Terapiya-

pneumonie de origine (PVP) a dobândit-comunitară - rasprostranennayai problemă importantă cu care se confruntă clinic de către medici. Kazhdyygod în 4 milioane dolari de oameni se îmbolnăvesc de pneumonie. În 1994 godu1,2 milioane de pacienti cu boala au fost pacienti gospitalizirovano.Sredi care sunt in spital cu acest diagnostic, smertnostdostigaet 25%. Pneumonia este cea mai frecventă cauză a bolilor infecțioase smertisredi și ocupă locul 6 printre vsehprichin moarte în Statele Unite [1-5].

Sarcina financiară de pneumonie în mod semnificativ. În 1994, costul acestei boli nalechenie au totalizat 9,7 mld $. Iznih 92% au avut un tratament stationar. Pentru fiecare 100 de naemnyhrabotnikov 9 zile lucrătoare se pierd în fiecare an din cauza pneumoniei [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno a bolii privind sănătatea și bunăstarea națiunii. Ea a făcut American Thoracic Society (AmericanThoracic Society) si de Boli Infectioase Society of America (Boli Infectioase Society of America) să emită recomandări polecheniyu PVP.

În aceste recomandări, un loc special este administrat adulților ambulatoriu lecheniyuPVP. Grupul nostru de lucru se concentreaza pe resheniiproblem cu care se confruntă medicii de familie si practicieni asistenta medicala care se confruntă cu PVP într-un dispensar. Ei nu rasporyazheniidaleko au întotdeauna o mulțime de tehnici de diagnostic, dostupnyev mai mari centre medicale. Cu toate acestea, chiar și în clinici de mari, în ciuda diagnostic intensiv, doar 50% din cazuri udaetsyavydelit agentul cauzator de pneumonie. Prin urmare, o mare importanță priobretaetempiricheskoe tratament.

Scopul grupului nostru de lucru a fost de a dezvolta recomandari dlyasemeynyh medici si practicieni asistenta medicala, care sa permita vydelitteh pacientii care pot fi tratate fără riscul de usloviyah.Krome ambulatoriu a acestor recomandări a trebuit să ofere diagnostic yasnyyalgoritm, ajuta medicii să înțeleagă selecția antibiotikov- comorbiditate în considerare, și pentru a demonstra importanța boleeshirokogo de punere în aplicare (dacă este indicat) radiografia dlyapodtverzhdeniya diagnosticul clinic de pneumonie. Metodica antnbiotikoterapii ukazaniyapo în orice direcție trebuie să constant peresmatrivatsyas ținând cont de situația epidemiologică locală și formarea de rezistentpostibaktery.

Pacientul ar trebui să viziteze imediat dacă el nablyudaetsya2 sau mai multe dintre următoarele simptome de infecție dyhatelnyhputey inferior (AFS):

• Frisoane (Luați în considerare primul ajutor)
• Durere în piept, tipic pentru pleurezia (Rassmotretvopros pentru a apela o ambulanță)
• Scurtarea respirației (Luați în considerare prim ajutor)
• Constricție toracică (ia în considerare apelarea skoroypomoschi)
• tuse
• expectorație
• temperaturile în creștere >37,8 ° C, sau continuă >72 ore
• transpirații nocturne
• respirație șuierătoare

În unele cazuri, nedelaetsya cu raze X piept si diagnosticul prezumtiv de pneumonie este pus pe date osnovaniiklinicheskih. Tratamentul acestor pacienți trebuie efectuată Potema aceleași principii ca și în pneumonia rentgenologichsski confirmat (vezi. Circuit Algorithm).

În cazul în care X-ray de piept nu este infiltrarea vizibilă, ar trebui să ia în considerare posibilitatea de date clinice disponibile alte cauze simptomov.Esli demonstrează dyhatelnyhputey infecție, atunci medicul ar trebui să rezolve problema tratamentului AFS. Nu este suschestvuettakogo combinație de date clinice, care ar permite diagnosticarea postavitneosporimy de pneumonie sau AFS, dar anumite AFS priznakimogut indică sever, care necesită tratament (sm.algoritm - etapa 3).

recomandări

În stare generală, satisfăcătoare a pacienților, fără manifestări numărul mic infiltratai care pot indica pneumonie, terapia cu antibiotice din bronșită acută, deoarece nu este prezentat bolshinstvobronhitov la adulți sănătoși își are originea virală anterior.

