Onkologiya-

VF Semiglazov, SV Canalul VV Semiglazov, SG Petrovsky, VG. Ivanov KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Institutul Oncologic. prof. NN Petrov, Ministerul Sănătății, St.-Petersburg
Ministerul Sănătății TSNIRRI, St.-Petersburg

sursa RosOncoWeb.Ru

Există două ieșiri rezervor principal al limfei de cancer de san: axilar-subclavicular și intercostobrachial-parasternal. Pe conturile podmyshechnyyput pentru aproximativ 75% din limfei, la parasternal - 20%, suprafețele rămase - 5%. Nu este surprinzator, axilara limfaticheskieuzly sunt frecvente refugiu pentru metastaza cancerului molochnoyzhelezy (BC) și, respectiv, de importanța lor este atașat prognosticheskoeznachenie. Axilară-subclavicular cum neobhodimayaprotsedura limfadenectomie în tratamentul chirurgical al cancerului de san incepe sa jumatate poveste sovtoroy a secolului al XIX-lea cu lucrări Halstead atunci când schitalisopuholi timpurie, care acum ne referim la stadiul III.

Datorită progreselor screening-ul mammographic (unde onshiroko practicat) și anumite succese timpurii volum diagnostikiRMZh chirurgie redus la kvadrantektomiiili chiar rezecție sectorială (cel puțin, la pacienții cu tumori care nu depășesc 3 cm în diametru). Acest organ-napravlenieonkohirurgii nu în cauză până în ultimii ani hirurgicheskogovmeshatelstva natura și volumul colectoarelor metastatice regionale limfatici (axilar-subclavicular și zonele parasternal).

Într-o mare măsură, schimbarea în abordarea chirurgicală spre suzheniyavmeshatelstva și să păstreze cea mai mare percepție mai sânului svyazanos oncologi sistemnoymodeli biologice B. Fisher si cancerul de san, respectiv, cu respingerea mecaniciste"centrifugal" B. Modelul Halstead de rasprostraneniiRMZh pe etape.

Din punct de vedere B. Fischer, tipul și cantitatea de tratament topic (tip de operațiune + radioterapie) nu joacă un rol important în rezultatul final al bolii skrytogosistemnogo chiar mai mici marimea tumorii pervichnoyinvazivnoy. Într-adevăr, cauza majora a pacientilor cu cancer de san sunt metastaze la distanta prezhdevremennoygibeli ale tumorii, și recurența non-locale a bolii, care apar în afară de otnositelnoredko (nu mai mult de 20% dintre pacienți), chiar si atunci cand stadiul cancerului III. Pridlitelnom (20-25 ani) observarea pacientului dupa "radical"Tratamentul este stabilit că cauza de deces in 70-85% dintre pacienții cu cancer de san sunt tumori operabelnymiformami metastaze la distanta.

Prin urmare, ar fi ilogic să ia doar o parte sistemnoymodeli Fisher, reducând cantitatea de tesut mamar eliminate rezectie zhelezydo sectoriale, și nu a răspuns la tselesoobraznostizmeneniya abordări tactice pentru a elimina limfaticheskihuzlov diferite niveluri și zone de metastaze regionale. Poluchilostak că multe instituții de cancer au chastkontseptsii numai Fischer, cu privire la necesitatea sistemului (chimio-hormonale) de tratament adjuvant și chirurgie conservare admisibilitatea, în timp ce restul pozițiilor Halstead în raport cu volumul și urovneyudaleniya ganglionilor limfatici regionali.

susţinători "clasic" abordare (adică, zonele complete udaleniyaregionarnyh metastază), nu numai lechebnyyeffekt (prevenirea recurenței regionale), a se vedea, dar, de asemenea, principalele previziuni meteo sposobpolucheniya de la N0 la N3, care este în planificarea ulterioară chimioterapie adjuvanta vazhnymkriteriem, terapia hormonala si radioterapie.

Pe de altă parte, se pare că, indiferent de leziuni ganglionilor limfatici metastatice (N +) sau nu (N0), se efectuează una ita aceeași procedură chirurgicală, care, pe lângă pentru mnogihpatsientok interferență paralizantă crește în mod clar funktsionalnyhnarusheny numărul, edem al extremității superioare și altele asemenea. n.

