyshennye IPC împotriva altor laktamnyhantibiotikov beta. IPC pneumococi cu promezhutochnoyrezistentnostyu este de 8-16 ori mai mare decât ushtammov sensibile la penicilină. creșterea Dopolnitelnoechetyrehkratnoe DMO observată la tulpinile cu un grad ridicat de rezistență. În același timp, razlichnyebeta-lactamice difera otnosheniipnevmokokkov activitate, de exemplu, activitate mai mare decât activitatea cefazolin cefotaxim itseftriaksona și MIC cefaclor, prin urmare, mai mare în tulpinile otnosheniichuvstvitelnyh recente și împotriva tulpinilor rezistente și spromezhutochnoy rezistente [47] Relația liniară între .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilina, amoxicilina / clavulanat, cefaclor, loracarbef, cefixim, cefpodoxim, ceftriaxon și MIC penicilina împotriva pneumococi [47]. Cu alte cuvinte, există aproape rezistență polnayaperekrestnaya beta-lactamice antibiotikovv respect S.pneumoniae.
Rezistența la alte grupe de antibiotice
demonstrat recent căS.pneumoniae poate bytustoychivymi la alte medicamente: 25% shtammovrezistentny la trimetoprim / sulfametoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - la tetracicline, 7% - khloramfenikolu, 6% - clindamicinei [48]. rezistență Naiboleevysokuyu la tulpinile antibiotikamproyavlyali non-beta-lactam au avut kpenitsillinu rezistență mai mare. Cu toate acestea, aceste concepte nu pot fi mehanicheskiperenosit în mod egal pentru toate medicamentele non-beta-lactamice, deoarece mecanismele lor de rezistență sunt diferite. Ukazannyevarianty MDR asociate cu caracteristici biologice specifice rasprostraneniemshtammov având, formate ca urmare a mai multor factori, care este aplicația peroralnyhantibiotikov vazhneyshimiz politică.
Vancomicina timp Donastoyaschego este vysokoeffektivnympreparatom împotriva S.pneumoniae. Cu toate acestea, recent opisanklinichesky izola cu kvankomitsinu rezistență ridicată. Pentru a suprima trebovalaskontsentratsiya în 16-32 de ori CIG [49].
Potrivit IPC împotriva aktivnostmakrolidov S.pneumoniae diferite: claritromicină de aproximativ 2 ori mai activ eritromicina, ultimele 2 ori aktivneeazitromitsina [48]. Numărul de tulpini rezistente la fiecare dintre aceste antibiotice primernoodinakovo. În absența unor date fiabile osravnitelnoy eficacitatea clinică a acestor agenți se crede că claritromicina este mai eficient decât pneumonia prityazhelyh azitromicina cauzate de pneumococ pnevmokokkami.Rezistentnost macrolid shtammovsvyazana 75%, cu prezența mecanismului de ejectare amplificat (eflux) antibiotic din celule și 25% - din izmeneniemv ribozomi. Prezența conduce la efluxul rezistentnostiso valoarea IPC 1-32 ui / ml, iar perturbarea în ribozomii -k nivel ridicat de rezistență - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Există dovezi că mutantnyeshtammy cu mecanism inflyuksa poate fi podavlenyklaritromitsinom - macrolidic cu cea mai mare activitate votnoshenii S.pneumoniae și profilul predpochtitelnymfarmakokineticheskim.
În prezent, trei pregătire gruppyftorhinolonov pot fi folosite pentru infecții cauzate de lecheniyatyazhelyh S.pneumoniae: Levofloxacina, imoksifloksatsin gatifloxacina. Toate cele trei medicamente au profil odinakovyyfarmakokinetichesky, in vitro aktivnostmoksifloksatsina de 2 ori mai mare gatifloxacinul aposledny - 2 de două ori ca levofloxacin activ [51-52]. Aceste medicamente sunt tratamentul aproape isklyuchitelnodlya infecțiilor tractului respirator.
Noi medicamente care mogutnayti utilizarea in tratamentul pnevmokokkovoyinfektsii invazive quinupristin / dalfopristin (sinertsid) streptogramin -preparat grup pentru parenteralnogoprimeneniya [53, 54] și linezolid - formulare gruppyoksazolidinonov [55, 56]. activitate ridicată împotrivaS.pneumoniae A fost pokazanau ambele medicamente, dar experiența clinică este încă ihprimeneniya limitată.
Semnificația clinică a rezistenței
S.pneumoniae
Cel mai mare număr de alocat rezistentnyhshtammov pneumococilor ostrymsrednim de la pacienți cu otită și sinuzită, cele mai mici izolate kolichestvorezistentnyh au fost obținute de la pacienți sinvazivnoy infecție din sânge și corpul sterilnyhpolostey normale [48]. Când analiza vârstei sostavapatsientov, sa demonstrat că cele mai mari tulpinile kolichestvorezistentnyh au fost izolate de la pacienți și rannegodetskogo vârstnici. Antimikrobnayarezistentnost pneumococi au variat foarte mult în funcție de tipul de regiune geografică unde provodilosissledovanie.
Cele mai rezistente tulpini S.pneumoniae se referă la una dintre kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19f, 23F) [57-60]. Serotipurile având numere de secvență mai mici (1, 3, 4, 5), în mod normal sensibile la antibacterieni beta-lactamice și drugimgruppam, precis invazivnyezhizneugrozhayuschie etishtammy cauza cel mai frecvent infecții.
Problema tratamentului invazive ineinvazivnoy bolii pneumococice obrazomsvyazana aproape de prevalenta shtammov.Publikatsy rezistente la sinteza clinice pneumococi znacheniyarezistentnosti până în prezent vremeninemnogo [47, 61]. Principalele medicamente problema yavlyaetsyavybor pentru terapia empirică a pneumococ spromezhutochnoy rezistente sau rezistente. Takimipreparatami pot fi acele preparate care obychnorassmatrivayutsya ca alternativă. In otnosheniipatsientov cu pneumococice invazive infektsieyvoznikaet necesitatea empiricheskogoprimeneniya vancomicină si rifampicina. Suschestvuyuscheedelenie împotriva pneumococi la nachuvstvitelnye penicilina, intermediately rezistentă și rezistentnyeodnoznachno Ea nu răspunde la întrebarea, kakispolzovat aceste date pentru a trata pacienții smeningitom? Acest lucru se datorează faptului că primeneniepenitsillina, chiar și în masiv ("meningita") Dozele cu infecții cauzate de rezistența pneumococi spromezhutochnoy și rezistența la ineficiența budetprivodit terapia cauzală. Legkopredstavit că reducerea de penetrare de fundal spațiu penicilinei vsubarahnoidalnoe umensheniyavospaleniya meninge takomuurovnyu poate duce la un medicament care nu este în măsură de a inhiba rostpnevmokokkov cu DMO a crescut foarte mult.
In bacteriemia otnosheniipnevmokokkovoy trebuie remarcat faptul tulpinile chtopatsienty infectate cu CMI mai mici de 2 ug / ml, răspunde în mod satisfăcător la dozamipenitsillina tratament conventional (1-2 milioane de unități intravenos în decurs de 4 ore). Recomandări Odnakoodnoznachnyh pentru tratamentul bacteriemie cauzate de tulpini rezistente nu, la fel ca în otnosheniipatsientov cu empiem pleural.
Trebuie remarcat faptul că factorii riskarazvitiya infecție pneumococică, în același timp rolul mogutigrat grele predictori de rezultat invazivnoyinfektsii. Poate de aceea acolo ogranichennyedannye indicând aceeași mortalitate patsientovs infecție pneumococică invazivă, și vyzvannoychuvstvitelnymi rezistente la penitsillinushtammami în cazul ambelor peniciline, deci itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy terapie invazivă infektsiiS.pneumoniae
Multe pnevmokokkimogut rezistent la penicilină fi, de asemenea, rezistente la medicamente drugimantibakterialnym (eritromicină, cefalosporine, fluorochinolone, trimetoprim / sulfametoxazol). urovenrezistentnosti la ridicat la penicilină și polirezistentnostyavlyayutsya problemă reală trata infecția. Pacienții sinfektsiey cauzate de shtammamipnevmokokkov rezistente pot necesita aplicarea boleedorogostoyaschih antimicrobiene bolsheyprodolzhitelnosti tratament care duce la creșterea costurilor legate de tratament. Mai ales pentru că răspunsul la întrebarea pneumococ rezistente la ovliyanii letalnostot nu a fost încă primit această infecție.
Cu toate contradicțiile svyazannyhs pneumococ rezistente, aparent neobhodimopriderzhivatsya anumite principii patsientovs tratamentul infecției invazive pneumococice vtablitse dat.