Dacă există semne de infecție bacteriană acută - cum ar fi febra sau spută purulentă, tratamentul poate fi pokazanou pacientii cu BPOC, astm, fumatori, cu obostreniihronicheskogo bronșită, cu imunosupresie, și la vârstnici. Când nalichiipokazany pacienți la terapia poate fi administrat macrolidele, doxiciclină (doxiciclina) sau Biseptolum (trimetho-prim-sulfametoxazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

colorare Gram si cultura sputei sunt opționale. Valoarea Etihmetodov depinde dacă sputei obținute la silnomkashle modul în care a fost adus la laborator rapid și gestionate în mod corespunzător mâner liee în decurs de 1-2 ore de la primire. Potrivit istecheniietogo detecție termen de diferiți agenți patogeni, inclusiv Streptococcuspneumoniae, dificil. Interpretarea frotiurilor colorate takzhezavisit pe experiența personalului de laborator. kriteriidlya acceptabilitate spută eșantion minim - nu este mai mică de 25 și mai mult de 10 epitelialnyhkletok leucocite polimorfonucleare la 1 câmp malymuvelicheniem.

Anumiți factori și condiții sunt asociate cu agenți patogeni rare, care sunt rezistente la antibiotice, enumerate în nastoyaschihrekomendatsiyah (tabelul 1).

Una dintre cele mai importante aspecte de la începutul pneumoniei vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - este întrebarea dacă există gospitalizatsii.Ne recomandări clare pentru a rezolva această problemă, odnakoimeyutsya dovezi preliminare ca factori de prognostic mogutpomoch clinicieni pentru a izola acesti pacienti cu un tyazhelyhoslozhneny risc scăzut, care pot fi tratate ambulator.

Prima fază a evaluării prognoză implică găsirea neblagopriyatnyhfaktorov următorul:

• vârstă >50 de ani;
• Boli concomitente (tumori, insuficienta cardiaca congestiva, patologia vasculară cerebrală, boli renale sau hepatice);
• modificări patologice examenul fizic (narusheniyapsihiki, rata pulsului >125 / min, respirație >30 / min, sistolicheskoearterialnoe presiune <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Video: autism. terapia ABA

În a doua etapă a evaluării prognoză clasifică pacienții cu prima etapă a riscului nu este considerată scăzută. Testele de laborator Klinitsistreshaet care să efectueze într-un anumit pacient, în funcție de disponibilitatea lor și de gravitatea afecțiunii. Factori de risc Devyatnadtsatinezavisimym, inclusiv cele 11 care rassmotrenyna puncte atribuite primă etapă a căror sumă pozvolyaetotsenit nivel de risc (Tabelul 2).

O atenție deosebită trebuie acordată stării de oxigenare. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

La riscul de clasa II și III, precum și riscul de complicații grave letalnogoiskhoda nizka- multi dintre acesti pacienti pot fi candidati dlyaambulatornogo tratament. Cu toate acestea, înainte de a decide takomlechenii ar trebui să ia în considerare alți factori.

lucrători în domeniul sănătății, în primele 24-48 de ore de la inițierea tratamentului cu ambulatoriu dolzhnysvyazatsya - pentru a evalua modificările egosostoyanii. Pacienții cu clasa de risc II și III, ambulatoriu treatmenta care este considerată imposibilă, este recomandabil să se ia în considerare o spitalizare pe termen scurt (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Eritromicină (eritromicina) sau doxiciclină (doxiciclina) alegere yavlyayutsyapreparatami pentru pneumonie cauzate de rasprostranennymivozbuditelyami la pacienții cu vârsta <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Eritromicina sau doxiciclina ar trebui să ofere lecheniepnevmony adecvate cauzate de cele mai multe tulpini de S. pneumoniae și takzheatipichnymi patogeni: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae și Legionella.Eritromitsin pot fi ineficiente la pneumonie metagrippal, care cauzează adesea agenți patogeni mai rezistenți - cum ar fi Staphylococcus aureus si Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat în considerare frecvența efectelor adverse asupra kishechnogotrakta gastro-intestinale și probabilitatea interacțiunilor medicamentoase. Doksitsiklinprotivopokazan în timpul sarcinii.

Tabelul 1. Factori epidemiologice și condiții predispozante asociate cu anumiți agenți patogeni, în unele kategoriybolnyh cu origine pneumonie ambulatoriu.

Levofloxacina (Levofloxacina) (Levahin [Levaquin]) pacienți rekomenduetsyau care nu pot tolera medicamente prima linie. Acest ftorhinolonimeet spectru de activitate care să permită ispolzovat infecțiilor respiratorii extinse. Ei acționează asupra agenților patogeni otnositelnorasprostranennye, cum ar fi S. pneumoniae (inclusiv pe tulpini rezistente la penicilină), H. influenzae si Moraxellacatarrhalis, precum si microbii rareori apar. El udobentem că injectat 1 dată pe zi. Evitați neobosnovannogonaznacheniya acest medicament din cauza riscului de mikrobnoyrezistentnosti în curs de dezvoltare. Obstacol la utilizarea pe scară largă a antibiotikayavlyaetsya și prețul său.

