Terapia, când și de ce aveți nevoie de antibiotice în boala pulmonară obstructivă cronică?

La pacienții cu BPOC sever, a cailor respiratorii structurale foarte avansate modificări exacerbare iparenhimy pulmonare ale bolii subiacente duce la razvitiyuostroy insuficienta respiratorie (ARF). La acești pacienți potrebnostv efectuarea artificială ventilație pulmonară (AV) ajunge la 20-60%, iar mortalitatea spital ajunge la 10-30% [22]. Potrivit prospektivnogoissledovaniya N. Anthonisen a întreprins și colab., Vazhneyshimifaktorami 3 ani, rata de supravietuire a pacientilor cu BPOC au fost vozrastbolnyh si severitatea bronhoobstructiv [2]. Disponibilitate soputstvuyuschihserdechno bolii si mai mult de 4 exacerbările predshestvuyuschiygod sunt un factor de risc pentru spitalizare recurente [1]. deficiență Tyazhelayadyhatelnaya este de asemenea asociata cu ineficienta tratamentului cu antibiotice [9].

infecții bacteriene Acesta joacă un rol principal BPOC priobostrenii. Bacteriile detectate la 50-60% dintre pacienții cu obostreniemHOBL. Cele mai importante sunt non-tipabil Haemophilusinfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis și Streptococcuspneumoniae.

rol S.pneumoniae și H. influenzae pacientii sobostreniem cu BPOC a fost demonstrat pentru prima dată mai mult de 40 letnazad. În 54,2% din cazuri în prezența sputei mucoase și 90% mikrooganizmy patogen purulenta prinalichii spută alocate, prichemv 90% din toate culturile pozitive au participat H. influenzaeși S.pneumoniae [1]. issledovaniyamokroty microbiologice Older la pacienții cu exacerbare acută a BPOC a confirmat că patogenyvstrechayutsya date, in medie, 60% dintre pacienți (tabelul. 2).

Înțeles alta, cel putin in BPOC patogen real,Moraxella catarrhalis set de date relativ nedavno.Analiz publicate au arătat că 54,6% dintre toți pacienții sinfektsiey cauzate M. catarrhalis, diagnozHOBL [13] a fost stabilit.

O atenție specială ar trebui să fie rolul principal Gram mikroorganizmovi Pseudo-monas aeruginosa. Vozbuditelichasche apar în etapele ulterioare ale bolii. In cadrul studiului. Miravitlles și colab. P.aeruginosa Acesta a fost detectat la 15% dintre pacienții spitalizați cu acutizarea BPOC. Conexiune imeyuschimdostovernuyu Factor cu infectia cu Pseudomonas aeruginosa a fost pokazatelOFV₁ mai puțin de 50% [18].

„Atipici“ bacterii joaca, de asemenea, un rol important în dezvoltarea obostreniyaHOBL, deși, aparent, valoarea lor este scăzută. Intr-o creștere issledovaniychetyrehkratnoe a titrului de anticorpi la Mycoplasma pneumoniaela pacienții cu exacerbare acută a BPOC a fost definit la 6-8,7% din cazuri [7,19].

Chlamydophila (Numit anterior Chlamydia) Pneumoniaeigraet rol oarecum mai mare in dezvoltarea exacerbarilor BPOC. infecție Priznakiaktivnoy observate la 7% dintre pacienți [24]. de mare uroveninfektsii S.pneumoniae Acesta a fost găsit în recent provedennomissledovanii în Turcia: în 11 din 49 de pacienți (22%). In acest studiu,C.pneumoniae a fost singura cauză a infecției în 9bolnyh și în 2 cazuri agentul patogen a fost combinat cu S.pneumoniaeși M.catarrhalis [19].

Infecția virală poate fi prichinoydo 30% din exacerbări ale BPOC, în care cea mai mare valoare sunt virusygrippa A și B, precum și rinovirusuri [11, 21]. Cel mai probabil, diferențele de imagine virologice obținute în diferite studii referitoare la epidemiologia variațiilor respiratorii virusnyhinfektsy.

Rolul infecției în factor de BPOC

Există un număr mare de infecții bacteriene în patogeneza bronsiectaziilor dokazatelstvroli bolezni.Pri aceasta boala este o hronicheskiyharakter infecție bacteriană și poate provoca o exacerbare a bolii fiind faktoromprogressirovaniya lider.

