Neurologie și neuropatologie-principiile de diagnostic și tratament al pacienților în perioada acută de accident vascular cerebral

Video: Evaluarea stării neurologice a pacientului

circulație narusheniyamozgovogo acută (ADCC) sunt principalele sotsialnoyproblemoy de sănătate, din cauza proporția lor ridicate în structura incidenței mortalității, rate semnificative de incapacitate temporară de muncă primar și trudovyhpoter. În Federația Rusă boala zabolevaemosttserebrovaskulyarnymi este de aproximativ 400 de persoane la 100 mii. Populația. în ultimii 15 letpovysilis mortalitatea cu 18% și a ajuns la 280 de persoane de astăzi la 100 de mii. locuitori, în timp ce în țările dezvoltate cifrele progressivnosnizhayutsya. Mortalitatea prin bolile cerebrovasculare în structura nasheystrane în mortalitatea generală pe locul al doilea, obtinandu-se ușor mortalitatea de boli de inima. Letalnostv stadiu acut de accident vascular cerebral este de 35%, ridicându-se la 12-15% până la sfârșitul primului an. Pentru persoanele cu handicap din cauza accident vascular cerebral loc zanimaetpervoe printre toate cauzele invalidității primare. În Rossiiprozhivaet peste 1 milion de oameni care au avut un accident vascular cerebral, in timp ce tretyuchast le sunt persoane cu vârsta de muncă, pentru a lucra zhevozvraschaetsya doar fiecare al cincilea pacient.
Crucial reducerea mortalității și invalidității din cauza accident vascular cerebral de prevenire a prinadlezhitpervichnoy inclusiv reglabil efect social faktory.Odnako semnificativ în acest sens poate oferi, de asemenea, sistemul pravilnoorganizovannaya de ingrijire pentru pacientii cu accident vascular cerebral, pe baza chetkihdiagnosticheskih și a standardelor medicale, inclusiv reabilitatsionnyemeropriyatiya si prevenirea accident vascular cerebral recurente. Crearea adekvatnoysistemy de ingrijire accident vascular cerebral, potrivit estimărilor experților OMS, va reduce mortalitatea în prima lună zabolevaniyado nivelul de 20% și pentru a asigura independența în zhiznicherez zilnice de 3 luni de la începerea nu mai puțin de 70% din atenție supraviețuitorilor patsientov.Osnovnoe ar trebui acordată activităților provodimymv în primele 7-10 zile după accident vascular cerebral, la fel de mult de la rezultatul nihzavisit și calitatea vieții pacienților perenesshihinsult.
Tehnici neuroimagistice noi, în special de calculator (CT) si rezonanta magnetica (MR) imagistica, a schimbat fundamental modul de abordare a formulării unui diagnostic de accident vascular cerebral, tactica de gestionare și tratamentul acesteia. Cu toate acestea, revizuirea în idei recente cu privire la principiile de tratament intensiv godyslozhivshihsya mai devreme, mai ales moderată și severă, accident vascular cerebral în perioada acută, nu a fost încă disponibil pentru comunitatea medicala generala. Poetomuimenno acest aspect al problemei este obiectul principal al nastoyascheystati. Cu toate acestea, înainte de a sări să-l, ar trebui să ne amintim Otomi, ceea ce un accident vascular cerebral este și modul în care este diagnosticat.

terminologie
insultă - Sindromul etoklinichesky prezentat nevrologicheskimii focal / sau tulburările cerebrale, care se dezvoltă brusc vsledstvieostrogo accident vascular cerebral, care durează cel puțin 24 de ore, sau în zakanchivayuschiysyasmertyu pacientului sau mai devreme. Printr-o practica ezhednevnoyklinicheskoy accident vascular cerebral includ in mod traditional infarct cerebral, creierul krovoizliyaniyav și hemoragie subarahnoidiană.
CVA - ponyatieneskolko mai larg decât accident vascular cerebral, deoarece implică și sebyaesche atacuri ischemice tranzitorii - TIA(La clasificarea națională 1971-1985.) Sau atac tranzitornyeishemicheskie (pe cele mai multe clasificări internaționale), atakzhe accident vascular cerebral mici (deficit neurologic reversibil).
AIT - un sindrom clinic prezentat ochagovyminevrologicheskimi și / sau tulburări cerebrale datorate tulburărilor razvivayuschiysyavnezapno acute ale circulației cerebrale, cu refacerea integrală a funcțiilor depreciate timp de 24 de ore cu tulburări focale Prehodyaschienevrologicheskie Simptomatologia razvivshiesyavsledstvie tranzitorie ischemie cerebrală locală, oboznachayutsyatakzhe place. atacuri ischemice tranzitorii (AIT) .PNMK includ nu numai TIA, dar tserebralnyekrizy hipertensivi, împreună cu unele dintre formele mai rare de încălcări tserebralnyhsosudistyh cu simptome instabile.
accident vascular cerebral minor(Deficit neurologic reversibile) - nevrologicheskiysindrom clinice care dezvoltă tulburări acute datorate tserebralnoytsirkulyatsii în care afectarea functiei restaurate primele vtechenie 3 săptămâni de boală.
Evident, otgranicheniePMNK, AIT, un accident vascular cerebral mic de accident vascular cerebral este de fapt tolkovremennym, adică pur convențional. Apariția AIT sau insultaukazyvaet minor cu risc ridicat de recurente și tind să fie mai tyazhelyhONMK (ca mecanismele patogenice ale acestor state în mnogomskhodny) și cererile de prevenire corespunzătoare.

