Farmacologie farmacoterapie, bazate pe dovezi-

A. Li Wan Po

Universitatea din Nottingham, Marea Britanie

Farmacoterapia bazată pe dovezi (literalmente - farmacoterapiei nadokazatelstvah bazat) oferă cel mai eficient tratament iekonomichnoe bazat pe cele mai bune dostupnyhdannyh. O astfel de farmacoterapie este un medicament secțiune pe baza probelor (Medicina Evidence-Based), și implică căutare, compararea, sinteza irasprostranenie obtinut dovezi pentru ihispolzovaniya beneficiul pacienților [1]. Chiar novyhrukovodstvah sunt de multe ori informații învechite, arekomendatsii experți în manuale și nu opisatelnyhobzorah susținute de probele [2,3]. Catalizatorii sunt în prezent publicate aproximativ 40.000 de biomeditsinskihzhurnalov publicarea de aproximativ 2 milliona stateyezhegodno [4]. Practicanții și rukovoditelizdravoohraneniya mare nevoie de informații otsenkeogromnoy critice, care a servit ca conceptul dlyapoyavleniya bază de medicina bazata pe dovezi.

În dokazatelstvapoluchayut farmacoterapie din diferite surse, inclusiv teste rezultatyklinicheskih, descrieri de cazuri iklinichesky experiență. Conform evaluării potehnologii Board suedez in domeniul ingrijirii sanatatii, kachestvodokazatelstv din aceste surse variază în podostovernosti și scade în ordinea următoare: 1) randomizat, controlat ispytanie- 2) non-studiu randomizat, cu control simultan 3) non-studiu randomizat cu istoricheskimkontrolem- 4) cohorta issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo caz-control&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) din nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh cazuri.

Înainte de introducerea studiilor de farmacoterapie kontroliruemyhklinicheskih mod osnovyvalasglavnym pe experiența recomandărilor cu caracter personal spetsialistov.Lichny este importantă pentru formarea de ipoteze, dar de puțin folos pentru analiza cantitativă din cauza de mare probabilitate părtinire estimări distorsiuni.

Informații despre farmacoterapie obychnosummiruyutsya comentarii descriptive, în principal, nedostatkomkotoryh este posibilitatea formării neadekvatnyhpredstavleny argumente pro și contra iliinogo tratament. Pentru a minimiza podobnyeiskazheniya utiliza abordarea științifică și sistematică, numită meta-analiză [5]. Puternicul Lucrarea de dezvoltare a poluchilv Asociația Cochran [6]. Meta-analiza include 6 etape toate au fost stabilite în protocol, ca și în studiul lyubomnauchnom: determinarea scopului principal al metodelor de analiză de selectare rezultate- evaluare sistematizirovannyypoisk sinteză analiza informațiilor cantitative informare-l folosind metode statistice, interpretarea rezultatelor.

Scopul obzoradolzhna sistematic să fie clar definit, de exemplu, se opreste limaz aciclovir herpesului dezvolta leziuni probleme secundare pot include următoarele: dacă unguent reduce durata de erupții cutanate sohraneniyagerpeticheskoy sau risc de infecție? Deși o eficiență întreagă de gerpeticheskihinfektsiyah aciclovir, fără îndoială, dar întrebările adresate în mod individual odnoznachnootvetit slozhno.Konechno, o meta-analiză pot fi furnizate netolko principal, dar, de asemenea, mai multe scopuri minore (secundare).

Măsuri klinicheskogorezultata Stabilire - una dintre cele mai dificile sarcini priplanirovanii meta-analiză. Ceea ce, de exemplu, pentru a înțelege infecția cu herpes podtyazhestyu în tratamentul satsiklovirom unguent? Ar trebui să evalueze în funcție de obiectiv (zona de leziuni) sau (mâncărime, durere) parametrii subiectivi? Cum se compara cu evaluarea globală? Luchsheli alege o evaluare globală? În dermatologiipredpochtenie, de obicei, având în vedere avizul pacientului [7], cu toate că unele studii zudaotsenivalas severitate medicului. La analiza rezultatelor lecheniyahronicheskih boli importante efect prenebrechneposredstvennym și să încerce să evalueze, dar meneezametnye aspecte, probabil, mult mai importante de tratament, vchastnosti impactul acesteia asupra calității vieții pacienților. Prichemneobhodimo verifica metoda informativa otsenkikachestva viata. Acest proces este consumatoare de timp și costisitoare, obținute norezultaty folosind metode netestate sunt puțin probabil să fie de o importanță practică.

În unele cazuri, rezultatul farmacoterapie dostovernootsenit dificil. De exemplu, pentru a detecta reducerea incidenței fracturilor osoase ubolnyh osteoporoza necesită medicamente issledovaniyaprofilakticheskih lungi. În podobnoysituatsii tentat să folosească așa-numitul&ldquo-surogat&criterii de performanță rdquo-, cum ar fi metabolismul sau densitatea oaselor tkani.No ia în considerare indicatorul de performanță dinamică lecheniyamozhno numai dacă permite nadezhnoprognozirovat rezultatele clinice reale.

Găsirea informațiilor dlyameta analiză necesită experiență. Atunci când se apropie de otsutstviisistematizirovannogo multe issledovaniyamogut importante trebuie ratat. Chiar și cu kompyuternompoiske atentă nu este întotdeauna posibil pentru a găsi issledovaniyaiz necesară de indexare slabă. [8] Pentru această selecție trebuie să fie completate prichinekompyuterny&ldquo mână&rdquo- găsirea testelor izucheniemspiskov articole din literatură și solicită issledovateleyi producători de substanțe medicamentoase utilizate pentru zona consistență.

Cel mai înalt nivel dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya randomizate, dar în anumite cazuri, astfel de efecte adverse prianalize mai informativnyretrospektivnye (caz-control) sau prospectiv (cohorta) studiu observational. Cu toate acestea, multe meta-analiști cred că studiile controlate numai rezultatyrandomizirovannyh pot fi utilizate în kachestvedokazatelstv [9]. Se încadrează în dragoste cu cazul unei decizii de a include un articol în meta-analizprinimayut numai pe baza de pre-opredelennyhkriteriev [10]. Trebuie remarcat faptul că aplicarea pericolului nedavnieprotivorechivye contraceptive primeneniyakombinirovannyh numai pe baza de cercetare narezultatah &ldquo caz-control&rdquo-, dar punct de vedere tehnic, prin intermediul c cercetare randomizirovannyhkontroliruemyh foarte dificil ustanovitprichinu aceste evenimente adverse rare ca venoznyetrombozy și embolie la femeile tinere.