Reproducerea și proliferarea bacteriilor în mucoasa bronșică stimuliruetrazvitie răspuns inflamator. Când acest bronhainfiltriruetsya perete activat neutrofilelor. Producerea proteazici produselor active ale oxigenului depășesc potențialii factori zaschitymakroorganizma. Acești factori duce la deteriorarea epiteliyai agresiune stimulează producția de mucus. Ca rezultat, mukotsiliarnyyklirens rupte, infecția continuă, stanovitsyahronicheskim răspuns inflamator. Neutrofil elastaza induce epitelialnymikletkami producție puternic chemoatractantă - interleukina-8 (IL-8), sposobstvuyaesche mai mare aflux de neutrofile din mucoasa. În plus, razrushenieantitel, receptorii Comp și completează încalcă protsessfagotsitoza. Astfel, bucla eveniment samoprodolzhayuschiysya dezvoltă, provocând pagube structurale la plamani si proteine ​​respiratornogoepiteliya [5].

Valoarea factorului infectios in cadrul si prognoza BPOC de confirmare de mai multe studii. Conexiunea de decese cauzate de BPOC bolnyhs cu boala de baza si a complicatiilor sale. respiratornyeinfektsii acuta si pneumonia nosocomială au fost cel mai frecvent rezultat prichinoyletalnogo la pacientii cu BPOC (aproximativ 20%) [6].

Datele clinice privind relația exacerbărilor infecțioase cu progressirovaniemHOBL mai degrabă contradictorii. Din patru prospektivnyhissledovany analizate, doar unul, cel mai calitativ planificat, care a fost demonstrată prezența [15].

Cât de importante sunt antibiotice in exacerbări ale BPOC?

În ciuda faptului că numărul copleșitor bolnyhs AECB pregătit terapia cu antibiotice, valoarea agenților antimicrobieni în această dovolnoprotivorechivo patologie. Motivul principal este că, în timpul obostreniyaHB pacientul poate debutul remisie spontană.

Una dintre cele mai cunoscute studii privind rolul exacerbarea antibiotikovpri a BPOC, este opera lui N. Anthonisen și colab. [3] .În funcție de prezența a trei inrautatirea simptomelor de pacienti bylirazdeleny 3 tipuri clinice (Tabelul 3), și în funcție tactici otterpevticheskoy - 2 grupuri. In grupul de antibiotice, comparativ cu placebo, au apărut număr mai mare patsientovs ameliorarea clinică (68% vs. 55%) și protsents mai mici deteriorare clinică (10% vs. 19%). Mai mult decât atât, a fost rezoluția otmechenobolee rapidă a exacerbarea simptomelor. Avantaje antibiotikoterapiibyli cel mai semnificativ la pacienții cu exacerbarea I și II tipuri (U80% din totalul pacienților).

vrandomizirovannom În final, beneficiile terapiei cu antibiotice au fost confirmate, dublu-orb, controlat cu placebo studiu efectuat in Italia [1]. Succesul clinic dostovernochasche terapia a fost observată în grupul antibiotic (amoxicilină / clavulanat): 86,4% vs. 50,3%.

De ce o exacerbare a BPOC ar trebui sa fie prescrise antibiotice?

Atunci când se utilizează antibiotice pot dostizhenienemedlennyh și efecte pe termen lung. Pentru preocupare imediată: prevenirea spitalizare, reducerea zilelor de dezabilitate, scurtarea duratei simptomelor, reducerea ratei klinicheskogouhudsheniya și prevenirea progresiei bolii în infecția stadiyuparenhimatoznoy (pneumonie). Efectele pe termen lung includ: prevenirea progresiei leziuni pulmonare, dezvoltarea vtorichnoybakterialnoy colonizare după infecție virală și udlinenievremeni între exacerbări [1].

Antibioticele pot reduce încărcătura bacteriană din dyhatelnyhputyah.

Airways la pacienții cu BPOC nu sterile bakteriineredko colonizează tractul respirator și în remisie, nevyzyvaya cu simptomele clinice. În absența pryamyhdokazatelstv se pare că utilizarea exacerbarea antibiotikovpri a BPOC va reduce bacteriene sarcină ipredotvratit progresia bolii in faza parenhimatoznoyinfektsii.

Antibioticele pot preveni dezvoltarea infecției vtorichnoybakterialnoy.

In practica clinica de rutina, antibiotice naznachayutsyav 80-89% din exacerbări ale bronșitei cronice. Având în vedere că okolo50% din toate exacerbarilor BPOC nu sunt legate de bacterii, The ispolzovanieantibiotikov de rutină poate părea nerezonabil. Cu toate acestea, infecții virale, de rupere bariera mucusului poate contribui infectie kolonizatsiiili de agenti patogeni, astfel încât numirea antibiotikovteoreticheski poate preveni dezvoltarea acestor evenimente.