Fig. 1. CT a creierului fara accident vascular cerebral ischemic kontrastirovaniyapri. Un accident vascular cerebral în piscina mozgovoyarterii mijloc dreapta (faza acută). Zona de densitate redusă în regiunea ivisochnoy frontală. Există o schimbare pronunțată mediana strukturza scor edem cerebral.

Fig. 2. CT a creierului fara accident vascular cerebral ischemic kontrastirovaniyapri cu nekrotizirovannuyutkan hemoragie secundară. 2-a zi după accident vascular cerebral.

diagnostic accident vascular cerebralDiagnosticul de accident vascular cerebral se face în trei etape. Inițial otgranichivayutinsult de alte condiții acute asociate cu leziuni la etapa a doua mozga.Na stabili natura accident vascular cerebral - hemoragica ishemicheskiyili. În concluzie clarifică localizarea krovoizliyaniyai posibilele sale mecanisme de dezvoltare în hemoragica piscina insulteili navei afectate și patogeneza cerebral accident vascular cerebral infarct priishemicheskom.I etapă.Situația de diagnostic accident vascular cerebral in sine rareori cauzeaza znachitelnyeslozhnosti. Rolul principal este jucat de atent asamblate de dezvoltare acută anamnez.Vnezapnoe a deficitelor neurologice persistente vvide motorii, senzoriale, și de multe ori voce persoanelor narusheniyu, de obicei, în vârstă de 40 de ani, pe fondul unui stres semnificativ emoțional, fizic, sau de somn imediat după ce a luat o baie fierbinte, cu tensiune arterială ridicată sau scăzută permite suficientă precizie accident vascular cerebral postavitdiagnoz. Informații suplimentare despre prezența sosudistyhzabolevany pacientului (infarct miocardic recent, mertsatelnoyaritmii prezența, ateroscleroza a extremităților inferioare etc.) Diagnosticul delayutpervonachalny mai fiabil. Cel mai adesea pus la accident vascular cerebral oshibochnyydiagnoz: epileptici pripadkah- opuholyahmozga- arterio hematoame subdurale malformatsiyah- precum și în condiții hipoglicemiant și altele.
Etapa II. Sarcina Naiboleeslozhnoy este corectă și rapidă harakterainsulta de diagnostic ca și în faza acută a bolii este aceste momente determină în mare măsură tactici suplimentare de tratament, inclusiv chirurgie, și, prin urmare, perspectivele pentru bolnogo.Absolyutno diagnostic precis al naturii atac cerebral osnovaniiklinicheskih de date este greu posibil . În medie, fiecare al patrulea-pyatogobolnogo diagnostic clinic de accident vascular cerebral, livrate chiar opytnymvrachom, este eronată, acest lucru este valabil atât pentru hemoragie, cât și pentru infarctul cerebral. Prin urmare, împreună cu aceste clinici kraynezhelatelno prioritate efectuarea de creier CT, din cauza etogovo depinde în mare măsură de eficiența și oportunitatea okazyvaemoypomoschi. În general, CT scanari ale creierului este un standard internațional de diagnostic accident vascular cerebral pripostanovke. precizie de diagnosticare a CT krovoizliyaniypri vine la aproape 100%. În absența datelor, podtverzhdayuschihkrovoizliyanie pe CT și prezența clinică adecvată și anamnesticheskihdannyh AVC mărturisitoare diagnozinfarkta cerebral ischemic poate fi livrat cu mare precizie chiar și fără nalichiyakakih orice schimbări în densitatea materiei pe creier scaneaza, care apare adesea în primele ore de la debutul accident vascular cerebral. Aproximativ 80% din CT cerebral detectează zona de densitate redusă, infarct cerebral relevante clinic, în primul zhesutok după debutul bolii (Fig. 1).
RMN-ul este mai sensibil decât CT în ore mai devreme infarktamozga și aproape întotdeauna dezvăluie schimbările în substanța creierului, nu vidimyepri CT convenționale, precum și modificări în trunchiul cerebral. OdnakoMRT mai puțin informativ cu hemoragii în creier, astfel încât metodKT încă utilizate pe scară largă în toate klinikahmira neurologice care se ocupă cu boli cerebrovasculare acute.
Etapa III.Sediu sau hemoragie în termenii creier de infarct vazhnav atât medicație imediată și hirurgicheskihmanipulyatsy și, de asemenea, are o semnificație pentru boala de predicție dalneyshegotecheniya. Rolul CT este de asemenea greu de supraestimat. mecanisme Chtokasaetsya pentru dezvoltarea de accident vascular cerebral, ei au o mare valoare pentru alegerea corectă a tactici de tratament a pacienților cu prima dneyinsulta, dar în multe cazuri, nu este posibil să se stabilească exact patogenezinsulta, în ciuda istoriei atent cercetate și toate metodele moschsovremennyh. În primul rând, este vorba de infarktamozga la determinarea subtipul său deja în yavlyaetsyaneobhodimym de fază acută, deoarece afectează alegerea tratamentului. Acesta vazhnotakzhe și pentru prevenirea reinfarctizarii precoce.