literatură
1.CDC. utilizarea vaccinului pneumococic, Statele Unite ale Americii. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Imunizarea policiesand acoperire vaccin in randul adultilor: riscul de missedopportunităților. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Domeniul MJ. Impactul otitei medii. PediatrInfect Dis J 1989-8 (suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing impactul rezistent la medicamente Streptococcuspneumoniae (DRSP): o strategie de workinggroup DRSP. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, pneumococ Study Group. Invasivedisease din cauza Streptococcus pneumoniae într-o zonă witha rată ridicată de rezistență relativă la penicilină. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. bacteriemie pneumococic în județul Charleston, Carolina de Sud: un deceniu mai târziu. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia în județul Monroe, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, etal. Prevalența rezistente la medicamente Streptococcuspneumoniae din Atlanta. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County Pneumonie Studiu Group.Bacteremia cu Streptococcus pneumoniae la adulți -implications pentru terapie și de prevenire. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors B. pneumococcalinfections invazive: incidenta, factori predispozanti, andprognosis. Rev Infect Dis 1985-7: 133-42.
11. Kuikka A, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pneumococice bacteremiaduring un deceniu recent. J Infect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B, GreavesWL, Frederick WR. bacteriemie pneumococice la adulți: A14-ani de experiență într-o universitate din interiorul orașului hospital.Clin Infect Dis 1995-1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV, bacteriene Meningita StudyGroup. meningita bacteriana in Statele Unite ale Americii, 1986: raport al unui studiu de supraveghere multistate. J Infect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, Musher DM. vaccin pneumococic. În: Plotkin SA, Mortimer EA Jr, ed. Vaccinuri. 2nd ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Phillips I. pneumococice bacteriemia: 325 episodesdiagnosed la St.Thomas`s Hospital. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia cu Streptococcus pneumoniae: implicații pentru terapia și prevenirea. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Hook EW, Horton CA, Schaberg DR. Eșecul de unitsupport de terapie intensivă pentru a influența mortalitatea din pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, boala Hughey D.Pneumococcal într-o comunitate de dimensiuni medii în statele theUnited. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Nevin-Woods CL, Spika JS. inHawaii bacteriemie pneumococice: primele concluzii ale unui proiect diseaseprevention pneumococic. Hawaii Med J 1989-1948: 513-8.
20. Schlech WF et al.Bacterial meningitei, in SUA, in 1978 prin 1981. Thenational studiu de supraveghere meningitei bacteriene. JAMA1985- 253: 1749-1754.
21. Wenger JD et al. meningita bacteriana in SUA, 1986: raportul unui studiu de supraveghere multistate. J Indect Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. Recomandările Comitetului PracticesAdvisory Imunizare: pneumococic polizaharidic vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky BA, Boiko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Factorii de risc pentru dobândirea pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Factorii de risc pentru infecții acquiringpneumococcal. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, ed. Principii și Boli practici ofInfectious. 4a ed. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Recomandările Comitetului onImmunization Practici consultative (ACIP): utilizarea vaccinurilor andimmunoglobulins la persoanele cu alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (nr RR-4.): 1-18.20.
26. Keller DW, BreimanRF. Prevenirea tractului respirator persoane infectionsamong bacteriene infectate cu immunodeficiencyvirus uman. Clin Infect Dis 1995-1921 (suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA, și colab. Rolul infecției immunodeficiencyvirus umane în bacteriemie pneumococice la locuitorii San Francisco. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
rezistență 28. Klugman KP.Pneumococcal la antibiotice. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Continuarea Apariția rezistente la ofdrug Streptococcus pneumoniae in UnitedStates: o actualizare de la Centers for Disease Controland Prevention`s pneumococică Sentinel SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, și colab. Factorii de risc și evoluția bolii în rândul childrenwith invazive rezistente la penicilină Streptococcuspneumoniae. Pediatrie. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, rezistență Klugman K. antimicrobiana în Streptococcuspneumoniae: o perspectivă din Africa de Sud. Clin Infect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM, și colab. Emergența Streptococcus pneumoniae rezistent la multipleantibiotic în HongKong. Antimicrob Agents Chemother. 1995-1939: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-Hoia, Fremaux A, et al. Antimicrobiana inStreptococcus pneumoniae rezistență: un studiu epidemiologic inFrance, 1970-1990. Clin Infect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. Song JH, Yang JW, Peck KR, și colab. Răspândirea pneumoniae multimedicamente-resistantStreptococcus în Coreea de Sud. Clin Infect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Tomasz A. Variația în modelele penicilino-bindingprotein de clinicalisolates rezistente la penicilină de pneumococ. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, merluciusnbackR. proteine ​​de legare a penicilinei 2b și 2x ofStreptococcus pneumoniae sunt resistancedeterminants primare pentru diferite clase de I-lactamantibiotics. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback R. Five independentcombinations de mutații pot avea ca rezultat inlow afinitate de legare la penicilină proteină 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamin M, Hakenback R, Frere J-M. Penicilină proteina de legare 2x ASA factor major intrinsec beta-lactamic resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Alterări de PBP 1A essentialfor rezistență la penicilină la nivel înalt în Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM, Klugman KP. Alterările proteina 2Bfrom tulpini de tip sălbatic rezistente la penicilină care leagă penicilina ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. Modificări multiple ofpenicillin care leagă proteinele izolate penicilino-resistantclinical de Streptococcus agenți pneumoniae.Antimicrob Chemoter 1980-1917: 364-71.
42. Dowson CG, Hutchinson A, Brannigan JA et al. genele proteinei orizontala transferof de legare a penicilinelor inpenicillin rezistente izolate clinice de Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1989-1986: 8842-46.
43. Dowson CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. viridans rezistent la penicilin streptococci haveobtained modificate gene ale proteinelor de legare a penicilinei tulpini rezistente la frompenicillin de Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1990-1987: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Emergența resistantpneumococci multiplica. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. LAIBLE G, HakenbackR. Cinci combinații independente de mutații pot resultin afinitate scăzută de legare a penicilinei proteină 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Semnificația ser față concentrațiile tisulare ofantibiotics în tratamentul penicilină-resistantStreptococcus pneumoniae și comunitatea-acquiredpneumonia: ne uităm în locul greșit? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Rezistenta antimicrobiana cu Streptococcuspneumoniae în Statele Unite. Sem Resp Crit Med 2000 - 21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Rezistența antimicrobiană cu Streptococcuspneumoniae in Statele Unite, 1997-1998. Emerg InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, engleză BK, Novak R. Izolarea andcharacterization de vancomicină tolerante Streptococcuspneumoniae din lichidul cefalorahidian al unui pacient whodeveloped meningita recrudescent. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Prevalența mecanismelor de rezistență la macrolide inStreptococcus pneumoniae izolate dintr-un studiu de supraveghere rezistent la multicenterantibiotic efectuate în statele theUnited în 1994-1995. Clin Infect Dis 1999-1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, un roman 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, în comparație cu activitățile de șase fluorochinolone againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, cataral andMoraxella. Antimicrob Agents Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Prevalența rezistenței la fluorochinolone amongclinically tractului respirator semnificativ izolate ofStreptococcus pneumoniae în Statele Unite andCanada. 1997 rezultate din AntimicrobialSurveillance Programul SENTRY. Diagn crobiol Infect Dis 1998-1932: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs PC. In activitățile in vitro ale unui streptogramin (RP59500), trei macrolide și un azalide împotriva agenților patogeni tractului fourrespiratory. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, M Schwartz, May P, Pitsakis PG, Shur AL, Levison ME. Activitatea in vitro a RP 59500 (quinupristin / dalfopristin) tulpini rezistente la againstantibiotic-de Streptococcus pneumoniaeand enterococi. Diagn crobiol Infect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, și colab. In vitroactivities de agenti oxazolidinoneantibacterial roman U-100592 și U-100766,. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr, Laberth LB, Kaplan SL. In vitroactivities oxazolidinonelor U-100592 și U-100766against rezistente la penicilină și cefalosporină-resistantstrains de Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-1040.
57. Klein JO. Epidemiologia ofpneumococcal bolii la sugari și copii. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. rezistență la pneumococică antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990- 3: 171-96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, distribuția Bergner-Rabinowitz S. serotip ofpenicillin rezistente la pneumococ și theirsusceptibilities la șapte antimicrobiene agenți agents.Antimicrob Chemoter 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, Blocker M, și colab. relationshipsamong clonală la nivel înalt rezistent la penicilină Streptococcuspneumoniae în Statele Unite. Clin Infect Dis 1998-1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason EO Jr. Managementul infecțiilor datorate toantibiotic-rezistent Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J, Vadillo M, și colab. Rezistența la cefalosporine și peniciline andmortality de la pneumonie severa pneumococice inBarcelona, ​​Spania. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, și colab. Identificarea riskfactors clinice pentru bacteriemie pneumococică noscomial. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Elhanan G, Shimoni Z, etal. bacteriemie pneumococic în Israeliadults spitalizați: epidemiologie și rezistență la penicilină. ClinInfect Dis. 1997- 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Mason Jr. EO, infecții Kaplan SL.Systemic determinată de Streptococcus pneumoniaerelatively rezistent la penicilină într-un children`shospital: managementul clinic și rezultatul. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Ghidul Sanford de therapy.2000 antimicrobiene.