Antibioticele pot „rupe“ cercul vicios al infecției iumenshit afecțiuni pulmonare.

Așa cum sa discutat mai sus, pacienții cu colonizarea hronicheskoybakterialnoy bronșic și recurente secreție bacteriană infektsiyamiotmechaetsya ekzoproduktov constantă, înseamnă sesiuni macroorganism corespunde reacție inflamatorie cu funcția progressiruyuschimuhudsheniem epiteliului bronșic. Teoretic ispolzovanieantibiotikov poate duce la eliminarea bacteriilor și a procesului inflamator, astfel, obrazomprervat.

Clasificarea pacienților cu BPOC și alegerea tratamentului cu antibiotice

In marea majoritate sluchaevantibiotikoterapiya o exacerbare a BPOC numit pe empiricheskoyosnove. Cultura spută în vypolnyaetsyane practică de rutină mai frecvent decât în ​​10% din cazuri, mai ales la pacienții mai severe [25]. În ultimii ani, studiile au arătat că empiricheskayaantibiotikoterapiya ineficiente în 26% din cazuri în ambulator, iar 27% - în spitalizat [1, 16]. Nu există nici o îndoială că neudachaterapii crește costurile economice ale tratamentului și, în plus, la deteriorarea rezervei funcționale pulmonare.

Luând în considerare factorii de risc, vârsta, osobennosteybolnyh funcțională a propus o serie de scheme de clasificare prednaznachennyhdlya selecție empirică de chimioterapie antibacteriene. Klassifikatsiyapozvolyaet cel mai probabil asuma etiologicheskiyfaktor și de a reduce probabilitatea de eșec al tratamentului. Naiboleepolno îndeplinește aceste cerințe de clasificare propuse în 1997 un grup internațional de experți în pulmonare și infektsionnymzabolevaniyam (tab. 4) [12].

Grupul I - traheobronșitele acută. Caracterizat tuse simptomyostro luat naștere cu producția de spută și lipsa de legochnogoanamneza. Principalii agenți patogeni sunt virusuri. Antibakterialnayaterapiya nu este recomandată.

Grupul II - bronșită cronică simplă. Type obostreniyaopredelyaetsya ca 1 sau 2 conform clasificării N. Antonisen.Funktsiya pulmonar este de obicei conservat, nu prezintă factori de risc neeffektivnostiterapii. Pentru acest grup se caracterizează prin vârsta mai mică de 65 de ani, FEV₁>50% prezis, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H.influenzae, M.catarrhalisși S.pneumoniae. Pentru aminopeniciline tratament recomandată (amoxicilina, ampicilina) și macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina) în absența efectului poate fi ispolzovanyftorhinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin). exacerbările Neredkoyprichinoy din acest grup este o infecție virală.

Grupul III - o complicație a bronșitei cronice.In timpul exacerbarea simptomelor (tuse, creșterea kolichestvamokroty și spută purulentă) este mai pronunțată decât în ​​grupul patsientovII. Caracterizat printr-o deteriorare funcțională semnificativă (FEV₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .Pentru chimioterapie acută recomandat fluorochinolone (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin), amoxicilină / clavulanat și cefalosporine (cefuroximei), care sunt considerate ca medicamente ale primului liniiterapii.

Grupa IV - infecție cronică bronșic. aceleași caracteristici Harakternyte ca în grupa III, precum și spută produktsiyagnoynoy polymorbidity fundal constantă și semnificativă. Cilindrice bronhoektazy.Osnovnye patogeni exacerbările adesea detectate prin rezoluția kompyuternoytomografii ridicată aceeași ca cea din grupa III, cu uvelicheniemdoli P.aeruginosa. alocare P.aeruginosa y dannyhbolnyh confirmă „de trecere“ pseudomonas fluorochinolone sunt între BPOC și bronhoektaziey.Preparatami selectați (ciprofloxacina).

Strategia tratamentului cu antibiotice în obostreniiHOBL

Din moment ce nu orice exacerbare HOBLimeet origine bacteriană, antibioticele nu sunt vsegdaopravdano. Antimicrobiana Chimioterapia prezintă cel puțin 2-3 criterii nalichiine N. Anthonisen. Pe de altă parte, antibiotikidolzhny utilizat la toți pacienții cu BPOC în prezența ODN. Ea nu exista nici un medicament ideal care deystvovalby gama completă de potențiali agenți patogeni.