Data și locul gospitalizatsiibolnyh cu accident vascular cerebral acutPacienții cu ostryminsultom trebuie admise la spital cât mai repede posibil. a demonstrat în mod clar un prognozainsulta corelație directă de la începutul tratamentului său. Spitalizarea timp prima 1-3 ore de la debutul bolii - cel mai bun, deși obosnovannoelechenie eficient și într-o perioadă ulterioară. Protivopokazaniemdlya spitalizarea poate fi doar agonală optiune patsienta.Nailuchshim starea este la spitalizarea pacienților din mnogoprofilnyystatsionar, care are posibilitatea de CT sau MRTI angiografie și angionevrologicheskoe compartiment cu terapie palatoyintensivnoy și unitate de terapie intensivă, cu o special vydelennymikoykami și personal instruit pentru efectuarea acestor stare bolnyh.Nepremennym este prezența într-un spital sau brigada neyrohirurgicheskogootdeleniya neurochirurgi ca aproximativ mp bolnyhnuzhdayutsya hildren în consultare sau furnizarea de acest tip spetsializirovannoypomoschi. Stau în astfel de clinici îmbunătățește semnificativ eficiența iskhodyONMK și reabilitare ulterioară.

O acțiune imediată la postupleniiDo ambulanță de admitere măsuri urgente vypolnyaemyevrachami la domiciliu și / sau în mașină, dolzhnybyt se concentreze pe: menținerea corecție oksigenatsii- adekvatnogourovnya ad- oprirea convulsiilor, în cazul în care acestea există. Urgent admitere meropriyatiyapri constau din: 1) evaluarea caracterului adecvat al oxigenare, nivelul tensiunii arteriale, prezența sau absența sudorog- 2) nevrologicheskogoosmotra- 3) efectuarea testelor de laborator necesare minim 4) de CT sau MRI, urmat de selecție-5 de tratament) a locului soluțiilor problemei ședere pacient.
1. Obespechenieoksigenatsii efectuat stadializarea de purificare a cailor respiratorii vozduhovodai, dacă este necesar, în timp ce indicații - și perevodombolnogo pentru ventilație artificială (AV). Indicatii dlyanachala ALV: PaO2 55 mm Hg. Art. și mai jos, VC puțin 12 ml per kgmassy 1 corp și criterii clinice - tahipnee 35-40 în 1min, crescând cianoză, distonia arterială. nivelurile tensiunii arteriale pentru a reduce eșecul de a lua în cazul în care nu depășește 180-190 mm Hg. Art. dlyasistolicheskogo și 100-110 mm Hg. Art. Terapia diastolice davleniya.Gipotenzivnaya se efectuează cu doze mici de beta-blocante, ACE adrenoblokatorovili fără a determina modificări semnificative ale autoregulyatsiimozgovogo fluxului sanguin. În această scădere a tensiunii arteriale de aproximativ 15-20% cantități otiskhodnyh. Atunci când focare corticosubcortical și progres atacurile sistemului ventricular arteriale convulsii observate frecvent. Kupirovanieih trebuie, la toate costurile ce. În acest scop, utilizarea relanium administrat intravenos. În cazurile severe, se aplică natriya.Dalee tiopental acestor pacienți trebuie să înceapă imediat profilakticheskiypriem anticonvulsivante cu acțiune prelungită.
2. Examenul neurologic al pacientului la internare dolzhenbyt scurtă și să includă o evaluare a nivelului de trezie, funcții sostoyaniestvolovyh, cu motor, și, dacă este posibil, și chuvstvitelnoysfery, vorbire.
3. Alte vypolnyayutneobhodimy minime teste de diagnostic: ECG, nivelul glucozei din sange, electroliti plasma, gaze sanguine, osmolaritate, urovengematokrita, fibrinogenul activat niveluri parțiale tromboplastinovoevremya, uree si creatinina, hemoleucograma cu podschetomtrombotsitov, radiografia toracică.
4. Efectuarea CT Imediat posleetogo (IRM) a creierului, și ia în considerare taktikelecheniya. La detectarea semnelor CT sângerare în evaluarea creierului a volumului și a locației sale împreună cu neurochirurgi obsuzhdaetsyavopros fezabilitatea intervenției chirurgicale. Atunci când efectuează infarktahrekomenduetsya panarteriografii principale arteriygolovy arteriografie sau leziuni cerebrale pe partea (la podozreniina vasului blocaj). Detectarea ocluzia arterelor care irigă creierul, necesită rezolvarea problemei terapiei trombolitice. Obnaruzheniepri CT Sânge în spațiul subarahnoidian spune adesea ovozmozhnosti hemoragie subarahnoidiană. În aceste cazuri, angiografia posibilitatea sleduetobsudit pentru a determina locația, dimensiunea de anevrism și soluționarea problemei operațiunii. În somnitelnyhsluchayah se poate efectua puncție lombară.
5. Apoi, a abordat problema de la locul de ședere al vklinike pacientului. Indicații pentru o ședere în secția de terapie intensivă și intensivnoyterapii sunt modificate nivelul de trezie (de legkogosopora până la comă), simptome, semne care indică vklineniyastvola creierului exprimate de funcțiile vitale ale omului, homeostazia, cardiorespirator decompensate, renale, endokrinnayapatologiya. În toate celelalte cazuri, departamentul de angionevrologicheskie spitalizare provoditsyav cu terapie intensivă.

Tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral acutTratamentul skladyvaetsyaiz măsuri generale pentru tratamentul și prevenirea diferitelor tipuri somaticheskihoslozhneny, se dezvoltă de obicei pe fondul de accident vascular cerebral, si spetsificheskihmetodov tratamentul de accident vascular cerebral, în funcție de natura sa.Măsuri generale:menținerea unui nivel optim de oxigenare, tensiunii arteriale, ikorrektsiya monitorizare cardiacă, continuă monitorizarea osnovnyhparametrov homeostaziei, înghițirea, monitorizarea mochevogopuzyrya, intestinului, de îngrijire a pielii, care deține passivnoygimnastiki și masajul mâinilor și picioarelor. ingrijire zilnica tyazhelobolnymidolzhen includ: la fiecare 2 ore se transformă dintr-o parte la Boc- fiecare corp de ștergere 12 ore camfor pacient spirtom- klizmy- Rata vvedeniezhidkosti de 30-35 ml per 1 kg de greutate corporală pe oră sutki- rotoare toaletă kazhdye2-4 și nazofaringe. În cazul în care semnele diseminate introducerea sindroma- intravasculara de heparină cu greutate moleculară mică. Când se va traduce bolnogona ventilator - efectuarea activităților detaliate în resuscitare rukovodstvahpo.
Accidentul vascular cerebral apare mai dificilă în cazurile de vyrazhennogooteka cerebrale, hidrocefalie obstructivă acută, proryvakrovi ventricule și spațiul subarahnoidian, vtorichnogokrovoizliyaniya în țesuturile ischemice.
Umflarea a creierului.Pentru tratamentul edemului cerebral giperventilyatsiyui cel mai larg utilizat diuretice osmotice, în unele cazuri, drenirovaniekak ventriculară una corectiei cele mai eficiente metode vnutricherepnoygipertenzii. Hiperventilație (reducerea PaCO₂la nivelul de 26-27 mmHg. v.) este metodomsnizheniya presiunii intracraniene rapidă și eficientă, dar efectul neprodolzhitelnoi acestuia este de aproximativ 2-3 ore. diuretice osmotice suplimentare adesea vsegoprimenyayut manitol. Medicamentul a fost administrat intravenos Doza inițială recomandată de 0,5-2 g per 1 kg greutate corporală pentru 20-25min, apoi o doză care este jumătate din original, la fiecare 4-5 ore, cu aceeași rată în funcție de situația clinică bazată pe nivelul osmolaritatea plasmatică. Nivelurile excesive osmolyarnostisvyshe 320 mosm / l precum și utilizarea pe termen lung a manitolului, periculoase, deoarece în acest caz nu există modificări electrolitice, patologiyai renale alte tulburări și prognosticului dlyabolnogo extrem de nefavorabilă. Introducerea manitol în acest mod, puteți prodolzhatne mai mult de 3-4 zile. In absenta manitolului poate ispolzovanieglitserina aceleași doze oral la fiecare 4-6 ore. Corticosteroizi, cum ar fi barbiturice, nu s-au dovedit eficacitatea ca creier edem sredstvlecheniya in accident vascular cerebral.