VB Beloborodov

Prof. Departamentul de Boli Infecțioase al Academiei Ruse de Postuniversitare Educației, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

(Pneumococul) este agentul cauzal al diferitelor infecții la adulți idetey- infectii pune in pericol viata persoanelor copii mici ipozhilyh cu boli cronice. Etotvozbuditel poate provoca infecții invazive in videbakteriemii si meningita, infectia dyhatelnyhputey inferior, otită medie și sinuzita. Anual, în US registriruetsyaokolo 3 mii. Cazuri de meningită, cincizeci de mii. Sluchaevbakteriemy 500 mii. Pneumoniile și 7 milioane de cazuri de srednegootita cauzate de pneumococ [1-4].



Epidemiologiyainvazivnoy pneumococice invazive rezultat infektsiyayavlyaetsya pneumococice a răspândirii bacteriilor în fluxul sanguin sistemul nervos central. Prin infecții invazivnoypnevmokokkovoy includ bacteriemie imeningit a confirmat numai de presă S. pneumoniae ililikvora sânge. Numărul de bacteriemie pneumococice la SShAsostavlyaet o medie de 15-30 de cazuri la 100 mii. PopulationIn ani. Afectează cel mai frecvent copiii cu vârsta mai mică de 2 ani (160/100 mii.), Și adulți de peste 65 de ani (50-83 / 100 de mii.) [5-9]. pacientii Uvzroslyh cu pneumonie pneumococice in 20-30% din cazuri bacteriemie tranzitorie și bacteremie vstrukture infecție pneumococică yavlyaetsyaistochnikom pneumonie in 60-87% [10-12]. În SUA ezhegodnoregistriruetsya 1-2 cazuri la 100 mii de meningita pneumococică. Populația, cel mai mare număr de sluchaevnablyudaetsya la copii de la 6 luni la 2 ani și adulți starshe65 ani [13].

infectie LetalnostPnevmokokkovaya in SUA este de 40 mii. prichinoyokolo decese pe an [1, 2, 14], care apar mai ales sub forma de ibakteriemii meningita la pacienții vârstnici cu tyazhelymihronicheskimi boli si copii cu immunologicheskiminarusheniyami sau după splenectomie. In ciuda terapiei antimicrobiene si intensiva naadekvatnuyu, bacteriemie pneumococic duce la iskhodamv letală 15-36% dintre adulți, cu cel are loc moartea bolshinstvapatsientov în primele 48 de ore de tratament [12,15, 16]. În mortalitatea în vârstă în srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], și toate bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Factori riskatyazheloy bolii pneumococice

  • Vârsta: copiii mai mici de 2 ani ivzroslye de peste 65 de ani.
  • Boli cronice bezimmunologicheskih încălcări:
    - insuficiență cardiacă, cardiomiopatie;
    - bronșită cronică, emfizem;
    - ciroză hepatică, în special la pacienții cu alcoolism;
    - zabolevaniyamiserdtsa cu diabet zaharat si rinichi;
    - insuficiență renală cronică.
  • Tulburări imunologice:
    - dlitelnoeprimenenie corticosteroizi sau citostaticelor;
    - asplenia anatomic funktsionalnayaili;
    - iliaglobulinemiya hipo- congenital;
    -tumori maligne hematologice;
    -infecției cu HIV.

Hronicheskiezabolevaniya cresc riscul de infecție severă ioslozhneny. Diabetul, ceea ce duce adesea knarusheniyu funcție a sistemului cardiovascular, sau rinichii, de asemenea, crește riscul infektsii.Veroyatnost pneumococice infectii pneumococice severe severe upatsientov mai sus cu boli de ficat în alcool rezultatezloupotrebleniya [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, nu este un factor de risc, poate conduce ksostoyaniyam, care sunt acei factori -hronicheskomu bronșită, emfizem și dlitelnomuprimeneniyu corticosteroizi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya terapie invazivă pnevmokokkovoyinfektsii în funcție de probabilitatea de rezistență la medicamente S.pneumoniae [66, completate și prelucrate]

indicatii iliuslovieKombinatsiyapreparatovremarcă
Meningita, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h sau cefotaxim intravenos cherez4-6 2 g h + vancomicină 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1In alergii severe antibiotice nabeta-lactamice: vancomicină + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 dată vsutki
Combinații recomandate kosnovnoy adăugarea de dexametazonă 0,4mg / kg intravenos după 6 ore pentru 2sut2
Meningita, tselenapravlennayaterapiya
MIC de penicilină < 0,1мкг/мл Penicilin 4 milioane EDvnutrivenno peste 4 hIn alergii severe nabeta-lactamice: vancomicină 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12h + Rifampicină 600 mg 1 dată pe zi i.v.
MIC de penicilină > 1,0mkg / ml sau ceftriaxonă IPC >0,5mkg / ml Copii: ceftriaxona 100 mg / 6 ore kgvnutrivenno cefotaxim sau 50-75 mg / kgcherez 6 ore + vancomicină 15 mg / kg 6 ore vnutrivennocherez3