Protocolul de studiu și rezultatele kriteriiotsenki tratamentului harakterpoluchaemoy determina informații cantitative. Meta-analizemogut fi probleme asociate cu evaluarea neobhodimostyupovtornoy. De exemplu, soluția poate bytprinyato include analiza issledovaniyadlitelnostyu 6 luni, iar termenul ihukazyvaetsya în rapoartele de test ca &ldquo-mai mult de 3 luni&rdquo-.

Generalizarea datelor ar trebui să vsegdavklyuchat o sravnivaemyhissledovany critică de evaluare. Uneori, sinteza rezultatelor okazyvaetsyanevozmozhnym din numărul mic de studii ihnesopostavimosti unul cu celălalt sau un izlozheniya.Nevozmozhno sărac, de exemplu, se combină studiile de psoriazis care au utilizat obiectiv (tyazhestizabolevaniya index și suprafața leziunii) și (scala analogă) parametrii subiective de severitatea bolii. Vnekotoryh unele cazuri suficiente nadezhnyeispytaniya poate diferi calitativ de mnozhestvadrugih, ceea ce permite, de asemenea, să le combine rezultatydlya analiza statistică. În această situație razumnoyalternativoy meta-analiza poate fi &-Ldquo dovada sintezluchshego&rdquo- [11], care ispolzuyuttakzhe absența unor studii fiabile. În takihsluchayah dostupnyhissledovany efectuat o analiză detaliată și determinarea dacă neiskazhennoyinformatsii suficient pentru concluzii acceptabile. În concluziile posleduyuschemsdelannye trebuie verificate controlat vrandomizirovannom studiu.

În prezența lor statistice obedinenieopravdano dostatochnoodnorodnyh de cercetare și de a evalua mai bine efectul. uniformitate Suschestvuyuttesty, cea mai mare parte nu putere foarte vysokoystatisticheskoy. Dacă testele indică omogenitatea obotsutstvii, rezultatele issledovaniyispolzuyut variabile aleatorii [12]. Cu alte cuvinte, luând în considerare fiecare rezultat al cercetării kakproyavlenie efect total, și sugerează că mai multe razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah studiat. Eterogenitatea pot fi criterii de selecție obuslovlenarazlichiyami, protocoalele și t.d.Neobhodimo stabili cauza diferențelor marcate teste mezhduotdelnymi. Date statistice metodyobedineniya sunt multe și variate și depind de caracteristicile ihvybor indicatorilor disponibili (dihotomice, serial sau continuă) [12] .Există combinarea tehnicilor de supraviețuire a datelor [13] și doză-răspuns de testare [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Meta-analiza a fost efectuată în scopul de a sintetiza informațiile disponibile și să facă EEB de înțeles pentru un cititor. Din păcate, statisticile chastoprihoditsya folosesc destul de dificil dlyainterpretatsii de tip otnosheniyashansov sau risc (odds ratio). In astfel de cazuri, grafica pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye se apropie la interpretarea unei iznaibolee criterii utile este a datelor numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a obține rezultate odinblagopriyatny sau pentru a preveni rezultatul odinneblagopriyatny. Este calculat ca raportul 1 reducerea iabsolyutnogo riscului [17]. De exemplu, în klinicheskomissledovanii Un tratament a condus la recuperarea de 30% dintre pacienți, iar tratamentul B - 10%. În consecință, reducerea riscului absolut este de 30 - 10 = 20% (sau 0,2), iar rata de eșantionare este de 1 / 0,2 = cuvinte 5.Inymi pentru a vindeca un alt pacient (vsravnenii cu tratamentul B) Un tratament ar trebui să fie provedenoesche la 5 pacienți.

Cumulativ meta-analiz.Pozvolyaet construi nakopleniyaotsenok curba cumulativă când datele noi. Folosind această metodă, J.Lau și colab. [18] au arătat că uneori krupnyeissledovaniya completează ușor obeffektivnosti de reprezentare, care este dovedită în nebolshihispytaniyah anterioară. De exemplu, încă din 1977, a fost nakoplenodostatochno date care să confirme effektivnoststreptokinazy în infarctul miocardic acut.

Potentialii meta-analiză. Dosih accent pe combinarea uzheprovedennyh rezultatelor cercetării. popytkarazrabotki Lăudabil meta-analiza a testelor planificate kotoryymozhno fi numit o meta-analiză a posibililor [19] Abordarea .tak poate fi fezabilă în oblastyahmeditsiny în cazul în care există deja stabilită rețea obmenainformatsiey și programe de cooperare. În practică vmestoprospektivnogo meta-analiza adesea primenyayutprospektivno retrospective obedinyayanovye meta-analiza cu rezultate publicate anterior.

individualnyhdannyh meta-analiză. Descrierea studiilor clinice de multe ori vsegoprovoditsya suficient de bine, astfel încât datele izuchenieindividualnyh la o meta-analiză ar părea să se asigure okonchatelnuyuotsenku nedenaturate. Meta-analiza bazată pe studiul rezultatovlecheniya pacienti individuali, numit analizomindividualnyh meta-date [20]. O astfel de abordare este descrisă v1971 an de învățământ [21], sunt disponibile membrilor grupului tolkodlya studii clinice imeyuschihdostup la dosarele medicale. În apropierea buduschemmeta-analiza a datelor individuale sunt susceptibile de budetogranichivatsya boli majore, tratamentul kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny pe scară largă.