Recomandat sau amoxicilină (amoxicilină) și clavulanat de potasiu (clavulanat de potasiu) (Augmentin [Augmentin]) sau tsefuroksimaaksetil (cefuroxim axetil) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (cefpodoxime proxetil (Wangting [Vantin]) sau cefprozilul (cefprozil), (Tsefzil [Cefzill]. În cazul în care este probabil ca pnevmoniyuvyzyvayut microorganisme atipice, este necesar să se adauge makrolidy.Esli grad ridicat de suspiciune de rezistență la penicilină, puteți utiliza levofloksatsin- nu este nevoie dobavlyatk acest medicament este un macrolidic.

La pacienții care au unul sau mai multe factor de risc pentru etapahalgoritma 12-14, infecții ale tractului respirator de multe ori poate vyzyvatbolee o gamă largă de agenți patogeni decât în ​​zdorovyhlyudey mai tineri și. Pentru ei, ar trebui să fie alese astfel de antibiotice ar whichwere sensibile la S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, S. pneumoniae și Legionella. La această populație, de asemenea, cauza pnevmoniyumogut S. aureus și gram-negative aerobe, dar gorazdorezhe. Este recomandabil să se utilizeze o combinație de antibiotice pentru vozdeystviyana patogeni posibile. Noua generație de fluorochinolone propagandiruetsyakak tratament adecvat de pneumonie. Și într-adevăr, aceste preparatyobladayut spectru larg de activitate, ele sunt eficiente, inclusiv împotriva agenților patogeni atipici și S. pneumoniae, kpenitsillinu rezisteitnyh. Cu toate acestea, utilizarea acestor medicamente ar trebui să fie ogranichenotemi cazurile în care se suspectează o rezistență mare de microorganisme, sau atunci când un pacient nu poate tolera alte antibiotice. ihprimenenie Wide este de natură să conducă la dezvoltarea rezistenței.

Tabelul 2. Criterii de clasificare a riscului la pacientii spnevmoniyami origine ambulatoriu.

* Nivel de risc 0tsenka bazat pe cantitatea totală de puncte sleduyuschimobrazom:

Video: Tratamentul Oncologie. terapia Gerson

Medicul poate da recomandările sale în besedes imediat bolnavi, dar ele trebuie să fie completate cu scrise sau napechatannymirazyasneniyami.

Puncte de reținut atunci când vorbesc cu pacientul, după cum urmează:

• PVP este cauzata de o varietate de agenți patogeni și de obicei lechitsyaantibiotikami.
• PVP - o boala potential grave, dar bolshinstvesluchaev poate fi tratat la domiciliu.
• Pentru a accelera vindecarea si de a atenua simptomele, bolnoydolzhen mânca bine, bea multe lichide, prinimatatsetaminofen (acetaminofen) sau protivovospalitelnyepreparaty nesteroidian, și cel mai important - pentru a lua cursul plin de antibiotice (dopolnitelnyemedikamenty vândute în farmacii fără prescripție medicală, poate oblegchitnekotorye simptome, dar cea mai importantă măsură este lecheniiantibiotikami în conformitate cu instrucțiunile medicului).
• Medicul ar trebui să cheme de urgență din nou în cazul în care: dificultăți de respirație, tuse, frisoane apare sau se agravează, povyshennayatemperatura reținerile înregistrat mai mult de 48 de ore sau acolo neperenosimostlekarstv.
• timpul de recuperare pentru toți pacienții este diferit. Ca o regulă, mozhnosnova să lucreze sau să se angajeze în alte activități prin 48h după normalizarea temperaturii și începe de relief kashlya.Kashel poate dura până la 8 săptămâni, dar ar trebui să slăbească cu techeniemvremeni. De multe ori, este nevoie de mai multe luni înainte, la patsientavosstanavlivaetsya încă activ.
• Utilizarea unui vaccin pneumococic multivalent (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [Pnu-imune 23]) din posleokonchaniya pneumonie contraindicată.

Indicații pentru observare redusă la punctul 23 din diagramă. Controlul Obychnoosuschestvlyaetsya cu raze X pentru a urmări kakrassasyvaetsya de infiltrare, în special la pacienții cu vârsta peste 40 de ani și ukurilschikov. În cazul în care nu există complicații, astfel radiografiile recomandate: 6-8 săptămâni. De data aceasta trebuie să provină polnoeili cel puțin parțială de regresie a multilobarnyh porazheniy.Pri nu resorbția de infiltrare în termen de 6-8 săptămâni trebuetsyadopolnitelnoe de examinare. În astfel de situații, de multe ori podozrevaetsyarak.