Există criterii de prognostic fiabile opredelyayuschieveroyatnost metastaze regionale? Principala dimensiune priznakomostaetsya a tumorii primare. Conform diferitelor date chastotaregionarnyh tumori metastatice chiar la minime (mai mică de 1 cm) variază de la 10% la 24%. Astfel, regionarnogometastazirovaniya amenințare chiar și atunci când ganglionii limfatici nu palpabili clinic (N0) este destul de real. De aceea, au existat o serie de tehnici și suboperatsionnogo boleetochnogo determinarea preoperatorie a ganglionilor limfatici sostoyaniyaregionarnyh: limfoscintigrafia directă și indirectă, limfoehografiya culoare, suboperatsionnaya scintigrafie operatsionnymradioschupom, limfozurinom culoare limfografiei și alte krasitelyamilimfokollektorov.

Tabelul 1.
Frecvența ganglionilor limfatici regionale dimensiuni ale leziunii la opuholido 0,5 cm si 0,6-1,0 cm.

Autori	numărul de pacienți	metastaze în regională -ganglioni limfatici (%)
		0-0,5 cm	0,6-1,0 cm
Recht & Prin Houlihan, 1995 [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti 1995 [8]	934	8.7	15.6
Dowlatshahi 1995 [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa, 1997 [30]	2185	11	17
Visser 1997 [39]	915	5.1	14.2
		8.7	24.4
Alb, 1996, [40]	1126	9.8	19.4
Semiglazov VF, AA Orlov, 2001 [1]	600	9	27

* - prezentare generală totală a celor cinci issledovaniy- în fiecare studiu bylobolee100 patsientov-
^ - gama;
+ - superior date: Dimensiunea tumorii a fost măsurată pe nizhniedannye mammogrammah-: Dimensiunea tumorii a fost măsurată de către un patolog;
- Date de sus: valorile medii la pacienții post-menopauză, datele mai mici: valorile medii la pacienții în premenopauză.
Existent factori de prognostic (dimensiunea tumorii, retseptornyystatus, HER2 / neu) sa dovedit criterii fiabile pentru determinarea ganglionilor limfatici statusaregionarnyh. Desi minime cele mai mici tumori stepenizlokachestvennosti, ER +, HER2 / neu (-) noduri probabilitate metastaticheskogoporazheniya este scăzută (nu mai mare de 11%), cu toate acestea, în fiecare nu konkretnomsluchae posibil să se excludă metodele prezenței metastazov.Neinvazivnye de diagnosticare a metastazelor ganglionilor limfatici (clinice, cu ultrasunete, cu raze X) au o sensibilitate scăzută insuficientă spetsifichnostyui.

Astfel, pe de o parte, din cauza mamografie skriningurezko creșterea numărului de pacienți cu metastaze, ganglionilor limfatici neafectați, în care "clasic" îndepărtarea excesului nivelurilor limfouzlovyavlyaetsya procedură mutilanta, iar pe de altă parte - nici o metodă tochnogoneinvazivnogo pentru a determina starea lor.

În aceste condiții și au format un semnal de metodologie biopsie (santinela) ganglionilor limfatici.

În cele mai multe ganglionilor limfatici biopsie mesaje de semnalizare numite pervoyistoricheskoy data in 1992, cand Morton ometodike de culoare intraoperator ganglionilor limfatici santinela cu tselyuopredeleniya metastaze regionale, la pacientii cu melanom kozhi.Na într-adevăr primul studiu de semnalizare noduri provedenoza a fost de 30 de ani mai devreme. Gould si colegii sai in 1960 [17] opublikovalrabotu de semnalizare dedicat în tumori a ganglionilor limfatici okoloushnoyzhelezy. Ei au demonstrat ca nodul limfatic la confluenta peredneyi vena facială posterioară este semnalul rasprostraneniyaetih impotriva tumorilor in ganglionii limfatici ai gâtului. Cabanas [6] aplicat ganglionilor limfatici kontseptsiyusignalnyh investigat pentru polovogochlena cancer 100 de pacienti si voluntari. lymphonodus semnal nahodilsyav intersecția saphena.Signalnym venelor epigastrice și venele superficiale considerat primul nod limfatic, în cazul în care opuholevyekletki căderea zonelor de drenaj limfatici.