Adulți: 2 g intravenos ceftriaxona cherez12 h sau cefotaxim intravenos 2 g după 6 ore + vancomicină 15 mg / kg intravenos prin 6h

Se recomandă adăugarea osnovnoykombinatsii Dexametazonă 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 ore timp de 2 zile

Este recomandat sa principal dexametazonă kombinatsiidobavlyat 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 ore timp de 2 zile

Bacteriemie, empiricheskayaterapiya
dannyeharakternye clinică pentru infecțiile gram-pozitive inalichie risc de infectareS.pneumoniaeCefotaxim 50 mg / kgvnutrivenno 6 ore sau ceftriaxonă 100 mg / kgvnutrivenno 1 ori pe zi, sau cefuroximei 50 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore
Bacteriemie, terapie țintită
MIC de penicilină < 0,1мкг/млPenicilin 4 milioane EDvnutrivenno după 6 ore Ampicilina, amoxicilina4
MIC de penicilină > 2,0mkg / mlVancomicină 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + Rifampicină 600 mgvnutrivenno 1 dată pe ziNoi chinolone, linezolid, quinupristin / dalfopristin5
1proniknovenievankomitsina scăzută sau imprevizibilă în lichior. Prin urmare, se recomandă doza15 mg / kg intravenos, peste 6 ore. Imeetsyaogranichenny experiență clinică etoydozy (de 2 ori normal). Cu toate acestea razvitiyainfektsii vregionah cu o probabilitate ridicată, cauzată de penitsillinupnevmokokkom rezistent la primenenievankomitsina empirice justificate.
2Dexametazona de penetrare minimă de vancomicină în Udet lichidul cefalorahidian. Adecvarea deksazona uvzroslyh a confirmat lucrări rezultatamieksperimentalnyh.
3Când eksperimentalnompnevmokokkovom meningitei prezentat combinație sinergidnyyeffekt de vancomicină și tseftriaksonadazhe pneumococi în înaltă meropenem încă experiență nedostatochendlya formularea unor recomandări BMD tseftriaksona.Klinichesky.
4Există diverse bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov active împotriva chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy experiența clinică este insuficientă.

Pacienții sfunktsionalnoy sau asplenia anatomice (prejudiciu splenektomiyaposle sau siclemie) yavlyayutsyagruppoy cel mai mare risc de pnevmokokkovoyinfektsii, deoarece acestea au redus inkapsulirovannyhbaktery clearance-ul din fluxul sanguin. Copiii cu kletochnoyanemiey secera postsplenectomie au riskfulminantnogo vysokoyletalnostyu de mare sepsis pneumococică. Înainte de punerea în aplicare a primeneniyapenitsillinov acțiunii preventive prelungite veroyatnostrazvitiya meningita pneumococica in boala de celule copii sserpovidno a fost de 600 de ori mai mare decât copiii uzdorovyh [14]. risc de infectare Ochenvysok pneumococice la persoanele cu un răspuns redus la polisaharidnyeantigeny sau scădere rapidă în anticorpul sanguin kontsentratsiispetsificheskih Tulburări rezultateimmunologicheskih (sistem patologiiimmunnoy înnăscute, infecție cu HIV, leucemie, limfom, mielom, boala Hodgkin sau terminalnyhstady cancer) - transplantatsiiorganov sau tratarea mozga- osoase ikortikosteroidnymi hormoni [citostatice 25] - pochechnoynedostatochnostyu cronică și sindrom nefrotic [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee cauza frecventa de pneumonie la infitsirovannyhVICh [26]. Pediatric infektsiyamozhet pneumococică invazivă fi prima manifestare clinică a VICH.U infecției cu 1% dintre pacienții cu SIDA apare bacteriemie pneumococic (940 cazuri la 100 mii. Ill) [27]. La 91% dintre adulții cu infektsieyvyyavlyaetsya pneumococice invazive, cel puțin unul dintre factorii de risc ai -pozhiloy vârstă [6, 9, 14, 18]. meningitymogut repetate observate la pacienții cu liquorrhea cronică vrezultate malformații congenitale ale oaselor craniene, leziuni craniene sau neyrohirurgicheskihoperatsy.