Meta-analiza permite obobschitinformatsiyu obținute din diverse surse, mod științific valide și reproductibile, care oferă o serie de avantaje. În special, obedinenieissledovany care datele au fost statisticheskinedostovernymi pot oferi summarnyyrezultat de încredere. În timpul generalizări pot proyavitsyaneodnorodnost rezultate, studiază cauzele kotoroypozvolyaet dezvăluie problemy.Naprimer clinice neașteptate, eficacitatea unui anumit tratament cu privire la caracteristicile individuale mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, puteți prezice rezultatele terapiiu grupuri separate de pacienți care au etimiosobennostyami și a testa această ipoteză în buduschihissledovaniyah. În timpul unei meta-analiză, autorii postoyannoobschayutsya cu colegii, desfășura activități de cercetare, în scopul de a clarifica anumite aspecte mesaj opublikovannyhimi sau sa cautati alte teste. În rețelele de informații rezultateformiruyutsya, care buduschemoblegchat efectuarea analizei individuale și prospektivnogometa.

Evaluarea distorsionata. motive Suschestvuetneskolko pentru denaturarea la o meta-analiză a estimărilor. Vchastnosti este asociat cu autorul dorinței publikovatpolozhitelnye și nu negativ. Metoda Predlozhenstatistichesky pentru a identifica și a elimina podobnoeiskazhenie-l în analiza [22]. Mai mult decât atât, în analiza sensibilității evaluării prinyatootsenivat numărul total de teste cu rezultat negativ (indicele de fiabilitate), care ar fi necesară dlyapredotvrascheniya orice polozhitelnogorezultata observate. Alte cauze posibile distorsiuni mogutbyt următoarele: (1) incompletitudine informatsionnogopoiska- (2) nu a reușit criteriile de selecție istochnikov- (3) prezentarea de neglijență în mesajele originale. Analiza descriptivă a Pritraditsionnom motivele oshibokznachitelno mai mult.

Combinarea raznorodnyhissledovany. critici meta-analiză cred că aceasta&mere-ldquo amestecat cu portocale&rdquo-, ainterpretatsiya rezultate este imposibil. [23] Odnakogramotno efectuat o meta-analiza este departe de comentarii podobnyhkriticheskih, deoarece implică criterii de selecție pentru nalichiestrogih de studiu și tschatelnyyanaliz eterogenitate existente. amestecarea bine&fructe-ldquo ușor diferite&rdquo- omogenitatea probei mozhetuluchshit folosind metode razlichnyhstatisticheskih.

Activarea neopublikovannyhdannyh. Într-o meta-analiză, autorii încercați să dezvăluie într-o anumită zonă vseissledovaniya -opublikovannye sau nepublicate. Deși posledniemogut fi slab metodologic, cu toate acestea tschatelnayaotsenka de cercetare de calitate înainte de a trece de analiza vmete elimina acest neajuns [24]

&standard de aur ldquo-&rdquo-.tak standare, în general, considerat bun studiu provedennoeklinicheskoe cu un design adecvat irazmer probă. Dacă există mai multe podobnyhissledovany meta-analiză oferă neosporimyefakty. Problemele apar atunci când trec diferențele rezultatovodnogo mari și mai multe issledovaniy.Prichiny mici au nevoie pentru a afla în detaliu, tentația de a se concentra asupra nepoddavayas rezultatykrupnogo de cercetare. Un exemplu de astfel de raskhozhdeniyamogut furnizează informații despre dinamica supraviețuirii bolnyhostrym miocardic infarct rezultat sulfat de magneziu vnutrivennogovvedeniya [25]. Rezultatele dvuhmeta-test au arătat o scădere smertnostibolnyh, astfel sulfatul de magneziu a fost promovat kakeffektivnoe, mijloace sigure și ieftine lecheniyainfarkta infarct. Dar follow-up studiu în 58000bolnyh (ISIS-4) nu au confirmat eficacitatea sulfatamagniya. Unii autori au folosit acest caz ca respingerea povoddlya de meta-analiză, alții au acordat o atenție napreimuschestva randomizirovannyhissledovany mare, alții au pus la îndoială sootvetstviekrupnyh de testare &standardul ldquo-aur&rdquo-Cu alte cuvinte, o mare atenție este necesară chiar priispolzovanii &standardul ldquo-aur&rdquo-. Ea nu există în comun &standardul ldquo-aur&rdquo-, nu poate fi decât specifice.

evaluare a calității. Metodele de evaluare Predlozhenyrazlichnye test individual. Nekotoryeiz sunt extrem de complexe și implică ispolzovaniebolee 30 de criterii, ceea ce face metode poleznosttakih ambigue. În opinia mea, este necesară evaluarea proveryatzavisimost a meta-analiza otkachestvennyh componente [26]. În cazul în care există o nevoie libozavisimosti Am interpretat.

Elaborarea sistematizirovannyhobzorov - o lucrare foarte consumatoare de timp, kotorayatrebuet eforturile combinate ale diferitelor specialiști. În 1992, el a fondat Asociația J.Chalmers Cochran, regiunea organizație vetoy de lucru kotorayayavlyaetsya cea mai activă [27], iar astăzi are aproximativ 3000chlenov. Asociația reprezintă rețeaua svyazannyhdrug cu alte centre din diferite țări. In ramkahassotsiatsii există grupuri implicate în informațiile de analiza iobobscheniem din diferite secțiuni clinice (de exemplu, schizofrenie, accident vascular cerebral sau menstrualnyerasstroystva) și regiuni (de exemplu, o practică comună) ilimetodicheskih abordări (metode statistice pootdelnosti datelor pacientului, computer). Asociația Ksotrudnichestvu invită toate veniții. Scopul asociației -V-un registru exhaustiv al tuturor activităților de cercetare randomizirovannyhklinicheskih necesare pentru a sostavleniyasistematizirovannyh comentarii, care sunt incluse în bazudannyh și distribuite pe CD-ROM [28].

analizmeditsinskoy tradiționale informații descriptive de multe ori duce la iskazhennoyotsenke rezultate. O abordare alternativă, kotoryypriobretaet în creștere în popularitate, cu o statistică obobscheniemdannyh analiză yavlyaetsyasistematizirovanny (meta-analiză). Pentru a face concluzii fiabile, necesită o examinare specială. vnimaniesleduet specială, având în vedere alegerea și klinicheskihdannyh evaluare critică. Baza de yavlyayutsyavysokokachestvennye generalizări farmacoterapie derivate din tschatelnosostavlennyh recenzii sistematice.