În prezent, eficiența și fiabilitatea nodurilor de biopsie signalnyhlimfaticheskih fi studiate in centrele de cancer prisolidnyh tumori aproape toate locațiile. Până în prezent ganglionilor limfatici biopsiyasignalnyh sunt realizate în principal în bolnyhRMZh cu ganglionii limfatici neimplicate punct de vedere clinic (N0), atunci când probabilitatea unui angajament real nu depășește 25%. Un număr de cercetători (Greco, Costa) tind să opteze nu numai pe podmyshechnoydissektsii, dar chiar și de la o biopsie a ganglionilor limfatici de semnalizare klinicheskirannih cancer de san (T1N0M0). În opinia lor, natura tratament sistemic (chimioterapie adjuvanta si / sau terapie hormonală), mai în stepenizavisit de proprietăți biologice tumorii primare (gradul de malignitate, nivelul receptorilor hormonului steroid [ER, PR], prezenta HER2 / neu), și nu este cu mult diferit la pN0 cu semne risc ridicat de klassifikatsiiSan-Gallen consens (2001) și PN1. Sigur, kraynyayapozitsiya.

adjectiv engleză "santinelă" De obicei perevoditsyakak "pază"Implicând evidente ganglionilor limfatici roletih de protectie la raspandirea cancerului kletokpo colectoare limfatice. Aceasta este într-o anumită măsură, principiile mecaniciste sootvetstvuetosnovnym "centrifugal" modeliRMZh Halstead privind propagarea treptată a cancerului și a limfokollektorahkak "pază" bastioane de-a lungul drum. Deystvitelnopri absența metastazelor în ganglionii limfatici santinelă este scăzută, iar probabilitatea de a găsi ganglionilor limfatici ramase. Dar, în principiu, acestea mogutbyt, inclusiv în alte rezervoare (parasternal, etc.). În acest sens, în opinia noastră, mai exact este un alt perevodprilagatelnogo "santinelă" - "semnal".Skoree sunt semnale de bunăstare regională (pN0) sau, dimpotrivă, probleme (PN1).

Există două moduri de a identifica nodurile de semnalizare. Metoda Prikontrastno-vizuală este introdus în apropierea spetsialnayakraska tumorii - soluție 1% de izosulfana albastru (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie ganglionilor limfatici si ganglionii limfatici detectat semnal naglyadnovo momentul intervenției chirurgicale.

Când metoda izotopilor izotopica preparare asociată (Nanocoll) injectat subcutanat în apropierea tumorii pe zi înainte de intervenția chirurgicală. Când limfostsintigrafiimesto pe piele, cu cele mai multe? -Active (hot spot), ca un nod proektsiyasignalnogo limfatic este marcat. În timpul operației de manual folosit semnal oblegcheniyaobnaruzheniya și nodul limfatic disecție? Detector a fost.

Pentru a determina validitatea metodei la toți pacienții poslebiopsii nodurile de semnalizare efectua podmyshechnayalimfadenektomiya standard de. În cursul dezvoltării metodei de fiabilitate ganglionilor limfatici biopsiisignalnyh a crescut semnificativ. Rezultatele neskolkihissledovany sunt prezentate în tabelul 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Tabelul 2.
Biopsia de semnalizare noduri la pacienții cu rakommolochnoy de san operabil.

Autorii studiului; bani	Metoda Ident; iden	Frecventa Identifi; katsii noduri de semnalizare,%	semnal de stare Rate de potrivire și axilară l / y,%	Signa; in nodul limfatic - este unic; ny metastatich. l / unitate% din N +
Veronesi et al, 1997 [38]	99mtc	98,2 (160/163)	97.5 (156/160)	37.6 (32/85)
Meijer și colab, 1996 [27]	99mtc	93.3 (28/30)	100 (28/28)	66,7 (6/9)
Albertini și colab, 1996 [3]	99mTc + colorare	92 (57/62)	100 (57/57)	66.7 (12/18)
Albertini și colab, 1995 [2]	99mTc + colorat sau pictura unul	95 (20/21)	100 (20/20)	42,8 (3/7)
Guiliano et al, 1997 [16]	culoare	93.4 (100/107)	100 (100/100)	66.7 (28/42)
Statman și colab, 1996 [35]	culoare	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Guiliano și colab, 1994 [15]	culoare	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38,1 (16/42)
Beitsch și colab, 1994 [5]	culoare	66.3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99m - injectarea de coloid marcat cu particule de albumină tehnețiu99m chelovecheskogosyvorotochnogo, utilizarea scintigrafiei și / sau detectori ;?
Acoperirea - injectarea unei vopsele speciale (izosulfan albastru).
constatări