Diagnosticul clinic și de laborator al infecției cu invazivnoypnevmokokkovoybacteriemie pneumococic
Accentul principal este în general considerată pneumonie pnevmokokkovoybakteriemii. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo de posibilitatea de meningita, otita medie și peritonita.Bakteriemiya fără o sursă specifică, mai chastonablyudaetsya la pacienții mai tineri de 30 de ani, cu eeprichinoy încă își asumă până la leziunile pneumonice proyavivshiesyaklinicheski.
Orice klinicheskihpriznakov caracteristică distinctivă bacteriemie pneumococic gram otdrugih bacteriemie pozitiv, dificil de detectat, astfel încât până la bakterologicheskogo diagnosticul podtverzhdeniyaetiologichesky este, de obicei, nu stavyat.Isklyuchenie este format din pacienți cu asplenie. Nekotoryeissledovateli acorde o atenție la erupții cutanate hemoragice posibilitatea poyavleniyamelkotochechnoy pe bokovoypoverhnosti piept. Această erupție cutanată pot apărea locuri înalte ale bolii și dispar în câteva zile poslenachala terapia cu antibiotice. De obicei, febra bakteriemiyasoprovozhdaetsya ajunge figuri febrile, frisoane, stare de rău, pierderea poftei de mâncare, plângeri namyshechnye de durere și slăbiciune generală. Dacă razvitiyabakteriemii la pacienții cu reacție febrila vârstnici narusheniyamiili imunologic poate bytmalo exprimat și pacienții se plâng de slăbiciune severă ibystruyu oboseală. Nu este caracteristic leziunile razvitiepoliorgannyh tind să se manifeste pneumonie protsessebakteriemii. Severitatea sostoyaniyanarastaet treptat și pacienții gospitaliziruyutsyasravnitelno mai târziu - după 5-7 zile de la începerea studiului de laborator bolezni.Pri notă vysokiyleykotsitoz schimbare lovitură de cuțit ascuțit urovenv plasmatice ridicate de fibrinogen proteinelor de fază acută.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy proporția pacienților cu pneumococice leziune inflamatorie meningitomvyyavlyayut primar in forma de pneumonie, otită medie, mastoidita, fundal neblagopriyatnyypremorbidny sinusita- sau prezența factorilor de risc. Manifestările Vazhneyshimiklinicheskimi sunt febra, golovnayabol, sindromul meningeala, greață, vărsături, tulburări de conștiință razlichnayastepen. Caracteristica meningita dlyapnevmokokkovogo este un proces care implica vvospalitelny nervi cranieni si simptome neurologice poyavlenieochagovoy, convulsii neredkonablyudayutsya. La unii pacienți vyyavlyaetsyalikvoreya, există indicii ale raneemeningit miocardică. Atunci când puncție lombară poate fi hipertensiune sau hipotensiune arterială obnaruzhenalikvornaya. Lichior opalescent, uneori fulgi, lipicios, cu un nivel ridicat al nivelurilor de glucoza inizkim proteine. Când microscopie likvoravyyavlyaetsya pleiocitoză neutrofilă (10000 / ml), colorația Gram poate fi obnaruzhenygrampolozhitelnye coci (diplococci), în aceste vydeleniyavozbuditelya sluchayahznachitelno mai probabil. Pentru a confirma etiologia meningitaprimenyayut metode suplimentare de diagnostic rapid: un contra-imunoelectroforeza și seturi agglyutinatsiyaspetsialnymi latex de reactivi. eliberare Etiologia meningitapodtverzhdaetsya lichiorS.pneumoniae.