În termen de 24-48 de ore de la inițierea tratamentului cu personal medical calificat dolzhnysvyazatsya pacienții care primesc tratament în condiții de ambulatoriu pentru a otsenitdinamiku starea lui.

comentarii generale despre terapia cu antibiotice de pneumonie în ambulatornyhbolnyh

Clinicienii implicate în diagnosticul și tratamentul pneumoniei vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) la pacienții ambulatorii nu au întotdeauna legkiydostup pentru echipamente de laborator, vă permite să osuschestvitanaliz rapid frotiurilor de spută colorate Gram. În prezent, laboratoarele de microbiologie spital vremyadazhe folosesc adesea serviciile de care sunt dincolo de ele. În cazul în care decizia privind rezultatele strategiei de tratament zavisitot de colorare Gram sputa, medicul ar trebui să imetdostup la un laborator care pot fi preparate rapid și droguri proanalizirovateti.

Nici unul dintre studiile au aratat nici o corelatie fara echivoc sputa mezhduokraskoy colorația Gram și cultură rezultate alveolyarnogosoderzhimogo. Corespondența dintre aceste frotiurilor colorate poGramu, iar cultura sputa este foarte variabil. Aceste accidente vasculare cerebrale nu sunt informativnypri pneumonie cauzate de agenti patogeni atipice - astfel kakMycoplasma și Legionella.

Recomandări ale American Thoracic Society (NSS) otnositelnomazkov spută, Gram-colorată, destul de diferit de mneniyaObschestva boli infecțioase ale Americii (OIZA). ATO nu este rekomenduetzabor spută pentru colorația Gram și pentru însămânțare toate motivele bolnyhpo menționate mai sus. OIZA consideră că colorația Gram"dezirabil"Și tratați ambulatoriu de spută - neobyazatelnym.Ni una dintre aceste organizații nu recomanda teste de diagnostic serologice ilidrugih - cum ar fi culturi de sânge sau analizs aglutinare la rece, în ambulatoriu, cu PVP. Nici studiile odnoiz au arătat că culoarea sputei Gram iliee de însămânțare au un efect clinic pozitiv sau blagopriyatnoesootnoshenie "cost-eficiență". Cu toate acestea, aceste două analizamokroty pot fi utile în politica modernă în domeniul asistenței medicale în scopul găsirii unui astfel de tratament empiric, care ar obespechivalahoroshee raportul "cost-eficiență" cel mai mic chastotoyoslozhneny și potențial minim pentru a induce mikrobnoyrezistentnosti.

Cele mai multe cazuri de PVP tratate empiric bazat pe faktorovriska disponibile pentru pacient, și ipoteze, care vozbuditelis cel mai probabil de a provoca boala. Puteți rassmotretdrugie factori epidemiologici - cum ar fi pacient demograficheskieharakteristiki sau călătoria sa recentă. Diagnosticheskietesty trebuie efectuată la pacienții spitalizați, sau în cazurile în care tratamentul a fost ineficient.

Nu are nici un sens pentru a identifica rezistența la penicilină pnevmokokkovuyupnevmoniyu privind efectul tratamentului. Există dovezi că pneumonia cauzată de pneumococ, se pretează bine la antibiotice traditionale lecheniyubeta-lactamice (beta-lactamice), în contrast cu pnevmokokkovogomeningita.

literatură

1. Adams PF, Marano MA. Estimările actuale de la National HealthInterview-ancheta, 1994. Centrul Național de Sănătate Statistics.Vital Sănătate 1995 Statistică: 10.
2. Lucrările celei de a 25-a Conferințe de sănătate publică privind Recordsand Statistică și Comitetul Național pentru Vital și HealthStatistics 45th Anniversary Simpozion, iulie 17-19, 1995, Washington, DC. Hyattsville, MD: US Departamentul de Sanatate si Servicii Umane, Serviciul de Sanatate Publica, Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor, Centrul Național de Sănătate 1995 Statistică.
3. Singh GK, Kochanek KD, MacDurman MF. Advance Raportul FinalMortality Statistică, 1994. lunar Vital Statistică Raport, NationalCenter de Statistica Sanitara, Centrele pentru Controlul Discase andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Lin CC, Fine MJ. Costurile economice asociate cu themanagement de pacienți cu pneumonie dobândită în comunitate. SeminRespir Crit Care Med 1999- 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD-uri. O mai bună îngrijire și rezultate mai bune: a continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.