1. O biopsie a ganglionilor limfatici santinela este un napravleniemv cheie gasirea unor metode precise de estimare a stării limfatici forme majore kollektorovpri de cancer.

2. Propunerea în metoda de luare de site-uri de biopsie signalnyhlimfaticheskih noi metode de studii morfologice (pata histochimic pentru a găsi celule-cheratina pozitive, multi-sectiuni, etc.) permit starea mai precisă și limfatic kachestvenneeotsenivat nod până la detectarea nu mikrometastazovopuholi distinge folosind rutina vechi metode.

3. Dezvoltarea unei tehnici de limfei semnal biopsie limfatici napravlenona creșterea fiabilității prin utilizarea markerilor imunohistochimici molekulyarnyhi în determinarea ganglionii limfatici de semnalizare mikrometastazovv. Identificarea markerilor diferite (immunogistohimicheskiyanaliz, reacție în lanț a polimerazei) în prakticheskoydeyatelnosti fezabile în studiul unui număr limitat de felii odnogolimfouzla. Astfel, numai la gistologicheskomissledovanii exactă cu ajutorul urgent intreaga gama de metastaze moderne nodulilor limfatici metodovopredeleniya și o singură valoare issledovannyhsrezov biopsia ganglionilor limfatici este mai mare de 30 de semnal limfouzlovmozhet să fie fiabilă. Introducerea de mai chuvstvitelnyhmetodov analiza morfologică va oferi o oportunitate de a ajuta la determinarea stării ganglionilor limfatici biopsiisignalnyh limfaticheskihuzlov mai precis decât disecție axilară standard de axilar.

Referințe:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Tumorile molochnoyzhelezy (tratament și prevenție). Almaty. -2001. - 344 cu.

2. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Lymphatic cartografiere andsentinel biopsia nod in pacient cu cancer de san. // PROCAM Soc Clin Oncol.- 1995. - Vol. 14. - A.99 (abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: Lymphatic cartografiere andsentinel biopsia nod in pacient cu cancer de san. // JAMA. 1996. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA et al: behaviorof clinice netratate ganglionilor axilari dupa tratamentul local pentru cancer primarybreast. // Ann Surg Oncol. - 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et al: Îmbunătățirea microstagingof ganglionilor limfatici axilari in cancerul de san. // Breast Cancer ResTreat. -1994. - Vol. 32. - P. 94 (supl abstr.)

6. Cabanas RM. O abordare pentru tratamentul cancerului penian carcinoma.//. - 1977. - Vol. 39. - P. 456-66.

7. Cady B, piatra MD, Schuler JG, et al: Noua eră în cancer mamar: Invasion, mărimea și implicarea nodale decreasingas dramatic rezultat al screening mammographic. // Arch Surg. - 1996. -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, V distante, Rontini M, et al: Rolul axillarydissection în carcinomul mamar. // Chir Ital. - 1995. - Vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: O immunostainingmethod rapidă pentru extemporaneu. // Biotechnic Histochem. - 1994. -Vol.69. - P. 235-239.

10. Clarke D, Mansel R: Sentinel biopsia nod in cancer.// san Eur J Surg Oncol. - 2001. -Vol. 27. - P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: O predictiveindex de implicare ganglionară axilară în operabil cancer.// sân Br J Cancer. - 1996. -Vol. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr, Kim R:. Axilari statusin cancer de san nepalpabile. // Ann Surg Oncol. - 1995. - Vol.2. - P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL et al: Identificarea womenwith cancerului de san T1-T2 cu risc scăzut de pozitiv axilare nodes.// J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian F, et al: Sentinel biopsia nod asa alternativa practica axilar disecția ganglionilor limfatici la pacienții cu cancer mamar: O abordare a valabilității acesteia. // Ann Oncol. -2000. - Vol. 11. - P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, și colab: Sentinel lymphadenectomyin cancer de san. // J Clin Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Limphaticmapping și limfadenectomie santinelă pentru cancerul de san. // AnnSurg. - 1994. -Vol. 220. - P. 391-401.

17. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observatii Ona "ganglionului santinelă" in cancerul de parotid.// Cancer.- 1960. -Vol. 13. - P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, MN Higgs, et al: În cazul în care axilară nodedissection fi efectuate in toate femeile cu cancer de san invaziv // Br J Cancer ?. - 1995. - Vol. 72. - P. 5 (suppl 25, abstr ..)

19. Haagensen C. Boli ale sânului. Philadelphia, PA, Saunders.- 1986.

20. Halsted WS: Rezultatul operațiunilor pentru vindecarea cancerof san efectuate la Spitalul Johns Hopkins din June1889 pana in ianuarie 1894. // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S, templ W, et al: Funcția Arm afteraxillary disecție pentru cancerul de san: Un studiu pilot la provideparameter estimări. // J Surg Oncol. - 1992. - Vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt și colab: Detectarea occultmicrometastases de 0,25 mm secționare și nodurile citokeratină stainingof santinelă în cancerul de sân incipient. // ASCO. - 2000. - 305. (abstr).

23. Kambouris AA: metastaze ganglionare în raport cu sizeand locația de cancer de san: Analiza de 147 de pacienți. // Am Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: Surgical radiolocalization resectionand al nodului limfatic santinelă în sân cancerusing o sondă gamma. // Surg Oncol. - 1993. -Vol. 2. - P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Clinical disecții implicationsof axilare pentru carcinomul tubular stabilirea comunitate ina de san. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996. - vol.15. - A. 233. (abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J, Deshenes L: Probleme Arm si psychologicaldistress dupa o interventie chirurgicala pentru cancerul de san. // Can J Surg. - 1993.-Vol. 36. - P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al: Mai puțin axilar dissectionnecessary datorită biopsia ganglionului santinelă la pacienții cu breastcarcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosseri V, Clough KB, et al: nod Axillary involvementin sân carcinoamele mai mică de 3 cm diametru. // CancerRes Breast Treat. - 1996. - Vol. 37. - P. 42. (suppl, abstr ..)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH, și colab. Detalii tehnice ofintraoperative de cartografiere limfatic pentru melanom stadiu incipient. // Arch Surg. - 1992.- Vol. 127. - P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B, Wanebo HG, et al: Impactul histopathologyon metastaze nodale in cancerul de san minim. // Arch Surg. -1997. -Vol. 132. - P. 384- 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendely T, și colab: Predictionof axilari statutul de nod la pacientii cu cancer de san de prognostic useof. // J Natl Cancer Inst. - 1994. - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihan MH: axilar ganglionilor limfatici si cancerul de san: O trecere in revista. // Cancer. - 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: dimensiunea tumorii si a metastazelor axilare, un eveniment corelativ, în 244 de cazuri de cancer de san si between1980 1995. // Eur J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 23. - P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et al: Rezultate froma centru de san multidisciplinar. Analiza discovered.// bolii Surg Oncol Clin North Am. - 1997. - Vol. 6. - P. 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC, et al: Tehnica Sentinel lymphadenectomy.A pentru a elimina disecție axilară în cancerul de-nod negativebreast. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol. 15. -A167 (abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, și colab. Histopathologicalvalidation ipotezei nodului santinelă în cancerul de sân. // Ann Surg. - 1997. - Vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: Gamma-sonda-guidedsentinel nod biopsie pentru a selecta pacientii cu melanom pentru lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994. - Vol. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel nodebiopsy pentru a evita disecția axilară în cancerul de sân cu noduli limfatici clinicallynegative. // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1a si cancerul de san T1b: O experiență de doisprezece ani. // Am Surg. - 1997. - Vol. 63. - P.621-626.

40. Alb RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeuticoptions și rezultatele pentru managementul minim invaziva carcinomaof sanului: Influenta disecției axilare pentru treatmentof T1A si leziuni T1b. // J Am Coll Surg. - 1996. - Vol. 183.-P. 575-582.