Rezistența la antibiotice Rezistența la penicilină
S. pneumoniae microorganisme yavlyaetsyaprimerom că pentru dlitelnogovremeni a rămas kpenitsillinu extrem de mare sensibilitate. Prin urmare, până de curând, penicilina (sau ampicilina), a fost medicamentul ales pentru infecția pneumococică lecheniyainvazivnoy. Tulpinile cu snizhennoychuvstvitelnostyu întâlnit în întreaga lume, dar la zi (Moscova), numărul acestora nu depășește 10% vsehvydelennyh de la pacienti cu meningita.
rezistență S.pneumoniae preparatamrezko antibacteriene a crescut și a început să atragă vnimanies apropiate începutul anilor '90 [28, 29]. În unele regiuni miravstrechaetsya la 35% din pneumococilor având promezhutochnuyurezistentnost penicilină [30]. Tulpinile srezistentnostyu la trei sau mai multe clase de antibakterialnyhpreparatov (beta-lactamă, macrolide, tetracicline et al.) Numite multirezistente. Ei au prima byliobnaruzheny din Africa de Sud [31], în prezent vremyavyyavlyayutsya în multe țări [32-34], lor kolichestvomozhet ajunge la 25% din tulpinile alocate [12].
Mecanismul de penicilina rezistentnostik este asociat cu o schimbare în penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). în S.pneumoniae Am găsit șase vysokomolekulyarnyhPSB, schimbarea trei dintre ele conduce la povysheniyuminimalnoy concentrație inhibitorie (CMI) a penicilinei, iar gradul de PDM schimbare corelat cu valoarea DMO [35-40]. Schimbarea PSB este cromozomul rezultat mozaichnyhmutatsy S.pneumoniae [41]. Există dovezi că anumite tulpini de penitsillinrezistentnyh pneumococi (PDPs) au devenit stabilit ca ADN rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov din tulpini ale familiei [42, 43].
Principii de diagnostic de laborator rezistentnyhshtammov
Concluzie privind rezistența pneumococilor dat naosnovanii de laborator de testare tulpina soglasnostandartam Comitetul Național pentru LaboratoryStandards clinice (NCCLS). Există două niveluri de rezistentnostipnevmokokkov penicilină: intermediar (IPC 0,12-1mkg / ml) și rezistente (CMI de 2 mg / ml sau mai mare) [44] .Pnevmokokki IPC sub 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. În plus față de penicilină, tulpinile ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost sau tulpini au tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, tulpini rezistente la spromezhutochnoy - 0.5-1 ug / ml rezistent? 2 ug / ml [45]. introdus recent izmeneniyav în ceea ce privește rezistența la pneumococic la amoxicilină: tulpini sensibile considerate cu IPC? 2 ug / ml, intermediately rezistenți - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. În sensibilitatea discului de difuzie numai sluchaeispolzovaniya metodazaklyuchenie special tulpina nemozhet fi tulpina final este considerată kakveroyatno rezistent și rafinament ar trebui să bytissledovan prin metoda de diluții seriale de Ilie de testare.
Vposlednee contemplat că IPC la penitsillinuvozbuditeley izolate de la pacienți cu tractului respirator infektsiyaminizhnih, pot fi schimbate în storonuuvelicheniya: sensibil? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, și rezistent? 4 ug / ml [47] relativ pacienti cu meningita si takihpredlozheny bacteriemii nu și-a exprimat.
Rezistența la alte beta-laktamnymantibiotikam
Mecanismul de acțiune al beta-laktamnyhantibiotikov mediată prin interacțiunea cu PSB. Poetomuvse rezistent la penicilină pneumococi imeyutpovyshennye IPC împotriva altor laktamnyhantibiotikov beta. IPC pneumococi cu promezhutochnoyrezistentnostyu este de 8-16 ori mai mare decât ushtammov sensibile la penicilină. creșterea Dopolnitelnoechetyrehkratnoe DMO observată la tulpinile cu un grad ridicat de rezistență. În același timp, razlichnyebeta-lactamice difera otnosheniipnevmokokkov activitate, de exemplu, activitate mai mare decât activitatea cefazolin cefotaxim itseftriaksona și MIC cefaclor, prin urmare, mai mare în tulpinile otnosheniichuvstvitelnyh recente și împotriva tulpinilor rezistente și spromezhutochnoy rezistente [47] Relația liniară între .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilina, amoxicilina / clavulanat, cefaclor, loracarbef, cefixim, cefpodoxim, ceftriaxon și MIC penicilina împotriva pneumococi [47]. Cu alte cuvinte, există aproape rezistență polnayaperekrestnaya beta-lactamice antibiotikovv respect S.pneumoniae.
Rezistența la alte grupe de antibiotice
demonstrat recent căS.pneumoniae poate bytustoychivymi la alte medicamente: 25% shtammovrezistentny la trimetoprim / sulfametoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - la tetracicline, 7% - khloramfenikolu, 6% - clindamicinei [48]. rezistență Naiboleevysokuyu la tulpinile antibiotikamproyavlyali non-beta-lactam au avut kpenitsillinu rezistență mai mare. Cu toate acestea, aceste concepte nu pot fi mehanicheskiperenosit în mod egal pentru toate medicamentele non-beta-lactamice, deoarece mecanismele lor de rezistență sunt diferite. Ukazannyevarianty MDR asociate cu caracteristici biologice specifice rasprostraneniemshtammov având, formate ca urmare a mai multor factori, care este aplicația peroralnyhantibiotikov vazhneyshimiz politică.
Vancomicina timp Donastoyaschego este vysokoeffektivnympreparatom împotriva S.pneumoniae. Cu toate acestea, recent opisanklinichesky izola cu kvankomitsinu rezistență ridicată. Pentru a suprima trebovalaskontsentratsiya în 16-32 de ori CIG [49].