Ampicilină și amoxicilină sunt utilizate cel mai frecvent atunci cand empiricheskoyterapii exacerbarilor BPOC ușoare până la moderată. Pregătiri neyavlyayutsya soluție ideală în zonele cu o largă producătoare rasprostraneniemshtammov b-lactamază, precum și în exacerbările severe, când probabilitatea de infectare datorită P.aeruginosa.

Utilizarea unor doze mari de activitate b-lactamază amoxicilinei zaschischonnyhingibitorami ampicilina sau crește aminopenitsillinovprotiv H.influenzae și M.catarrhalis. Conform medicamente effektivnostidannye depășesc cefalosporinele, și sunt comparabile cu ciprofloxacină.

În timpul exacerbare a BPOC, eficiență ridicată a ftorhinolonov.Eto datorită activității lor împotriva H.influenzae și M.catarrhalis,grad ridicat de penetrare în căile respiratorii ale mucoasei bronșice isekret care permite atingerea concentrațiilor effektivnyhprotiv S.pneumoniae. Creșterea rezistenței la respiratornyhpatogenov convenționale antibiotice (b-lactamice, macrolide, tetracicline, cotrimoxazol) și un spectru larg de fluoroquinolonele activității vyvodyatnovye (levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacină, moxifloxacina) într-un număr de medicamente de alegere pentru grele obostreniyahHOBL [1, 23].

Activitate scăzută împotriva H.influenzae Limitele ispolzovanieeritromitsina pentru tratamentul exacerbărilor BPOC. Cu toate acestea „noi“ macrolide (azitromicina, claritromicina), bastoane protivgemofilnoy foarte active, secreție horoshopronikayuschie pentru mucoase timp de înjumătățire lung și ale căilor respiratorii zasluzhivayutvnimaniya la fel de eficiente și sigure medicamente pentru a trata obostreniyHOBL.

Deși farmacocinetica suboptimale pulmonare nekotoryetsefalosporiny, cum ar fi cefuroxim axetil, demonstrează vysokiyuroven eficacitatea clinică în infecțiile cauzate deS.pneumoniae, H.influenzae și M.catarrhalis.Acest fapt, precum și toleranța bună a cefalosporinelor pozvolyayutrassmatrivat forme farmaceutice orale de generația a II-III (cefuroxim axetil, cefaclor, cefpodoxima proxetil), ca antibiotice dlyaempiricheskoy tratamentul exacerbărilor acute ale BPOC.

Antibiotice alte grupuri care pot fi utilizate dlyaempiricheskoy terapia de exacerbări ale BPOC sunt prezentate în Tabelul. 5.

Video: Interviu cu un medic pneumolog Karnaushkin MA BPOC este o boală (bronșită fumătorului)

Durata tratamentului cu antibiotice la pacienții spitalizați nedostatochnochetko determinată. Până în prezent, practic nici studii care au demonstrat că acele cursuri scurte de terapie cu antibiotice (cu excepția azitromicinei) poate reduce în mod eficient „încărcare bacteriană“ bronhialnogodereva și duce la ameliorarea clinică. Prin urmare, exacerbări ale BPOC dlitelnostterapii ar trebui să fie de cel puțin 7 zile.

Video: Curs 4 Numeroasele chipuri ale BPOC moderne abordări pentru diagnostic și terapie rațională Partea 1 Assist

patogenii bacterieni detectate la 50-60% dintre pacienții cu obostreniemHOBL, iar acest lucru este în principal Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis și Streptococcus pneumoniae.infecție bacteriană este adesea cronică exacerbată imozhet. Ea este un lider de boala factor opredelyayuschimprogressirovanie.

Luând în considerare aceste date, putem concluziona că premise suschestvuyutdokazannye pentru utilizarea antibioticelor în obostreniiHOBL. Abordarea propusă de N. Anthonisen, caracterizat prostotoyprimeneniya și în continuare au confirmat rezultatele clinice: antibiotikidolzhny utilizate în prezența a cel puțin 2 exacerbări kardinalnyhsimptomov BPOC. Este posibil pentru a obține efecte pozitive pe termen lung nemedlennyhi. Primele includ: pacienți predotvrascheniegospitalizatsii, reduce numărul de zile de invaliditate, scurtarea duratei simptomelor, klinicheskogouhudsheniya scad viteza si prevenirea progresia bolii în infecția stadiyuparenhimatoznoy. Acestea din urmă includ - progresia povrezhdeniyalegkih, prevenirea infecțiilor bacteriene secundare și kolonizatsiiposle virale Alungirea timpul dintre exacerbărilor.