Fluoxetina și cercetătorii samoubiystva.Mnogie remarcat o mai mare chastotusamoubiystv tratamentul fluoxetina. Analiza Rezultatymeta furnizate de către producător, nu au prezentat diferențe în încercările de aplicare chastotysuitsidalnyh iplatsebo fluoxetina, dar am arătat că această rezultatnedostatochno este de încredere și nu permite sdelatokonchatelny concluzie [29].

patch-uri nicotina. Se arată că patch-uri care conțin nicotină, ajutând patsientambrosit fumat. Mecanismul de eliberare a nicotinei nevliyaet eficacitatea lor [30].

Analiza Premenstruala sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti tratamentului clinic al premenstrual sindromapokazal de planificare și evaluare inadecvate metodele lor ispolzovanienesopostavimyh rezultate [31].

oameni testirovaniepozhilyh psihometrice. Posibilitatea de a utiliza testarea boleekratkoy procedura de examinare psihometrice scara chtooblegchaet pentru pacient și medic [33].

Articol tradus în limba rusă în Centrul Moscova de Medicina bazată pe dovezi prifakultete fundamentale Medicina, Universitatea de Stat din Moscova. Redaktoryperevoda: prof. O.S.Medvedev și prof. Centrul de V.A.Gorkov.Moskovsky a fost stabilit cu sprijinul UE Tacis Programmei Foundation Merck.

1. Dovezi bazate pe medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Collins R., Gray R., GodwinJ, Peto R. Evitarea distorsiunilor mari în assessmentof efectele tratamentului moderat -. Nevoia sumarele forsystematic. Stat. Med., 1987, 6, 245-250.

3. Amman E., Lau J., KupelnickB. și colab. O comparație a rezultatelor meta-analize ofrandomized irials și recomandările experților ofclinical controlate. JAMA, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman A., Guyall G.Guidelines pentru comentarii lectură literatură. Can. Assoc. J., 1988, 138, 697-703.

5. Sticla G. primar, secondaryand meta-analiza a cercetării. Educ. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer A. Systematicreviews RCT: cum farmaceutica medici andcolleagues poate contribui. Pharm. Med., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson T., Pettersson U.Severe psoriazis - terapia orală cu newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington T., Chalmers I., Dickersin K., Meinert S. Retrospective și prospectiveidentification studiilor controlate: lecții din asurvey de obstetricieni si pediatri. Pediatrics, 1989, 84, 374-380.

9. Shapiro S.Meta-analiza / punct de meta-analiza / contrapunct: meta-analiza a studiilor observaționale. Am. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Chalmers J. Îmbunătățirea thequality și diseminarea de comentarii clinicalresearch. În: Lock S. (editor). Viitorul medicaljournals. Londra: BMA, 1991, 127-146.

11. Slavin R. Cel mai bun evidencesynthesis: o alternativă inteligentă la meta-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Der simonian R., Laird N.Meta-analiza ol studiile clinice. ClinicalTrials controlate, 1986, 7, 177-188.

13. Dragă K. Iterativegeneralized celor mai mici pătrate pentru meta-analiza a survivaldata la mai multe ori. Biometrics, 1994, 50, 989-1002.

14. Tweedie R., Rengersen abordari K.Meta-analitice pentru doza-raspuns relationships.Stat. Med., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig L., Macaskill P., Glasziou P., Fahey metode M. Meta-analitice fordiagnostic test precizie. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Zhang W., Li Wan Po A. Theeffectiveness de topic capsaicin aplicat. Ameta-analiză. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Cook, R., D. Sackett Thenumber necesară pentru a trata: o măsură utilă clinic efect oftreat-ment. Br. Med. J., 1995, 310, 452-454.

18. Lau J., Amman E., Jimenez-Silva J. și colab. meta-analiză irials oftherapeutic cumulative pentru infarct miocardic. N. Engl.J. Med., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic S., Morgan T., Sager M., Eurberg C. Lecții învățate dintr-un prospectivemeta-analiză. J. Am. Geriatr. Soc., 1995, 43, 435-439.

20. Stewart L., Parmar M.Meta-analiza a literaturii sau a patientdata individual: există o diferență. Lancet, 1993, 341, 418-422.

21. Lumina R., Smith P.Accumulating dovezi: proceduri pentru resolvingcontradictions între diferite studii de cercetare. HarvardEd. Rev., 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar S., modele J.Selection cu efect de seră și problema sertar de fișiere. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Eysenck H. Meta-analiza andits probleme. Br. Med. J., 1994, 309, 789-792.

24. Cook, D., Guyatt G., Ryan G.et al. În cazul în care datele nepublicate să fie incluse inmeia-analize? JAMA, 1993, 269, 2749-2753.

25. Egger M., Smith G.Misleading meta-analiză. Lecții din &ldquo-aneffective, în condiții de siguranță, simplu&intervenție rdquo- că wasn`t.Br. Med. J., 1995, 310, 372-374.

26. Groenlanda S. Canmeta-analiză fi recuperate? Am. J. Epidemiol., 1994, 140,783-787.

27. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T. Familiarizați trântă cu Archie Cochrane`sagenda. Br. Med. J., 1994, 305, 786-788.

baza de date 28. Cochrane comentarii ofsystematic. Londra: BMJ Publishing Group andUpdate Software, 1995.

29. Li Wan Po A. Fluoxetina andsuicide: meta-analiză și Monte Carlo simulations.Pharmacoepidemiol. Siguranța de droguri, 1993, 2, 79-84.

30. Li Wan Po A. Transdermalnicotine în renunțarea la fumat: O meta-analiză. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri D., Li Wan Po A., J. Dornan Studiile clinice de tratamente premenstrualsyndrome: criterii de intrare și cântare pentru rezultate measuringtreatment. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, 101,689-695.

32. Delargy P., Li Wan Po A. Areterfenadine și antihislaminecompounds non-sedativ astemizol? O meta-analiză. Pharmacoepidemiol. DrugSafety 1992, 1, 299-319.

33. Johnston B., Scott N., Liwan Po A. și colab. profilare psihometrice elderlyusing Cognitive de examinare Cambridge. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.