Potrivit IPC împotriva aktivnostmakrolidov S.pneumoniae diferite: claritromicină de aproximativ 2 ori mai activ eritromicina, ultimele 2 ori aktivneeazitromitsina [48]. Numărul de tulpini rezistente la fiecare dintre aceste antibiotice primernoodinakovo. În absența unor date fiabile osravnitelnoy eficacitatea clinică a acestor agenți se crede că claritromicina este mai eficient decât pneumonia prityazhelyh azitromicina cauzate de pneumococ pnevmokokkami.Rezistentnost macrolid shtammovsvyazana 75%, cu prezența mecanismului de ejectare amplificat (eflux) antibiotic din celule și 25% - din izmeneniemv ribozomi. Prezența conduce la efluxul rezistentnostiso valoarea IPC 1-32 ui / ml, iar perturbarea în ribozomii -k nivel ridicat de rezistență - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Există dovezi că mutantnyeshtammy cu mecanism inflyuksa poate fi podavlenyklaritromitsinom - macrolidic cu cea mai mare activitate votnoshenii S.pneumoniae și profilul predpochtitelnymfarmakokineticheskim.
În prezent, trei pregătire gruppyftorhinolonov pot fi folosite pentru infecții cauzate de lecheniyatyazhelyh S.pneumoniae: Levofloxacina, imoksifloksatsin gatifloxacina. Toate cele trei medicamente au profil odinakovyyfarmakokinetichesky, in vitro aktivnostmoksifloksatsina de 2 ori mai mare gatifloxacinul aposledny - 2 de două ori ca levofloxacin activ [51-52]. Aceste medicamente sunt tratamentul aproape isklyuchitelnodlya infecțiilor tractului respirator.
Noi medicamente care mogutnayti utilizarea in tratamentul pnevmokokkovoyinfektsii invazive quinupristin / dalfopristin (sinertsid) streptogramin -preparat grup pentru parenteralnogoprimeneniya [53, 54] și linezolid - formulare gruppyoksazolidinonov [55, 56]. activitate ridicată împotrivaS.pneumoniae A fost pokazanau ambele medicamente, dar experiența clinică este încă ihprimeneniya limitată.
Semnificația clinică a rezistenței
S.pneumoniae
Cel mai mare număr de alocat rezistentnyhshtammov pneumococilor ostrymsrednim de la pacienți cu otită și sinuzită, cele mai mici izolate kolichestvorezistentnyh au fost obținute de la pacienți sinvazivnoy infecție din sânge și corpul sterilnyhpolostey normale [48]. Când analiza vârstei sostavapatsientov, sa demonstrat că cele mai mari tulpinile kolichestvorezistentnyh au fost izolate de la pacienți și rannegodetskogo vârstnici. Antimikrobnayarezistentnost pneumococi au variat foarte mult în funcție de tipul de regiune geografică unde provodilosissledovanie.
Cele mai rezistente tulpini S.pneumoniae se referă la una dintre kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19f, 23F) [57-60]. Serotipurile având numere de secvență mai mici (1, 3, 4, 5), în mod normal sensibile la antibacterieni beta-lactamice și drugimgruppam, precis invazivnyezhizneugrozhayuschie etishtammy cauza cel mai frecvent infecții.
Problema tratamentului invazive ineinvazivnoy bolii pneumococice obrazomsvyazana aproape de prevalenta shtammov.Publikatsy rezistente la sinteza clinice pneumococi znacheniyarezistentnosti până în prezent vremeninemnogo [47, 61]. Principalele medicamente problema yavlyaetsyavybor pentru terapia empirică a pneumococ spromezhutochnoy rezistente sau rezistente. Takimipreparatami pot fi acele preparate care obychnorassmatrivayutsya ca alternativă. In otnosheniipatsientov cu pneumococice invazive infektsieyvoznikaet necesitatea empiricheskogoprimeneniya vancomicină si rifampicina. Suschestvuyuscheedelenie împotriva pneumococi la nachuvstvitelnye penicilina, intermediately rezistentă și rezistentnyeodnoznachno Ea nu răspunde la întrebarea, kakispolzovat aceste date pentru a trata pacienții smeningitom? Acest lucru se datorează faptului că primeneniepenitsillina, chiar și în masiv ("meningita") Dozele cu infecții cauzate de rezistența pneumococi spromezhutochnoy și rezistența la ineficiența budetprivodit terapia cauzală. Legkopredstavit că reducerea de penetrare de fundal spațiu penicilinei vsubarahnoidalnoe umensheniyavospaleniya meninge takomuurovnyu poate duce la un medicament care nu este în măsură de a inhiba rostpnevmokokkov cu DMO a crescut foarte mult.
In bacteriemia otnosheniipnevmokokkovoy trebuie remarcat faptul tulpinile chtopatsienty infectate cu CMI mai mici de 2 ug / ml, răspunde în mod satisfăcător la dozamipenitsillina tratament conventional (1-2 milioane de unități intravenos în decurs de 4 ore). Recomandări Odnakoodnoznachnyh pentru tratamentul bacteriemie cauzate de tulpini rezistente nu, la fel ca în otnosheniipatsientov cu empiem pleural.
Trebuie remarcat faptul că factorii riskarazvitiya infecție pneumococică, în același timp rolul mogutigrat grele predictori de rezultat invazivnoyinfektsii. Poate de aceea acolo ogranichennyedannye indicând aceeași mortalitate patsientovs infecție pneumococică invazivă, și vyzvannoychuvstvitelnymi rezistente la penitsillinushtammami în cazul ambelor peniciline, deci itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy terapie invazivă infektsiiS.pneumoniae
Multe pnevmokokkimogut rezistent la penicilină fi, de asemenea, rezistente la medicamente drugimantibakterialnym (eritromicină, cefalosporine, fluorochinolone, trimetoprim / sulfametoxazol). urovenrezistentnosti la ridicat la penicilină și polirezistentnostyavlyayutsya problemă reală trata infecția. Pacienții sinfektsiey cauzate de shtammamipnevmokokkov rezistente pot necesita aplicarea boleedorogostoyaschih antimicrobiene bolsheyprodolzhitelnosti tratament care duce la creșterea costurilor legate de tratament. Mai ales pentru că răspunsul la întrebarea pneumococ rezistente la ovliyanii letalnostot nu a fost încă primit această infecție.
Cu toate contradicțiile svyazannyhs pneumococ rezistente, aparent neobhodimopriderzhivatsya anumite principii patsientovs tratamentul infecției invazive pneumococice vtablitse dat.