obstruktivnayagidrotsefaliya acută (EGC) .În miezul său este exprimat prin compresie ekstraventrikulyarnaya likvornyhputey sau ocluzie contracțiilor sanguine (ocluzie intraventriculară) .Acest condiție este posibilă diagnosticarea numai dannymKT dezvoltă cel mai frecvent în primele 2 zile la subtentorialnyhi aproape o treime hemoragie supratentorial și takzhepri infarctelor cerebeloase de peste o treime din emisfera. Optimalnymimetodami tratament EGC sunt drenaj ventriculilor laterali dekompressiyazadney fosei craniene, hematom îndepărtarea (accident vascular cerebral hemoragic la) cerebelului sau țesutului necrozat (accident vascular cerebral ischemic) .Primenenie numai terapia antiedematos în aceste situații nu este okazyvaetdolzhnogo efect.
Sistemul ventricular de sânge Pătrundereși spațiul subarahnoidian. Anterior a considerat întotdeauna prognosticheskiplohim de multe ori fatale hemoragica semneze insulta.V acum mai mult de o treime din cazurile de hemoragie de sânge în mozgproryv ventricule nu duce la moarte. Orice dostovernodokazannyh tratamente eficiente pentru această complicație încă.
hemoragie secundară în țesutul necrotic. De regulă, există o zi de-a na1-10 cu infarktahmozga extinse, mari și mijlocii. Ca și cele două complicații anterioare ustanavlivaetsyana bazate credibil pe datele CT (Fig. 2). De multe ori acest lucru este tensiunea arterială sledstviemnekontroliruemogo și reperfuzie (în osnovnomtromboliticheskoy) terapie, de multe ori efectuate fără a lua în considerare protivopokazaniyk-l.

Video: TBI, principalul simptom

Metode specifice pentru tratamentul de accident vascular cerebral
accident vascular cerebral hemoragic. terapii specifice de droguri gemorragicheskogoinsulta nr. Baza de tratament este pentru menținerea homeostaziei obschiemeropriyatiya și corectarea complicațiilor majore (a se vedea. Mai sus). Epsilon acidul aminocaproic nu este prezentat, astfel încât efectul hemostatic kakee nu atinge ținta, riscul vremyakak crește tromboembolism pulmonar. Tratamentul determinant important al chirurgiei Adesea hemoragic insultayavlyaetsya - eliminarea hematoame tehnica stereotactică otkrytymili în ceea ce privește volumul său, efecte de localizare asupra structurii creierului.
Accident vascular cerebral ischemic. tratamentul de accident vascular cerebral ischemic este mult mai complicată decât tratamentul de accident vascular cerebral hemoragic. În primul rând svyazanos diversitatea (eterogenitate) a mecanismelor patogenetice care stau la baza acesteia. infarcte cerebrale în conformitate cu mecanismul de razvitiyadelyatsya sale pe aterotrombotice, cardioembolice și altele. Raznyepodtipy accidente vasculare cerebrale ischemice sunt diferite unele de altele în frecvență, cauzele lor, de dezvoltare clinica, prognozui natural tratat. Tratamentul podrobnorassmatrivaetsya accident vascular cerebral ischemic, în articolul nostru, publicat în aceeași nomerezhurnala.
O înțelegere clară a mecanismelor care stau la baza patogenice Vosnove accident vascular cerebral, cunoașterea principiilor de bază ale diagnosticului și terapiiyavlyayutsya fundației, cu ajutorul cărora este posibil să se efectueze un tratament effektivnoei vizat în primele ore de la începerea unor condiții severe razvitiyaetih.