A. Li Wan Po

Universitatea din Nottingham, Marea Britanie

Farmacoterapia bazată pe dovezi (literalmente - farmacoterapiei nadokazatelstvah bazat) oferă cel mai eficient tratament iekonomichnoe bazat pe cele mai bune dostupnyhdannyh. O astfel de farmacoterapie este un medicament secțiune pe baza probelor (Medicina Evidence-Based), și implică căutare, compararea, sinteza irasprostranenie obtinut dovezi pentru ihispolzovaniya beneficiul pacienților [1]. Chiar novyhrukovodstvah sunt de multe ori informații învechite, arekomendatsii experți în manuale și nu opisatelnyhobzorah susținute de probele [2,3]. Catalizatorii sunt în prezent publicate aproximativ 40.000 de biomeditsinskihzhurnalov publicarea de aproximativ 2 milliona stateyezhegodno [4]. Practicanții și rukovoditelizdravoohraneniya mare nevoie de informații otsenkeogromnoy critice, care a servit ca conceptul dlyapoyavleniya bază de medicina bazata pe dovezi.

În dokazatelstvapoluchayut farmacoterapie din diferite surse, inclusiv teste rezultatyklinicheskih, descrieri de cazuri iklinichesky experiență. Conform evaluării potehnologii Board suedez in domeniul ingrijirii sanatatii, kachestvodokazatelstv din aceste surse variază în podostovernosti și scade în ordinea următoare: 1) randomizat, controlat ispytanie- 2) non-studiu randomizat, cu control simultan 3) non-studiu randomizat cu istoricheskimkontrolem- 4) cohorta issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo caz-control&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) din nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh cazuri.

Înainte de introducerea studiilor de farmacoterapie kontroliruemyhklinicheskih mod osnovyvalasglavnym pe experiența recomandărilor cu caracter personal spetsialistov.Lichny este importantă pentru formarea de ipoteze, dar de puțin folos pentru analiza cantitativă din cauza de mare probabilitate părtinire estimări distorsiuni.

Video: antibiotic natural Tsetrazin 067-98-62-669 Pret Cumpara Recenzii livrare Ingrediente pentru Ucraina

Informații despre farmacoterapie obychnosummiruyutsya comentarii descriptive, în principal, nedostatkomkotoryh este posibilitatea formării neadekvatnyhpredstavleny argumente pro și contra iliinogo tratament. Pentru a minimiza podobnyeiskazheniya utiliza abordarea științifică și sistematică, numită meta-analiză [5]. Puternicul Lucrarea de dezvoltare a poluchilv Asociația Cochran [6]. Meta-analiza include 6 etape toate au fost stabilite în protocol, ca și în studiul lyubomnauchnom: determinarea scopului principal al metodelor de analiză de selectare rezultate- evaluare sistematizirovannyypoisk sinteză analiza informațiilor cantitative informare-l folosind metode statistice, interpretarea rezultatelor.

Scopul obzoradolzhna sistematic să fie clar definit, de exemplu, se opreste limaz aciclovir herpesului dezvolta leziuni probleme secundare pot include următoarele: dacă unguent reduce durata de erupții cutanate sohraneniyagerpeticheskoy sau risc de infecție? Deși o eficiență întreagă de gerpeticheskihinfektsiyah aciclovir, fără îndoială, dar întrebările adresate în mod individual odnoznachnootvetit slozhno.Konechno, o meta-analiză pot fi furnizate netolko principal, dar, de asemenea, mai multe scopuri minore (secundare).

Măsuri klinicheskogorezultata Stabilire - una dintre cele mai dificile sarcini priplanirovanii meta-analiză. Ceea ce, de exemplu, pentru a înțelege infecția cu herpes podtyazhestyu în tratamentul satsiklovirom unguent? Ar trebui să evalueze în funcție de obiectiv (zona de leziuni) sau (mâncărime, durere) parametrii subiectivi? Cum se compara cu evaluarea globală? Luchsheli alege o evaluare globală? În dermatologiipredpochtenie, de obicei, având în vedere avizul pacientului [7], cu toate că unele studii zudaotsenivalas severitate medicului. La analiza rezultatelor lecheniyahronicheskih boli importante efect prenebrechneposredstvennym și să încerce să evalueze, dar meneezametnye aspecte, probabil, mult mai importante de tratament, vchastnosti impactul acesteia asupra calității vieții pacienților. Prichemneobhodimo verifica metoda informativa otsenkikachestva viata. Acest proces este consumatoare de timp și costisitoare, obținute norezultaty folosind metode netestate sunt puțin probabil să fie de o importanță practică.

În unele cazuri, rezultatul farmacoterapie dostovernootsenit dificil. De exemplu, pentru a detecta reducerea incidenței fracturilor osoase ubolnyh osteoporoza necesită medicamente issledovaniyaprofilakticheskih lungi. În podobnoysituatsii tentat să folosească așa-numitul&ldquo-surogat&criterii de performanță rdquo-, cum ar fi metabolismul sau densitatea oaselor tkani.No ia în considerare indicatorul de performanță dinamică lecheniyamozhno numai dacă permite nadezhnoprognozirovat rezultatele clinice reale.

Găsirea informațiilor dlyameta analiză necesită experiență. Atunci când se apropie de otsutstviisistematizirovannogo multe issledovaniyamogut importante trebuie ratat. Chiar și cu kompyuternompoiske atentă nu este întotdeauna posibil pentru a găsi issledovaniyaiz necesară de indexare slabă. [8] Pentru această selecție trebuie să fie completate prichinekompyuterny&ldquo mână&rdquo- găsirea testelor izucheniemspiskov articole din literatură și solicită issledovateleyi producători de substanțe medicamentoase utilizate pentru zona consistență.

Cel mai înalt nivel dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya randomizate, dar în anumite cazuri, astfel de efecte adverse prianalize mai informativnyretrospektivnye (caz-control) sau prospectiv (cohorta) studiu observational. Cu toate acestea, multe meta-analiști cred că studiile controlate numai rezultatyrandomizirovannyh pot fi utilizate în kachestvedokazatelstv [9]. Se încadrează în dragoste cu cazul unei decizii de a include un articol în meta-analizprinimayut numai pe baza de pre-opredelennyhkriteriev [10]. Trebuie remarcat faptul că aplicarea pericolului nedavnieprotivorechivye contraceptive primeneniyakombinirovannyh numai pe baza de cercetare narezultatah &ldquo caz-control&rdquo-, dar punct de vedere tehnic, prin intermediul c cercetare randomizirovannyhkontroliruemyh foarte dificil ustanovitprichinu aceste evenimente adverse rare ca venoznyetrombozy și embolie la femeile tinere.