literatură
1.CDC. utilizarea vaccinului pneumococic, Statele Unite ale Americii. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Imunizarea policiesand acoperire vaccin in randul adultilor: riscul de missedopportunităților. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Domeniul MJ. Impactul otitei medii. PediatrInfect Dis J 1989-8 (suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing impactul rezistent la medicamente Streptococcuspneumoniae (DRSP): o strategie de workinggroup DRSP. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, pneumococ Study Group. Invasivedisease din cauza Streptococcus pneumoniae într-o zonă witha rată ridicată de rezistență relativă la penicilină. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. bacteriemie pneumococic în județul Charleston, Carolina de Sud: un deceniu mai târziu. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia în județul Monroe, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6. b

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit
Infecțiile cauzate de HaemophilusInfecțiile cauzate de Haemophilus
Boli ale căilor respiratorii superioare ORL-(sinuzita, sinuzita ...)Boli ale căilor respiratorii superioare ORL-(sinuzita, sinuzita ...)
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Meningită, simptome, tratament, cauzeMeningită, simptome, tratament, cauze
Infecții pneumococice: simptome, tratament, vaccinare, vaccinInfecții pneumococice: simptome, tratament, vaccinare, vaccin
Principalele simptome ale sinuziteiPrincipalele simptome ale sinuzitei
Azlocilină (aziocillin) sinonime: sekuropen, azlin, securopen. Este produs sub formă de sare de…Azlocilină (aziocillin) sinonime: sekuropen, azlin, securopen. Este produs sub formă de sare de…
Epidemiologie infecție pneumococică și căile de infecție, tratamentul și prevenireaEpidemiologie infecție pneumococică și căile de infecție, tratamentul și prevenirea
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
» » » Farmacologie terapiei cu antibiotice a bolii pneumococice invazive și problema rezistenței pneumococilor
© 2021 GurusHealthInfo.com