Pe baza clasificării pacienților cu BPOC, propuse specialistii mezhdunarodnoygruppoy in boli pulmonare si infectioase, se poate presupune factor cauzal infecțios și probabilitatea znachitelnosnizit de eșec al tratamentului.

1. Allegra L, Grass. C., Grossi E., și colab. Ruolo degli antibiotic! Neltratta-Mento delle riacutiza della bronchite Cronicii. Ital.J. Chest. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R., Wright E.C., Hodgkin J.E., și colab. Prognosisin boli pulmonare obstructive cronice. Am. Rev. Respir. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., și colab. Antibiotictherapy în exacerbările acute ale pulmonarydisease obstructive cronice. Ann. Intern. Med. 1987- 106: 196-204.

4. Ball P., Harris J. M., Lowson D., și colab. infecțios acută exacerbationsof bronșită cronică. Q. J. Med. 1995- 88: 61-8.

5. Bruce M. C., Poncz L., și colab. Biochimice și pathologicalevidence pentru distrugerea proteolitice a conjunctiv pulmonar tissuein fibroza chistica. Am. Rev. Respir. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Burrows W., Earle R.H. Curs și prognosticul bolilor cronice obstructivelung. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli A. D., aur R.S., Gordon W. Un studiu virologice de chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C.A., Henry D., Bensch G., Jubran A., și colab. Sparfloxacinvs ofloxacin în tratamentul bronșitei cronice exacerbationsof acute bacteriene: multicentric, dublu-orb, randomizat, studiu comparativ. Piept, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., și colab. Acuteexacerbation BPOC: factori asociați cu un tratament saraci outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert C. acută failurein respiratorie boli pulmonare obstructive cronice. infectionas bacteriene un factor de precipitare. În: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., SimilowskiT. insuficiență respiratorie (Eds.) acută. New York: Marcel Dekker, Inc., 1995 ..

11. Goh S. K. Johan A., Cheong TN Wang Y.T. Un prospectivestudy infecțiilor cu organisme pneumonie atipice în acuteexacerbations bronșitei cronice. Ann. Acad. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Liniile directoare R. Grossman pentru tratamentul acut exacerbationsof bronșitei cronice. Piept, 1997- 112: 310-3.

13. Hager H., Vergnese A., Alvares S. și colab. infecții catarrhalisrespiratory Branchamella. Rev. Infect. Dis. 1987- 9: 1140-9.

14. Huchon G., Woodhead M. și Studiu european privind AcquiredPneumoniae comunitar (ESOCAP) comitet. Managementul infecțiilor tractului respirator adult comunitate-acquiredlower. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanner R.E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M. R., Smith C.B., Golden C.A. Variabile asociate cu modificări ale inpatients spirometrie cu boli pulmonare obstructive. Am. J. Med. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., Macfarlane P.M., Rose D.H. Studiu prospectiv al etiologiei și rezultatul infecțiilor tractului respirator-adultlower în comunitate. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. Mai J.R. Bacteriologia bronșitei cronice. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandez-Laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. Raportul dintre sputa florain bacteriana si insuficienta functionala la pacientii cu acuta exacerbationsof BPOC. Piept, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., CelikelT., Korten V., Colpan N. acută exacerbare purulent bolii pulmonare chronicobstructive si Chlamydia pneumoniae infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. BPOC: rolul infecției. Piept 1997-112: 301-302.

21. Seemungal T., Donaldson G.C., Breuer J., Johnston S., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Rinovirusuri sunt asociate cu BPOC exacerbationsof. Eur. Respir. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner P.P., și colab. Spitalul and1 ani de supravietuire a pacientilor admise la unitati de terapie intensiva withacute exacerbare a bolii pulmonare obstructive cronice. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. și colab. management assessmentand optima a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) .Paleti. Respir. J. 1995- 8: 1398-420.

24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., LaippalaP., Toyryla M., Kivelä S.L., Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodiesin boli pulmonare obstructive cronice. Int. J. Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Woodhead M., Gialdroni Grassi G., Huchon G.J., și colab. investigații Useof în infecții ale tractului respirator inferior la un sondaj: Comunitate proveneau european. Eur. Respir. Dis. 1996- 9: 1596-600.

cefotaxim -

klaforan (Denumire comercială)

(AventisPharma)