Protocolul de studiu și rezultatele kriteriiotsenki tratamentului harakterpoluchaemoy determina informații cantitative. Meta-analizemogut fi probleme asociate cu evaluarea neobhodimostyupovtornoy. De exemplu, soluția poate bytprinyato include analiza issledovaniyadlitelnostyu 6 luni, iar termenul ihukazyvaetsya în rapoartele de test ca &ldquo-mai mult de 3 luni&rdquo-.

Generalizarea datelor ar trebui să vsegdavklyuchat o sravnivaemyhissledovany critică de evaluare. Uneori, sinteza rezultatelor okazyvaetsyanevozmozhnym din numărul mic de studii ihnesopostavimosti unul cu celălalt sau un izlozheniya.Nevozmozhno sărac, de exemplu, se combină studiile de psoriazis care au utilizat obiectiv (tyazhestizabolevaniya index și suprafața leziunii) și (scala analogă) parametrii subiective de severitatea bolii. Vnekotoryh unele cazuri suficiente nadezhnyeispytaniya poate diferi calitativ de mnozhestvadrugih, ceea ce permite, de asemenea, să le combine rezultatydlya analiza statistică. În această situație razumnoyalternativoy meta-analiza poate fi &-Ldquo dovada sintezluchshego&rdquo- [11], care ispolzuyuttakzhe absența unor studii fiabile. În takihsluchayah dostupnyhissledovany efectuat o analiză detaliată și determinarea dacă neiskazhennoyinformatsii suficient pentru concluzii acceptabile. În concluziile posleduyuschemsdelannye trebuie verificate controlat vrandomizirovannom studiu.

În prezența lor statistice obedinenieopravdano dostatochnoodnorodnyh de cercetare și de a evalua mai bine efectul. uniformitate Suschestvuyuttesty, cea mai mare parte nu putere foarte vysokoystatisticheskoy. Dacă testele indică omogenitatea obotsutstvii, rezultatele issledovaniyispolzuyut variabile aleatorii [12]. Cu alte cuvinte, luând în considerare fiecare rezultat al cercetării kakproyavlenie efect total, și sugerează că mai multe razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah studiat. Eterogenitatea pot fi criterii de selecție obuslovlenarazlichiyami, protocoalele și t.d.Neobhodimo stabili cauza diferențelor marcate teste mezhduotdelnymi. Date statistice metodyobedineniya sunt multe și variate și depind de caracteristicile ihvybor indicatorilor disponibili (dihotomice, serial sau continuă) [12] .Există combinarea tehnicilor de supraviețuire a datelor [13] și doză-răspuns de testare [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Meta-analiza a fost efectuată în scopul de a sintetiza informațiile disponibile și să facă EEB de înțeles pentru un cititor. Din păcate, statisticile chastoprihoditsya folosesc destul de dificil dlyainterpretatsii de tip otnosheniyashansov sau risc (odds ratio). In astfel de cazuri, grafica pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye se apropie la interpretarea unei iznaibolee criterii utile este a datelor numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a obține rezultate odinblagopriyatny sau pentru a preveni rezultatul odinneblagopriyatny. Este calculat ca raportul 1 reducerea iabsolyutnogo riscului [17]. De exemplu, în klinicheskomissledovanii Un tratament a condus la recuperarea de 30% dintre pacienți, iar tratamentul B - 10%. În consecință, reducerea riscului absolut este de 30 - 10 = 20% (sau 0,2), iar rata de eșantionare este de 1 / 0,2 = cuvinte 5.Inymi pentru a vindeca un alt pacient (vsravnenii cu tratamentul B) Un tratament ar trebui să fie provedenoesche la 5 pacienți.

Cumulativ meta-analiz.Pozvolyaet construi nakopleniyaotsenok curba cumulativă când datele noi. Folosind această metodă, J.Lau și colab. [18] au arătat că uneori krupnyeissledovaniya completează ușor obeffektivnosti de reprezentare, care este dovedită în nebolshihispytaniyah anterioară. De exemplu, încă din 1977, a fost nakoplenodostatochno date care să confirme effektivnoststreptokinazy în infarctul miocardic acut.

Potentialii meta-analiză. Dosih accent pe combinarea uzheprovedennyh rezultatelor cercetării. popytkarazrabotki Lăudabil meta-analiza a testelor planificate kotoryymozhno fi numit o meta-analiză a posibililor [19] Abordarea .tak poate fi fezabilă în oblastyahmeditsiny în cazul în care există deja stabilită rețea obmenainformatsiey și programe de cooperare. În practică vmestoprospektivnogo meta-analiza adesea primenyayutprospektivno retrospective obedinyayanovye meta-analiza cu rezultate publicate anterior.

individualnyhdannyh meta-analiză. Descrierea studiilor clinice de multe ori vsegoprovoditsya suficient de bine, astfel încât datele izuchenieindividualnyh la o meta-analiză ar părea să se asigure okonchatelnuyuotsenku nedenaturate. Meta-analiza bazată pe studiul rezultatovlecheniya pacienti individuali, numit analizomindividualnyh meta-date [20]. O astfel de abordare este descrisă v1971 an de învățământ [21], sunt disponibile membrilor grupului tolkodlya studii clinice imeyuschihdostup la dosarele medicale. În apropierea buduschemmeta-analiza a datelor individuale sunt susceptibile de budetogranichivatsya boli majore, tratamentul kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny pe scară largă.

Meta-analiza permite obobschitinformatsiyu obținute din diverse surse, mod științific valide și reproductibile, care oferă o serie de avantaje. În special, obedinenieissledovany care datele au fost statisticheskinedostovernymi pot oferi summarnyyrezultat de încredere. În timpul generalizări pot proyavitsyaneodnorodnost rezultate, studiază cauzele kotoroypozvolyaet dezvăluie problemy.Naprimer clinice neașteptate, eficacitatea unui anumit tratament cu privire la caracteristicile individuale mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, puteți prezice rezultatele terapiiu grupuri separate de pacienți care au etimiosobennostyami și a testa această ipoteză în buduschihissledovaniyah. În timpul unei meta-analiză, autorii postoyannoobschayutsya cu colegii, desfășura activități de cercetare, în scopul de a clarifica anumite aspecte mesaj opublikovannyhimi sau sa cautati alte teste. În rețelele de informații rezultateformiruyutsya, care buduschemoblegchat efectuarea analizei individuale și prospektivnogometa.

Evaluarea distorsionata. motive Suschestvuetneskolko pentru denaturarea la o meta-analiză a estimărilor. Vchastnosti este asociat cu autorul dorinței publikovatpolozhitelnye și nu negativ. Metoda Predlozhenstatistichesky pentru a identifica și a elimina podobnoeiskazhenie-l în analiza [22]. Mai mult decât atât, în analiza sensibilității evaluării prinyatootsenivat numărul total de teste cu rezultat negativ (indicele de fiabilitate), care ar fi necesară dlyapredotvrascheniya orice polozhitelnogorezultata observate. Alte cauze posibile distorsiuni mogutbyt următoarele: (1) incompletitudine informatsionnogopoiska- (2) nu a reușit criteriile de selecție istochnikov- (3) prezentarea de neglijență în mesajele originale. Analiza descriptivă a Pritraditsionnom motivele oshibokznachitelno mai mult.

Combinarea raznorodnyhissledovany. critici meta-analiză cred că aceasta&mere-ldquo amestecat cu portocale&rdquo-, ainterpretatsiya rezultate este imposibil. [23] Odnakogramotno efectuat o meta-analiza este departe de comentarii podobnyhkriticheskih, deoarece implică criterii de selecție pentru nalichiestrogih de studiu și tschatelnyyanaliz eterogenitate existente. amestecarea bine&fructe-ldquo ușor diferite&rdquo- omogenitatea probei mozhetuluchshit folosind metode razlichnyhstatisticheskih.

Activarea neopublikovannyhdannyh. Într-o meta-analiză, autorii încercați să dezvăluie într-o anumită zonă vseissledovaniya -opublikovannye sau nepublicate. Deși posledniemogut fi slab metodologic, cu toate acestea tschatelnayaotsenka de cercetare de calitate înainte de a trece de analiza vmete elimina acest neajuns [24]

&standard de aur ldquo-&rdquo-.tak standare, în general, considerat bun studiu provedennoeklinicheskoe cu un design adecvat irazmer probă. Dacă există mai multe podobnyhissledovany meta-analiză oferă neosporimyefakty. Problemele apar atunci când trec diferențele rezultatovodnogo mari și mai multe issledovaniy.Prichiny mici au nevoie pentru a afla în detaliu, tentația de a se concentra asupra nepoddavayas rezultatykrupnogo de cercetare. Un exemplu de astfel de raskhozhdeniyamogut furnizează informații despre dinamica supraviețuirii bolnyhostrym miocardic infarct rezultat sulfat de magneziu vnutrivennogovvedeniya [25]. Rezultatele dvuhmeta-test au arătat o scădere smertnostibolnyh, astfel sulfatul de magneziu a fost promovat kakeffektivnoe, mijloace sigure și ieftine lecheniyainfarkta infarct. Dar follow-up studiu în 58000bolnyh (ISIS-4) nu au confirmat eficacitatea sulfatamagniya. Unii autori au folosit acest caz ca respingerea povoddlya de meta-analiză, alții au acordat o atenție napreimuschestva randomizirovannyhissledovany mare, alții au pus la îndoială sootvetstviekrupnyh de testare &standardul ldquo-aur&rdquo-Cu alte cuvinte, o mare atenție este necesară chiar priispolzovanii &standardul ldquo-aur&rdquo-. Ea nu există în comun &standardul ldquo-aur&rdquo-, nu poate fi decât specifice.

evaluare a calității. Metodele de evaluare Predlozhenyrazlichnye test individual. Nekotoryeiz sunt extrem de complexe și implică ispolzovaniebolee 30 de criterii, ceea ce face metode poleznosttakih ambigue. În opinia mea, este necesară evaluarea proveryatzavisimost a meta-analiza otkachestvennyh componente [26]. În cazul în care există o nevoie libozavisimosti Am interpretat.

Elaborarea sistematizirovannyhobzorov - o lucrare foarte consumatoare de timp, kotorayatrebuet eforturile combinate ale diferitelor specialiști. În 1992, el a fondat Asociația J.Chalmers Cochran, regiunea organizație vetoy de lucru kotorayayavlyaetsya cea mai activă [27], iar astăzi are aproximativ 3000chlenov. Asociația reprezintă rețeaua svyazannyhdrug cu alte centre din diferite țări. In ramkahassotsiatsii există grupuri implicate în informațiile de analiza iobobscheniem din diferite secțiuni clinice (de exemplu, schizofrenie, accident vascular cerebral sau menstrualnyerasstroystva) și regiuni (de exemplu, o practică comună) ilimetodicheskih abordări (metode statistice pootdelnosti datelor pacientului, computer). Asociația Ksotrudnichestvu invită toate veniții. Scopul asociației -V-un registru exhaustiv al tuturor activităților de cercetare randomizirovannyhklinicheskih necesare pentru a sostavleniyasistematizirovannyh comentarii, care sunt incluse în bazudannyh și distribuite pe CD-ROM [28].

Video: Nu fi un idiot! HIV exista

analizmeditsinskoy tradiționale informații descriptive de multe ori duce la iskazhennoyotsenke rezultate. O abordare alternativă, kotoryypriobretaet în creștere în popularitate, cu o statistică obobscheniemdannyh analiză yavlyaetsyasistematizirovanny (meta-analiză). Pentru a face concluzii fiabile, necesită o examinare specială. vnimaniesleduet specială, având în vedere alegerea și klinicheskihdannyh evaluare critică. Baza de yavlyayutsyavysokokachestvennye generalizări farmacoterapie derivate din tschatelnosostavlennyh recenzii sistematice.

Fluoxetina și cercetătorii samoubiystva.Mnogie remarcat o mai mare chastotusamoubiystv tratamentul fluoxetina. Analiza Rezultatymeta furnizate de către producător, nu au prezentat diferențe în încercările de aplicare chastotysuitsidalnyh iplatsebo fluoxetina, dar am arătat că această rezultatnedostatochno este de încredere și nu permite sdelatokonchatelny concluzie [29].

patch-uri nicotina. Se arată că patch-uri care conțin nicotină, ajutând patsientambrosit fumat. Mecanismul de eliberare a nicotinei nevliyaet eficacitatea lor [30].

Analiza Premenstruala sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti tratamentului clinic al premenstrual sindromapokazal de planificare și evaluare inadecvate metodele lor ispolzovanienesopostavimyh rezultate [31].

oameni testirovaniepozhilyh psihometrice. Posibilitatea de a utiliza testarea boleekratkoy procedura de examinare psihometrice scara chtooblegchaet pentru pacient și medic [33].

Articol tradus în limba rusă în Centrul Moscova de Medicina bazată pe dovezi prifakultete fundamentale Medicina, Universitatea de Stat din Moscova. Redaktoryperevoda: prof. O.S.Medvedev și prof. Centrul de V.A.Gorkov.Moskovsky a fost stabilit cu sprijinul UE Tacis Programmei Foundation Merck.

1. Dovezi bazate pe medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Collins R., Gray R., GodwinJ, Peto R. Evitarea distorsiunilor mari în assessmentof efectele tratamentului moderat -. Nevoia sumarele forsystematic. Stat. Med., 1987, 6, 245-250.

3. Amman E., Lau J., KupelnickB. și colab. O comparație a rezultatelor meta-analize ofrandomized irials și recomandările experților ofclinical controlate. JAMA, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman A., Guyall G.Guidelines pentru comentarii lectură literatură. Can. Assoc. J., 1988, 138, 697-703.

5. Sticla G. primar, secondaryand meta-analiza a cercetării. Educ. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer A. Systematicreviews RCT: cum farmaceutica medici andcolleagues poate contribui. Pharm. Med., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson T., Pettersson U.Severe psoriazis - terapia orală cu newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington T., Chalmers I., Dickersin K., Meinert S. Retrospective și prospectiveidentification studiilor controlate: lecții din asurvey de obstetricieni si pediatri. Pediatrics, 1989, 84, 374-380.

9. Shapiro S.Meta-analiza / punct de meta-analiza / contrapunct: meta-analiza a studiilor observaționale. Am. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Chalmers J. Îmbunătățirea thequality și diseminarea de comentarii clinicalresearch. În: Lock S. (editor). Viitorul medicaljournals. Londra: BMA, 1991, 127-146.

11. Slavin R. Cel mai bun evidencesynthesis: o alternativă inteligentă la meta-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Der simonian R., Laird N.Meta-analiza ol studiile clinice. ClinicalTrials controlate, 1986, 7, 177-188.

13. Dragă K. Iterativegeneralized celor mai mici pătrate pentru meta-analiza a survivaldata la mai multe ori. Biometrics, 1994, 50, 989-1002.

14. Tweedie R., Rengersen abordari K.Meta-analitice pentru doza-raspuns relationships.Stat. Med., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig L., Macaskill P., Glasziou P., Fahey metode M. Meta-analitice fordiagnostic test precizie. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Zhang W., Li Wan Po A. Theeffectiveness de topic capsaicin aplicat. Ameta-analiză. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Cook, R., D. Sackett Thenumber necesară pentru a trata: o măsură utilă clinic efect oftreat-ment. Br. Med. J., 1995, 310, 452-454.

18. Lau J., Amman E., Jimenez-Silva J. și colab. meta-analiză irials oftherapeutic cumulative pentru infarct miocardic. N. Engl.J. Med., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic S., Morgan T., Sager M., Eurberg C. Lecții învățate dintr-un prospectivemeta-analiză. J. Am. Geriatr. Soc., 1995, 43, 435-439.

20. Stewart L., Parmar M.Meta-analiza a literaturii sau a patientdata individual: există o diferență. Lancet, 1993, 341, 418-422.

21. Lumina R., Smith P.Accumulating dovezi: proceduri pentru resolvingcontradictions între diferite studii de cercetare. HarvardEd. Rev., 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar S., modele J.Selection cu efect de seră și problema sertar de fișiere. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Eysenck H. Meta-analiza andits probleme. Br. Med. J., 1994, 309, 789-792.

24. Cook, D., Guyatt G., Ryan G.et al. În cazul în care datele nepublicate să fie incluse inmeia-analize? JAMA, 1993, 269, 2749-2753.

25. Egger M., Smith G.Misleading meta-analiză. Lecții din &ldquo-aneffective, în condiții de siguranță, simplu&intervenție rdquo- că wasn`t.Br. Med. J., 1995, 310, 372-374.

26. Groenlanda S. Canmeta-analiză fi recuperate? Am. J. Epidemiol., 1994, 140,783-787.

27. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T. Familiarizați trântă cu Archie Cochrane`sagenda. Br. Med. J., 1994, 305, 786-788.

baza de date 28. Cochrane comentarii ofsystematic. Londra: BMJ Publishing Group andUpdate Software, 1995.

29. Li Wan Po A. Fluoxetina andsuicide: meta-analiză și Monte Carlo simulations.Pharmacoepidemiol. Siguranța de droguri, 1993, 2, 79-84.

30. Li Wan Po A. Transdermalnicotine în renunțarea la fumat: O meta-analiză. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri D., Li Wan Po A., J. Dornan Studiile clinice de tratamente premenstrualsyndrome: criterii de intrare și cântare pentru rezultate measuringtreatment. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, 101,689-695.

32. Delargy P., Li Wan Po A. Areterfenadine și antihislaminecompounds non-sedativ astemizol? O meta-analiză. Pharmacoepidemiol. DrugSafety 1992, 1, 299-319.

33. Johnston B., Scott N., Liwan Po A. și colab. profilare psihometrice elderlyusing Cognitive de examinare Cambridge. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.